Нейроконструктивная терапия. Neuroconstructive Therapy

Отличия нейроконструктивной терапии от конструктивных подходов и Ориентированной на решение терапии

Подход Ориентированной на решение краткосрочной терапии (ОРКТ, SFBT) разрабатывался на основе краткосрочных моделей терапии MRI (стратегическая терапия, коммуникативные подходы) и ряда подходов системной семейной терапии в 1970-1980-х годах и оформился в минималистический терапевтический подход в 1990-2000-х. В конце 1990-х – начале 2000-х его создатели посвятили больше времени распространению модели, а их центр BFTC был закрыт после их смерти в 2007 г. Таким образом, подходу уже практически 30—40 лет. Современные ему по времени возникновения – АСТ, схема-терапия, нарративная терапия, CFT и некоторые другие. Проходят локальные и международные конференции подхода, существует несколько центров, которые развивают собственные более или менее видоизмененные модели ОРКТ (Хельсинки, Брюгге, Лондон и др.)

ОРКТ в той минималистической форме, как она описывается в классических источниках, на мой взгляд, не в полной мере использует свой потенциал – недостаточно отражает некоторые важные современные нейробиологические находки. Безусловно, сильнейшими местами являются терапевтическое использование антиципационной поведенческой системы, простройки смыслов и целеполагания, социального конструкционизма и других. Однако я вижу много возможностей, которые открываются в этом подходе, когда психолог задействует нейробиологические принципы, как, например, нейропластичность и механизмы работы памяти, системы базового реагирования, мотивационно-поведенческая система привязанности и система зеркальных нейронов, особенности травматического поражения психики, базовые потребности, контекстуальное влияние окружающей среды, самореференция живых систем, нейробиофидбек и другие.

Передача традиции и обучение ОРКТ происходит в кругу специалистов этого подхода, которые либо «варятся в одном соку», либо начинают посматривать на другие подходы и, что закономерно, быстро теряют приверженность к «оригинальному» ОРКТ – это грустно видеть, зная, какой потенциал имеется у подхода.

Развитие подхода в сторону нейроконструктивизма безусловно сохранит основную рамку, при этом интегрируя упускаемые из вида феномены человеческой психики. Познакомившись с подходом ОРКТ из рук её создателей в 1996 году, после этого пройдя сотни часов обучения и тысячи часов практической работы и экспериментов с разными интеграциями, за эти 25 лет я пришел к чему-то видоизмененному. Самым важным выводом для меня стало то, что изменения не стоит форсировать, нужно учитывать и нейробиологию мозга, поэтому название нового подхода я увидел следующим: «нейроконструктивная терапия». Оно, безусловно, перекликается с «конструктивистскими подходами», однако достаточно емко отражает связь совместного гармоничного со-конструирования, гармоничного баланса нейросетей и ориентированности на желаемое будущее. Подход основан на философии конструктивизма и его современных форм – нейроконструктивизма и энактивизма («воплощенная когнитивная наука»). Психика человека активна и интерактивна, отелеснена и ситуационна, терапевтические изменения происходят в активном конструировании окружающей и познаваемой среды. В этом подходе могут быть использованы любые экспериентальные, поведенческие, когнитивные техники.

Любые техники хороши к месту, и место для той или иной интервенции становится вполне очевидным, если научиться смотреть на терапию сквозь призму процессов. Потенциал развития нейроконструктивной терапии лежит в дальнейших нейропсихологических исследованиях процесса психотерапии (в системе клиент-терапевт), в изучении нейросистемных процессов в системной терапии пар, семей и групп (нейрокоммуникация, нейронет). Все это, очевидно, станет для психотерапии следующим шагом в будущее.

Резюме главы: основные принципы нейроконструктивной терапии

– Проблема – это изменение, которое необходимо. Терапия – это целенаправленная деятельность, основные результаты которой – развитие желаемых изменений и эмоциональная удовлетворенность.

– Конкретная цель терапии (цель деятельности функциональной системы клиент-терапевт) и акцептор результата действия конструируются вместе с клиентом.

– Изменения функциональных систем психики клиента происходят в нейроконструктивном ключе – в контекстах: клеточном (нейропластичность, encellment), мозговом (изменения функциональных изменения, embrainment), телесном (сенсомоторика, embodiment), социальном (системная коммуникация, ensocialment).

– Уважение к симптому и любым феноменам. Всё, что мы можем наблюдать в психике, – это её нормальная адаптация к целой системе ограничений разных уровней.

