Loe raamatut: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», lehekülg 6

Agudeza visual

El sistema óptico puede equipararse en términos físicos, a una lente convergente (positiva) que proyecta el paisaje exterior sobre la retina (membrana receptora), la capa más interna de las tres que constituyen el globo ocular. El correcto enfoque de una imagen sobre la mácula de la retina (sitio del máximo detalle de la visión) depende del poder de refracción de la córnea (refracción fija) y del cristalino, cuerpo transparente biconvexo, que hace las veces de una lente positiva variable en el ojo. La magnitud de convergencia se ve condicionada a su vez, por la capacidad de curvatura de esta lente adaptable; a esta capacidad de convergencia variable en respuesta a la nitidez de la imagen, se la conoce como acomodación ocular (figura 3-17). Esta facultad permite fijar y enfocar sobre la mácula retinal, imágenes situadas a menos de seis metros: visión cercana; tal condición normal define al ojo como emétrope. A la distancia de más de 6 metros, se considera que el cristalino está totalmente relajado y su capacidad de refracción es la mínima; ésta es la visión lejana o “hasta el infinito”. A medida que el objeto se acerca al ojo, el cristalino se torna más convexo y aumenta su capacidad de refracción, donde tiene ésta un límite por encima del cual no se puede ya enfocar y empezamos a ver borroso. También vemos doble, pero este efecto no depende del cristalino sino del poder limitado de convergencia de los ojos dado por su musculatura extrínseca.

Figura 3-17. Visiones lejana y cercana. Capacidad de convergencia del cristalino. Aprecie el cambio de forma del cristalino.

La agudeza visual (AV) es una medida objetiva de la capacidad para discriminar objetos a diferentes distancias. Es una valoración de la capacidad funcional del cristalino pero también de la forma del ojo: 1. Ojo de diámetro AP mayor de lo normal: hipermetropía. 2. Ojo de diámetro AP menor de lo normal: miopía. 3. Ojo de diámetro normal: emétrope. Puede medirse en el consultorio con la carta de Snellen (figura 3-18). La carta de Snellen (Herman Snellen 1862) que todos conocemos consiste en una lista de letras (optotipos = letras, números, figuras o símbolos, con o sin color, previamente diseñados que permiten medir la capacidad de la visión), dispuestas en filas de tamaño progresivamente menor en sentido descendente, o sea, las líneas superiores son letras de mayor altura a diferencia de las de líneas inferiores; como es de esperar, es más fácil distinguir las letras de arriba que las de abajo, las cuales serán progresivamente más difíciles de reconocer; llegará el momento en que una línea no pueda ser leída a una distancia dada. La carta de Snellen está diseñada para ser leída a una distancia de 20 pies o su equivalente de 6 metros (recuerde que dijimos antes, que a 20 pies o 6 metros el cristalino se halla relajado, tiene su mínimo poder de refracción y a esto se llama visión lejana o de infinito). Cada fila de letras tiene a su lado un fraccionario cuyo numerador siempre será 20 (20 pies = distancia del examinado a la carta), una constante que no cambia dado que así se definió inicialmente que se hiciera. El denominador es un número mayor de 20, porque hace referencia a la máxima distancia a la cual un individuo normal, sin defectos de refracción debe leer con claridad las letras de la fila en cuestión. La carta de Snellen evalúa cada ojo por separado tapando el otro cada vez.

En la evaluación pediátrica: Para la evaluación de los niños existen otros métodos que escapan al alcance de este libro. Pero para los niños de tres años o mayorcitos la tabla de la “E” de Snellen es muy utilizada y sencilla de aplicar (figura 3-19). Se explica al niño de qué se trata y en compañía de sus padres y después de haber ganado su confianza, se le anima a reconocer la “E” pidiéndole que diga o señale con tres deditos, hacia donde se dirigen las “paticas” de la E. Adicionalmente, se puede usar la carta log MAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución) que utiliza 4 dibujos (casa, corazón, círculo y cuadro) de fácil reconocimiento por el niño (figura 3-19).

Figura 3-18. Carta de Snellen.

