Повседневные психические расстройства; Мир нарциссической жертвы

Комплексный подход к терапии депрессивных расстройств

Наилучшие результаты в лечении депрессии дает комплексный подход. Он включает в себя сочетание индивидуально подобранных фармацевтических препаратов, психотерапии и самопомощи. Без лечения депрессивное расстройство не проходит долго или не проходит никогда.

Медикаментозная помощь

Для медикаментозной помощи при депрессиях используются препараты, которые называются «антидепрессантами». В качестве дополнительного средства при сильно выраженной тревоге или, наоборот, астении могут быть использованы нейролептики или транквилизаторы. В случае маниакально-депрессивных циклов помогают нормотимики. Препарат или комплекс препаратов подбирает врач-психиатр, опираясь на тяжесть и длительность симптомов, тревожность или апатию как ведущую характеристику состояния, задачи, которые человеку необходимо решать в его текущей жизни. Препараты, обладающие активностью в отношении психики, могут назначить и врачи-неврологи (и другие врачи), однако зачастую у них нет достаточного опыта по отношению к современной психофармакологии. Врачи других направлений склонны из осторожности выписывать минимальные дозировки, которые могут оказаться терапевтически незначимыми, или недооценивать возможное плохое или хорошее взаимодействие назначенных лекарств.

Все перечисленные препараты – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, нормотимики – действуют в нейронах, которые содержат нейротрансмиссеры (или нейромедиаторы): серотонин, дофамин, норадреналин, ацетилхолин, гистамин и еще множество других. Нейрон в одних своих участках содержит эти вещества для передачи, а в других – имеет рецепторы для их усвоения от других нейронов. Действие психоактивных препаратов направлено на регуляцию обмена этих веществ и его скорости. В разных отделах мозга эти вещества обладают разным действием: например, коррекция уровня дофамина на уровне коры снимет бред и галлюцинации, но на уровне более глубоких отделов замедлит мышление, создаст трудности с регуляцией движений, например дрожь, заторможенность и плохую координацию движений. Отсюда побочные эффекты, которые имеет большинство из препаратов, – стимулировать или блокировать вещества только в заданном участке сложно.

Антидепрессанты облегчают нейротрансмиссию. В синаптической щели (пространстве между отростком одного нейрона и телом другого) есть специальные механизмы, с помощью которых эта синаптическая щель очищается от выброшенных в нее нейромедиаторов. Часть из них разрушается с помощью ферментов, а часть – втягивается обратно в нейрон-передатчик до следующего раза. Антидепрессанты повышают количество веществ в синаптической щели, блокируя либо выделение ферментов, либо этот самый обратный захват. Первые антидепрессивные препараты – амитриптилин, в частности, – блокировали вообще любой обратный захват и работали мощно, но с серьезными побочными эффектами, поскольку терапевтическая и токсическая дозы этого препарата находятся близко друг к другу. Препараты, разрушающие ферменты (они называются «ингибиторы моноаминоксидазы», или ИМАО), плохо сочетаются с широким списком других препаратов, требуют специального образа жизни и диеты и потому сейчас не используются. Современная психофармакология движется по пути разработки и использования селективных, то есть выборочных, блокираторов (ингибиторов) обратного захвата.

Самые популярные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Основных пять. В зависимости от нарастания от седативного до активизирующего эффекта они расположены так: пароксетин («Паксил»), флувоксамин («Феварин»), сертралин («Зоолофт»), циталопрам и эсциталопрам («Цепролекс», «Селектра») и флуоксетин («Прозак»). Как видно, человеку с тревожной депрессией «Прозак» принимать не стоит, поскольку он будет активизировать и, следовательно, повышать тревогу. Эсциталопрам обладает низкой поведенческой токсичностью и подходит тем, кто активно работает и не имеет возможности изменить образ жизни на время приема антидепрессантов. Среди нюансов приема стоит указать, что грейпфруты и грейпфрутовый сок снижают эффективность СИОЗС, и от них лучше временно воздержаться.

