Loe raamatut: «Втікачі»

Мамі

1

«Інструкція

для медичного застосування препарату:

Рисполепт ®

(Rispolept ®)

Загальна характеристика:

міжнародна назва: рисперидон;

основні фізико-хімічні властивості: таблетки в оболонці видовженої форми, поділені смужкою навпіл: по 1 мг рисперидону – білі; по 2 мг рисперидону – блідо-рожеві; по 3 мг рисперидону – блідо-жовті; по 4 мг рисперидону – блідо-зелені. З одного боку таблетки мають напис «Ris» з зазначенням концентрації, а саме «Ris 1», «Ris 2», «Ris 3», «Ris 4». З іншого боку може бути напис «Janssen»;

склад: кожна таблетка містить по 1, 2, 3 або 4 мг рисперидону;

допоміжні речовини: ядро таблетки – лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, целюлоза мікрокристалічна, гіпромелоза, магнію стеарат, кремнію двоокис колоїдний безводний, натрію лаурилсульфат;

оболонка таблетки: гіпромелоза, пропіленгліколь, титану двоокис (а), тальк (а), барвник хіноліновий жовтий (б), барвник індиготин сульфонат алюмінієвий лак (в), барвник оранжево-жовтий S алюмінієвий лак (г);

(а) тільки для таблеток 2 мг, 3 мг, 4 мг;

(б) тільки для таблеток 3 мг, 4 мг;

(в) тільки для таблеток 4 мг;

(г) тільки для таблеток 2 мг.

Форма випуску.

Таблетки, покриті оболонкою для внутрішнього застосування.

Фармакотерапевтична група.

Нейролептик АТС NOSA XO8.

Фармакологічні властивості.

Рисперидон – це селективний моноамінергічний антагоніст з унікальними властивостями. Він виявляє високу афінність до серотонінергічних 5-НТ2 та дофамінергічних D2-рецепторів. Рисперидон зв’язується також з a1-адренергічними рецепторами та, з меншою афінністю, з Н1-гістамінергічними та а2-адренергічними рецепторами. Рисперидон не виявляє афінності до холінергічних рецепторів. Хоча рисперидон є потужним D2-антагоністом, що пов’язують з його ефективністю щодо продуктивної симптоматики шизофренії, він не викликає значного пригнічення моторної активності та в меншій мірі індукує каталексію, в порівнянні з класичними нейролептиками. Збалансований центральний антагонізм до серотоніну зменшує схильність до екстрапірамідних побічних ефектів та розширює терапевтичний вплив препарату з охопленням негативних та афективних симптомів шизофренії.

Фармакокінетика.

Після перорального прийому активний компонент препарату Рисполепт – рисперидон повністю абсорбується та досягає пікових концентрацій у плазмі в межах від однієї до двох годин. Їжа не впливає на абсорбцію препарату, тому рисперидон можна призначати незалежно від прийому їжі.

Рисперидон метаболізується через цитохром Р–45011D6 до 9-гідроксирисперидону, який має аналогічну рисперидону фармакологічну дію. Рисперидон та 9-гідроксирисперидон утворюють активну антипсихотичну фракцію. Іншим шляхом метаболізму Рисполепту є N-дезалкілування.

Після перорального прийому в хворих на психози рисперидон виділяється з періодом напіввиведення, що становить близько 3 годин. Період напіввиведення 9-гідроксирисперидону та активної антипсихотичної фракції досягає 24 годин.

Рівноважна концентрація рисперидону в організмі у більшості пацієнтів досягається протягом 1 дня. Рівноважна концентрація 9-гідроксирисперидону досягається протягом 4–5 днів. Концентрації рисперидону в плазмі пропорційні дозі препарату (в межах терапевтичних доз). Рисперидон швидко розподіляється в організмі. Об’єм розподілу становить 1–2 л/кг. У плазмі рисперидон зв’язується з альбуміном та кислим 1-глікопротеїном. Рисперидон на 88 % зв’язується білками плазми, 9-гідроксирисперидон – на 77 %.