La agudeza visual (AV), entonces, se expresará como un fraccionario, donde el numerador es una constante que indica la distancia a la cual se coloca el paciente de la carta: esta distancia debe ser 20 pies o seis metros; por tanto, el numerador es 20; el denominador es una cantidad variable que señala la distancia máxima para cada fila de letras de la carta, a la cual una persona con AV normal aún lee claramente.

Figura 3-19. Carta de la “E” de Snellen y optotipos logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución).

Ejemplo 1: en la carta de Snellen un paciente que a 20 pies lee hasta la fila de letras número 8 de la carta tiene:

AV	=	20	(distancia constante paciente carta).
		20	(distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 8 de la carta de Snellen).

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 20 pies. Tiene una agudeza visual normal (20/20).

Ejemplo 2: paciente que a los mismos 20 pies lee solo hasta la fila número 2, tiene una alteración de la agudeza visual. AV = 20/100.

AV	=	20	(distancia constante paciente carta).
		100	(distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 2)

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 100 pies; por tanto, tiene una AV menor que la normal y su AV = 20/100.

Para medir la agudeza visual (AV) proceda de la siguiente manera (figura 3-20):

Figura 3-20. Medición de la agudeza visual.

•Sitúe al paciente a 20 pies (6 m) de la carta de Snellen. Ésta deber estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación iluminada.

•Examine un solo ojo cada vez, haga que el paciente ocluya el otro ojo mediante un pequeño cartón o la mano.

•Pídale leer las letras que usted le señala, haciéndolo de arriba a abajo y fila por fila, solo es necesario la lectura del 50% de las letras de cada fila, si el paciente las lee ágilmente; si el paciente duda mucho, pruebe un número mayor.

•La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la correspondiente a aquella última fila que el paciente lee con claridad.

Nota: si el paciente usa lentes, realice el examen con y sin ellos y anote las dos AV encontradas.

Una medición completa de la agudeza visual no solo debe medirla “de lejos” o sea a 20 pies, sino hacerlo también “de cerca”, a la distancia de lectura normal, 30 a 40 cm. Para ello se debe tener a mano una carta apropiada para este fin. Consiste en una carta con párrafos de diferente tamaño de letra para definir cuál es el texto que el paciente puede leer con claridad, con cada ojo inicialmente y con ambos ojos después. Una de las más conocidas y utilizada por oftalmólogos es la de Jaeger, diseñada por Edward Von Jaeger en 1854 (figura 3-21).

En caso de no tener esta carta a la mano, se puede utilizar simplemente cualquier texto y apreciar si el paciente puede leer adecuadamente y comparar con tu agudeza visual (suponer que es normal, así sea corregida con lentes).

Figura 3-21. Medición de la AV de cerca y carta de Jaeger.

Campimetría

Se refiere a la exploración del campo visual, aquella parte del paisaje exterior que puede ser vista por el observador mirando al frente, sin detallar tanto la nitidez de lo observado. Importa principalmente el reconocimiento de cuánto espacio del paisaje puede ver. De una manera práctica, aunque no detallada, pueden detectarse defectos grandes del campo visual (ejemplo: hemianopsia, pérdida de la visión en medio campo visual) para remitir el paciente a tiempo para una detallada evaluación. Para ello, se compara el campo visual del médico, que se supone es normal, con el del paciente; esta es la llamada campimetría por confrontación; no requiere ningún equipo especial y puede hacerse en cualquier lugar. Siga los pasos detallados a continuación para su obtención:

•El médico y el paciente se sitúan frente a frente para que quede el plano horizontal de los ojos a la misma altura. Deben estar separados un metro aproximadamente (figura 3-22).

•El evaluador cubre su ojo izquierdo con su mano izquierda y el paciente el ojo derecho con su mano derecha.

•Cada uno fija la mirada en el ojo del otro y no la desvía durante todo el examen.

•El médico extiende la mano derecha hasta una distancia equidistante para los dos y realiza movimientos rítmicos con el índice mientras acerca la mano a la línea media.

•Instruya al paciente para que avise cuando vea aparecer el dedo en su campo visual y confronte usted si ocurre lo mismo en el suyo.

•Repita la maniobra en los cuatro cuadrantes y en varias posiciones si es necesario.

