Loe raamatut: «Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados»

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Autoras: Dra. Rosa Terán Terán, Dra. Andrea Valeria Araujo, Dra. Kathya Verónica Suaste Pazmiño

Clasificación de la enfermedad o el problema según el CIE 10:

•B20 Enfermedad por Virus de Inmunodeficiencia Humana, resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias.

•B24 Enfermedades no especificadas del Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La infección por el VIH se caracteriza por una profunda inmunodeficiencia, consecuencia de un déficit progresivo cuantitativo y cualitativo de la subpoblación de linfocitos T colaboradores (CD4 +), que se acompaña de una activación inmunitaria policlonal, lo cual conduce a la vulnerabilidad de adquirir determinadas infecciones oportunistas y neoplasias (1).

Epidemiología

En el año 2018, la ONUSIDA reportó que 37.9 millones de personas viven con VIH en todo el mundo, de las cuales se estima que 23.3 millones se encuentran en tratamiento. La ampliación del tratamiento ha permitido disminuir las muertes por enfermedades relacionadas con el sida de un pico de 1.7 millones, en el 2004, a 770.000 en el 2018 (2). Entre los niños y adultos de todas las edades, las infecciones anuales por VIH han disminuido de 2.1 millones, en el 2010, a 1.7 millones en el 2018, es decir, una reducción del 16%.

En América Latina existen variaciones, por ejemplo, en El Salvador se ha evidenciado disminuciones del 48%; Nicaragua del 29%; Colombia del 22%; mientras que en Chile hay un aumento del 34%; Bolivia del 22%; Brasil del 21%, y Costa Rica del 21% (2).

En lugares de alta prevalencia, las mujeres jóvenes tienen un riesgo muy alto de infección por VIH; aunque en lugares de baja prevalencia las poblaciones clave y sus parejas suelen ser las más afectadas (hombres que tienen sexo con hombres y sus parejas, usuarios de drogas intravenoso (IV), personas privadas de la libertad y transgénero). Globalmente en estas poblaciones se reporta una incidencia del 5-12% en el año 2015 (3).

Para el 2018, aproximadamente, el 17% de las nuevas infecciones por VIH a nivel mundial se encuentran en los varones homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres; el 12% en las personas que se inyectan drogas; el 6% en las trabajadores sexuales, y una pequeña cantidad de nuevas infecciones en las mujeres transgénero (2).

ONUSIDA y el Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador reportaron que, desde los primeros años de la epidemia hasta el año 2018, existieron 43 887 pacientes con VIH/sida (PVVS), con mayor frecuencia en hombres y con edades entre los 20 a 49 años. Desde el reporte del primer caso de VIH, en 1984, la epidemia en el Ecuador ha tenido una tendencia ascendente progresiva, con una incidencia del 0,22 por cada 1000 habitantes. La mortalidad fue del 5.19%, 4.93%, 4.73%, 5.02% en los años 2014, 2015, 2016, 2017 respectivamente. Reportan además que, en el Ecuador, hubo 11 964 fallecidos por causas relacionadas con el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) (4).

Para el 2018, se identificaron 4077 notificaciones de VIH/sida: el 84,2% de los casos en edades entre 20 a 49 años de edad, y correspondía al 70,64% en hombres y el 29,36% en mujeres. Así también, el 84,82% está concentrado en 8 provincias (Guayas, Pichincha, El Oro, Los Ríos, Esmeraldas, Manabí Azuay y Santa Elena). Llama la atención que en la mayoría de las provincias se observa un mayor porcentaje de la infección en hombres; en Esmeraldas, como contraparte, el porcentaje de mujeres es mayor siendo este del 54,69% vs 45,31% hombres (4).

La epidemia de VIH/sida, en el Ecuador, es de tipo concentrada, con mayor prevalencia en poblaciones clave y vulnerables: 31,9% trans, 2012; 11% HSH (hombres que tienen sexo con hombres [2012]); en 2007, 3,2% mujeres que ejercen trabajo sexual, y en 2009, 1-4% personas privadas de la libertad (5). En mujeres embarazadas la prevalencia fue de 0,16% según ESPECTRUM, y para la población de 15 a 49 años se estima que fue del 0,43% (5).

Existe un progresivo incremento en los tamizajes de VIH en la población general; en 2018 se tomaron 1 290 684 pruebas, lo que incrementó la positividad en un 34%, y en mujeres embarazadas se reportó 600 349 pruebas (4).