– Важен нейробаланс и гармонизация доменов и процессов терапии. Работа клиента и терапевта во многом происходит на уровне нейросетей, во многом обусловленных функциональным строением мозга, эволюционными паттернами и социальными отношениями.

– Работа с нейросетями происходит интегративно по различным каналам и уровням (тело, эмоции, мысли, поведение, отношения).

– Важно обучение клиента навыкам самоподдержки, в частности – навыкам адаптивного конструирования, внутреннего диалога.

– Важна работа терапевта над собой, проводимая согласно основным принципам нейроконструктивной терапии.

Глава 2. Как по нотам: Базовые процессы психотерапии

Как родилась концепция Базовых процессов?

Итак, в 2015—2017 все чаще я слышал от коллег, как полезно и здорово знать основные принципы эффективности терапии – было много разговоров об изучении эффективности и о применении deliberate practice (преднамеренной практики) для саморазвития и повышения результативности работы психологов. Думая о том, как повысить собственную эффективность, в 2017—2018 я заинтересовался тем, как клиенты вообще воспринимают психологов. И здесь меня осенила

Мысль №1.

И я подумал, что, может быть, рейтинги психологов на сайтах-агрегаторах как-то отражают реальное положение дел. На многих площадках клиенты оставляют отзывы про своих психологов. Наверняка некоторые отзывы бывают фейковыми, однако, многие и правдивы (думаю, что количество настоящих отзывов больше среди негативных).

Сначала я обратил внимание на то, что хорошие отзывы часто набирают вовсе не самые обученные психологи, а разные (и не обязательно это суперпрофессионалы, хотя все же чаще – они). И негативные отзывы частенько встречаются и у суперпрофи. А уж с разными подходами терапии вообще каша – есть те, кто соблюдает один-два подхода и не очень эффективны в них, а есть те, кто учился «понемногу чему-нибудь и как-нибудь» (5 сертификатов по нескольку часов), и несмотря на это набирает гораздо больше отличных отзывов, чем те, кто годами прокачиваются в одном методе.

Вскоре мне стало интересны не столько параметры «сферического эффективного психолога в вакууме» и не то, как он соблюдает правила и техники какого-либо подхода, а именно «общечеловеческое» содержание – что делает тот или иной терапевт, вне зависимости от подхода. Что я уже знал, это то, что на Западе достаточно давно ведутся и исследования эффективности терапии, и используются шкалы для оценки терапевтов (это часть той самой «преднамеренной практики»). Многие шкалы традиционно строятся «от подхода», например, оценивают психолога, насколько он выполнил те или иные техники, соблюдал принципы метода и т. п. Другие шкалы идут «от клиента» – спрашивают клиента, как им понравилась сессия. В предыдущей главе я немного касался темы направлений, в которых проводится оценка эффективности. В этот момент я понял, что отзывы клиентов после сессий и по окончании терапии – это бесценный материал, который позволит заглянуть еще глубже в эффективность терапии. Потому что отзывы на сайтах-площадках – это не обратная связь по конкретной сессии, а общее впечатление клиента, когда он оглядывается назад и отмечает то, что ему понравилось, то что помогло, то что было в целом. Это может быть и отзыв о работе психолога в одной консультации (или даже о демоконсультации в текстовом формате на сайте), и о проведенной терапии – как бы она ни закончилась, и это очень интересно. И тут мне пришла в голову

Мысль №2.

Я попросил помощников собрать как можно больше отзывов о психологах с основных популярных веб-сайтов и провел анализ их содержания. Эта работа заняла долгие месяцы в 2018—2019 годах, потому что мы анализировали тысячи отзывов. С использованием контент-анализа и статистики искали наиболее важные моменты для клиентов в общении с психологами – начиная от оформления кабинета до применяемых техник.

Так было выделено то, что важно людям в консультациях. Однако не хватало какого-то объединяющего методологического принципа – ведь даже самый лучший психолог может где-то увлечься своим видением, или быть усталым, или потерять баланс между расспросом клиента и выполнением упражнений… Опять же, я вспоминал, как Инсу Ким Берг, одна из моих учителей и создателей Ориентированной на решение терапии, говорила, что «наша терапия направлена на будущее» в отличие от анализа прошлого… И здесь, мне кажется, я нашел подходящую идею – нужно попробовать понять, ЧТО происходит в терапии по сути, а потом уже рассматривать, КАК это происходит. Таким образом я понял, что очень полезно видеть терапию как ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. Это была, практически,

Мысль №3.

Если смотреть с точки зрения деятельности, то терапия в целом – это взаимодействие между теми, кто в нее вовлечен (субъекты) и теми задачами, которые стоят перед ними (объект, на который направлена работа).

Перефразируя С. Л. Рубинштейна, единственный путь преодолеть разрыв между «субъектом» (экосистемой «Клиент-Терапевт») и «объектом» (целью терапии) – это рассматривать их в неразрывном единстве «субъекта-объекта», объединенных в «сознательной деятельности». Терапевтическое сознание (как терапевта, так и клиента), говоря словами А. Н. Леонтьева, не просто «проявляется и формируется» в деятельности как отдельная реальность – оно «встроено» в деятельность и неразрывно с ней. Такому развитию «терапевтического сознания» будут посвящены отдельные разделы данной книги. Да и в целом, взгляд через теорию деятельности здесь весьма полезен – ведь действительно, у терапии есть и цели (желаемое будущее, которое необходимо конструировать), и неудовлетворенные потребности (которые можно анализировать), и мотив (проблема), определенные задачи и действия, которые складываются в… процессы. И опять же, появилась

Мысль №4,

и я подумал, что все происходящее с этой точки зрения очень близко к концепции П. К. Анохина о функциональных системах – задана цель, потребное будущее, создается акцептор результата действия, терапевтом и клиентом взаимно разрабатывается система афферентации (критерии-признаки изменений, намечаются параметры мониторинга изменений и обратной связи).

Теперь я вновь смотрел на огромную таблицу собранных отзывов клиентов, и этот удивительный мозаичный пазл собирался заново и становился весьма цельным! Было организовано еще одно исследование, уже в новой парадигме, но об этом я расскажу позже. Сначала разберемся с тем, какие процессы удалось выявить.

Какие процессы были выделены?

В психотерапии как целенаправленной трансформационной деятельности, имеющей свой формат и контекст, интегрирующей различные деятельности (общение, обучение, игру и труд), существует несколько наиболее важных процессов (векторов).

Какие процессы терапевтического процесса я выделил на основе контент-анализа клиентских отзывов? Оказалось, что наиболее важными являются следующие векторы (для наглядности привожу немного типичных отзывов):

– кооперация (развитие терапевтических поддерживающих отношений участников терапии как совместной деятельности – «Психолог был теплым и принимающим»);

– структуризация (упорядочивание прошлого опыта и ресурсирование – «Психолог помог разобраться в том, что происходит»);

– конструирование желаемого будущего (этот процесс органически и неотъемлемо включает переработку дезадаптивных и инсталляцию адаптивных схем и превращение этой конструкции в навык для дальнейшей проработки – «Вместе с психологом мы поняли, каков мой запрос, и заглянули в будущее»);

– создание и развитие навыков (поиск, создание и репетиция необходимых для клиента навыков, в том числе – различные варианты проработки негативных ощущений – цитирую отзыв клиента: «Психолог познакомил меня с некоторыми полезными техниками, а одно из упражнений родилось прямо на сессии»);

– мониторинг изменений (отслеживание прогресса и коррекция деятельности – «Психолог как наставник, сопровождает меня и помогает вернуться к работе над тем, что важно»).

Далее по тексту я подробнее рассматриваю подходы и техники, полезные для того, чтобы процессы проходили более эффективно.

Стадии, этапы, процессы или векторы терапии?

За годы практики у меня сложилось понимание, что одна из серьезных ошибок в работе с сложными системами – это прекращать действие Х при достижении ожидаемого результата, и резко переходить на некий совершенно «новый этап». Так обычно не работает – нужно возвращаться к одной и той же теме вновь и вновь.

Рассмотрим два примера – простой системы и сложной системы. В качестве примера простой системы у нас выступит кухонный нож. Если после использования (этап резки) нож затупился, можно наточить его (этап точки) и перейти опять к этапу резки. Пока нож не затупится опять, нам, казалось бы, не обязательно его точить. Однако, если этот нож участвует в более сложной системе «нож – повар – весь коллектив кухни – весь ресторан», то хороший повар станет уделять внимание подготовке ножа, немного затачивая его каждые 30 минут.

В качестве другого примера сложной системы возьмем школьника, изучающего английский язык. Изучение каждого нового слова – это определенный этап, но хорошее знание языка возможно исключительно, если на уроках постоянно используется массив слов, которые ученик освоил ранее. Так же и книга, которая была прочитана на первом курсе вуза, смотрится совершенно по-другому в первые годы практической работы. А еще через много лет ты перечитываешь ее уже потому, что нужно интегрировать тот материал с каким-то новым материалом.

