Нейроконструктивная терапия. Neuroconstructive Therapy

От конструктивизма к нейроконструктивизму

Нейроконструктивизм – современная теория, в которой основное внимание уделяется конструированию репрезентаций в психике в ходе жизненного развития человека. Психическое развитие рассматривается как результат изменения нейронных структур, поддерживающих ментальные репрезентации.

В концепции нейроконструктивизма развитие рассматривается как «самоорганизация интегральных систем, включающих субсистемы разных уровней: генетического, нейрофизиологического, когнитивного и социокультурного» (Марютина, 2014). Самоорганизующаяся активность (а не генетическая предопределенность и не линейные причинно-следственные связи) в основном предопределяет формирование качественно новых структур и функций. Таким образом, человек, особенно в раннем возрасте, во многом конструирует свое познание, ментальный опыт; соответственно происходят и нейрофизиологические изменения. Функциональные структуры, нейросети, эго-состояния не являются заранее заданными, а формируются на основе нейронного субстрата в рамках существующих ограничений и условий среды.

Развитие происходит в контексте множества взаимодействующих ограничений, действующих на разных уровнях (контекст клетки, мозга, тела, социума) развивающейся личности. Когнитивное развитие может быть понято как траектория, которая конструируется на основе опыта, приобретаемого в условиях определенных ограничений, накладываемых на лежащие в основе нейронные структуры.

Нейроконструктивизм тем самым нормализует любой процесс развития, рассматривая его как нормальную адаптацию к целостной системе ограничений разных уровней. Различные результаты могут быть последствием одних и тех же процессов формирования опыта, и наоборот, похожие результаты могут быть получиться из совершенно различных траекторий (в этом состоит одно из важнейших положений системного подхода).

Мне важно упомянуть здесь, что в среднем один из пяти человек, подвергшихся сильному стрессу, не смог интегрировать этот опыт в свою личность. Это дает начало развитию посттравматического расстройства. Мозг после травмы, которая не переработана, также начинает перестраиваться на физиологическом уровне. Так запускается цикл дальнейшего негативного нейроконструирования. Продолжают сохраняться или развиваться травматические воспоминания, сенсомоторные переживания, интенсивный аффект, флэшбэки, панические атаки и так далее.

Однако исследованиями последних лет показано, что цикл может быть развернут вспять, так что мозг начинает реконструироваться в благоприятном направлении. Если терапия эффективна, она конструирует возможности для изменений в сторону желаемого будущего, а это, в свою очередь, создает возможность для мозга начать необходимые реконструктивные процессы на уровне нейрофизиологии. Поле желаемого будущего (другими словами – «поле решения») часто может находиться вне поля проблемы: паттерны новых изменений и решений могут быть совершенно не связаны с теми паттернами, которые обусловили создание проблемных паттернов в прошлом.

Каркасный (фреймовый) подход к психотерапии

Определение субъекта (экосистема Клиент-Терапевт), объекта (решаемая проблема, цель терапии) Доменов и Процессов терапии, их нейробиологических основ и системных связей – всё это может послужить методологической базой для определения парадигм психотерапии и понятного осознанного практического применения.

Парадигма деятельности (в данном случае – психотерапии) – это совокупность идей и понятий, определяющих особенности (стиль) деятельности. Это способ концептуализации, то есть, способ описать работу и ее структуру. Естественно, в каждом подходе психотерапии предлагается своя парадигма и свои концептуализации, казалось бы, не сводимые к одному основанию.

По аналогии с другими областями деятельности, мы можем предположить о существовании:

1) императивной парадигмы (проблемно-ориентированная – сначала постановка диагноза как причины проблемы и фокус терапии на заранее предопределенных шагах, необходимых для решения задачи, – выполнение инструкций по протоколу);

2) декларативной парадигмы (ориентированной на решение – начинаем с создания подробного описания желаемого результата и фокусируемся на выявлении и расширении желаемых изменений);

В декларативной парадигме не применима классификация проблем (здесь диагноз не играет роли – терапия нацелена на создание и развитие образа решения, а не на диагностику), поскольку это трансдиагностическая терапия, не требующая протоколов для отдельных классов проблем. В качестве примера таких подходов приведем ОРКТ, коучинг, нарративную терапию.