Etiología

El agente etiológico es un retrovirus humano de la familia de los lentivirus, cuya característica principal es la transcripción de su ARN genómico a ADN, gracias a la actividad de la transcriptasa inversa. Este es el tipo más frecuente el VIH-1, el que comprende varios subtipos: M, N, O y P. El grupo M tiene 9 subtipos designados como A, B, C, D, E, F, G, H, J y K, así como más de 90 formas recombinantes. El subtipo B es el que mayoritariamente se encuentra en EUA, Canadá, Europa Occidental, Australia y ciertos países de Suramérica; mientras que el VIH 2 es menos frecuente (grupos A y H) (1).

La diversidad del VIH con sus múltiples subtipos, formas recombinantes circulantes y evolución viral continua tiene implicaciones en la progresión de la enfermedad, respuesta al tratamiento y desarrollo de resistencia a TAR (1). El VIH se transmite por contacto sexual, por medio de sangre y sus derivados y por transmisión materno fetal (embarazo, parto y lactancia). Existen factores que facilitan su transmisión como (1):

•Conductas sexuales de riesgo: múltiples parejas sexuales, tipo de relación sexual (coito anal / vaginal receptivo), relaciones sexuales bajo influencia de drogas recreacionales, presencia de estados inflamatorios genitales e infecciones de transmisión sexual (ulcerativas), relaciones sexuales sin protección.

•Se ha establecido un riesgo de transmisión en relación sexual receptiva anal no protegida en casi 1,4%.

•Asociación del consumo de alcohol y drogas.

Etapas de la infección por VIH

La infección por VIH se puede dividir en las siguientes etapas (5):

•Transmisión viral

•Infección aguda por VIH (síndrome de seroconversión aguda, infección primaria)

•Infección crónica por VIH, la que puede subdividirse en las siguientes etapas:

-Infección crónica sin sida

-Sida caracterizado por un recuento de células menor a 200/µL, o la presencia de cualquier condición definitoria de sida

-Infección avanzada por VIH, caracterizada por un recuento de células CD4+ < 50 cel/µL.

Transmisión viral: esta etapa hace referencia propiamente a la transmisión de la infección, que, como se ha mencionado, se adquiere a través de las relaciones sexuales, exposición a sangre infectada o la transmisión perinatal (5).

Infección aguda por VIH: hace referencia a los síntomas y signos que ocurren con frecuencia después de la transmisión del VIH. El término infección temprana incluye el periodo aproximado de 6 meses después de la adquisición del VIH (5).

Una ventaja del reconocimiento precoz y temprano de la infección es que permite el inicio temprano de la TAR, y con esto todos sus beneficios, incluyendo la reducción del riesgo de transmisión. Este es un periodo de replicación viral rápido e infección de las células CD4+ (5).

La infección aguda puede presentarse asintomática en un 60% de las personas. La presentación sintomática se caracteriza por fiebre, linfadenopatía, odinofagia, erupción cutánea, mialgia, artralgia, diarrea, cefalea. Todos estos síntomas descritos como una enfermedad similar a la mononucleosis o mononucleosis like (1).

Infección crónica sin sida: es un periodo de aproximadamente 8 a 10 años, que se caracteriza por una estabilidad relativa del nivel viral y una disminución progresiva en el recuento de células CD4+ (5).

La mayoría de las personas tienen pocos o ningún síntoma antes de desarrollar inmunosupresión grave. En la clínica pueden experimentar síntomas y signos generales e inespecíficos como fatiga, sudoración o pérdida de peso; pueden tener linfadenopatía generalizada persistente, que se define por la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño que involucran dos sitios no contiguos distintos de los inguinales y que duran más de 3 a 6 meses sin una explicación (5).

Conforme disminuye el nivel de CD4+ (sin llegar a la inmunodepresión severa), pueden presentar signos y síntomas que involucran piel y mucosas como candidiasis orofaríngea o vulvovaginal recurrente o persistente, leucoplasia vellosa, dermatitis seborreica, foliculitis bacteriana, infecciones por el virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, virus del papiloma humano, infección por Streptococcus pneumoniae, infecciones de transmisión sexual como sífilis y hepatitis B y C (5).

Además, la supervivencia prolongada en la infección se acompaña de una mayor frecuencia de comorbilidades no relacionadas con el VIH, al parecer, relacionado en gran medida con la inflamación crónica, activación inmune crónica e inmunosenescencia. Elevaciones de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, del dímero D, y de la interleucina 6 se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (6).

Sida e infección avanzada por VIH: el sida es el resultado de la infección crónica por VIH con la consiguiente reducción y agotamiento de las células CD4+. Se define como un recuento de células CD4+ < 200 cel/µL o la presencia de cualquier condición definitoria de sida independiente del número de CD4+. El término infección avanzada se utiliza para referirse al recuento de CD4+ < 50 cel/µL (1).

Las condiciones definitorias de sida son enfermedades oportunistas que ocurren con mayor frecuencia o más severidad debido a la inmunosupresión, estas incluyen infecciones, neoplasias y otras afecciones como la emaciación, la encefalopatía, entre otras (5).

Otros hallazgos son comunes en el contexto de inmunosupresión severa como la candidiasis mucocutánea, la leucoplasia vellosa oral, la dermatitis seborreica, las infecciones herpéticas, la foliculitis eosinofílica, xerosis, prurigo nodular, exacerbaciones de psoriasis, anemia, leucopenia, hipergammaglobulinemia policlonal, entre otros (5).

Clasificación Internacional de las etapas de la infección por VIH

El Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) clasifica la infección por el VIH en 3 categorías, de acuerdo con la presencia de ciertas infecciones o enfermedades. Estas condiciones pueden presentarse con una evolución tórpida debido a la inmunodeficiencia o al mismo virus, o tratarse de infecciones oportunistas exacerbadas por la infección por VIH, o representar verdaderas infecciones oportunistas (8).

Categoría A: es la infección por VIH asintomática sin antecedentes de síntomas o afecciones definitorias de sida.

Categoría B: es la infección por VIH con síntomas que son directamente atribuibles a la infección por este virus (o un defecto en la inmunidad mediada por células T), o que se complican por el VIH, y que no se incluyen en la categoría C.

Categoría C: es la infección por VIH con infecciones oportunistas definitorias de sida.

Estas 3 categorías se subdividen en función del recuento de células CD4+. Las categorías A1, B1 y C1 se caracterizan por recuentos de células T CD4+ > 500/ml. Las categorías A2, B2 y C2 se caracterizan por recuentos de células T CD4+ entre 200 cel/ml y 400/ml. Las infecciones por VIH, en pacientes con recuentos de células T CD4+ < 200 cel/ml, se designan como A3, B3 o C3 (8).

Es importante destacar que, una vez que la infección por VIH se ha clasificado en una categoría clínica más alta, permanece en esta de forma permanente. Además, la infección se clasifica según el recuento más bajo de células T CD4+ en ese paciente. Esto último quiere decir que, si un PVVS de inicio es diagnósticado con un conteo de 50 cel/ml CD4+ y una neumonía por PJC siempre será C3, aunque recupere progresivamente su inmunidad y supera las infecciones oportunistas (IO) (8).

Se considera que las personas con infección por VIH A3, B3 y C1 a C3 tienen sida. Es importante reconocerlo, ya que esta designación no se basa únicamente en la ocurrencia previa de infecciones oportunistas, sino más bien en el riesgo actual de infección basado en un recuento reducido de células T CD4+.

A continuación, se muestra la clasificación planteada por el CDC:

Tabla 1

Sistema de clasificación para la infección por VIH y definición de casos según la CDC, última revisión de 1993

*Si no aplica ninguno de estos criterios, por ejemplo, cuando falta información del recuento de CD4+, la etapa es “U” (U por sus siglas en inglés de undeterminate)

Tomado de: Vajpayee M, Kaushik S, Sreenivas V, Wig N, Seth P. CDC staging based on absolute CD4 count and CD4 percentage in an HIV-1-infected Indian population: Treatment implications. Clin Exp Immunol. 2005;141(3):485-90. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison. Principios de medicina interna. 2009. 677-683 p.

Tabla 2

Clasificación de las enfermedades presentes según las categorías clínicas de la infección por VIH

Tomado de: Vajpayee M, Kaushik S, Sreenivas V, Wig N, Seth P. CDC staging based on absolute CD4 count and CD4 percentage in an HIV-1-infected Indian population: Treatment implications. Clin Exp Immunol. 2005;141(3):485-90. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison. Principios de medicina interna. 2009. 677-683 p.

Existen condiciones que se relacionan con la activación inmunitaria, e inflamación persistente en los pacientes infectados por el VIH, los cuales son: (9)

•Cánceres

•Diabetes mellitus

•Disfunción neurocognitiva

•Enfermedad cardiovascular

•Enfermedad hepática

•Enfermedad renal

•Fragilidad ósea

•Síndrome de envejecimiento acelerado