СИОЗС могут быть дополнены чувствительностью к дофамину или норадреналину – и тогда будут называться СИОЗСиД (например, бупропион, который сейчас запрещен в России, обладает, кроме прочего, способностью отключать влечение к никотину и эффективен при мужских и женских проблемах с потенцией и либидо) и СИОЗСиН (например, венлафлаксин, эффективный при депрессиях с хроническим болевым синдромом). С тревогой прекрасно работает тетрациклический антидепрессант миртазапин («Ремерон»). Существуют и другие типы антидепрессантов. В 2009 году наиболее эффективными препаратами этого типа были признаны миртазапин, эсциталопрам, венфлаксин и сертралин.

Использование антидепрессантов при депрессии улучшает настроение, они уменьшают тоску, вялость, апатию, тревогу, снимают эмоциональное напряжение, повышают активность, нормализуют сон и аппетит. Антидепрессанты серьезно повышают качество жизни и дают человеку возможность выполнить необходимую работу по самовосстановлению и реорганизации своей внутренней и внешней жизни, на которую при выраженных депрессивных синдромах не хватает энергии. Позиция, согласно которой прием антидепрессантов «отупляет» человека, делает недоступными аффекты, необходимые для эффективной психотерапии, и потому мешает эффективной терапевтической работе, неоправданна. Идея о том, что антидепрессанты меняют личность, также не имеет под собой оснований.

При психотических депрессиях, серьезных астенических синдромах, суицидальных мыслях, приступах агрессии, направленной на себя и других, прием антидепрессантов может быть дополнен приемом нейролептиков. Нейролептики – это антипсихотические препараты, задача которых состоит в подавлении психической деятельности и за счет этого коррекции поведения, эмоционального состояния и проявлений психоза. Свою задачу они выполняют, блокируя нейротрансмиссию, поскольку слишком много дофамина или серотонина приводят, вопреки мифам об их позитивном действии, не к непрерывному переживанию счастья, а к галлюцинациям, агрессии и тревоге.

Эти препараты бывают малыми и большими, типичными и атипичными, активизирующими и седативными. Кроме того, у них разный по силе антипсихотический эффект. Нужный препарат подбирается в зависимости от задач. При депрессии используют малые нейролептики с низким антипсихотическим эффектом (что может быть скорректировано при определенной тяжести течения), успокаивающие (например, хлорпротиксен) или бодрящие (например, сульпирид). Та специфическая работа по коррекции поведения, сильной тревоги и агрессии, которую выполняют нейролептики, другим препаратам недоступна. Чем больше в депрессии (и других повседневных психических расстройствах, о которых речь пойдет дальше) эпизодов, когда реальность плывет, замещаясь тревожными и пессимистичными фантазиями о ней, чем сильнее негативные аффекты, чем больше не только мыслительных, но и поведенческих проявлений (например, ипохондрическая тревога, выраженная не только в беспокойстве, но и в частом посещении докторов, сдаче анализов и т. д.) – тем больше оснований для применения нейролептиков.

При тревожной депрессии или при входе в прием антидепрессантов, который может быть осложнен приступами тревоги, рекомендовано использование транквилизаторов. Они обладают симптоматическим действием, быстро снимая тревогу и возбуждение, успокаивая, расслабляя, помогая уснуть. Транквилизаторы оказывают действие в нескольких направлениях:

●анксиолитическое (собственно противотревожное);

●седативное и снотворное (у некоторых транквилизаторов, например тофизопама, этого действия нет; они, напротив, обладают активизирующим эффектом);

●миорелаксантное (расслабление мышц);

●противосудорожное.

Антипсихотической активностью эти препараты не обладают. В основном современные транквилизаторы относятся к классу бензодиазепинов и воздействуют на лимбическую систему, снижая возбуждение нейронов.

По продолжительности действия транквилизаторы бывают короткими (период полувыведения составляет 2–3 часа – мидазолам), средними (8–10 часов – нитразепам, оксазепам, лоразепам) и длинными (40–200 часов – фенозепам, хлордиазепоксид, диазепам).

В современной практике также используются небензодиазепиновые транквилизаторы – атаракс и афобазол, например. Считается, что зависимость от них не развивается. Эти препараты работают с непатологической тревогой, помогая человеку пережить стресс или тяжелую жизненную ситуацию. В случаях более выраженных расстройств, в том числе депрессивных, они могут показывать невысокую эффективность.