•Ahora realice el examen en el ojo contrario.

Lo normal es que el paciente tenga un campo visual de la misma amplitud que el del médico.

Figura 3-22. Campimetría por confrontación.

Si el paciente tiene un campo mejor que el suyo, es usted quien ahora se tiene que preocupar. Le toca consultar.

Para la medición de la campimetría existen métodos más sofisticados y precisos que requieren de equipos no siempre a la mano; nos referimos a la campimetría computarizada que se realiza al ubicar al paciente en un campímetro especial que tiene un punto fijo central hacia donde debe mirar continuamente; al mismo tiempo, el sistema enciende y apaga señales luminosas en los distintos puntos del campo visual. El paciente debe accionar un botón especial cada vez que puede ver el punto luminoso y, de esa forma, se configura un mapa de su campo visual. Se evalúa cada ojo por separado.

Figura 3-23. Campimetría computarizada.

Aparato auditivo

La audición corresponde a un sofisticado sistema de reconocimiento de sonidos que nos permite estar alerta a todo lo que sucede a nuestro alrededor para dirigir la atención en la dirección correcta y así poder sentirnos conectados en todo momento; adicionalmente es, junto con el habla, la interfaz de comunicación más compleja de todas las que existen; finalmente nos permite reconocer todo tipo de sonidos armoniosos que llenan de significado nuestra existencia.

El oído externo, el medio y el interno constituyen una cadena de transmisión de las ondas sonoras del espectro audible hasta las células receptoras en este último que a su vez se encargan de llevarlo a la corteza auditiva, vía del nervio auditivo (par craneano VIII) para su interpretación.

El examen del aparato auditivo se compone de dos partes:

Examen del oído externo

El pabellón auricular es una concha receptora como la de las antenas parabólicas, recoge las ondas y las endereza hacia el interior del conducto auditivo interno hasta chocar contra la membrana timpánica. Este oído externo no tiene otra función distinta a la de conducción del sonido. Para el examen del oído externo se utiliza el otoscopio que consta de las siguientes partes (figura 3-24).

Figura 3-24. Partes del otoscopio.

•Mango: utiliza el mismo del oftalmoscopio (figura 3-11).

•Cabeza adaptable: es una pequeña caja con un lente de aumento en un extremo y un sistema a modo de embudo al lado contrario que permite colocarle espéculos de diferente calibre que se adaptan al calibre del conducto auditivo externo. Esta cabeza contiene una fuente de luz que ilumina a través del extremo del embudo.

•Espéculos: elementos en forma de cono y de diferentes calibres que se adaptan al conducto auditivo externo (CAE).

Proceda a examinar de la siguiente manera:

•Seleccione un espéculo de calibre apropiado y adáptelo al otoscopio en el extremo de embudo. Encienda la luz.

•Realice una rápida inspección del pabellón auricular.

•Traccione con suavidad el pabellón auricular derecho con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, hacia atrás y afuera; esta maniobra permite rectificar la trayectoria algo curva del conducto auditivo externo, CAE; los otros 3 dedos se apoyan convenientemente sobre la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos (figura 3-25).

Figura 3-25. Otoscopia convencional y videootoscopia.

•Sostenga el otoscopio encendido con la mano derecha a modo de un lápiz e introdúzcalo por el orificio externo del conducto auditivo; apoye la mano que sostiene el otoscopio contra el paciente para evitar movimientos bruscos.

•Observe el conducto con su ojo derecho por el extremo opuesto del otoscopio a medida que lo introduce lentamente.

•Cuando observe el tímpano, de color blanco nacarado, suspenda la introducción del otoscopio. Maniobre cuidadosamente el mismo para ver las siguientes estructuras (figura 3-26):

Figura 3-26. Aspecto otoscópico del tímpano normal.

■Apófisis corta del martillo.

■Mango del martillo.

■Cono luminoso.

■Membrana flácida.

■Membrana tensa.

■Marco timpánico.

■Sombra del yunque.

•Pida al paciente que realice una maniobra de Valsalva: que intente espirar con nariz y boca cerradas. El aire entra por la trompa de Eustaquio a ambos oídos, llena el oído medio y hace que el tímpano abombe hacia el conducto auditivo externo que usted observa. Observe la protrusión del tímpano que indica permeabilidad de la trompa de Eustaquio.