Через тиждень після призначення препарату 70 % дози виводиться з сечею, 14 % – з калом. У сечі рисперидон та 9-гідроксирисперидон сягає 35–45 % прийнятої дози. Іншу частину складають неактивні метаболіти.

Дослідження одноразового прийому препарату виявило високі рівні активних концентрацій в плазмі та поступове виведення у пацієнтів похилого віку з нирковою недостатністю. У пацієнтів з нирковою недостатністю спостерігались нормальні рівні концентрації рисперидону в плазмі.

Показання для застосування.

Рисполепт показаний для лікування різноманітних форм шизофренії (включаючи перший епізод психозу, гострі напади шизофренії, хронічну шизофренію) та інших психотичних станів з вираженою продуктивною (галюцинації, марення, розлади мислення, ворожість, підозрілість) та/або негативною (притуплений афект, емоційна та соціальна відчуженість, убогість мови) симптоматикою. Рисполепт також зменшує афективну симптоматику (тривога, страх, депресія) у пацієнтів з шизоафективними розладами та шизофренією. Рисполепт також показаний як засіб довготривалої підтримуючої терапії для попередження рецидивів (гострих психотичних станів) при хронічному перебігу шизофренії.

Додатково. Рисполепт показаний для лікування порушень поведінки у хворих на деменцію з симптомами агресивності (вербальні сполохи, фізичне насильство), розладів поведінки (тривога, ажитація) або при переважанні психотичних симптомів.

Рисполепт також показаний як додаткова терапія до стабілізаторів настрою при лікуванні маніакальних епізодів при біполярних розладах. Ці епізоди характеризуються піднесеним, експансивним або роздратованим настроєм, підвищеною самооцінкою, зменшенням потреби у сні, прискореним мовленням, розосередженням думок, неможливістю сконцентруватись та порушенням критики, а також асоціальною або агресивною поведінкою.

Спосіб застосування та дози.

Шизофренія.

Переключення з терапії іншими антипсихотичними препаратами.

Якщо це клінічно виправдано, під час терапії Рисполептом рекомендується поступово припинити попередню терапію. При цьому, якщо пацієнт переключається з терапії антипсихотичними препаратами в формі «депо», то лікування Рисполептом рекомендується розпочати замість наступної запланованої ін’єкції. Періодично слід оцінювати необхідність в подовженні поточної терапії антипаркінсонічними препаратами.

Дорослі.

Рисполепт може призначатись один або два рази на добу.

Пацієнтам слід розпочинати прийом з 2 мг Рисполепту на добу, на другий день доза може бути збільшена до 4 мг. Після цього дозу можна підтримувати без змін або, при необхідності, продовжувати індивідуальну корекцію дози. Для більшості пацієнтів встановлюється доза 2–8 мг на добу. У деяких пацієнтів може бути виправдано більш поступове підвищення дози та менш значна стартова доза.

Дози, які перевищують 10 мг на добу, не показали більш високу ефективність у порівнянні з меншими дозами, але вони можуть викликати появу екстрапірамідних симптомів. У зв’язку з тим, що безпечність доз, що перевищують 16 мг на добу, не вивчалась, дози, що перевищують цей рівень, застосовувати не можна.

Якщо є потреба у додатковому седативному ефекті, до терапії Рисполептом можна додати бензодіазепіни.

Пацієнти похилого віку.

Рекомендована початкова доза 0,5 мг на прийом два рази на добу. Дозу можна індивідуально збільшити з 0,5 мг два рази на добу до 1–2 мг два рази на добу.

Рисполепт добре переноситься пацієнтами похилого віку.

Діти.

Застосування у дітей молодших15 років детально не вивчено.

Пацієнти з захворюваннями печінки та нирок.

Початкова доза, що рекомендується, становить по 0,5 мг два рази на добу. Зазначену дозу можна індивідуально збільшувати з 0,5 мг два рази на добу до 1–2 мг два рази на добу. У пацієнтів цієї групи Рисполепт слід застосовувати з обережністю до отримання більш детальної інформації.

Лікування порушень поведінки у пацієнтів з деменцією.

