Loe raamatut: «Realidades y retos del aborto con medicamentos en México», lehekülg 5

Independientemente de su estatus legal, se seguirá buscando el acceso al aborto a través de medicamentos comprados en farmacias; por lo tanto, facilitar el acceso al misoprostol acerca a las usuarias a utilizar un medicamento seguro para interrumpir un embarazo y las aleja de procedimientos que pongan en peligro su vida y su salud.

Estudios como los aquí referidos demuestran cómo las intervenciones educativas dirigidas a las y los vendedores de farmacia resultan un medio eficaz que mejora las actitudes e información con la que éstos cuentan, y que son estrategias efectivas para disminuir las barreras de acceso a los medicamentos para llevar a cabo un procedimiento de interrupción de manera segura y fuera de contextos clínicos (Weaver y otras, 2019; Fetters y otras, 2014; Tamang y otras 2014). Sin embargo ¿qué ocurre en los estados donde el aborto voluntario es aún punible? ¿Cuáles son las posibilidades de acceso al misoprostol desde las farmacias ubicadas en estas localidades?

Articulaciones metodológicas sobre las intervenciones en farmacias

La intervención, de manera general, fue diseñada como una encuesta digital inductiva y animada que utilizó como principal herramienta un cuestionario programado en una tableta electrónica. Este cuestionario se dirigió hacia el personal de farmacias independientes; es decir, a las y los vendedores, así como las y los médicos que proveen sus servicios en dichas farmacias. La intervención, que tenía una duración aproximada de 10 minutos, fue llevada a cabo por encuestadores capacitados por Ipas México.⁴ La encuesta inductiva constó de 6 preguntas con sus respectivas respuestas explicativas —desplegadas independientemente de la respuesta obtenida—. Estas preguntas contaron con la estructura “¿Sabías que…?” y la respuesta/explicación se presentaba de manera breve y con un lenguaje claro. Las preguntas giraron en torno a la descripción y conocimiento sobre el misoprostol; si se conocía su mecanismo de acción; si sabían sobre las recomendaciones en cuanto a su uso y lo relacionado con las semanas de gestación; se sondeó sobre la posibilidad de proveer el medicamento sin requerir una receta médica; se exploró si el medicamento les había sido requerido; y si estarían dispuestos/as a compartir la información adquirida sobre el medicamento. A modo de evaluación lúdica y como ejercicio de reforzamiento, se invitó al personal encuestado a participar en una breve prueba.

Las y los encuestadores, además de aplicar el cuestionario, tenían la instrucción de ofrecer material de reforzamiento para el uso del personal de las farmacias y de las mujeres en momentos posteriores a la intervención. Estos materiales, que se brindaban si la persona decidía aceptarlos, consistían en un folleto que contiene la información sobre qué es el misoprostol, cómo funciona cuando es usado para la interrupción de un embarazo, qué causa, los nombres comerciales y páginas web de consulta. En el caso de las y los médicos, se compartía un breve video⁵ donde se explica el protocolo del uso correcto del misoprostol con el fin de circularlo con las usuarias y/o futuras pacientes o con quienes requirieran o solicitaran información al respecto.

Imagen 1 y 2: Folleto ¿Sabes qué es el misoprostol?.

Fuente: Elaborado por Ipas México

El uso de este material multimedia se diseñó para responder a la necesidad de dar información al personal de farmacias, quienes tienen pocas posibilidades de recibirla fuera de su espacio laboral dada su carga de trabajo. Por ello consideramos que una aproximación de este tipo tenía la ventaja de ajustarse a las condiciones y formas de recibir dicha información por parte de las y los usuarios. Así, las intervenciones en farmacias se llevaron a cabo en distintos períodos entre marzo de 2018 y septiembre de 2020.

Tabla 1. Intervenciones con vendedores/as y médicos/as en farmacias independientes.

Lugar de intervención	Primera intervención	Seguimiento	Población objetivo	Encuestas efectivas
Ciudad de México	Marzo-abril 2018	Mayo y julio 2018	Médicos/as	15
Oaxaca	Marzo-abril 2018	Mayo y julio 2018	Vendedores/as	34
			Médicos/as	18
Estado de México	Marzo-abril 2018	Mayo y julio 2018	Vendedores/as	68
			Médicos/as	15
Hidalgo[1]	Marzo 2019	Diciembre 2019	Vendedores/as	88
Guerrero[2]	Marzo 2019	Diciembre 2019	Vendedores/as	80
Jalisco[3]	Marzo 2019	Diciembre 2019	Vendedores/as	92
Estado de México[4]	Marzo 2019	Diciembre 2019	Vendedores/as	96
Hidalgo*	Diciembre 2019	Agosto-septiembre 2020	Médicos/as	79
Guerrero	Diciembre 2019	Agosto-septiembre 2020	Médicos/as	62
Jalisco	Diciembre 2019	Agosto-septiembre 2020	Médicos/as	73
Estado de México	Diciembre 2019	Agosto-septiembre 2020	Médicos/as	63
Total de encuestas efectivas				783

[1] En los municipios de Actopan, Huejutla de los Reyes, Huichapan e Ixmiquilpan.