В императивной парадигме необходимо выделять классификацию проблем, создавать различные протоколы для работы с отдельными классами проблем. В качестве примера подходов такой парадигмы приведем КПТ или КСТ.

Тот или иной подход терапии, находящийся в той или иной парадигме, легко может быть описан, если мы посмотрим на следующее:

а) какова, собственно, ведущая парадигма?

б) как рассматривается роль Клиента или Терапевта в экосистеме субъекта терапии?

в) как распределяется фокусировка на том или ином Домене или процессе?

Так, подход классической когнитивно-поведенческой терапии может быть коротко описан как Императивный, Экспертный, Структурирующий, Навыковый.

Клиент-центрированная терапия – более Декларативная, Недирективная, фокусируется на Домене поддержки.

ОРКТ – Декларативная, Недирективная, фокусируется на Домене изменения.

И так далее.

Домены терапии включают определенные Базовые процессы, при этом каждый из процессов реализуется определенными техниками (конкретные операции). Анализ любого терапевтического кейса (всего в целом и отдельных сессий), таким образом, может быть осуществлен с точки зрения системы отношений представленных Доменов, процессов, техник (операций).

Мы смотрим, как организованы процессы, каковы связи между ними. Можем записать это в виде нотации (транскрипта) терапевтической сессии «как по нотам» – что в тот или иной момент делал терапевт, что делает клиент, к какому домену относится та и иная интеракция. Пример такого анализа – в Приложениях: это начало сессии Глории с Карлом Роджерсом. Тут можно уже посмотреть, в какой степени выдержана терапевтическая парадигма, реализованы ли на сессии принципы подхода терапии, является ли это гармоничным для клиента, увидеть и многие другие параметры. Позже можно будет построить кодовый классификатор дерева Домены-Процессы-Техники, зарисовать граф-схему сессии, проанализировать её в своей практике или на супервизии или предложить эти идеи для использования искусственным интеллектом.

Чаще всего «подход» в психотерапии – это каркас (рамка, фрейм, концепция), который описывает:

– определенное видение личности клиента («теория личности»);

– определенное видение формирования проблемы («теория проблемы»);

– логически обоснованную систему психотерапевтических воздействий («алгоритм лечения»).

Терапевтические техники – это уже более конкретное наполнение модулей данного каркаса (сбор диагностики, конкретные техники и интервенции). Иногда это выглядит немного иначе. Например, в некоторых подходах отсутствует теория формирования проблемы, зато присутствуют другие «каркасные» предположения.

Соответственно, возникает вопрос – какой каркас предлагаю я? В чем особенность? В этой работе каркасом является взгляд на терапию как целенаправленную деятельность. И если мы хотим разобраться, из чего она состоит, какие в этой деятельности существуют «модули», которые можно применять в разных случаях, переставляя местами, меняя акценты, чтобы система была динамичной, – нам надо сначала разобраться в нескольких основных положениях.

Выяснить основные концепты терапии достаточно важно для построения эффективного каркаса (рамки) терапевтической интеграции. Нужно оговориться, что моя позиция как автора (позиция, обусловленная моей личной историей, образованием и подготовкой в психологическом консультировании) более всего близка к таким подходам, как системная семейная терапия, стратегическая терапия, ориентированная на решение терапия, когнитивно-поведенческая терапия (в том числе, направления т.н. «третьей волны»), EMDR, когерентная терапия, Somatic Experience, сенсомоторная терапия и близкие к ним (хотя некоторые из этих подходов достаточно далеки друг от друга по методологическим основаниям). Тем не менее, мне представляется, что конструируемая в книге модель может быть полезна терапевтам, работающим в любом подходе, поскольку построена на понятиях и процессах, достаточно общих для всего поля психологического консультирования, для любой практики «человек-человек».