При наличии маниакально-депрессивных циклов большей эффективностью, чем антидепрессанты, обладают нормотимики. Они обладают специфическим воздействием на циклы настроения и обладают способностью смягчать и укорачивать смену фаз и рецидивы, а также тормозить прогрессирование болезни. Большинство нормотимиков обладают активностью в отношении острых маниакальных фаз. Многие обладают острой антидепрессивной активностью. Некоторые имеют противотревожные и антипанические эффекты.

Исторически первыми нормотимиками были препараты лития. В современной психофармакологии используются ламотриджин, карбомазепин, вальпроевая кислота и другие. Нормотимики имеют множество сложных взаимодействий с другими препаратами психиатрической и непсихиатрической направленности, сложны в назначении и требуют точной диагностики и врачебного контроля для применения.

Также стоит сказать несколько слов о ноотропах, которые наиболее известны и которые часто путают с антипсихотическими препаратами. Ноотропами являются, например, пирацетам, ноотропил, фенибут (при этом фенибут – ноотроп с легким транквилизирующим эффектом). Ноотропы взаимодействуют с метаболитическими, а не с нейротрансмиссионными процессами в нервной клетке. Направлено действие ноотропов на активацию высших психических функций: внимания, памяти и мышления. Каким-либо специфическим полезным действием при депрессиях и других повседневных психических расстройствах ноотропы не обладают. Человек, который боится приема препаратов, может начать с ноотропов, с которыми проще всего смириться. От такого решения он получает минимальный краткосрочный (или совсем никакого) эффект и разочаровывается во всей психофармакологии, тем самым затягивая свое состояние и усугубляя его.

Таким образом, плохой стратегией медикаментозной помощи будет избегание препаратов, попытки принимать не подходящие препараты или минимальные дозировки, избегание вспомогательных для антидепрессантов веществ, если есть такая необходимость. Также плохой эффект окажет прием препаратов не по рекомендованному регламенту: например, преждевременное завершение приема антидепрессантов даст откат в депрессивное состояние. Отсутствие врачебного контроля и сверхтерпение тоже могут оказать плохую услугу: побочные эффекты психоактивных препаратов должны быть минимально или средневыраженными, тяжелые побочные эффекты говорят о том, что подобранный препарат лучше сменить, поскольку эти эффекты могут оказывать такое же сильное ограничивающее влияние на жизнь, как и само нарушение. Кроме того, препарат может просто не сработать – и тогда его тоже нужно сменить, а не отказываться от приема вообще. Если облегчение не наступает или оно незначительное, если побочные эффекты выражены – то это основание для повторного визита к психиатру и соответствующих жалоб, а не для отказа или проявления стойкости.

Препараты должны сделать свою работу, а для этого их нужно назначить, скорректировать при необходимости и принимать. В части последнего пункта существует любопытный феномен, описываемый термином «комплаентность»: это степень соответствия между поведением человека и рекомендациями, полученными от врача. В бытовом смысле это такое поведение, при котором человек не пьет назначенные ему таблетки. Такой эффект может быть вызван как внешними причинами – например, препарат может существовать в неудобной форме, или побочные эффекты слишком выражены, – так и внутренними. К внутренним причинам можно отнести непонимание тяжести своего состояния («пройдет, надо просто отдохнуть») или обесценивание себя в связи со своими трудностями («если мне нужны препараты – я слабак»). Недоверие и плохой контакт с врачом, малая информированность, низкий общественный престиж профессии и области знаний (психологии, психиатрии, психофармакологии) также могут дать такой эффект. На прием препаратов оказывают влияние и психические особенности самого человека: например, наличие вторичных выгод от заболевания, когда оно имеет серьезную коммуникативную нагруженность в сфере, например, инфантильности, или параноидальных черт.

О том, что препарат не принимается, нужно говорить и с психиатром, назначившим лечение (он поможет убрать внешние причины), и с психотерапевтом для коррекции внутренних убеждений и личностных причин отказа. Очевидно, что если препарат не принимать – то он не сработает.

