Нейроконструктивная терапия. Neuroconstructive Therapy

© Алексей Владимирович Михальский, 2023

ISBN 978-5-0060-0268-5

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

О названии книги

Более 20 лет назад в середине 1990-х годов в США вышли в свет два тома сборника под названием «Конструктивные терапии», в которых рассказывалось о различных конструктивистских направлениях. Отдельные главы этого сборника написали известные терапевты – Джин Комбс, Джилл Фридман, Бен Фурман, Тапани Ахола, Ричард Фиш, Майкл Хойт, Билл О’Хэнлон, Ивонн Долан, Стив де Шейзер, Майкл Уайт, Фрэнсин Шапиро, Джон Уикленд и другие. Они рассказывали о своем видении терапии, о своих подходах (когнитивно-поведенческая, краткосрочная, ориентированная на решение, нарративная и много других). Тем не менее, позиции авторов сборника были похожими – они актуализировали экспертность клиента, фокусировались на конструировании желаемого будущего, уделяли много внимания поиску ресурсных моментов и исключений, проблемам экономичности и краткосрочности терапии.

С того времени много воды утекло – какие-то терапевтические подходы изменились, какие-то остались старыми, другие появились. Все больше изменений в работе психологов уже отражают новые научные находки. Мне очень нравится собирать то, что появляется, изучать это, хотя, к сожалению, на все времени не хватает. Но когда учишься, практикуешь и собираешь нечто, что тебе кажется новым, то сложно назвать это одним словом. Так и ребенок, собирающий из кусочков конструктора нечто своеобразное, часто затрудняется назвать свое творчество определенным образом. Конечно, все эти элементы пазла уже сделаны кем-то ранее, и на мой взгляд, имеет значение способ сборки и фокусировки, возникающие в процессе конструирования. Поэтому, из всех предполагаемых вариантов названия того, о чем я хотел бы написать, (кандидатами на название были: «Терапия конструирования будущего», «Терапия нейросетевого баланса», «Конструктивная терапия» и другие) я выбрал для определения терапии новое слово – «нейроконструктивная». В нем много смыслов, которые я хотел бы подчеркнуть:

1) от латинского «con-struere» – «со-здаем», «с-кладываем», – слово со значением «совместно»;

2) проявляющаяся в гармоничном взаимодействии;

2) нацеленная на что-то конкретное и полезное;

3) созданная как вывод из чего-то прежнего;

4) предполагающая творчество и архитектуру нового (конструирование будущего);

5) включающая аспект использования нейробиологии (нейросетей) мозга.

Все эти смыслы отражаются в подходе, который я использую в практике. В основном он опирается «на плечи гигантов» – среди авторов того сборника 90-х есть терапевты, у которых я учился лично. Надеюсь, что моя оптика (фокусировка на отдельных нюансах) будет так же полезна и принесет новое.

Название «нейроконструктивная терапия» несет в себе связь с «конструктивизмом», напоминает о том уникальном сборнике 90-х годов, а также провозглашает научность, четкость, ясность, надежду и оптимизм. Концепция нейроконструктивной терапии опирается также на теорию функциональных систем П. К. Анохина, положения диалектической философии, идеи биологической кибернетики и современной нейробиологии, нейроконструктивизма, теорию привязанности, исследования социальной психологии и психологии принятия решений и конструирования будущего.

Об авторе

Михальский Алексей Владимирович – к.п.н., сертифицированный клинический психолог, системный семейный терапевт, травматерапевт (CCTP I, II). Член Ассоциации EMDR Russia, Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, Европейской ассоциации краткосрочной терапии. Соучредитель и председатель Ассоциации ориентированных на решение психотерапевтов и практиков.

Обучался и использует в работе следующие терапевтические методы: ОРКТ; системная семейная терапия; КБТ и КБТ пар; схема-терапия и схема-терапия пар; EMDR, Brainspotting, Flash, Somatic Experiencing, сенсомоторная терапия, пролонгированная экспозиция (РЕ), когерентная терапия, IFS-информированная терапия; АСТ, майндфулнес, DBT-информированный терапевт; нейротренинг, БОС и другие подходы.

Благодарности

В разной форме вклад в эту книгу внесли (но они об этом могут и не подозревать) замечательные психологи и психотерапевты, мои коллеги и учителя: Юрий Гамзин, Виталина Бурова, Инна Хамитова и весь коллектив Центра Семейной Системной Терапии (Москва), Мария Щевлягина, Дмитрий Шипотько, Марина Травкова, Алла Чугуева, Евгения Куминская, Оксана Мушникова, Мария Шут, Соня Киселева, Маргарита Кевац, Виктория Никитина, Елена Лаврова, Елена Щербина, Татьяна Арчакова, Ольга Евстешина, Ольга Хохлова, Дмитрий Стебаков, Елизавета Королева, Владимир Снигур, Олеся Симонова, Вячеслав Москвичев, Наталья Казанская, Наталья Дикова, Анна Осипян, Дмитрий Ковпак, Яков Кочетков, Никита Чернов, Нонна Шатхина, Руслан Кадыров, Константин Рыжков, Мария Стишова, Юлия Малик, Юлия Ерухимович, Торана Нельсон, Фрэнк Томас, Пламен Панайотов и Боян Страхилов, Кирстен Диролф, Ольга и Олег Хухлаевы, Ирина Первушина, Анатолий Мудрик, Игорь Гриншпун, Виктор Петренко, Инсу Ким Берг, Стив де Шейзер и Ева Липчик, Янина Фишер, Пэт Огден, Ариэль Шварц, Уди Орен, Бессел ван дер Колк, Брюс Эккер и Робин Тисиц, Мехмет Сунгур, Артур Фримен, весь коллектив Московского института психоанализа (МИП) и «Среды обучения» и многие другие. А также терпеливые члены семьи: Анна, Андрей, Николай, Наталья, Андрей и Кирилл.

Особый и самый важный вклад внесли все мои клиенты и участники семинаров. Благодарю от души, без вас бы этот текст не получился. И у меня мурашки, когда я думаю, сколько людей формировали мою идентичность и эту книгу.

Дополнительная информация

Опросники и информация об обучающих семинарах доступны по адресу: traumacenter.ru и/или поиском по словам «психолог Алексей Михальский».

Данная книга является логическим продолжением предыдущих: «Психология конструирования будущего» (2014), «Психология времени: Хронопсихология» (2016) и «SFBT: Ориентированная на решение краткосрочная терапия» (2015).

Предисловие из прошлого

Когда я думал об этой книге, в сознании постоянно всплывали эпичные фразы, терапевтические лозунги, значимые клиентские истории. То и дело возвращался мыслями к тому, что сказал на той или иной сессии, к своим заметкам и материалам. Несколько лет после написания «Психологии конструирования будущего» в 2015 я думал о том, как и с чего начну эту новую книгу, как сделать ее максимально полезной и стоит ли вообще тратить время на то, чтобы создать очередную из сотен тысяч публикаций по психологическому консультированию.

Все это тем или иным образом накапливалось, пока я не осознал, что книга уже пишется, несмотря на мои размышления. Пишется исподволь, как часы практики складываются в недели, а месяцы – в годы. Получается, что большой период жизни (а может быть, и вся жизнь) посвящен не только учебе и практике, но и постоянному параллельному конструированию некоего текста – истории, которая так или иначе будет написана, независимо от того, хочу я этого или нет, и будет ли текст оформлен в буквы. Но пожалуй, все-таки лучше записать его на бумаге…

Предисловие из будущего

Предположим, что книга написана. Что для меня теперь по-другому? Что изменилось для тех, кто ее прочитал? Скорее всего, для меня и для читателей изменилось то, как мы вместе смотрим на психотерапию. В особенности – на так называемые «краткосрочные» подходы, системный подход, да и на весь процесс терапии. Ведь тот или иной подход – это ключ, который открывает одну из дверей в мир помощи клиентам. Через нее мы начинаем общаться, работать в терапии, и возможно, мы расширяем этот мир, обращаясь по мере развития и к другим подходам – смотря через их призму. Не исключено, что по мере того как вы знакомитесь с разными подходами осваиваете их, у вас складывается впечатление, что все делают примерно одно и то же. Но называют это по-разному. Может быть, и так. Мне кажется, что мы просто смотрим в центр происходящего – на клиента и его ситуацию через разные грани кристалла. Кто-то смотрит с одной стороны и видит проблемы, кто-то видит диагнозы, кто-то – ресурсы, кто-то прошлое, а кто-то – будущее. Но когда начинаем работать, мы идем от граней к центру – туда, где уже не видны грани и важны лишь общение и понимание, поддержка и изменение.

В этой книге изложено мое видение этих граней – то, каким образом можно обеспечивать эффективное и взаимно приятное, сбалансированное сотрудничество с человеком напротив.

Введение

Оплодотворять прошедшее и рождать будущее – вот чем должно быть настоящее.

Ф. Ницше

Эта книга является попыткой структурировать и описать некоторые идеи, которые кажутся важными для психологического консультирования и психотерапии, а также попыткой смоделировать нечто новое на их основе.

Самой сутью книги представляются два аспекта:

1) повышение эффективности терапии и консультирования на основе балансировки и гармонизации базовых доменов и процессов терапии;

2) фокусировка на навыках конструирования будущего для достижения изменений.

Основные предпосылки, принципы и характеристики нейроконструктивной терапии можно описать коротко таким образом:

1) Терапия и консультирование рассматриваются как диалогический процесс, который возможен при наличии двух и более участников, а его эффективность неразрывно связана с особенностями совместного диалога. Оговорка: самопомощь клиента по определенным методикам или общение с терапевтическими ботами являются несколько иными видами деятельности, которые (по состоянию на сегодня) затруднительно полностью включить в «терапию и консультирование». Однако я уверен, что по мере развития этих технологий принципы, изложенные в книге, окажутся отчасти применимыми к будущим формам терапии. Более того, при компоновке системы я старался учесть будущие возможности искусственного интеллекта (такие возможности обсудим в следующих публикациях).

2) Имеются научные подтверждения, что терапия в целом эффективна (исследования подтверждают, что при наличии терапии изменения и улучшения у клиентов происходят быстрее и лучше, чем без терапии). Однако по состоянию на сегодняшний день почти невозможно выявить конкретные закономерности воздействия терапии на жизнь клиента в каждом случае – эти волновые эффекты происходят в сложных клиентских системах.

Из этого необходимо сделать важный вывод: абсолютно точное измерение эффекта терапии является задачей настолько же сложной, насколько и невыполнимой.

А если точное изучение и измерение эффекта, который терапия оказывает на ситуацию и жизнь конкретного клиента, буквально невозможно (и остается гипотетическим), то следует принять: (а) тезис об эффективности терапии «в целом» (что подтверждается клиническими исследованиями на уровне значимой статистики), а также (б) тезис о возможности изучения и измерения восприятия процесса терапии «в среднем».

3) Следовательно, я считаю важным сфокусироваться на следующих аспектах практической работы:

– оптимизация восприятия клиентом терапии как процесса, а точнее – ряда параллельных процессов, происходящих одновременно, в большей или меньшей степени;

– повышение эффективности каждой из сессий (идея не нова и отсылает нас к возникновению целого направления краткосрочной / экономичной, сжатой – brief терапии);

– создание, развитие и укрепление базовых факторов жизнестойкости (резильентности) и изменений (например, оптимизм, надежда, особенности антиципации будущего, ресурсы, контекст, навык конструирования будущего и другие) – можно назвать это в каком-то смысле «обучением клиента быть клиентом»;

– развитие знаний, умений и навыков терапевта в части коммуникативных умений, особого рода мышления, особенностей восприятия терапевтической ситуации («видения») и других.

4) Таким образом, одной из важных тем для повышения эффективности терапии является подготовка терапевта (его мотивационной и эмоциональной сфер, когнитивных процессов, коммуникативных навыков и т.п.) к совместной с клиентом практике: сотрудничающей, коллаборативной, ресурсирующей и фокусированной на желаемом будущем.

5) В терапии я считаю важным отойти от противопоставления (дуализма) проблем и решений, но помогать структурировать личную историю и опыт клиента в ходе терапии, укреплять его авторскую позицию и помогать развивать желаемое будущее клиента в актуальной связи с его текущей ситуацией и его прошлым.

6) Необходимо уделять наиболее высокое внимание к подсказкам клиента и их расширению, а также роли клиентских метафор в консультировании.

7) Содержание терапии во многом ориентировано на научно подтвержденные факторы жизнестойкости (резильентности) – а именно, на надежду и оптимизм.

8) В терапии мы помогаем развивать адаптивные навыки клиента: наблюдение, самовопрошание и самоинструктирование. Также мы ориентированы на понимание движущих сил ситуации и создание ресурсирующего контекста. Роль процессов и контекста терапии нам представляется не менее важной, чем контент терапии (философия, методология, темы, техники), и это дает возможность найти в нашем подходе нечто полезное терапевтам, работающим в любой школе.

Представляемый подход является мета-подходом и предлагает возможность интеграции профессиональных знаний, навыков, умений терапевтов, работающих в разных подходах.

Глава 1. Ключевые понятия нейроконструктивной терапии

Явное лучше, чем неявное.

Простое лучше, чем сложное.

Практичность важнее безупречности.

Если реализацию легко объяснить – идея, возможно, хороша.

Дзен Питона (Тим Питерс, разработчик Python)

Исторические закономерности развития психотерапии

Развитие психотерапии – это возникновение, развитие, интеграция или застой, «замораживание» и отмирание тех или иных идей, концепций, мемов, а значит, и практических терапевтических подходов. В настоящее время с развитием многообразия школ и направлений психотерапии достаточно часты споры между специалистами об эффективности тех или иных подходов. Также и само развитие психотерапии, появление и переход от одних форм и методов к другим часто оставляют исследователей в недоумении. Параллельно ли идут процессы развития долгосрочных подходов и краткосрочных, экспертных моделей и конструктивистских, или они неразрывно связаны между собой? Что объединяет их, что различает?

Развитие терапии и оценка ее эффективности идут рука об руку. Формирование и развитие психотерапии не является процессом совсем уж оторванным от оценки результатов практики, от оценки эффективности терапии. Видоизменение терапии, появление новых подходов, школ, методов все же связано с стремлением повысить эффективность и найти наиболее удачное сочетание (вспомним, как появлялись некоторые известные подходы терапии, например, НЛП, краткосрочная терапия MRI, SFBT и другие – это был целенаправленный поиск наиболее удачных приемов, имеющий большую или меньшую теоретическую подоплеку).

Мишени терапии формируются в определенной социально-культурной ситуации. Это базовое положение предполагает, что существует очевидная связь между социально-культурной ситуацией и теми проблемами, которые встают перед психологией в целом. На практике именно они являются мишенями психотерапии в тот или иной период, в том или ином обществе. Так, например, «условием возникновения теории неврозов и теории личности Фрейда стали набирающие силу процессы женской эмансипации, эмансипации социальных меньшинств, кризис традиционных ценностей в среднем классе», и далее: «нечто подобное следует сказать и о психотерапии А. Адлера, К. Г. Юнга, бихевиоральном подходе и т. п. Именно социальная и культурная история этих разновидностей психотерапии дает возможность их понимания внутри целого культуры, уяснения условий их возможности и терапевтических границ» (Бурлакова, Олешкевич, 2010).