•Repita los pasos anteriores en el oído izquierdo.

Examen del oído medio e interno

El oído medio con la cadena de huesecillos realiza la función de conducción mecánica o transmisión de las ondas sonoras hasta el oído interno (caracol) que posee las dendritas de las neuronas del VIII par (figura 3-27). La función de llevar la onda sonora desde el exterior hasta convertirla en un sonido consciente se define de la siguiente manera:

Figura 3-27. Anatomía del oído medio e interno.

•Conducción: realizada por el CAE y la cadena de huesecillos.

•Percepción: realizada por el caracol y el nervio auditivo (VIII par).

La integridad auditiva de estas dos partes funcionalmente distintas, se evalúa mediante la combinación de la información de dos pruebas sencillas: Weber y Rinne. Se requiere un diapasón con una frecuencia de 512 ciclos/segundo para realizar estos exámenes.

Prueba de Weber (figura 3-28).

Figura 3-28. Pruebas de Weber y Rinne.

•Sostenga el diapasón por su pie con la mano derecha y genere vibraciones con un golpe no muy fuerte contra la palma de su mano izquierda.

•Ubíquelo de forma vertical en el vértice del cráneo del paciente.

•Pídale al paciente que señale si las vibraciones, transmitidas a través del cráneo, son escuchadas en ambos oídos de forma igual o si existe lateralización a uno de ellos.

■Lo normal es que el paciente escuche en forma simétrica por ambos oídos.

■No debe existir lateralización.

En caso de existir lateralización del sonido a un oído, esto puede deberse a una de dos razones:

•Alteración en la conducción del sonido en el oído en el cual ocurrió lateralización. Causas: obstrucción del CAE por cerumen o la lesión de los huesecillos.

La razón es que se enmascara el ruido exterior porque disminuye su conducción. Por tanto, se escucha mejor el sonido transmitido por vía ósea en el lado enfermo. Usted mismo puede desencadenar esto con solo tapar con su dedo uno de sus CAE. Notará que la prueba de Weber se lateraliza hacia ese oído. Si no tiene diapasón a mano, solo diga con boca cerrada. HUMMMM. incluso lo puede hacer con el paciente si no tiene el diapasón a mano cuando lo requiera.

•Alteración en la percepción del sonido en el oído contrario a aquel en el cual ocurrió lateralización.

Causas: lesión del oído interno o nervio auditivo.

Este daño es grave ya que no se escucha ni por vía aérea (CAE + huesecillos), ni por vía ósea en el lado enfermo; estamos sordos; solo nos queda el otro oído.

Para dirimir entre estas dos posibilidades realice la prueba de Rinne.

Prueba de Rinne (figura 3-28).

•Coloque el diapasón que vibre sobre la apófisis mastoides derecha.

•Pida al paciente que le informe cuando ya no escuche la vibración; mueva entonces el diapasón a unos 2 cm del orificio del CAE y pregúntele si escucha y que informe cuando el sonido cese.

•También es útil que el examinador se ponga el diapasón enfrente de su oído homólogo cuando el paciente informe que ya no lo escucha más, para comparar ambas audiciones; como se supone que usted escucha normalmente, preocúpese si el resultado es contrario.

•Evalúe el otro oído de la misma forma.

Lo normal es escuchar la vibración por vía aérea después que deja de escucharla por vía ósea. Paciente y médico deben escuchar igual. En caso de alteración de la conducción, el paciente no escucha por vía aérea; en caso de alteración de la percepción, estarán disminuidas o abolidas ambas vías.

Nariz y senos paranasales

La nariz es una estructura protectora, purificadora, preparadora y reguladora del aire que entra y sale de las vías respiratorias inferiores; es como el guardián de una empresa que vigila y controla lo que entra y lo que sale. Los senos paranasales colaboran con la nariz en estos menesteres y aportan otros propios de ellos (figura 3-29).