Другими словами, в работе сделана попытка описать скорее фрейм (рамку), нежели контент (содержание). Рамка предлагаемой модели – работа терапевта и клиента в совместной деятельности по гармонизации и балансировке доменов, процессов и, следовательно, – нейросетей. Как вариант наполнения каркаса (конкретное содержание работы терапевта в нейроконструктивной терапии) я описываю некоторые техники в работе по различным процессам терапии.

Приведу пример. Одним из важных процессов терапии, как показали работы многих исследователей, является установление и поддержание терапевтических отношений с клиентом. Это специфический процесс – установление и поддержание кооперативных отношений между всеми участниками терапии. Описывая процесс кооперации, я назову и некоторые техники взаимодействия. Однако, вместо приведенных техник, терапевт может применять любые другие из «своего» подхода.

Таким образом, я предлагаю некий каркас (или рамку) работы, которую вы сможете «начинить» своими навыками, умениями, техниками. Надеюсь, что акцент на нейробалансе, а также на конструировании будущего также будет интересен и полезен.

Итак, сейчас я выделю наиболее важные понятия терапевтического процесса, которые считаю особенно значимыми для нейроконструктивной терапии (и для терапии вообще!) – те концепты, что отличают психотерапию от других видов деятельности. Далее в следующих главах я определяю и описываю домены и процессы (векторы), которые являются содержанием любой эффективной терапии. Создавая, корректируя и развивая эти процессы, терапевт может достичь наибольшей эффективности терапии.

Вслед за М. Аргайлом, я рассматриваю эффективность любой целеориентированной, намеренной и сознательной деятельности по двум векторам: а) разработка и достижение намеченных результатов; б) эмоциональная удовлетворенность участников работы.

Векторы эффективности психотерапии

Следует заметить, что процессы (направления терапевтического взаимодействия, о которых мы будем говорить), не являются факторами эффективности. Если факторы эффективности – это особенности элементов терапевтического взаимодействия, которые повышают успешность терапии, то процессы терапии – это опорные базовые векторы терапии, без которых терапия невозможна в принципе. Они соответствуют шкалам эффективной деятельности: достижение задач и эмоциональная удовлетворенность.

Говоря метафорически, факторы эффективности в автомобильных гонках – это мощность двигателя, подготовка пилота и хорошее сцепление шин с дорожным полотном, а процессы соревнования – это сохранение пилотом управляемости, наблюдение за соперниками, постоянный точный расчёт времени и др. Процессы терапии не являются этапами терапии – процессы обычно идут не последовательно (один за другим), а параллельно (практически одновременно). Об этом мы подробнее поговорим позже.

Ключевые понятия нейроконструктивной терапии

Терапия – организованная деятельность. Терапия является многомерным сложным процессом, включающим различные базовые деятельности (труд, игра, учеба, общение). Терапия как труд – не только общение, но и работа по формированию привычек, поиску идей, творчеству клиента и терапевта. Терапия – игра используется в большей или меньшей степени в зависимости от подхода и умений терапевта. Если рассматривать процессы терапии как деятельность учебную, мы движемся (согласно классической таксономии Блума) от понимания и умения описать происходящее к умению создавать и постоянно применять новые навыки. И наконец, говоря про общение в терапии, скажем, что психотерапия – это целенаправленная организованная деятельность по созданию коммуникации и основанная на коммуникации, для продвижения к поставленным целям или для их переопределения и поиска подходящих целей.

Направленность терапии. Любая деятельность – это направленный процесс (этим она по определению отличается от активности). Структура деятельности предполагает наличие определенных компонентов (мотив, смысл и т.п.), в их числе, цели. Предположим, что психотерапия или консультирование является сознательной направленной (целеориентированной) деятельностью, у которой есть постоянная или динамическая цель или ряд целей. Логично предположить, что сколько участников в терапии, столько же целевых векторов она может иметь. Вряд ли цели (равно как и мотивы) терапии могут быть одинаковыми и у клиента, и у терапевта, но задача эффективности процесса предполагает, чтобы цели участников терапии: а) не мешали друг другу (отсутствие взаимных помех), и б) имели позитивную интерференцию – то есть эффект усиления (синергии) за счет взаимного дополнения или сходства целей.