Так и работа с живыми системами – это не четкий переход с этапа на этап (как в случае разгона ракеты по космическим скоростям), а расширение диапазона функционирования с сохранением основных функциональных процессов («повышение уровня адаптивности», если угодно). В нашем случае (психологическое консультирование и терапия) такой диапазон во взаимодействии ограничен стандартной продолжительностью сессии. Он также может быть расширен за счет «домашнего задания» клиенту / клиентам.

Таким образом, у нас стоит совершенно четкая задача – так сбалансировать время и содержание сессии и домашних заданий, чтобы это было направлено на то, что действительно нужно клиенту, с целью повышения эффективности. Однако при этом мы не должны отказываться от всех других процессов терапии, важно сохранять во взаимодействии все процессы, которые его составляют. Однако зная, насколько клиент уже ресурсирован в том или ином процессе, мы сможем уделять этому процессу уже меньше внимания, таким образом динамически распределяя время сессии на развитие дефицитного вектора, опираясь на насыщенный вектор.

Если время не позволяет растягивать работу, то нам нужно уделить внимание тем процессам, которых у клиента недостаточно на данный момент.

Еще раз подчеркну, это важно: процессы терапии – это не этапы и не шаги терапии. Они взаимосвязаны друг с другом и происходят одновременно (какой-то шире, какой-то меньше), так же, как наше восприятие включает одновременно и зрение, и слух, и обоняние, и другие ощущения.

Если приводить метафору, то мы можем обратиться к изображению нотного стана:

тогда ноты (интеракции на сессии) будут расположены на этих 5 линейках: кооперация, структура, конструирование, навык, мониторинг.

Возможно, удобнее будет мнемонически запомнить 5 процессов как пальцы на руке. Большой палец – кооперация. Указательный палец – упорядочивает, средний палец – закрепляет самоинструкции, безымянный – придумывает, что делать, а мизинец – отслеживает то, что происходит между сессиями.

Под выражением «правило большого пальца» имеется в виду, что в любых непонятных ситуациях мы в первую очередь будем укреплять вектор «Кооперация».

Также необходимо заметить, что всегда существует и тональность терапии – фон надежды – оптимистичное или пессимистичное прогнозирование процесса (клиентом и терапевтом). Это – именно та надежда на успех терапии, которая является одним из важнейших факторов эффективности. Уровень надежды (оптимизма) – важный индикатор и инструмент успешной терапии, поэтому я предлагаю ее тоже шкалировать и сверять.

Домены терапии и их балансировка

Было еще одно наблюдение, которое заставило меня задуматься. На интервизиях мы с коллегами часто говорили о том, что клиентам бывает «страшно идти в изменения». Тут меня посетила очередная

Мысль №5,

и я понял, что все эти процессы складываются в два больших домена, которые связаны с уровнем готовности к изменениям и, предположительно, с уровнем оптимизма (надежды) клиента:

1) Домен поддержки. Это зона сотрудничества, альянса и кооперации, поиска и установления отношений (привязанности) с терапевтом и участниками терапии, а также приобретения понимания ситуации, особенностей истории и функционирования симптомов и проблемы. Понимание происходящего – сильная эмоциональная опора для клиента, поэтому вектор структуризации и ресурсирования также входит в Домен поддержки. Именно здесь «мой личный ад уже делится напополам и становится легче, зная, что ты не один, а смог поделиться этим с кем-то, кто понимает». Однако ни анализ прошлого, ни понимание причин и структуры проблемы, ни даже эмоциональная близость может не привести к объективно наблюдаемым изменениям. Об этом много писал Стив де Шейзер (de Shazer, 1991, 1994) – это не меняет status quo (текущее положение и ситуацию) клиента. То же подчеркивали создатели мотивационного интервью, У. Миллер, С. Роллник – они исследовали содержание сессий с клиентами и (о чудо!) сессии, где больше говорилось про изменения, помогали клиентам меняться. Поэтому второй наш Домен – это:

2) Домен изменения. Это зона новизны – мотивации и перемен (здесь процессы конструирования, самоинструкций, мониторинга). «Зона ближайшего развития», говоря языком Л. Выготского.

Задача субъекта изменений (а субъектом является экосистема Клиент-Терапевт) – не только повысить эффективность каждого из процессов в отдельности, но и гармонизировать оптимальным образом баланс доменов. Подробнее о процессах – в соответствующих главах.