Психотерапевтическая помощь

В 2019 году Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой и Союзом психотерапевтов и психологов было получено юридическое заключение о том, что термин «психотерапевт» может быть законно использован по отношению к человеку с психологическим, а не врачебным образованием. В этой книге термины «психотерапия» и «психотерапевт» используются по отношению к немедицинской деятельности и описывают систему немедицинского воздействия на психику и человека, который ее осуществляет. Медицинская помощь в подборе, например, препаратов, описана выше, как и указание на специалистов, которые могут и имеют право такую помощь оказывать.

Это пояснение имеет значение, поскольку в современном русскоязычном пространстве не выработан общий и ясный язык по отношению к специалистам в области психического здоровья, а также не определены ясные границы в полях рациональных и иррациональных процессов, науки и не науки. Есть множество слов, значения которых не имеют строгих границ и пересекаются друг с другом. «Психиатр», «психотерапевт», «психолог», «врач-психотерапевт», «психолог-психотерапевт», «психолог-консультант», «гештальт-терапевт», «семейный психолог», «арт-терапевт», «специалист по метафорическим картам», а кроме того – «лайф-коуч», «расстановщик», «тета-хилер», «астролог», «таролог», «соционик», «маг», «игропрактик» и даже «психолог без диплома, но по призванию» или «своего рода психолог». Часть этих слов относятся к области психического здоровья (психолог, психиатр, психотерапия), а часть лежит в других сферах. Некоторые могут относиться как к научной области, так и к иррациональным методам воздействия (например, метафорические карты могут быть использованы психологом в качестве вспомогательной или консультативной, разовой методики работы, а могут быть инструментом человека другой направленности). Некоторые исторически воспринимаются как научная психология, но при этом не имеют достаточного признания в профессиональном сообществе, несмотря на то что внутри этих систем могут существовать целые обучающие школы («системно-семейные расстановки» Берта Хеллингера, например).

В настолько неопределенных полях смыслов, которые осложнены самым разнообразным и противоречивым человеческим опытом (например, психиатр сказал: «Роди, и все пройдет», а бабка-вещунья быстро и тонко разглядела самодеструктивные тенденции), ориентация крайне сложна. Для человека с отсутствием трудностей с психическим здоровьем ошибка в выборе специалиста и подхода будет лежать в области «помогло – не помогло». Для того, кто страдает повседневными психическими расстройствами, неправильный выбор может нести серьезный риск ухудшения состояния, как в области депрессий, так и в области других расстройств.

Можно определить два важных условия, следуя которым можно избежать большинства трудностей с неверным выбором специалиста или специалистов.

Повседневные психические расстройства требуют рациональных методов воздействия. Методы, применяемые специалистом, должны быть научно обоснованными и не относиться к области недоказанных или эзотерических. При этом к обоснованным должны относиться все используемые методы. Гештальт-терапевт-таролог – это нонсенс. Психиатр не должен рекомендовать энергетический массаж или лечение камнями. Специалист может быть, например, приверженцем какого-либо духовного или религиозного течения, но эти методы не должны становиться основой его профессионального подхода.

Иррациональные методы с психическими расстройствами не работают. Та же бабка-вещунья может определить самодеструктивные тенденции, но корректировать она их не умеет, водой пограничное расстройство личности не отлить, психоз не отмолить. У науки есть проверенные знания о диагностике, коррекции и профилактике. У вещуньи – хорошо если наблюдательность, эмпатия, жизненный опыт и магическое мышление.

У специалиста должен быть высокий уровень квалификации. Это значит, что специалист должен быть образован по своему профилю, иметь диплом о длительном базовом образовании и свидетельства о повышении квалификации. У специалиста в области психотерапии должен быть прошлый и текущий опыт личной психотерапии и супервизии. У него должны быть практический опыт и текущая практика. Не практикующий специалист не может считаться высококвалифицированным в области практической деятельности, он – квалифицированный исследователь, научный деятель, преподаватель, но не практик. Неопытный специалист также не может считаться высококвалифицированным. Справедливо, что квалификация растет со временем, проведенным в практике, знаниями, супервизорским контролем и – для психотерапевтов – личной терапией. Высокий интеллект, подходящие личностные черты и качественное базовое образование создают хорошие предпосылки для профессионального формирования, но не заменяют собой опыта и не аналогичны ему в значимости.