Традиционно, терапевты стараются узнать, какие цели ставит перед терапией клиент, но сами клиенты редко выясняют цели терапевта в коммуникации с ними. Наверное, принято считать, что цели терапевта заведомо достаточно понятны – предположим, что это желание помогать людям (тут, кстати, возникают вопросы, например, каким образом, зачем и всем ли людям необходимо помогать?), получить оплату труда, исследовать ситуацию, общаться и так далее.

Цели клиентов, разумеется, могут быть различными. Один из важных методологических вопросов: всегда ли цель клиента – это достижение видимых (наблюдаемых) изменений? Не является ли такая целеориентированность навязчивой идеей самого терапевта? Предварительно остановимся на том, что во многих подходах целями терапии признаются поддержка и изменение, необходимые клиенту.

Необходимо подчеркнуть важный момент – хотя терапия является направленной деятельностью, конкретные цели могут изменяться и создаваться по ходу процесса. В отличие от чертежа детали, в терапии не может быть задан абсолютно четкий образ будущего, достижение которого является обязательным условием. Поэтому я назову терапию в целом направленным процессом, а конструируемый и корректируемый динамический образ желаемого будущего – терапевтическим горизонтом (имаго).

Итак, психотерапия – направленный процесс совместного конструирования, взаимного согласования и реализации терапевтического горизонта (желаемого образа будущего) клиента. Этим психотерапия близка, с одной стороны, к путешествиям первооткрывателей, к творчеству, а с другой стороны – к научно обоснованной психотехнологии.

Терапевтическая функциональная система. Мы можем также рассматривать терапевтическую систему как новую экосистему (расширенную систему: клиент (ы) + терапевт).

Определение системы для биологических систем конкретизируется в принципе «функциональной системы», «который отводит полезному результату действия роль ведущего фактора в организации кооперативного взаимодействия компонентов системы и непрерывной реорганизации ее рабочей архитектуры через обратную афферентацию в поисках оптимального пути достижения цели» (Наумов, 1972).

Цели терапии и образ потребного (желаемого) будущего. Образ будущего в терапии создается и со-конструируется в режиме многоголосия: это предварительная цель в первом приближении, некий горизонт планирования, а другими словами – это «наилучшие ожидания» и видение результата работы, к которому движутся все участники терапевтического процесса (включая отсутствующих, но подразумеваемых), но никто из них не претендует на абсолютную истину. Как у клиентов, так и у терапевтов в ходе терапии возникают образы (предвосхищения желаемого будущего), и они бывают совсем не идентичны.

Мы считаем весьма важным положением, что в процессе терапии личность терапевта участвует в процессе наравне с личностью клиента, будь то отдельные характеристики личности психолога или целостный образ терапевта. Чем более дистантна терапия (текстовое консультирование, аудио, видео онлайн), тем более личность терапевта будет являться проекцией клиента.

В любом варианте терапии создается новая экосистема терапевт-клиент (ы). У каждого из участников терапии существует образ (видение желаемого будущего как горизонт результата терапии), и целью (направленностью) терапии будет являться максимально экологичное воплощение (реализация) видения желаемого будущего.

Функциональная система «клиент-терапевт», выражаясь словами П. К. Анохина, имеет своим предназначением организацию целесообразных актов поведения. «Универсальным принципом приспособления всех форм живого к условиям окружающего мира является опережающее отражение последовательно и повторно развивающихся событий внешнего мира, „предупредительное“ приспособление к предстоящим изменениям внешних условий или в широком смысле – формирование подготовительных изменений для будущих событий» (Анохин, 1970). Деятельность нашей клиент-терапевтической системы тоже целенаправленна, имеет механизм постановки целей, выявления критериев достижения или продвижения к цели, а также механизмы обратной связи и отслеживания достижения (мониторинг, или, словами Анохина, акцептор результата действия). Образ желаемого будущего, который конструируется с помощью психолога методично и детально, служит одним из центральных механизмов терапевтической функциональной системы.

«Прежде всего оказывается возможным как всю деятельность системы, так и ее всевозможные изменения представить целиком в терминах результата, что еще более подчеркивает его решающую роль в поведении, системы. Эта деятельность может быть полностью выражена в вопросах, отражающих различные этапы формирования системы:

1) какой результат должен быть получен?

2) когда именно должен быть получен результат?

3) какими механизмами должен быть получен результат?

4) как система убеждается в достаточности полученного результата?

По сути дела, эти четыре вопроса разрешаются основными узловыми механизмами системы. Вместе с тем в них выражено все то, ради чего формируется система» (Анохин, 1973).

Когда в диалоге в этой временной функциональной системе встречаются клиент и терапевт, как писал М. М. Бахтин, их голоса и их культуры «не сливаются и не смешиваются, каждая сохраняет свое единство и открытую целостность, но они взаимно обогащаются» (Бахтин, 1986). Возникают вопросы:

– возможно ли, стоит ли и как сохранить подлинную диалогичность терапии и вместе с тем, нейтральность терапевта?

– стоит ли изучать образ будущего (видение) терапевта в каждом новом отдельном клиентском случае?

– всегда ли есть образ будущего в терапии?

– может ли быть видением результата терапии само отсутствие образа будущего (исчезновение желаемого будущего)?

И как центральный вопрос – необходимо ли единое понимание образа желаемого будущего (взаимопонимание целей терапии), или это что-то необязательное или даже лишнее?

Терапевтические изменения. С осторожностью буду использовать слово «изменение», потому что иногда бывает лучше, «чтобы ничего не менялось», а часто мы и сами не знаем, каких конкретно изменений хотим.

В случае сильного расхождения желаемого и реальности напряжение клиента сильнее, а значит, выше желание изменить существующую ситуацию каким-либо образом (активное изменение). Если же образ желаемого будущего в целом соответствует текущей ситуации или желаемые изменения физически невозможны, целью терапии может быть бережное сохранение наилучших компонентов ситуации с учетом неизбежно меняющихся условий (поддерживающая терапия / паллиативное сопровождение).

В случае запроса клиента на «отсутствие будущего» или на «ничего не менять» может возникнуть определенная циклическая ловушка (рекурсия). В случае рекурсии терапевту обычно полезно бывает прояснить у клиента, какими могут быть для него дополнительные признаки достижения желаемого результата терапии (признаки изменения). Тем самым терапевт помогает клиенту сформировать целостный образ желаемого будущего, в котором отсутствует (теряет смысл) симптом или предъявленная проблема. Этот образ содержит значимые различия от текущей ситуации (значимые различия, как подчеркивал Г. Бейтсон, являются наиболее важным маркером изменений, точнее, изменения сами по себе заключаются в значимых различиях). Таким образом, даже работая с изначальным запросом «отсутствие будущего» и «ничего не менять», в совместно конструируемом образе будущего могут быть выявлены различия, придающие изменениям значимость (ценность). Терапия как направленный процесс не может быть сведена только к повышению «адаптации» как таковой, или к «изменениям» самим по себе, вне контекста и вне со-конструирования.

Предвосхищение и оптимизм как терапевтическая возможность. В следующей главе я рассмотрю 2 основных домена терапии и основные терапевтические процессы. Гармоничный баланс этих доменов (с одной стороны – необходимость поддержки и в то же время стремление к изменениям) во многом опирается на антиципацию клиента (в частности – на его уверенность в устойчивом будущем, веру в возможность изменений). Для нейроконструктивной терапии особенности антиципации являются важным фокусом внимания и опорой в терапии, поскольку обеспечивают возможность конструирования и прогресса к изменениям. Поэтому я уделяю много внимания развитию адаптивного предвосхищения. Подтверждено исследованиями, что оптимизм является одним из ключевых показателей и одновременно факторов психологического благополучия, жизнестойкости личности, а также успешности психотерапии. Такая точка зрения подкрепляется исследованиями особенностей конструирования будущего личности (Селигман, 2013; Гордеева, Сычев, Осин, 2017; Михальский, 2015).

Соответственно, важным моментом будет понимание, обусловлен ли оптимизм в терапии полностью нейробиологически, возможно ли «повысить» оптимизм, какова связь оптимизма и способности прогнозирования и другие вопросы. Очевидно, что целью работы с терапевтическим Доменом поддержки является актуализация и развитие таких базовых опор клиента, как опора на ресурсы, оптимизм и надежная привязанность, которые служат ресурсом для дальнейших изменений.

По результатам исследования Гордеевой Т. О., Сычева О. А., Осина Е. Н., диспозиционный оптимизм вносит непосредственный вклад и является предиктором психологического благополучия личности (Гордеева, Сычев, Осин, 2017). Диагностика диспозиционного оптимизма может быть произведена с помощью опросника ТДО (Гордеева, Сычев, Осин, 2010). Способствующими факторами могут быть «навыки саморегуляции и самоорганизации, включающие целеполагание, планирование, настойчивость и склонность доводить дело до конца». Поэтому я полагаю развитие навыков и привычек адаптивной антиципации (предвосхищения) одним из важных процессов терапии в Домене Изменений. Развитие навыков предвосхищения способствует развитию акцептора результата действия нашей функциональной системы «клиент-терапевт».

Контекст терапии. Контекст – это среда, ситуация, в которой происходит событие. Например, смысл того или иного употребленного слова можно понять только зная законченное предложение, в котором оно задействовано. К контексту (среде) терапии я отношу внешние и внутренние факторы, обычно то, что происходит в клиентской системе (окружение, дом, работа, увлечения). Я предлагаю еще и сильно задуматься о том, что происходит в системе терапевта (тут есть вопросы о его окружении, работе, личной жизни). Важно понимать контекст терапевтического новообразования, а именно – возникшей в терапии новой экосистемы клиент-терапевт.

Терапевтическая экосистема. Экосистема клиент-терапевт – это, используя выражение М. М. Бахтина, «множественность самостоятельных и неслиянных голосов и сознаний, подлинная полифония полноценных голосов». Терапия всегда происходит здесь-и-теперь, и контекст тех или иных событий в терапии может быть осмыслен в основном постфактум. Полный анализ контекста кейса возможен только после завершения кейса с определенным итогом, по крайней мере, так понимает эту ситуацию терапевт, по его собственному мнению, «завершивший работу со случаем». Осмысление контекста после завершения кейса уже не имеет никакого смысла для данного завершенного кейса.

Исходя из этого, определение «контекст терапии» может иметь смысл для происходящего только здесь-и-сейчас. Необходимо держать в уме, что анализ контекста ограничен, для хода терапии действительно важно обсуждение только достаточно стабильных элементов контекста (иначе мы рискуем обсуждать облака, которые при сильном ветре слишком быстро меняют свою конфигурацию). Имеет смысл обсуждать рельеф местности, а детали формы облаков оставить для непосредственного, «моментального» наблюдения клиентом и терапевтом.

Фокусировка процесса терапии. Терапия – многомерный, но линейный процесс, расположенный на шкале времени и занимающий определенное пространство. Мы не можем одновременно говорить обо всем на сессии, поэтому в тот или иной времени терапевтическая коммуникация (а точнее – деятельность, см. ниже) имеет определенную направленность. Чаще всего, выделяют следующие ориентиры (темы) терапевтической беседы:

– временная фокусировка (обсуждение прошлого опыта клиента, его настоящего или будущего);

– центрация или децентрация (самораскрытие собственной точки зрения клиента, или беседа с точки зрения других, «глазами других людей»);

– интероцептивный или экстероцептивный фокус (речь ведется о внутренних ощущениях, переживаниях, либо – фокусировка на обсуждении того, что происходит вокруг);

– фокусировка на мыслях, эмоциях или действиях (в зависимости от того, о чем говорим больше в данный момент);

– фокусировка на проблеме, на ресурсах или на изменениях (концентрация на проблеме, ее проявлениях, особенностях и причинах; либо – на ресурсах и силах клиента (-ов); либо разговор идет о возможных вариантах преодоления, о желаемых изменениях, о последствиях успешного решения проблемы, что чаще, но не всегда, связано с привязкой беседы к будущему);

– другие фокусировки терапевтического взаимодействия.