Лікування слід розпочинати зі стартової дози 0,25 мг двічі на добу. При необхідності ця доза може бути індивідуально пристосована прирощуванням не частіше ніж через день по 0,25 мг двічі на добу. Оптимальною дозою для більшості пацієнтів є доза 0,5 мг два рази на добу. Однак для деяких пацієнтів ефективна доза може бути збільшена до 1 мг двічі на добу.

Після досягнення ефективної дози пацієнт може бути переведений на одноразовий прийом препарату.

Біполярний розлад – додаткова терапія.

Рекомендована початкова доза становить 2 мг на добу. Дозу можна індивідуально збільшити прирощенням дози по 2 мг/добу не частіше ніж через день. Оптимальною дозою для більшості пацієнтів є доза 2–6 мг на добу.

Побічна дія.

Виходячи з досвіду масштабних клінічних випробувань, що включали тривале використання препарату, можна зробити висновок, що Рисполепт звичайно добре переноситься. У багатьох випадках було дуже важко відрізнити побічну дію від симптомів основного захворювання. Побічні ефекти, що спостерігаються у зв’язку із застосуванням Рисполепту, перелічені нижче:

Розповсюджені: безсоння, ажитація, тривога, головний біль.

Менш розповсюджені: сонливість, втомлюваність, запаморочення, порушення координації, запор, диспепсія, нудота або блювання, абдомінальний біль, неясність зору, приапізм, порушення ерекції, порушення еяколяції, порушення оргазму, нетримання сечі, риніт, висипи та інші алергічні реакції.

Рисполепт значно меншою мірою здатен викликати появу екстрапірамідних симптомів, ніж класичні нейролептики. Однак у деяких випадках можуть виникнути такі екстрапірамідні симптоми: тремор, ригідність, гіперсалівація, брадикінезія, акатизія, гостра дистонія. Ці симптоми зазвичай слабо виражені та є оборотними при зниженні дози та/або призначенні (при необхідності) антипаркінсонічних лікарських засобів.

Іноді при призначенні Рисполепту спостерігалась ортостатична гіпотонія, рефлекторна тахікардія або гіпертонія (див. «Особливості застосування»). Відмічалось незначне зниження кількості нейтрофілів та/або тромбоцитів.

Рисполепт може індукувати залежне від дози збільшення концентрації пролактину в плазмі, що може проявлятись у вигляді галактореї, гінекомастії, порушення менструального циклу та аменореї.

Під час лікування Рисполептом спостерігалося збільшення ваги тіла, розвиток ангіоневротичного набряку та підвищення рівнів печінкових ферментів. Церебральноваскулярні явища були відмічені в період лікування Рисполептом переважно у літніх пацієнтів із схильністю до цих факторів.

Як і при використанні класичних нейролептиків, але значно меншою мірою, у хворих на шизофренію спостерігались: водна інтоксикація через полідипсію або через синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (SIADN), пізня дискінезія, нейролептичний злоякісний синдром, порушення терморегуляції та судомні напади.

Протипоказання.

Рисполепт протипоказаний пацієнтам з встановленою гіперчутливістю до препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Ризик призначення Рисполепту в поєднанні з іншими препаратами ретельно не вивчався.

З урахуванням того, що Рисполепт має вплив в першу чергу на центральну нервову систему, його слід з обережністю застосовувати в поєднанні з іншими препаратами центральної дії. Рисполепт може виявляти антагоністичні ефекти до леводопи та інших антагоністів дофаміну.

При використанні карбамазепіну відмічалось зниження концентрації активної антипсихотичної фракції Рисполепту в плазмі крові. Аналогічні ефекти можуть спостерігатись при використанні інших індукторів печінкових ферментів. При відміні карбамазепіну та інших індукторів печінкових ферментів дозу Рисполепту необхідно переглянути і, при необхідності, знизити.

Фенотіазіни, трициклічні антидепресанти та деякі ß-блокатори можуть підвищувати концентрацію рисперидону в плазмі. Флуоксетин може збільшити концентрацію рисперидону в плазмі. Це менш стосується антипсихотичної фракції. Коли Рисполепт застосовується разом з іншими засобами, які в значній мірі зв’язуються білками плазми, то клінічно вираженого витіснення будь-якого препарату з білкової фракції плазми не спостерігається.