Психотерапия является видом совместного творческого конструирования. Один из возможных взглядов на терапию – это взгляд на нее как на текстовую, нарративную практику: клиент и терапевт сотрудничают в создании личного повествования, которое в процессе гармонизирует личность, её историю, роль симптома. Существует связь между личностью и социумом: «жизнь каждой личности представляет собой осмысленное целое в форме истории, а история социума предполагает переплетение этих историй» (Трубина, 2022).

Напомню здесь о методологическом сдвиге к будущему в более современных направлениях терапии, например, таких, как ориентированная на решение терапия (ОРКТ), где обращение к чуду является одной из базовых техник. Процитирую А. Ф. Лосева, чтобы не потерять связь с предыдущим упоминанием личностного повествования: «Что мы имели до введения понятия чуда? Мы имели такое определение: миф есть в словах данная личностная история. Теперь мы можем сказать так: миф есть в словах данная чудесная личностная история. Это и есть все, что я могу сказать о мифе. …пользоваться полученной у меня формулой может только тот, кто хорошо усвоил себе диалектику таких категорий, как «личность», «история», «слово» и «чудо» (Лосев, 1990).

Аналогии в развитии психотерапии и литературы. Здесь необходимо вспомнить о концепции хронотопа, которую развивает М. Бахтин. Неразрывна связь феноменов литературы и психотерапевтического повествования, творимого вместе с клиентом; по выражению Ухтомского, «хронотопическая ткань жизни» – ткань не из отвлеченных событий, но значимых событий, спаянных пространством и временем. Биографическое, смысловое, событийное, временное конструирование будущего в процессе психотерапии также необходимы: «Хронотоп как формально-содержательная категория определяет (в значительной мере) и образ человека в литературе; этот образ всегда существенно хронотопичен» (Бахтин, 1975). Психотерапия как сотворчество клиента и терапевта является отражением и конструированием реальности, таким же, как создание художественного текста.

Назовем основные параллели литературного процесса и развития психотерапии. Понятие «литературный процесс», появившееся в 1920-х годах, обозначает совокупность изменений и развития литературы на основе определенных закономерностей, при одновременном сохранении целостности литературы в контексте культуры. Некоторые основные понятия литературного процесса могут быть приложимы и к анализу истории психотерапии.

Так, представляет интерес понятие литературного направления – направление объединено программной базой, определяется совокупностью методов, объединенных определенным принципом и теоретическими положениями – особым способом понимания и объяснения реальности, личности, нарушений, расстройств и работы с ними. Направление является проявлением использования метода.

Художественный метод – это основные принципы оценки, отбора и воспроизведения действительности в произведении. То есть, по сути – это то, как терапевт оценивает, отбирает и реализует факты и отношения в работе с клиентом. «Появление новых методов приводило к новым онтологическим картинам психики, а эти представления, в свою очередь, оказывали влияние на становление новых методов» (Бурлакова, Олешкевич, 2010).

Важно также понятие взаимодействия (интертекстуальности) – это разнообразные влияния одного или группы подходов психотерапии на другой подход (заимствование, подражание, цитация и другие).

Далее, понятие литературного (терапевтического) стиля подразумевает определенный функциональный стиль коммуникации, способ отбора средств, которые передают мысли и чувства. Стиль безусловно подвержен взаимовлиянию, поэтому либо терапевт присоединяется к стилю клиента (использование языка клиента), либо наоборот, клиент принимает или демонстрирует принятие стиля терапевта. И наконец, текст (художественное произведение) – результат сотворчества в экосистеме клиента и терапевта, достигнутые в результате терапии изменения. Произведение создается, его авторы – уже не только клиент и терапевт, но и сами читатели произведения, то есть, окружающие их люди (Барт, 2001).