Специалист, соответствующий названным критериям, с высокой долей вероятности сможет осуществить необходимую помогающую работу – поскольку обладает достаточными актуальными знаниями и доступом ко всему объему профессиональных знаний (ориентируется в литературе, может отличать качественную от некачественной, понимает профессиональный язык, имеет доступ к программам повышения квалификации), сформированной профессиональной этикой, доступом к профессиональной поддержке, а также необходимыми навыками, умениями и профессиональной интуицией. Сам подход, в котором работает специалист с высокой квалификацией, имеет вторичную значимость.

Условно можно обозначить три научных подхода, обладающих достаточной эффективностью в области повседневных психических расстройств: это психоанализ, гуманистическая психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Рассмотрим принципы и инструментарий этих подходов в области депрессии.

Психоанализ

Психоанализ довольно нейтрально относится к ситуационным причинам депрессии и считает важным работать со всей жизненной историей человека в поисках ответа на вопрос «Почему депрессивные симптомы развиваются именно у меня и как это связано с моей личной историей?». Депрессию, развивающуюся в связи с острой ситуацией, аналитики считают естественной, причины ее – очевидными, и работают с ней как с горем. В других случаях психоанализ работает с глубокими пластами ранних переживаний и вытесненных чувств, которые могут быть удалены от настоящего момента, но являться притом сердцем происходящего с человеком нарушения.

У психоанализа огромный опыт в исследованиях детской депрессии и тех источников депрессивных состояний, которые лежат в детстве. Детские травмы развития исследуются в кабинете аналитика при помощи метода свободных ассоциаций: когда человек получает пространство для свободного говорения, не скованного никакими рамками, то его психика постепенно получает доступ к глубоко бессознательному материалу, который с помощью интерпретаций и вопросов аналитика выходит на поверхность и может наконец быть осознан и проговорен. То, что находит себе возможность словесного выражения, больше не нуждается в том, чтобы быть выраженным на другом уровне, например на уровне депрессии. Печаль и гнев, разочарование и фрустрация, обида и вина, о которых можно говорить, перестают быть заблокированными в психике, приобретают свою естественную динамику и постепенно освобождают человека от своего присутствия, позволяя ему думать новые мысли, испытывать новые чувства и принимать какие-то новые решения.

Аналитик постепенно помогает человеку создать уникальное вúдение формирования собственной депрессии, которое всегда включает участие образов родителей.

Обычно для самого человека такое участие не просто неочевидно, а отрицаемо, поскольку корень депрессии как раз и составляет идеализация родительских фигур. Этот процесс тем устойчивее, чем более родители нуждаются в идеализации, потому что не являются достаточно хорошими. Растущая реалистичность в восприятии родителей и того, кем они были, когда человек был ребенком (внутренние образы родителей, с которыми мы взаимодействуем всю нашу жизнь, обычно строятся не на том, какими наши родители стали, а на том, кем они были и какими виделись нам в нашем детстве), взращивает и реалистичность в восприятии себя самого, мира, других окружающих людей.

Внимательность аналитика к любым острым переживаниям анализанта вне зависимости от того, как именно сам анализант к ним относится, позволяет постепенно исследовать те аффекты, которые в психике изолированы, и сам эффект изоляции аффекта. Одно из центральных переживаний депрессии – переживание пустоты – анализ воспринимает как изолирование какого-то чувства или каких-то чувств от осознания, и там, где было это чувство, возникает субъективное переживание пустоты и потери. Вернуть эти переживания и научить с ними справляться без изоляции – суть исцеляющей работы психоанализа. Зигмунд Фрейд, родоначальник метода, называл психоанализ лечением правдой: только узнав и пережив горькую правду о себе, человек получает возможность полноценной жизни.

У психоанализа есть несколько специфических инсайтов – догадок, которые сделаны психоаналитиками и которые проливают свет на детали и логику различных психических феноменов. В области анализа депрессии таким психоаналитическим инсайтом можно назвать феномен «мертвой матери», который в 1980 году выделил и изучил французский аналитик Андре Грин. Объектом его интереса стала не депрессия ребенка, а наступившая по самым разным причинам депрессия его матери. Грин указывает, что депрессивная мать сходна по своим проявлениям с умершей матерью по своей недоступности для эмоционального контакта и, в свою очередь, способствует развитию тяжелых депрессий у своего ребенка, поскольку с первых дней жизни дает ему опыт эмоциональной холодности и отчужденности.

Мать в депрессии не видит и не слышит свое дитя, поглощенная собственным горем, не может заботиться о нем физически, не дает ему достаточной обратной связи и в целом настолько не является достаточно хорошим объектом, что простой идеализации ее образа недостаточно. Ребенок, имеющий такую выраженно деструктивную мать, вынужден для сохранения привязанности идентифицировать себя с ней. То есть – если мне недоступна мать, то я стану как она, чтобы через это осуществлять свою потребность. Этот феномен можно понять, вспомнив собственную влюбленность в то время, когда объект этой влюбленности еще не ответил на чувства, или невзаимную любовь: в такое время хочется заниматься тем, что любит избранник, читать его книги, слушать его музыку – и таким образом как бы быть ближе к нему.

Ребенок, идентифицировавшийся с «мертвой» матерью, сам становится холодным и отчужденным по отношению к себе, сам себя не видит и не слышит, сам пренебрегает своими физическими потребностями и эмоциональной жизнью. Характер его складывается в векторе мазохизма и депрессивности. Скрытый характер материнской депрессии развивает интеллект и умение строить фантазии (для того, чтобы догадаться, что же с матерью не так, и облегчить ее состояние, требуются немалые интеллектуальные и творческие усилия), но эти способности не используются человеком на собственное благо, оставаясь как бы в залоге у страдающей матери. Самому человеку остаются переживания беспомощности, растерянности, отчаяния и пустоты.

Осознание такой динамики в отношениях с матерью, снятие изоляции с аффектов, работа с ошибочными убеждениями и развитие навыков по обращению внимания и заботы на самого себя способны принести замечательные результаты – притом что сама работа с детьми (в основном с дочерьми) «мертвых» матерей является сложной и долгой. Сеттинг (то есть внешние условия, необходимые для эффективности техники) психоанализа в любом случае предполагает длительное время: психоанализ – глубинно работающая техника, и среднее время психоаналитической терапии составляет несколько лет при встречах несколько (от двух) раз в неделю. Результаты психоанализа в лечении депрессии высоки: при успешном прохождении психоанализа (и если мы говорим не о психотической депрессии) депрессия не возвращается.

Гуманистическая психотерапия

Гуманистическая психотерапия – это общее название для группы методов, объединенных восприятием цельной и свободной человеческой личности как высшей ценности и сеттингом (от года-двух, одна встреча в неделю). К методам гуманистической терапии относятся гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, клиент-центрированный подход.

Ее задачи при работе с депрессией сходны с теми, которые преследует психоаналитик, притом что фокус внимания гуманистически ориентированного терапевта больше нагружен в сфере феноменов «здесь и сейчас», в отличие от анализа, который отдает центральное место исследованию прошлого. Ошибочно будет утверждать, что психоаналитик говорит только о прошлом, а для гештальт-терапевта воспоминания совершенно не имеют значения, однако инструментарий, который является для этих техник основным, в случае психоанализа (свободные ассоциации, интерпретации, техническая нейтральность аналитика, анализ переноса) будет активно взаимодействовать с уже произошедшим, а в случае гуманиста (диалог, обратная связь, живой контакт) будет концентрироваться на происходящем в актуальном времени. Современные аналитики и гуманисты не противоречат, а дополняют друг друга, в полной мере пользуясь инсайтами и опытом другой стороны. Существует, например, TFP – авторский метод аналитика Отто Кернберга, «терапия, фокусированная на переносе». Она работает с теми же феноменами «здесь и сейчас», что и гуманисты. С другой стороны, реконструирование в гуманистической сессии (с помощью двух стульев, других людей, арт-терапевтических техник) взаимодействует с прошлым, как и психоанализ.

В терапии депрессии гуманистически ориентированный психотерапевт видит следующие задачи.

Проживание горевания, если в центре депрессии лежит потеря. Это та задача, которую ищущий помощи человек обычно не подразумевает, так как она предполагает не защиту от негативных чувств, а, напротив, столкновение с ними. Давняя или свежая потеря, осложненное или острое горе требуют того, чтобы чувства по этому поводу были прожиты, чтобы на это были потрачены время и силы. Никакие сделки вроде «я погорюю день, чтобы потом не горевать, потому что мне некогда» не сработают. Если с нами случилось плохое – мы должны отнестись к этому с уважением. Здоровый вариант проживания потери – это позволить себе стать другим человеком после того, что произошло, и никогда больше не вернуться в исходное состояние. В этом будет развитие. Попытки отсрочить, отменить или проигнорировать этот процесс будут только остановкой естественного течения вещей и станут причиной всех трудностей, которые при этом возникают.

Помощь в проживании горевания заключается в том, чтобы вскрыть все текущие процессы, познакомить человека с его собственными чувствами и поддержать его в процессе проживания. Эта поддержка может заключаться в легализации чувств и облегчении стыда (за гнев на умершего, например), в информировании, сочувствии или присутствии. Возвращая проживание горя к нормальному течению, терапевт не может избавить человека от горестных переживаний, но его живой отклик, его собственные переживания, его искренние реакции уменьшают одиночество страдающего и дают ему силы, необходимые для тяжелой и исцеляющей работы.

Работа с идеализациями и интроекциями, коррекция отношений с собой. Ментальные феномены, создающие и подпитывающие депрессию, могут быть скорректированы с помощью осознанности, принятия и конфронтации. Чем менее идеальными становятся фигуры вокруг нас, чем больше мы способны воспринимать своих близких амбивалентно, допуская по отношению к ним самые разные переживания, – тем менее мы депрессивны. Чем менее мы верны депрессогенным убеждениям, тем больше в нас жизненной силы и оптимизма. Чем более дружелюбный голос звучит внутри нас, тем больше мы способны справляться с любыми задачами, которые нам необходимо решить.

Хорошие и устойчивые отношения с терапевтом, сформированный рабочий альянс и привязанность постепенно делают терапевта, с его мыслями, поведением и эмоциональными реакциями, одной из внутренних фигур, на которые человек ориентируется в процессе жизни. Эта фигура способна дать новый эмоциональный опыт принятия и поддержки. Для характерологически депрессивного именно этот процесс может оказаться ключевым и существенно повысить качество жизни.

За два года работы Светланы с терапевтом они множество раз проходят один и тот же цикл: Света приносит на встречу жалобу на саму себя или подозрение в своей неадекватности, а терапевта удивляет ее позиция, и он выдвигает какую-то свою версию происходящего, в которой Света выглядит лучше, чем ей самой кажется. Когда она жалуется на свои вспышки гнева – он расспрашивает о причинах и обнаруживает, что ее партнер делает много раздражающего. Когда она стыдится своих перееданий – терапевт задает вопросы о стрессе и сочувствует ее напряжению, которое требует простой разрядки. Когда Света подозревает себя в неумении строить привязанность – обращает внимание на их отношения, устойчивые и честные, в которых Света приложила не меньше усилий, чем ее терапевт, для того чтобы они были хорошими. Постепенно Света и сама начинает замечать в себе что-то хорошее. Ее идеализация других ослабевает, скрытая депрессия смягчается, она чувствует себя спокойнее и увереннее в себе.

Работа с подавленным гневом и остановленными внутри психики процессами. Депрессивному идет на пользу любое движение изнутри вовне, это снижает напряжение, вероятность бессознательного отыгрывания, улучшает отношения, ставшие источником депрессивных состояний (или приближает окончание токсичных отношений). Терапевт помогает человеку в депрессии злиться вовне, плакать вовне, чувствовать обиду на кого-то, кроме себя, вслух жаловаться, словами просить поддержки, страдать, плакать или стонать от боли так, чтобы это было слышно другому. Это трудная работа для того, кто привык жить внутри себя, она требует много времени и сил. Хрустальный кокон депрессии – это известная метафора депрессивного состояния, описывающая внешнее благополучие при внутреннем страдании, красоту, построенную вокруг внутренней беды, изоляцию от людей в ощущении своей вины и бесправия. Этот феномен опасен: во-первых, притворяться благополучным, страдая, – это антитерапевтично, а во-вторых, чем серьезнее эта замкнутость на внутреннем мире – тем выше суицидальные риски.