Прийом їжі не впливає на абсорбцію Рисполепту.

Передозування.

Симптоми.

В загальному плані ознаки та симптоми передозування, що спостерігались, – це відомі фармакологічні ефекти препарату в посиленій формі. Ці ефекти включають сонливість та седацію, тахікардію та гіпотонію, а також екстрапірамідні симптоми. Повідомлялось про прийом 360 мг препарату. Отримані дані дозволяють зробити висновок про широкий спектр безпечності препарату. При передозуванні, в поодиноких випадках, спостерігалось подовження інтервалу QT.

У разі гострого передозування слід проаналізувати можливість лікарської взаємодії декількох препаратів.

Лікування.

Слід забезпечувати та підтримувати вільну прохідність дихальних шляхів для забезпечення адекватної вентиляції та оксигенації. Слід розглянути можливість промивання шлунка (після інкубації, якщо пацієнт непритомний) та призначення активованого вугілля разом із проносним засобом. Показано серцево-судинне моніторування, що включає безперервну реєстрацію ЕКГ для виявлення можливих аритмій.

Рисполепт не має специфічного антидоту. Таким чином, повинні виконуватись відповідні підтримуючі заходи. Гіпотонію та судинний колапс слід лікувати такими заходами, як внутрішньовенні вливання та/або симпатоміметичні препарати. У разі розвитку гострих екстрапірамідних симптомів слід призначати антихолінергічні препарати. Слід продовжувати постійне медичне спостереження та моніторинг до моменту, коли пацієнт одужає.

Особливості застосування.

У зв’язку з тим, що Рисполепт є α-блокатором, може виникати ортостатична гіпотонія, особливо в початковому періоді підбору дози. Рисполепт слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з захворюваннями серцево-судинної системи (наприклад, серцева недостатність, інфаркт міокарда, порушення провідності), а також при зневодненні, гіповолемії або цереброваскулярних порушеннях; при цьому дозу слід збільшувати поступово, згідно з рекомендаціями (див. «Спосіб застосування та дози»). При виникненні гіпотонії слід розглянути питання щодо зменшення дози.

При застосуванні препаратів з властивостями антагоністів дофамінових рецепторів відмічалось виникнення пізньої дискінезії, що характеризується мимовільними ритмічними рухами (переважно язика та/чи обличчя). Є повідомлення про те, що виникнення екстрапірамідних симптомів є фактором ризику для розвитку пізньої дискінезії. Оскільки Рисполепт значно меншою мірою провокує розвиток ЕПС, порівняно з класичними нейролептиками, ризик розвитку пізньої дискінезії у порівнянні з іншими нейролептиками значно менший. Якщо виникають ознаки та симптоми пізньої дискінезії, слід розглянути питання щодо відміни усіх антипсихотичних препаратів.

При використанні класичних нейролептиків описані випадки виникнення нейролептичного синдрому, що характеризується гіпертермією, ригідністю м’язів, нестабільністю вегетативних функцій, порушенням свідомості та підвищенням рівня креатинфосфокінази. У разі розвитку нейролептичного синдрому необхідно відмінити всі антипсихотичні препарати, включаючи Рисполепт. Рекомендується вдвічі зменшити як початкову дозу, так і подальше збільшення дози у пацієнтів похилого віку та у хворих з нирковою недостатністю.

Слід також бути обережним при призначенні Рисполепту пацієнтам з хворобою Паркінсона, оскільки теоретично це може викликати погіршення перебігу захворювання.

Відносно класичних нейролептиків відомо, що вони знижують поріг розвитку епілептичного нападу. Рекомендується з обережністю застосовувати Рисполепт у хворих на епілепсію.

Пацієнтам слід рекомендувати утримуватись від переїдання в зв’язку з можливістю збільшення ваги тіла.

В процесі лікування рекомендується утримуватись від виконання роботи, що потребує підвищеної концентрації уваги, швидких психічних та рухових реакцій.

Вагітність та лактація.

Безпечність Рисполепту для використання під час вагітності на людині не перевірялась. Незважаючи на те, що у піддослідних тварин рисперидон не показав прямої репродуктивної токсичності, спостерігались деякі поодинокі непрямі пролактино- та ЦНС опосередковані ефекти. У жодному з досліджень не відмічалось тератогенного впливу рисперидону. Отже, Рисполепт можна використовувати при вагітності тільки в тому випадку, якщо позитивний ефект виправдовує ризик.

В дослідженнях на тваринах рисперидон та 9-гідроксирисперидон виділялися у грудне молоко. Є спостереження, що рисперидон та 9-гідроксирисперидон можуть також виділятись у грудне молоко людини. Отже, жінкам, що застосовують Рисполепт, не слід годувати грудьми.

Умови та термін зберігання.

Таблетки Рисполепту по 1, 2, 3, 4 мг у блістерах слід зберігати при температурі від 15 °C до 30 °C в місцях, недоступних для дітей.

Термін зберігання – 3 роки.

Умови відпуску.

За рецептом.

Упаковка.

Таблетки Рисполепту 1, 2, 3 та 4 мг упаковані в блістери, що містять по 10 таблеток. Блістери упаковані в картонні коробки (2 або 6 блістерів в коробці).

Виробник.

«Янссен Фармацевтика Н.В.», Бельгія, на заводі Янссен-Сілаг С.п. А. Італія.

«Janssen Pharmaceutica N.V», Belgium on the plant «Janssen-Cilag S.p.A. Italy.

Адреса.

Янссен Фармацевтика НВ, Турнхаутсевег 30,

В-2430 Беерсе, Бельгія.

Janssen Pharmaceutica NV, Turnhoutseweg 30,

B-2430 Beerse, Belgium».

2

У нього сьогодні був день народження. Зранку його встигли привітати, здається, всі – дружина, донька, колеги по роботі, деякі однокурсники, батьки вдячних пацієнтів і самі пацієнти. Але коли він читав оцей листок-вкладиш і намагався осмислити характеристику нового препарату, з яким ще не стикався у своїй лікарській практиці, в голові червоною ниткою проходило видиво від знайомства з Сергієм, який сьогодні поступив до них і видався йому безнадійним, а штрих-пунктиром – чому Оля не телефонує і не вітає його з днем народження.

Віктор Андрійович потягнувся у кріслі, смачно закурив, скосив очі на Любочку, яка щось старанно записувала у товстелезному зошиті за сусіднім столом. Вона була товстенькою, апетитною і, здається, трішки в нього закоханою студенткою медичного університету й проходила практику в психіатричній лікарні. Любочка казала, що ходила на його лекції й не пропустила жодної, але він її не пам’ятав. Вона була не в його смаку. Чомусь, скільки себе пам’ятає, йому подобалися стрункі вродливі білявки, а ця практикантка заплила жиром, мала невиразне обличчя з подвійним підборіддям. Виглядало на те, що з неї вийде нікчемна лікарка, бо він уже давно переконався: якщо людина не вміє стежити за своєю фігурою, то так само розхлябано ставиться і до своєї професії. Винятки лише підтверджували правило.

Звісно, Віктор Андрійович у психіатрії був професіоналом, і знав це, і це визнавали його колеги. Менш удатні з них у професійному плані йшли по адміністративній лінії, ставали чинушами, але він їм не заздрив. Він був практиком і хотів залишатися ним усе життя, вів найважчих хворих, хоча, чого гріха таїти, інколи і йому хотілося спокійного життя, особливо тоді, коли пацієнт не виправдовував його сподівань і залишався надовго, якщо не назавжди, тут або через рік-два повертався назад. Ясно, що він себе заспокоював тим, що хворий не дотримав усіх його рекомендацій, а практика і статистика свідчать, що дев’ять із десяти повертаються. Хоча у нього цей показник був у декілька разів меншим, все ж його мучила совість, що не все вдалося передбачити, не у всьому переконати хворого і його рідних. Ось саме у такі моменти поразок і хотілося тихої, спокійної адміністративної роботи, коли б ти ні за що не відповідав. А ще дружина пиляла, бо їй остаточно набридли його нічні чергування, такі ж нічні дзвінки до нього і від нього. «Ти про своїх психів дбаєш більше, ніж про мене!» – казала вона спересердя, а він навіть не заперечував, бо це була істинна правда. З дружиною все в порядку, вона, слава Богу, не хворіє, має престижну роботу, колишнє кохання до неї давно минуло, залишилася звичка пристойно ставитися до неї, давні її підозри у його невірності вже минули, та й для цього тепер не було жодних підстав. А його хворі – це особливі люди, яких він, не підозрюючи цього, любив. Вони вже ніколи не будуть здоровими, але він має хист і талант зробити їх щасливішими, аби вони і їхні рідні не відчували себе ущербними. Звичайно, більша частина його думок не про дружину, про яку він забуває, як тільки виходить із квартири, і упродовж дня про неї не згадує, якщо тільки вона не зателефонує сама і не нагадає про своє існування, – а саме про них, його пацієнтів, з якими він поводиться, як зі здоровими людьми, і не лише через увічливість, вроджену інтелігентність чи якісь там набуті докторські штучки, що мали би допомагати у лікуванні, а тому, що справді вважає їх не більше хворими, ніж тих, хто не потрапив до цього суворого закладу. Просто комусь у цьому житті таланить, а комусь ні, хоча шизофренія дрімає в кожному, очікуючи слушної нагоди, аби виявити себе, заявити на повний голос. Це як у лотереї навпаки, коли щасливчики стають пацієнтами психушки. Втім, у цю лотерею здатен виграти кожен, і ніхто не застрахований від цієї божественної хвороби, адже недаремно божевільний чи божевільна – одного кореня з Богом, хоча це, напевно, насмішка людей, які не вірять ні у Господа, ні у Диявола. Він ще у студентські роки задумувався над цим парадоксом, чому Бог мітить таких людей? Відбирає собі контингент у Царство Боже, щоби легше було ними керувати? Чи, потрапляючи у Царство Боже, своєрідне задзеркалля нашої душі, людина виправляється і стає такою, як треба, а, навпаки, ті, кого ми вважаємо нормальними в цьому житті, божеволіють, переходячи межу потойбіччя? Взагалі від смерті, переходу до іншого стану існування, можна збожеволіти. А тому Бог оберігає божевільних на Землі, які вже після смерті вдруге збожеволіти не можуть?

Оцей хлопчина, Сергійко, не йшов йому з голови. Коли мама і батько привели його, то видалося, що все мало бути навпаки. Ні, в Сергійка були явні ознаки задавненої хвороби, яка блискавично протікала в часі та просторі, але куди більше хворим видавався, власне, його батько. Формально він був здоровим, але Віктор Андрійович саме тоді подумав, що батько винен у хворобі сина, а тому ще невідомо, хто насправді є хворим і небезпечнішим для суспільства. Щоправда, у нього не було часу на філософствування, бо Юля, його однокурсниця і завідувачка відділенням, Юлія Володимирівна, розписала Сергійка на нього, і він розумів, що треба приймати рішення щодо стратегії й тактики лікування хворого. Він уже давно переконався: як від самого початку побудуєш ці стратегію й тактику, залежить кінцевий успіх усієї справи. Навіть на інтуїтивному рівні можна відчути, з чого, власне, треба розпочати. А тут чи то він розслабився від власного дня народження, чи то Юля на посаді завідувачки відділення погладшала, застала його зненацька, бо він аж ніяк не сподівався, що йому дадуть ще одного пацієнта, бо вів їх уже досить, і навантаження на нього було набагато більшим, ніж на інших лікарів, – в нього не вимальовувалися ні стратегія, ні бодай тактика. Мати цього нещасного Сергія, апетитна струнка вродлива блондинка, якраз у його смаку, зненацька перестріла його в коридорі, запитала: «Ви Віктор Андрійович?». Він ствердно кивнув головою, вона сунула йому стодоларову купюру в кишеню халата, і він не встиг нічого сказати чи заперечити, бо вони разом зайшли до кабінету Юлі, і тут же за ними заскочили батько з сином, яких він, розгублений від її краси, не запримітив у коридорі. Все так було несподівано, спонтанно, неприродно, очі Сергійкового батька притягували його, у них він інтуїтивно й підсвідомо шукав розгадку хвороби хлопця, і не міг знайти, і втратив, збаламучений красою матері, першу мить, коли перед ним відчинялися будь-які замкнені двері чужої душі. А ще ті сто доларів, які красива жінка всучила йому в кишеню, а він не міг привселюдно їх позбутися чи бодай удати з себе цнотливця: та ви що, шановна пані, у нас безоплатна медицина, я чесна людина, пристойно заробляю і грошей з пацієнтів, а тим паче з їхніх батьків, не беру. Звісно, він брав гроші, але щоразу відчував мало не фізичний біль від цієї процедури. У нього навіть не зароджувалася думка про те, що держава йому мало платить, а пацієнти чи, точніше, їхні батьки або інші родичі, просто доплачують за непосильну працю. Він ще не встиг стати циніком у цих питаннях, але все ж оті гроші чи подарунки приймав явно не з дитячою безпосередністю, бо відчував, що щирості у таких стосунках нема і не може бути. Своїх хворих він любив і за те, що йому вдавалося достукатися до них, вони були щирими й безпосередніми з ним, як діти, а він ніколи не зловживав їхньою довірою.