La nariz tiene una estructura triangular, tanto en sentido coronal como lateral, con una base plana que corresponde al paladar y una cúpula, en cuyo vértice se localiza el órgano sensorial del nervio olfatorio. Par craneano I. Este triángulo tiene un tabique central que divide la nariz en dos espacios aproximadamente iguales, gracias a los cuales cuando uno de ellos está obstruido, el otro permite la respiración. Tiene estructuras supervascularizadas, que responden máximamente a los estímulos simpático y parasimpático para optimizar el aire que entra, los cornetes.

Figura 3-29. Anatomía de nariz y senos paranasales.

La nariz tiene dos funciones que debemos evaluar durante su examen:

•Olfatoria: dada por las neuronas del bulbo olfatorio (par I) que envía sus dendritas a través de la lámina cribosa del etmoides e inervan la mucosa olfatoria.

•Respiratoria: responde por las funciones: controladora de la presión inspiratoria, purificadora del aire inspirado, calentamiento, humidificación y función fonatoria; ésta última en compañía de los senos paranasales y otras partes de la vía respiratoria inferior. Las bibrisas o estructuras pilosas, el moco superadherente, los cornetes, la enzima lisozima, la función ciliar, son la base para la realización de las anteriores funciones.

Método de examen

Las fosas nasales se examinan con el espéculo nasal que se toma con la mano izquierda como lo muestra la figura 3-30.

Figura 3-30. Espéculo nasal de Killian y técnica de examen.

Proceda de la siguiente manera:

•Paciente sentado con la cabeza a la altura del médico. Utilice una fuente de luz, sea linterna o un fotóforo (fuente de luz fijada a la frente mediante un mecanismo tipo cinta ajustable alrededor de la cabeza; permite que el médico disponga de sus manos libres).

•Espéculo nasal. Es un instrumento bivalvo, articulado, con mango tipo tijeras, usado para abrir las narinas (parte anterior de las fosas nasales) con la intención de ver el interior. El más utilizado y que no debe faltar en el consultorio de todo médico general, es el de Killian. Existen otros tipos como el Welch Allin que tiene mango con baterías y luz. También los hay reusables y desechables.

•Retraiga la punta de la nariz con el pulgar derecho y los otros cuatro dedos de la mano apoyados en la región frontal del individuo; inspeccione el tercio externo de ambas fosas nasales. Observe las bibrisas (pelos gruesos), el tabique que debe ser central, las alas de la nariz, la mucosa interna, que a nivel del tabique es un poco más rosada, el piso que es plano, seguir el paladar en su cara superior y la cúpula nasal que se extiende hacia frontal.

•Ahora sostenga la cabeza del paciente con la mano derecha en la frente y empújela suavemente hacia atrás hasta tener las narinas enfrente suyo (figura 3-30). Tome el espéculo de Killian en la palma de la mano izquierda entre el pulgar y la región tenar por uno de los brazos y los tres últimos dedos para el otro brazo; apoye el índice en el dorso de la nariz del paciente e introduzca el espéculo cerrado en la fosa nasal de modo que la dirección en la cual abran las valvas sea vertical, no horizontal, para no lesionar el tabique. Mueva la cabeza del paciente a necesidad con la mano derecha para facilitar el examen. La luz del fotóforo debe incidir convenientemente en el interior de la fosa nasal evaluada.

•Inspeccione el tabique, el piso nasal y los cornetes de una fosa y luego los de la otra sin cambiar de manos. Los médicos zurdos pueden hacerlo al contrario.

No olvide dos cosas importantes:

•No abra el espéculo contra el tabique, ya que esta maniobra genera dolor. Hágalo en el sentido vertical de la fosa nasal.

•No cierre las valvas completamente en individuos con fosas nasales muy pilosas para evitar depilaciones muy dolorosas.

El examen de la parte posterior de la nariz es más potestad del otorrinolaringólogo ya que debe hacerse con los espejos que ellos poseen para tal menester. Hoy en día ellos utilizan más los equipos de video flexibles (videonasolaringoscopia) que les permiten examinar todas las porciones de la nariz y no solo sus partes anterior y posterior; adicionalmente la laringofaringe (figura 3-31).

Figura 3-31. Examen de videonasolaringoscopia.

Los senos paranasales se evalúan mediante: