Пандемия «ковид-19» имела не только отрицательные последствия, но и социально-положительные «побочные» эффекты. В 2020—2021/22 годах вышло много полезных книг по обсессивно-компульсивному расстройству. Но почти все эти книги написаны зарубежными авторами. Многие издательства охотно переводят и издают книги по решению клинических проблем. Мы уже даже привыкли, что зарубежный автор – это некий эталон качества.

Еще один побочный эффект пандемии – социальные контакты специалистов расширились за счет виртуального пространства. Группы и чаты в современных мессенджерах позволили «собираться» и обмениваться опытом, идеями. Это значительно расширило поле деятельности и распространенности информации.

Постоянный обмен опытом, получение информации о новаторских решениях, особенно в резистентных клинических случаях, имеет очень важное значение для эффективности специалиста.

Думаю, что не ошибусь, если скажу, что психологи и психотерапевты, которые ведут немедикаментозную психотерапию, больше всех уделяют время на получение знаний из новых книг, курсов и лекций. Особенно это касается терапии обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств обсессивно-компульсивного и компульсивно-фобического спектров.

Авторы этой книги собрали для вас свой опыт не спонтанно. Мы уже больше года постоянно общаемся, проводим интервизии сложных случаев и круглые столы по новаторским решениям. Это позволяет нам внедрять в практику самые эффективные технологии, которые прошли испытания в естественных условиях, а не были изначально нацелены на лабораторные исследования эффективности. Нас более двадцати человек. Наш коллективный опыт бесценен.

Изначально мы собрались по теме изучения и практики обсессивно-компульсивного расстройства и других навязчивых (компульсивных) состояний. Сейчас мы уже существенно вышли за рамки ОКР. Но ОКР остается генеральной темой нашего сообщества.

В этой книге вы найдете описание особенностей и практические решения нескольких самостоятельных проблем из обсессивно-компульсивного спектра.

Для терапии обсессивно-компульсивного расстройства существуют специальные тактики и стратегии из когнитивно-поведенческой терапии, краткосрочной стратегической терапии, терапии принятия и ответственности и некоторые другие модели. Но бывают проблемы, которые нуждаются в особом подходе. Такие ситуации вызывают наибольшие трудности в решении, несмотря на то что любые виды ОКР сами по себе сложны для терапии.

Мы расскажем про такие ситуации, выделим особенности в структуре проблемы и покажем на реальных примерах способ решения.

В этой книге описаны двенадцать проблем. Это особые ситуации из разных типов обсессивно-компульсивного расстройства. Сюда же мы включили компульсивно-фобические проблемы, для которых характерны не только избегания, но и компульсивное охранительное поведение. Всем известны эти проблемы. Это СРК (синдром раздраженного кишечника) и НМП (невроз мочевого пузыря).

Некоторые случаи ОКР, которые нуждаются в особом подходе, правильном и осторожном вмешательстве, поскольку затрагивают структуру личности человека. Это так называемое ГОКР («гомосексуальное» ОКР). Нередко Гомо ОКР может сопровождаться компульсивной мастурбацией из-за страха стать «другим» или компульсивная мастурбация связана с зависимостью от порно.

Впервые в практике решения клинических проблем вы увидите работу с бессонницей как особого вида обсессивно-компульсивного расстройства. А также различия между обычной бессонницей и обсессивно-компульсивной бессонницей.

Еще одна тема, которая заслуживает отдельного внимания и отдельной специфики в работе, это ОКР отношений. ОКР отношений и Гомо ОКР тесно связаны с малоизвестным в психологии понятием патологического сомнения, о котором вы прочитаете в этом сборнике.

Завершают этот обзор сборника две очень важные темы и их особенности. Специфика работы с ОКР у детей и ипохондрия.

Все случаи представлены в книге с разрешения клиентов или имеют собирательный характер.

2. ОКР. Общие сведения

ГИПОТЕЗЫ ПРИЧИН ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется появлением пугающих или неприемлемых мыслей, от которых человек пытается избавиться, в том числе и при помощи избеганий и/или стереотипных и часто повторяющихся действий, которые называются компульсиями (ритуалами).

ОКР считается серьезным психическим расстройством, от которого сложно избавиться, так как оно не очень хорошо поддается любым видам терапии. То есть имеет более высокую резистентность к изменениям, по сравнению с другими тревожными расстройствами. Основными методами лечения являются фармакологическая терапия и психотерапия или сочетание этих видов терапии.

Существует три направления, по которым вот уже более пятидесяти лет идут исследования в неустанном поиске причин ОКР.

Биологическое направление пытается найти генетические и биологические причины. Не будем их подробно рассматривать, но остановимся на теории нарушения обмена медиаторов, таких как серотонин и дофамин. Именно отсюда исходят клинические рекомендации по использованию в терапии ОКР антидепрессантов и антипсихотиков, которые непосредственно регулируют медиаторы серотонин и дофамин. Все мы это знаем и даже видели рисунки синоптической щели, где наглядно показано, как и что там происходит. Но чего не пишут в этих публикациях, то это то, как пришли к такому заключению. Какие научные лабораторные исследования ОКР однозначно показали, что именно медиатор серотонин и его «нестандартное количество» приводят к появлению навязчивых мыслей или навязчивого поведения. Ответ простой – такие исследования проводились, но они однозначно не подтверждают «серотониновую теорию причин ОКР». Более того, самые последние и широкомасштабные мета-исследования публикаций за последние 10 лет не установили связь серотонина с депрессией. А сама серотонинергическая гипотеза (а это именно гипотеза) появилась в результате догадок по принципу так называемого обратного рассуждения. И сегодня, как и пять и десять лет назад, есть исследования и научные публикации, которые ставят под обоснованные сомнения серотонинергическую гипотезу причин депрессии, ОКР и других тревожных расстройств. Это не говорит о том, что антидепрессанты не нужны, это всего лишь указывает на то, что наука не имеет точного представления о биологических причинах депрессии и ОКР, соответственно.

Психологические причины ОКР, как правило, связаны с психоаналитической теорией развития личности и психических проблем.

Социальные причины – это развитие личности в определенной среде и системе воспитания, которые могут быть предпосылками ОКР.

Но не существует каких-то специфических психологических и социальных паттернов, которые не только прямо, но даже косвенно указывают на причины возникновения ОКР. Лучше всего назвать совокупность психологических и социальных элементов контекстом. Этот контекст, который может быть фактором возникновения обсессивно-компульсивного расстройства, всегда будет индивидуальным.

КАКИЕ БЫВАЮТ ТИПЫ ОКР

1. РИТУАЛЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Один из наиболее известных и легко диагностируемых типов ОКР – это навязчивые состояния, которые связаны с грязью и страхом заражения или отвращением к грязи. Для такого типа ОКР характерно навязчивое избегание грязных мест, предметов и активное отмывание рук или тела после контакта с «грязью». «Грязные» места могут быть и вовсе не грязными с обыденной точки зрения, но человек с таким ОКР считает, что они грязные и/или опасные и после них нужно обязательно вымыть руки, постирать одежду, или продезинфицировать поверхности и предметы, или избежать контакта, если это возможно.

Поведение, характерное для ритуалов

дезинфекции

Очищение

Частое и неоправданное мытье рук. Кроме повседневного мытья рук, частота этого действия увеличивается за счет контакта с поверхностями в квартире, но ранее этот контакт не провоцировал человека бежать мыть руки. Но сам процесс мытья не менялся. Каждый раз руки моются привычным способом.

Процесс мытья рук увеличивается по площади. Увеличивается количество намыливаний и количество используемого мыла.

Увеличивается площадь поверхности, которую моют. Например, несколько выше кистей или до локтей.

Процесс мытья рук похож на тот, как моют хирурги. Тщательно намыливают каждый палец по отдельности, между пальцами, ладони и тыльные стороны. Моют руки до локтей.

Процесс увеличивается по времени. От нескольких минут до 20 минут и более.

В процессе мытья следят за тем, чтобы руки не касались никаких других поверхностей. Поверхности раковины и/или крана.

Моют сам кран, чтобы потом закрыть воду чистыми руками и не испачкать их о кран.

Не используют полотенце, чтобы не испачкать чистые руки.

В процессе мытья может быть установлен порядок намыливаний и смываний, который является частью ритуала, или условием правильного его выполнения, или гарантией качества процесса.

Устанавливается число раз, число намыливаний и смываний, которое является своеобразным измерителем качества мытья. Цифры могут быть самые разные. От трех и до 15 и более раз.

Используют только определенный вид мыла. Не пользуются другим мылом. Не разрешают другим использовать то мыло, которым они пользуются. Опять же, из соображений чистоты самого мыла.

Моют руки до получения ощущения чистоты. Количество намыливаний и время в таких ситуациях может быть разное. В особых и острых ситуациях неполучение чувства чистоты может привести к очень частому мытью рук. До 100 и более раз в сутки. Количество намыливаний и смывания варьируется от оценки степени опасности контакта. Например: слабая опасность – 5 намыливаний и смываний, средняя степень опасности – 15 намыливаний и смываний, сильно опасный контакт – 30 и более намыливаний и смываний в одном подходе.

Постоянно используют спиртовые или бактериальные салфетки и санитайзеры при контакте в общественных местах

Порядок и количество намыливаний каждой части тела, особая тщательность этих действий увеличивают время приема душа до нескольких часов.

Часто стирают одежду. Каждый день стирают вещи, в которых были вне жилого помещения. В некоторых случаях стирают и верхнюю одежду. Стирают домашнюю одежду, если коснулись или показалось, что могли коснуться грязного места (предмета, поверхности). Неоправданно используют программы долгой стирки и/или на максимальной температуре.

Избегание

Не касаются грязных мест, поверхностей, предметов руками.

Открывают двери или касаются выключателей через одежду, салфетки. А также локтями, предметами.

Используют перчатки в общественных местах.

Избегают телесного контакта с родными и другими людьми.

Следят за чистотой поверхностей и предметов в своем пространстве и не допускают никого в это пространство.

Не используют бытовые предметы, мебель, другие вещи, чтобы не испачкаться. Реже – чтобы не испачкать.

В особо тяжелых ситуациях разделяют жилое помещение на зоны (зонирование). Чистые, не очень чистые и грязные зоны. Устанавливают маршруты передвижения по жилому помещению (передвигаются строго по тропинкам).

Помощь

Просьбы к другим членам семьи, чтобы мыли руки перед контактом с ним или с его «чистыми» вещами.

Просьба открывать и закрывать двери, водопроводные краны, включать и выключать свет.

Просят ежедневно стирать их одежду.

Просят каждый раз проводить чистку и дезинфекцию ванной перед ее использованием. И так далее.

2. РИТУАЛЫ ПРОВЕРОК И ПОВТОРОВ

Этот тип ОКР, как и предыдущий, характерен преобладанием повторяющегося стереотипного поведения.

Считается, что проверки и повторы связаны с чрезмерным чувством вины. То есть человек склонен к гипертрофированному чувству вины за какие-то неосторожные и неумышленные действия и, соответственно, делает ритуалы, чтобы предотвратить наступление этих событий.

Но я не считаю, что «корень зла» именно в разросшемся чувстве вины.

Безусловно, что если я недосмотрел или не переделал или перепроверил, то могут наступить нежелательные события и я буду виновен в этом.

Я считаю, что чувство вины в таких ситуациях точно такое же, как и в любых других ситуациях и у многих других людей без ОКР. А гипертрофированными (преувеличенными) или не соответствующими реальному положению вещей будут сомнения в наступлении нежелательных событий, которые, в свою очередь, связаны с виной.

Проверки

Для ОКР, которое проявляется как стереотипное и устоявшееся поведение, характерны действия по многократной проверке ситуаций и обстоятельств, которые могут привести к нежелательным последствиям. При этом возникают сильные сомнения в том, что человек достаточно хорошо все сделал и может быть уверен в своих действиях. Сомнения, возникающие при выполнении этих действий, заставляют выполнять (повторять) эти действия многократно.

Навязчивая идея, которая лежит в основе многократных проверок, связана со страхом причинения вреда и/или наступления нежелательных событий по неосторожности, недосмотру или ошибке.

Поведение, характерное для проверок

Проверить несколько раз розетки, выключатели света и электрические приборы. Убедиться, что все выключено и обесточено.

Проверить несколько раз руками или продолжительным взглядом вентили газовых и электрических плит. Убедиться, что они находятся в положении «выключено».

Проверить несколько раз ручки окон руками или продолжительным взглядом.

Проверить несколько раз руками и/или продолжительным взглядом водопроводные краны, убедиться, что они плотно закрыты и из них не течет вода.

Запереть и отпереть несколько раз входные двери. Многократно попытаться открыть запертую дверь, чтобы убедиться в том, что она заперта. Несколько раз с усилием дожать ключ в замке при запирании двери.

После проверки приборов, ручек, вентилей, кранов… вернуться еще раз и провести проверку.

При управлении автомобилем остановиться и проверить, не сбил ли пешехода. Не задел ли другой автомобиль при маневрировании. При движении задним ходом после остановки автомобиля выйти и убедиться, что не сбил человека.

Многократно проверить наличие при себе повседневных вещей: ключей, документов, карточек, таблеток, телефона и т. п.

Многократно проверить свои профессиональные действия. Например: правильность отчетов, составленных списков, наличных денег, заполненных карточек и т. п.

Многократно проверить текст СМС перед отправкой.

Несколько раз прочитать один и тот же текст при чтении книг или учебной литературы.

Я перечислил самые часто встречающиеся проверки. Но они могут быть совершенно разные и в разных ситуациях. Если вы не нашли в этом перечне что-то похожее на ваши действия или поведение ваших близких, то вы можете идентифицировать компульсивное поведение по общему принципу. Проверки должны носить стереотипный характер. Главным движущим элементом выступает страх наступления нежелательных событий и сомнения в правильности своих действий. При этом человек чувствует, что для убедительности и успокоения ему нужно проверить несколько раз. Это может быть какое-то определенное число проверок или неопределенное количество проверок до тех пор, пока человек не получит убеждение в достаточности.

Повторы

Второй тип ОКР, для которого характерно преобладание физических ритуалов, заключается в многократном повторении каких-то действий. Это могут быть самые обычные действия, которые мы совершаем в течение дня.

Ритуалы повторов внешне похожи на повторяющиеся проверки, но у них разные основы. Если у проверок есть реальная связь между поведением и последствиями, то у повторов она воображаемая (магическая). В целом ритуалы повторов похожи на суеверное поведение.

Цель ритуалов повторов – это предотвращение или воспрепятствование наступлению каким-либо воображаемым негативным или опасным событиям. Но реальной связи между повторами и событиям нет.

Поведение, характерное для повторов

Общая формула при таком варианте – это запреты на совершение определенных действий или повторение конкретного поведения при соответствующих обстоятельствах.

Не наступать на трещинки на асфальте, чтобы не произошло ничего плохого.

Переступить через порог три раза.

Использовать только определенные «счастливые» предметы, одежду.

Не менять положение предметов интерьера (функция талисмана).

Повторить действие с «хорошей» мыслью (или повторить действие при отсутствии «плохой»).

Посмотреть на себя в зеркало, если прохожу мимо.

Дотронуться три раза до левого края стола и три – до правого.

Вернуться назад только тем же маршрутом.

Магический счет. Если что-то сделал два раза, нужно обязательно сделать третий, чтобы было все хорошо.

3. КОНТРАСТНЫЕ МЫСЛИ И ОБРАЗЫ

Контрастные мысли и образы чаще всего представляют страх намеренного причинения вреда себе и/или другим людям или питомцам. Но сюда же можно отнести и другие контрастные страхи, которые возникают в отношении себя, своих чувств и ощущений, болезненных сомнений в себе и чертах своей личности.

Навязчивые контрастные мысли и образы имеют ярко выраженный эгодистонный характер, являются нежелательными и неприемлемыми для их обладателя.

Мысли о причинении вреда имеют конструкцию сомнения. Значительно реже могут иметь конструкцию кажущегося желания или приказа.

Примеры:

Навязчивые мысли и образы, связанные с причинением вреда:

– А вдруг я возьму нож и пырну своего ребенка? (Варианты: мужа, маму, любимого кота… или другим способом: выброшу в окно, задушу подушкой, ударю тяжелым камнем, толкну под поезд.)

– А вдруг я выпрыгну с балкона? (Варианты: залезу и прыгну с крыши, прыгну под поезд, проглочу стекло или батарейку и т. п.)

Навязчивые мысли и образы, связанные со страхом стать другим:

– А что, если я другой сексуальной ориентации?

– А вдруг я стану таким, как этот человек, или у меня появятся черты такого человека? (Это мысли про то, что человек боится, что у него могут возникнуть нежелательные и неприемлемые для него черты личности другого человека, с которым он общается.)

Навязчивые мысли и образы сексуального характера:

– А вдруг я педофил и нападу на детей? (Страх быть педофилом.)

– А вдруг у меня есть желание инцеста с родственниками? (Страх инцеста.)

– А что, если у меня есть сексуальное влечение к животным? (Страх зоофилии.)

Навязчивые мысли и образы богохульного характера:

– Я могу стать одержимым дьяволом. (Страх видеть и произносить слово дьявол, демон, сатана. А также страх любой атрибутики, связанной с сатанизмом.)

– Я могу плохо подумать о Боге и буду наказан. (Страх плохих мыслей про Бога, страх неадекватного или неподобающего поведения в церкви, храме.)

Характерное поведение при контрастных обсессиях.

Избегание

При страхе причинения вреда себе и другим избегают нахождения рядом с объектом страха наедине. Стараются как можно меньше контактировать. Избегают вещей и предметов, которыми могут нанести вред другому. (Например, прячут ножи и другие острые предметы. Не подходят к окнам и балконам.)

Держатся на значительном расстоянии от края платформы или держатся за спутника на платформе.

При сексуальных страхах избегают социальное окружение своего пола. Избегают контактов с родителями и родственниками. Избегают контактов и близкого нахождения любых детей при страхе педофилии.

При богохульных мыслях избегают церквей и храмов или, наоборот, часто ходят для покаяния и замаливания грехов.

Контроль

При контрастных обсессиях используют весь доступный арсенал контроля как на ментальном, так и на уровне поведения.

Стараются не думать о плохих мыслях. Изгнать их из разума. Убедить себя в том, что я не способен совершить ничего плохого. Обвиняют себя в том, что у них такие неподобающие мысли. Используют различные ментальные формулы для нейтрализации плохих мыслей и молитвы в том числе.

Активно пользуются помощью других людей и делегируют им свои бытовые обязанности.

Активно ищут информацию про маньяков, педофилов, убийц, насильников и т. п., чтобы найти у себя признаки таких личностей. Ищут информацию о различных психических заболеваниях и сексуальных отклонениях.

Компульсивно проверяют себя, свои чувства и ощущения в поисках признаков шизофрении, склонности к педофилии или признаков другой сексуальной ориентации.

4. ПРАВИЛЬНОСТЬ. ПОРЯДОК. ПЕРФЕКЦИОНИЗМ

Как и ОКР, связанное с частым мытьем рук, одержимость идеальным порядком и симметрией является еще одной «визитной» карточкой обсессивно-компульсивного расстройства.

Во многом проявление такого типа ОКР связано с перфекционизмом и другими личностными идеалистическими паттернами характера человека. Именно такой тип ОКР характерен для обсессивно-компульсивного расстройства личности.

Конечно же, стремление к соблюдению личных правил, создание и сохранение порядка и перфекционизм сами по себе еще не создают расстройство. Но если эти черты выходят за грани «разумного», начинают мешать нормальному укладу жизни и человек начинает испытывать страдания от самого себя и своего поведения, мы можем констатировать, что его стремления приобрели клиническую форму, от которой он хочет избавиться.

⠀

Характерное поведение

Излишнее наведение идеального порядка в жилом помещении, при котором необходимо убрать буквально каждый квадратный сантиметр площади поверхностей. Эти уборки имеют компульсивный характер, занимают несколько часов, выполняются каждый день (или имеют другую, но частую периодичность), и при отказе от уборки человек испытывает негативные эмоции в виде дискомфорта или ощущения, что что-то не так.

Расставление предметов симметрично или по каким-то другим алгоритмам. Сортировка вещей и предметов по размерам, цветам, принадлежности… И это обязательное правило, которое нельзя нарушать.

Придумывание и выполнение большого количества правил в быту, соблюдение которых сохраняет эмоциональную стабильность и собранность, а их нарушение дестабилизирует человека, и он испытывает дискомфорт.

Часто люди с таким типом ОКР проявляют трудоголизм и излишнюю щепетильность. По много раз проверяют свою работу, доводят до идеального состояния, но в результате тратят на это неоправданно много времени и сил, что, в свою очередь, заставляет их страдать от собственной идеальности.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

ОКРЛ

Если мы попробуем оценить ОКРЛ с позиции симптомов, то это будут симптомы из ОКР правильности, порядка, идеальности… Никакие другие симптомы из всех остальных типов ОКР не могут указывать на ОКРЛ. Но, несмотря на схожесть ОКРЛ с ОКР, эти расстройства существенно различаются. При ОКРЛ человек не считает свою одержимость чрезмерной и создающей трудности в жизни, а наоборот, считает это очень важным и нужным. Он не страдает от своей зацикленности на правилах и порядке. Если при ОКР человек требует порядка и идеальности от себя и не распространяет свои правила на других, то при ОКРЛ человек старается подчинить своим правилам всех своих родных, особенно тех, с кем ведет совместный быт.