Спокійний плин думок перебив Степан Аркадійович, хворий, якого в очі й позаочі називали Філософом. Філософ у свої сорок сім років був багатолітнім в’язнем психушки, як сам про це казав. Такий стан речей йому не те що подобався, а вже був сутністю його життя. Степан Аркадійович набув статусу вільного гравця, хоча Вікторові Андрійовичу довго довелося переконувати колег і насамперед Юлю, що Філософ не представляє жодної загрози для оточуючих. Звісно, відхилення у його психіці були, але не більші, ніж у деяких народних депутатів, за поведінкою яких ми щодня спостерігаємо по телевізору. Степан Аркадійович, колишній вчитель фізики у школі-інтернаті, який мало не напам’ять знав усього Достоєвського, з дозволу лікарів, але вільно йшов собі додому, коли хотів, неодмінно через день-другий повертався до психушки, яка була йому ріднішою, ніж квартира у хрущовці на четвертому поверсі з її вічним психозом з боку матері, дружини і сина. Степан Аркадійович знав, що повинен час від часу навідувати рідних, і це стало його священним обов’язком, але більше доби-другої не витримував у їхньому товаристві, а тому неодмінно поспішав до лікарні, де йому було комфортно і затишно.

Філософ виріс на порозі і аж тоді затарабанив кінчиками пальців у двері: мовляв, чи можна увійти? Степан Аркадійович уже декілька днів не потрапляв на очі доктору, коли не мав на це потреби, бо завжди знаходив непримітну місцину, де можна було в тиші й зосереджено читати книгу. Він з дому чи бібліотеки приносив десять-п’ятнадцять томиків, акуратно складав їх у тумбочку – і читав кожний день, а потім, коли інтелектуальний запас вичерпувався, знову робив прогулянку в місто, обмінював книги на нові й повертався до лікарні. Віктор Андрійович після декількох днів розлуки помітив переміну не лише в зовнішньому вигляді Степана Аркадійовича, але і в його поведінці. Одразу спало на думку, що той вже декілька днів не вживає пігулок. Борода в нього була засмальцьованою і нечесаною, а погляд злякано відбивався від усього, на що натикався. Втім, мозок його, як завжди, був ясним, а думки логічними, хоча у цій своєрідній логіці й полягав основний парадокс його хвороби.

– Вікторе Андрійовичу, маю до вас серйозну розмову. – Філософ сьогодні був наполегливим, як ніколи. Не чекаючи на запрошення, він увійшов до кімнати, скоса глянувши на Любочку.

– Вона нам не заважатиме, – випередив його сумніви Віктор Андрійович. – Любочка вчиться у медінституті і хоче стати знаменитим психіатром. А ви, Степане Аркадійовичу, один із найповажніших наших пацієнтів, і тому спілкування з вами їй буде корисним.