О нейробиологии Доменов и процессов терапии

К счастью, в последние годы психотерапевты активно интересуются нейронаукой (neuroscience) и все с большим оптимизмом и восторгом обращаются к информации, которую дает психофизиология, нейропсихология и смежные направления исследований. Это поистине замечательный тренд, который стал заметен в 1980—1990х годах, и сейчас, в 2020-х, его развитие захватило и передовых отечественных психологов. Появляются переводы таких авторов, как Роберт Сапольски («Биология добра и зла»), Стивен Пинкер («Как работает наш мозг»), Кайя Норденген («Мозг всемогущий»), Луис Козолино («Нейробиология психотерапии»), Томас Метцингер («Наука о мозге и миф о своем я») и другие. Поскольку терапия ощутимо движется в сторону нейронауки, будет важно также знакомиться и с классической учебной литературой – учебниками и задачниками по психофизиологии, нейропсихологии, с методами нейрокоррекции, обращать внимание на последние достижения в области компьютерных исследований, учитывая тренд к интеграции искусственного интеллекта в психотерапию.

В описании каждого из Базовых процессов перед нами стоит определенная и очень сложная задача – не углубляясь в подробности нейробиологии психотерапии в целом, показать, что происходит, когда на терапевтической сессии психолог делает акцент или интервенцию на том или ином процессе. Каким образом и когда подключается воображение и как это соотносится с работой памяти, внимания, воображения? Как перестраивается прошлый опыт и как это отражается на поведении? Как происходит конструирование на уровне мыслей, эмоций, телесных реакций? Возможно ли, что запрограммированные в организме процессы развития имеют возможность изменяться «на ходу» и уже начинать организовывать сами себя, становясь самонаправленными?

С этими и другими вопросами мы постараемся разобраться в соответствующем разделе «Нейробиологическая основа» при описании каждого из Базовых процессов.

Теперь несколько слов по поводу нейробиологии Доменов. С 1950-х годов в социальной психологии различают две различные лидерские роли – лидерство, ориентированное на задачу, и социально-эмоциональное лидерство. Некоторые современные исследования в области нейронауки подчеркивают, что данное разделение между ролями, ориентированными на задачу, и социально-эмоциональными ролями, может быть связано с фундаментальными особенностями нашей нейробиологии: антагонистическими отношениями между двумя крупномасштабными корковыми сетями – сетью, ориентированной на задачу (TPN), и сетью режима по умолчанию (DMN). Нейронная активность в TPN имеет тенденцию подавлять активность в DMN, и наоборот. Сеть TPN важна для решения проблем, фокусировки внимания, принятия решений и контроля действий. Сеть DMN играет центральную роль в эмоциональном самосознании, социальном познании и принятии этических решений. Она также тесно связана с креативностью и открытостью новым идеям. Обе эти сети связаны с активностью симпатической и парасимпатической нервной системы и, соответственно, поливагальная теория С. Порджеса тоже отражает эти процессы со свойственным ей видением. К сожалению, до сих пор мне не удалось найти исследований, которые бы емко интегрировали обе эти концепции, связанные с вопросом нейробалансировки – до сих пор ученые занимаются этими концепциями по отдельности. Поэтому я решил минимально вводить понятия поливагальной теории в связи с нейробалансировкой Доменов, опираясь больше на взаимодействие сетей DMN и TPN.

Поскольку активация TPN имеет тенденцию подавлять активность в DMN, чрезмерный акцент на целях и задачах (форсирование изменений в системе) будет пагубным для коммуникативных, эмоциональных аспектов работы с клиентом. Аналогичным образом, дисгармоничное повышение активности DMN может привести к трудностям с фокусировкой внимания на целях, неясности решений, размытым формулировкам (Boyatzis et al., 2014). Существующая нейробиологически обусловленная антагонистичность (дифференциация) сетей мозга (как терапевта, так и клиента) ощутимо снижает эффективность психотерапии как в Домене поддержки, так и в Домене изменений.

Именно это с научной точки зрения объясняет, почему терапевт должен уметь гармонично сбалансировать оба Домена – это правило интуитивно чувствуют большинство эффективных психологов.

В центре внимания концепции Доменов терапии – применение гипотезы об антагонизме нейросетей DMN и TPN к процессам психотерапии.

Мы с клиентом ищем баланс между эмоциональной стороной отношений в рамках терапевтического диалога, творческим мышлением и обработкой широкого потока информации (DMN) с одной стороны и аналитическим мышлением и сосредоточенным вниманием (TPN) – с другой. Наша задача – сохранять адекватный баланс между TPN и DMN как у клиента, так и у терапевта.