Если проводить аналогию с понятием художественного жанра, то жанру соответствует стратегия, выбираемая терапевтом, – сложенная в соответствии с общественными нормативами, принятыми в данном направлении. В ХХ веке происходит отделение «массовой психологии» от узкоспециализированной, поэтому возникает необходимость в введении «психотерапевтических жанров» (так называемые «формулы коучинга», «алгоритмы самопомощи», «5 шагов к счастью» и другие тенденции).

Развитие системы работы самого писателя психотерапевта происходит в результате его работы с разными стратегиями терапии, а также разными историями клиентов, что вполне закономерно (Михальская, 1982). Развитие литературы психотерапии – это не только история прямолинейного развития терапевтических интервенций, но и их смены, при этом простейшей системой выступает их совокупность в работе отдельного терапевта, что предполагает наличие более сложных систем в направлениях, школах терапии.

Отдельным предметом и самостоятельной областью изучения развития психотерапии как культурно-исторического процесса могут стать переходные явления – приемы, методы, подходы, стоящие на границах различных направлений. И формы их использования – клиническая работа, частная практика, марафоны, независимые курсы и т. п. Важно изучать их самостоятельно – они не являются помехой в изучении «чистых сложившихся» школ и подходов, а, напротив, интересны сами по себе, как феномены, не всегда вписывающиеся в традиционную схему, построенную на основе той или иной методологии истории развития психологии в целом (сравнение литературного процесса с развитием психологии по: Михальская, 1986).

Личность психолога и развитие психотерапии. Возможно, именно поэтому более перспективным будет являться такое изучение психотерапии, где материал представляется не по направлениям и подходам, а по персоналиям – самим психологам как творцам исторического процесса развития психотерапии, учитывая принципиальное значение авторской индивидуальности. Параллельная история психотерапии может быть представлена не как схематическая история развития направлений, а как история развития персональных моделей выдающихся терапевтов.

Каждый из выдающихся терапевтов стоял либо на пересечениях подходов и тем самым воплощал в себе новую интеграцию или новую форму практики, либо являлся ярким представителем конкретного подхода терапии, символизируя в себе в кристаллической форме всю полноту подхода. Но во втором случае такой яркий представитель подхода диалектически обозначает призыв к новизне, развитию «застывших» в кристальном виде формы и содержания.

В качестве известного примера терапевта, стоящего на пересечении подходов, можно назвать Джеффри Янга, создателя схема-терапии, который был фактически вынужден искать интеграции и нашел их. Однако не забудем, что Д. Янг большую часть жизни работал под руководством Аарона Бека, создателя когнитивно-поведенческой терапии. Аарон Бек, в свою очередь, является терапевтом, который в кристально прозрачной форме создал свой подход и, стоя «на вершине», поднял его на ту наивысшую ступень четкой структурности, где подход уже диалектически неизбежно вынужден серьезным образом трансформироваться и развиваться, что мы и наблюдаем в конце 2010-х-начале 2020-х годов в когнитивно-поведенческой терапии.

Примером терапевта, который совершил революцию как в форме, так и в содержании метода, является З. Фрейд. Его же усилия по развитию психоанализа вознесли данный подход на новый уровень по спирали дальнейшего развития.

Эффективность терапии зависит не только от совершенствования того или иного подхода, а от своевременного адаптивного развития и изменения подходов в зависимости от культурно-исторической ситуации. Изменения эти задают в первую очередь популярные, активные психотерапевты, влияющие на общественное восприятие, продвигающие свои концепции и методы.

Исходя из вышесказанного, эффективность терапии (как и успешность того или иного литературного произведения) зависит не только от метода, умения, опыта терапевта, от мотивации клиента и т.п., но в широком плане взаимосвязана с социально-культурными и экономическими особенностями времени.

Цели психотерапии также связаны с контекстом, постоянно обновляясь и изменяясь (об этом свидетельствуют и изменения классификаторов болезней).

Так происходят изменения, затрагивающие, соответственно, и наблюдаемую эффективность различных подходов терапии. (Johnsen, Friborg, 2015; Poulsen et al., 2014).