Любочка зашарілася, сприйнявши слова Віктора Андрійовича за комплімент, хоча доктор не мав лихих намірів щодо неї, а його іронія завжди була настільки тонкою, що лише витончені естети могли її зауважити.

Степан Аркадійович іронічно сприйняв слова Віктора Андрійовича, але підіграв йому, щоби у Любочки не виникло ні найменшого сумніву в правдивості слів доктора. Він без зволікань став розвивати свою чергову теорію:

– Тиждень тому я взяв у медичній бібліотеці книгу Фуллера Торрі «Шизофренія». – Для підтвердження своїх слів Філософ із широкої кишені лікарняного вбрання витягнув томик у зеленій палітурці. – Тут, докторе, є цікавий розділ – «Устаревшие теории», а в ньому підрозділ – «Мастурбационная теория». Ось що пише Фуллер Торрі.

Степан Аркадійович, здавалося, навмання відкрив книгу, в якій не було жодної закладки, але точно потрапив на потрібну сторінку:

«В течение всего ХІХ века было широко распространено мнение, что мастурбация может вызывать шизофрению и другие формы безумия. Поскольку, как считалось, мастурбируют очень многие и многие же заболевают шизофренией, был сделан вывод, что между этими двумя явлениями имеется причинно-следственная связь. Лишь через некоторое время пришло осознание того, что многие из тех, кто занимается мастурбацией, шизофренией не заболевают, а многие больные шизофренией никогда не мастурбировали. Когда стало ясно, что никаких научных доказательств связи этих двух фактов между собой нет, мастурбационная теория тихо умерла».

Віктор Андрійович одразу зрозумів, до чого хилить Степан Аркадійович, але дав йому виговоритися, спокійно, справді по-філософськи, споглядаючи за пацієнтом, який був любий його серцю. Любочка ж зашарілася ще більше, і було видно, що вона ладна вискочити з кабінету, аби не слухати сповіді хворого на таку драстичну тему, але цікавість усе ж взяла гору, та й заступництво Віктора Андрійовича для неї багато важило. Степан же Аркадійович снував, як павук павутину, свою теорію, здається, для самого себе, не дуже піклуючись про те, чи є перед ним слухачі.

– Я вважаю, що ця теорія не застаріла, і має під собою всі підстави. Я не маю потягу до тих жінок, які мене оточують, але я пам’ятаю тих жінок, до яких мав потяг. Мої сексуальні фантазії закінчувались онанізмом, і я отримував задоволення, якого би не мав, якби справді задовольняв свої потреби з якоюсь жінкою. Але я запримітив, що коли почав цим займатися, тоді й став пацієнтом нашої священної лікарні. І це не випадковий збіг обставин, а взаємопов’язані речі. До речі, з нашої палати четверо теж цим займаються, і я не бачу підстав для їх одужання. З іншого боку, не займатися цим теж не можна, бо хвороба лише загостриться, і це може призвести до непередбачуваних наслідків. Звісно, цим можна перестати займатись, як кинути курити чи пити. Але уражений алкоголем чи тютюнопалінням організм вже ніколи не стане здоровим. Так само з мастурбацією і шизофренією. Шизофренік ніколи не перестане бути шизофреніком. Жодне лікування йому не допоможе. Тому я вважаю, що цю теорію треба доповнити і прилаштувати до сьогоднішніх умов. Як ви кажете, Вікторе Андрійовичу?

Здається, аж тепер Філософ помітив доктора, хоча був абсолютно упевнений у своїй правоті, і якщо Віктор Андрійович і був йому потрібний, то лише для того, щоби своїм авторитетом формально підтвердити очевидне.

– Я маю всі підстави вважати, що ви маєте слушність у розвитку цієї теорії, – цілком серйозно і переконливо казав Віктор Андрійович, навіть і не думаючи підігравати хворому, – хоча, Степане Аркадійовичу, за всією цією метушнею я давно не думав про це. Треба почитати літературу, порадитись з колегами. Пізніше я вам доповім про результати.