[2] En los municipios de Ometepec, Taxco de Alarcón, Técpan de Galeana y San Marcos.

[3] En los municipios de Arandas, Chapala, Lagos de Moreno y Ocotlán.

[4] En los municipios de Ecatepec, Coacalco, Acolman y Jilotepec.

*La muestra de municipios en el caso de las y los médicos fue la misma que en el caso de las y los vendedores.

Fuente: Elaboración Propia. Ipas México, 2020.

Si bien la asignación de las farmacias para aplicar los cuestionarios y realizar las intervenciones fue aleatoria, se realizó una selección previa que permitía definir una muestra estimada de la cantidad y tipo de farmacias elegibles. Para ello se partió de los datos oficiales del directorio nacional de Estadísticas de Unidades Económicas (DENUE, 2014), publicadas por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) en México, y se distinguió entre las farmacias de cadena e independientes en cada uno de los municipios seleccionados; siendo éstas últimas aquellas donde interesaba fueran realizadas las intervenciones.⁶

Las razones principales por las cuales se optó por abordar a las farmacias independientes fueron: porque éstas suelen estar relegadas de las capacitaciones que proveen los laboratorios sobre sus medicamentos —cuestión que ocurre con mayor frecuencia en las farmacias de cadena—; porque resulta más accesible conseguir el consentimiento de los trabajadores de farmacia para llevar a cabo intervenciones como ésta debido a su autonomía; porque estas farmacias suelen tener resistencia a otorgar información sobre medicamentos para la interrupción del embarazo y, finalmente, porque la rotación de su personal es menor en comparación con las farmacias de cadena debido a que muchas de ellas se tratan de negocios familiares (Vázquez-Quezada y Vieitez, 2018). Por otro lado, los criterios generales de inclusión fueron farmacias independientes que tuvieran misoprostol disponible al momento de realizar el cuestionario o que pudieran pedirlo a otra farmacia cercana y venderlo. Por supuesto, un criterio adicional fue la aceptación voluntaria de cada participante en la intervención.

Resultados

Lo que se muestra a continuación parte de los resultados obtenidos en las diferentes intervenciones, considerando la estrategia integral de incorporar al personal médico y de farmacia en el proceso de conocimiento y circulación de información. Para comenzar con la intervención, en el caso de las y los vendedores, se preguntó sobre los conocimientos previos acerca de un medicamento absolutamente seguro para que las mujeres puedan interrumpir el embarazo si lo requieren. En promedio, el 43% de las vendedoras y vendedores conocen la existencia de estos medicamentos,⁷ presentándose en los estados de México y Guerrero los porcentajes más altos, con 62.71 y 62.5% respectivamente, y los más bajos en Hidalgo (11.32%) y Jalisco (18.64%).

Más del 90% de las y los encuestados refirieron haber escuchado sobre el misoprostol; y ante la pregunta “¿Sabes qué es el misoprostol?” se obtuvo un promedio de 75.1% de respuestas afirmativas, teniendo como estados más destacados el caso de Hidalgo, con una respuesta positiva del 94.34%, y el más bajo el caso de las y los vendedores de farmacia del municipio de Nezahualcóyotl en el Estado de México, con un 60%. Sin embargo, aun cuando estos porcentajes pueden parecer altos, al profundizar acerca del funcionamiento del medicamento, sólo el 24% de la muestra total afirmó saber cómo actúa.⁸

Al explorar el conocimiento sobre las indicaciones de uso del misoprostol con respecto a las semanas de gestación,⁹ encontramos respuestas correctas entre las y los vendedores de farmacias, ya que en promedio casi el 60% del total de participantes encuestado/as mencionaron que el misoprostol puede usarse por mujeres con menos de 10 semanas de gestación; el 50% afirmaron que puede usarse entre las 10 y 12 semanas bajo acompañamiento médico y sólo el 4% mencionó que se puede usar después de las 12 semanas de gestación. Del total de la muestra, el 42% afirmó haber recibido solicitudes de venta de medicamentos para interrumpir un embarazo.

Uno de los indicadores principales de la intervención fue preguntar sobre la disposición de usar y difundir la información que les había sido compartida, incluyendo los materiales proporcionados por Ipas, a las mujeres que solicitaran medicamentos para interrumpir un embarazo. En este caso, el 70% del total afirmó que compartiría esta información con las usuarias. En el caso particular de las intervenciones realizadas en 2019 en Estado de México, Guerrero, Hidalgo y Jalisco se exploraron aquellas razones que determinan el por qué las y los vendedores no estarían dispuestos a compartir la información a quien la solicitara. Esto reveló que el no estar de acuerdo con el aborto (20.63%), el no saber las dosis (19.02%), el no contar con formación médica para recetar (15.87%) y considerar que se trata de medicamentos controlados (15.87%) son las principales razones por la cuales las y los vendedores de farmacia, no compartirían la información sobre el medicamento y su uso.¹⁰

Al realizar las evaluaciones y visitas de seguimiento sobre estas intervenciones se pudo observar un aumento en la información que posee el personal de ventas de las farmacias, reflejado en un promedio de 17% por arriba de los resultados de la primera intervención con respecto al conocimiento sobre el misoprostol; un aumento de entre 12% y 18% en la mención del misoprostol como un medicamento seguro para la interrupción del embarazo, así como una mayor disposición a preguntar sobre las semanas de gestación de las mujeres —19% más que antes de la intervención— y en la distribución de información —folletos, información en general— brindada por Ipas. Al respecto, particularmente en el caso de Estado de México, Guerrero, Hidalgo y Jalisco, sólo el 26% de las y los encuestados reportaron haber utilizado la información proporcionada ya que tuvieron la oportunidad de vender el misoprostol e interactuar con las mujeres que lo solicitaban.

Entre las barreras principales que se identificaron para que esta información no se hubiera compartido con las usuarias se encuentra que ésta no fue solicitada, a la par de considerar que no se contaba con la información suficiente (ambos con 29.9%), seguida por quienes están en contra del aborto o refieren no estar de acuerdo con la información. Por otro lado, se preguntó a las y los vendedores de farmacia cuáles consideraban que son los factores contextuales que tienen peso en la circulación de este tipo de información. Entre ellos encontramos principalmente la falta de acceso a la información adecuada sobre los medicamentos y el rechazo social del aborto como dos de los elementos principales.

Por otro lado, la exploración con las y los médicos que brindan sus servicios en las farmacias independientes reveló que, como parte de los conocimientos previos a la intervención, aproximadamente el 56% de la muestra total conocen la existencia de un medicamento seguro para la interrupción del embarazo; al preguntar si sabían qué es el misoprostol, el 83% del total respondieron de manera afirmativa. La batería de preguntas centrada en las y los profesionales de la salud integró cuestionamientos e información más precisa sobre el uso, dosis y efectos del misoprostol; ejemplo de ello fue la pregunta —en formato sí o no— que buscaba identificar si conocían el funcionamiento del medicamento, donde aun cuando el 73% dijo conocerlo, sólo el 56% confirmó saber las indicaciones del uso correcto y dosificación del misoprostol.

Al igual que en el caso de las y los vendedores de farmacia, se consultó sobre el uso del medicamento en función de las semanas de gestación. En este sentido, tomando en cuenta las respuestas afirmativas obtenidas en cada opción de respuesta, poco más del 81% del total de las y los médicos encuestados mencionaron que el misoprostol puede usarse por mujeres con menos de 10 semanas de gestación; el 72% que puede usarse entre las 10 y 12 semanas con acompañamiento médico; el 22% afirmó su uso en mujeres con menos de 12 semanas de gestación —todas estas respuestas correctas—, y poco más del 3% eligió la respuesta que afirma que el misoprostol puede usarse en mujeres que superaran las 12 semanas.

Posterior a esta pregunta, la aplicación multimedia proporcionó información detallada sobre aspectos clínicos del uso del misoprostol e inmediatamente después se hacía una evaluación para saber si habían retenido dicha información. La evaluación se presentó a manera de un simulador donde el o la médica podían armar el procedimiento para la interrupción, obteniendo que: el 91.7% de las y los médicos construyó el protocolo con la dosis correcta de cuatro pastillas, el 95% seleccionó 200 mcg como los microgramos indicados; al respecto de las vías de administración adecuadas y recomendadas se obtuvo que el 87% optó por la vía bucal y un 30% consideró adecuada también la vía sublingual —ambas recomendadas en los protocolos internacionales del uso del misoprostol—. Sobre las dosis, y considerando las respuestas afirmativas, poco más del 75% indicó de 2 a 3 dosis del medicamento, y el 84.5% apuntaron como tiempo de espera de 3 a 4 horas entre cada dosis; siendo 3 a 4 horas y mínimo tres dosis el protocolo correcto de uso.

Identificaron al sangrado vaginal (98%) y los cólicos fuertes (90.5%) como los efectos inmediatos más relevantes del uso del medicamento, seguidos de coágulos de diferentes tamaños, la expulsión del saco gestacional y sangrado (80.8%), así como náuseas, vómito, fiebre y escalofrío como las principales molestias (78%). Por otro lado, dieron cuenta de las señales de alarma, tales como flujo vaginal con olor desagradable (96.8%), las ronchas o el salpullido como señales de reacción alérgica (95.3%), el dolor abdominal intenso que no se alivia con analgésicos como un indicio de embarazo ectópico (92.5%), a la fiebre de más de 38ºC por más de 24 horas después de la última dosis (87.1), y al sangrado abundante que empape hasta 4 toallas sanitarias en dos horas (86.1%). Finalmente, el 70% afirmó saber cómo confirmar un proceso completo, siendo el ultrasonido pélvico 2 o 3 semanas después de la toma del misoprostol la prueba más identificada, con un 84% de respuestas afirmativas, seguida por la prueba de sangre y de orina.

Meses después, al realizar el ejercicio de seguimiento, las y los médicos contactados reportaron que la información compartida les había resultado útil, ya que les permitió conocer el uso correcto del misoprostol. Sin embargo, al cuestionarles si habían compartido la información o distribuido el material brindado en la intervención, sólo el 60% afirmó haberlo hecho, reportando la falta de tiempo y que la información no les fue solicitada como las principales razones por las cuales la información no se circuló hacia las pacientes.

De quienes sí circularon la información, el 87% lo hicieron a través de explicar el procedimiento, seguido por la circulación del material multimedia (40%) y la distribución de trípticos (38%).¹¹ El 30% circuló esta información con sus pacientes, el 25% con sus colegas, y el resto con otros empleados o empleadas (20%) y con las y los dueños de las farmacias (20%). La información proporcionada y reportada en estos casos fue: qué es el misoprostol, el protocolo de uso y dosis correcta del medicamento, las señales de alarma y eficacia, así como las marcas comerciales; teniendo como principales motivos que pacientes, médicos, personal y público en general que solicitara el medicamento contara con todos los conocimientos para su uso de manera segura.

Se preguntó también sobre cuáles eran las principales barreras que encontraron para compartir o hacer uso de esta información, teniendo, en primer lugar, que los pacientes no solicitan o no muestran la apertura para escucharla, el no estar de acuerdo con la información y con el aborto, así como la falta de conocimiento adecuado sobre el protocolo a seguir para la interrupción del embarazo con el uso de medicamentos debido a las restricciones legales del aborto en sus estados.

Al igual que en el caso de las y los vendedores de farmacia, se cuestionó sobre el entorno y las razones que influyen en que las mujeres no usen el misoprostol para interrumpir un embarazo. En orden de mayor a menor, las y los médicos identificaron el miedo a las posibles reacciones del medicamento (28.7%), la falta de información sobre el medicamento (23.3%), así como el rechazo social hacia el aborto (18.3%) como las tres razones más referidas.

Conclusiones

El aborto con medicamentos es una de las alternativas para la interrupción segura del embarazo en contextos donde el aborto voluntario está regulado, y también seguirá siendo la opción más segura en contextos restrictivos. Sin embargo, en ambos casos, tener acceso al medicamento y contar con la información precisa y adecuada para llevar a cabo el protocolo de manera segura y exitosa, resulta crucial. Y es aquí donde adquiere gran relevancia que las y los vendedores, y las y los médicos que ejercen su labor como parte de los servicios integrales de las farmacias, cuenten y, en su caso, provean información y el medicamento a quien lo solicite.

En este sentido, intervenciones como las aquí expuestas buscan no sólo disminuir las barreras a las cuales las mujeres se enfrentan al buscar información y medicamento para interrumpir un embarazo, sino habilitar a las y los vendedores de farmacia y a los médicos/as con la información suficiente para que, más que constituirse como barreras, se conviertan en eslabones dentro del itinerario de aborto de las mujeres que han optado por interrumpir un embarazo a través del uso de medicamentos.

Las intervenciones que se abordan en este capítulo, en primer lugar, muestran los resultados de una estrategia informativa dirigida a una población que pocas veces se ha abordado y que, sin embargo, resulta crucial para el acceso a la justicia reproductiva en materia de interrupción del embarazo. El misoprostol, en el caso mexicano, es un medicamento que no requiere registro de receta médica para adquirirse, por lo tanto, su acceso debería estar garantizado en todas las farmacias del país, debido a que sus usos no se circunscriben a la interrupción del embarazo.

Pero la circulación de información estigmatizada o errónea acerca del medicamento mismo, así como la falta de información basada en evidencia científica sobre su uso para llevar a cabo una interrupción, es un tema pendiente que, en ese caso, se busca subsanar.

Las intervenciones en las farmacias independientes, además de explorar el nivel y calidad del conocimiento de vendedores/as y médicos/as al respecto del misoprostol y su uso, reveló la importancia del factor humano en el proceso de venta de medicamento para la interrupción del embarazo. En ambas poblaciones objetivo se identificó, por ejemplo, que el no estar de acuerdo con el aborto o el no contar con la suficiente información, resultaban determinantes en y para la circulación del conocimiento sobre los protocolos y uso correcto del misoprostol. Sin embargo, previendo las barreras personales que puede generar el compartir información entre vendedores/médicos y clientas/pacientes, sobre todo en contextos penalizados como el caso de los estados que se consideraron para las intervenciones, se buscó habilitar distintas vías desde las cuales las usuarias pudieran acceder a la información que requirieran para estos casos, ya sea a través del material multimedia generado para estas intervenciones, por medio de los trípticos, o incluso a través de los canales de comunicación brindados en los folletos que se pusieron a disposición del personal para su distribución.

Si bien los resultados de estas intervenciones no resultan representativos sino exploratorios debido al volumen de la muestra considerada y las intervenciones efectivas realizadas, los resultados obtenidos sí nos permiten identificar algunas tendencias relevantes; entre ellas, la importancia de proveer de información no sólo a las mujeres que buscan interrumpir un embarazo, sino a la cadena de agentes a los que pueden recurrir y que forman parte de su itinerario de aborto, ya sea en busca de acompañamiento, asesoría, consulta o para adquisición del medicamento.

En este sentido, la estrategia de proveer información para reducir las barreras de acceso al medicamento en farmacias ha mostrado ser un método eficaz debido a que aumenta la confianza de los propios vendedores/as y médicos/as, así como la disposición para compartir estos conocimientos cuando se considera que se cuenta con todos los elementos adecuados para garantizar la salud y el bienestar de las clientas y pacientes.

Por otro lado, el circular esta información, en el caso de las y los vendedores, permite que ellas y ellos sepan que el misoprostol no es un medicamento controlado y que usado de manera adecuada resulta seguro y efectivo para la interrupción del embarazo; y, por el lado de las y los médicos, permite o al menos pretende que, al contar con los conocimientos sobre el protocolo de uso del misoprostol, se reduzcan las barreras de acceso a la atención y la provisión de información adecuada para las pacientes que así lo requieran o lo soliciten.

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¹ Este capitulo fue creado bajo la coordinación de María Elena Collado Miranda

² Entendiendo a éste como el tránsito experimentado para llevar a cabo un aborto de manera exitosa y segura.

³ Este tipo de abordajes se ha llevado a cabo también en otros países. Ejemplo de ello son las exploraciones realizadas por Cabezas y Luya (2020) en Perú; Lara y otras (2006) sobre la provisión de medicamentos en América Latina; así como Footman y otras (2018) quienes realizan un estudio transversal de la disposición de medicamentos para el aborto por parte de vendedores y farmacias en países de ingresos medios y bajos.

⁴ Tanto el levantamiento como la sistematización de los datos fue realizada por personal capacitado de la empresa de Sistemas de Inteligencia en Mercados y Opinión (SIMO).

⁵ Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=N7JhBo9XolI

⁶ Esto debido a que estas farmacias poseen ciertos grados de autonomía en cuanto a los suministros de medicamento con los que cuentan, así como procesos más o menos estandarizados de operación aún cuando se trate de establecimientos familiares.

⁷ En promedio un 40.2% reportó saber que uno de los medicamentos para llevar a cabo una interrupción segura del embarazo es el misoprostol, seguido por un 32% en el caso del Cytotec, y un 13% en en caso de Cyrux.

⁸ En los porcentajes mayores está Oaxaca y el Estado de México con el 40% de los encuestados en los distintos municipios (excepto Nezahualcóyotl), y en el extremo contrario el Estado de Jalisco y Oaxaca, ambos con 11% del total de sus entrevistados locales.