Loe raamatut: «Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности»

Дизайнер обложки Анна Бездидько

© Андрей Мжельский, 2022

© Анна Бездидько, дизайн обложки, 2022

ISBN 978-5-0059-0739-4

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

О чем эта книга

Три года назад была написана книга «ИЭМК: Просто о сложном… Сложно о простом… И что с этим делать», в которой была представлена информация по разработке и использованию интегрированной электронной медицинской карты в здравоохранении.

В самом начале книги упоминалось о точке разумной достаточности, от определения и выбора которой зависел вариант дальнейшей реализации ИЭМК.

В данной книге представлена информация, характеризующая отечественную систему здравоохранения во всем ее многообразии, включающем множество видов медицинских организаций с широким спектром всевозможных ресурсов, задействованных в оказании различных видов медицинской помощи.

Для характеристики системы здравоохранения использована информация из существующей нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения. При этом дискуссия об обязательном, рекомендательном, или просто информационном характере различных нормативно-правовых документов остается за рамками данной книги.

Учитывая масштабность предметной области, основной идеей данной книги является поиск точки разумной достаточности, в качестве основного средства для определения границ разрабатываемых медицинских информационных систем.

Точка разумной достаточности в разработке МИС – концепция проектирования разработки медицинской информационной системы, предусматривающая ее использование имеющимися ресурсами медицинской организации в повседневной практической деятельности для достижения поставленных перед медицинской организацией задач, с сохранением при этом разумного баланса между административной, клинической и экономической проекцией сегмента здравоохранения, доступностью и качеством медицинской помощи.

Глава первая. Цифровой Контур системы здравоохранения

Государственную систему здравоохранения составляют:

– Федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы.

– исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;

– подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

– органы местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

– подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья (1)¹.

Представим себе, что некая IT-компания получила техническое задание, заключающееся в разработке концепции по проектированию медицинской информационной системы (МИС).

При этом в концепции должны быть учтены следующие требования:

1. Максимально широкий спектр задач, решаемых МИС.

2. Возможность применения решений МИС в различных МО при оказании различных видов помощи.

3. Решения МИС должны учитывать нормативно-правовые документы в области здравоохранения.

4. Соблюдение разумного баланса между временем на повседневную практическую деятельность персонала МО по оказанию медицинской помощи и временем, необходимым на работу в МИС.

5. Оптимальное соотношение цены, качества и сроков разработки МИС.

Для понимания объема работы специалисты IT-компании (далее – разработчики) представляют систему здравоохранения в виде множества окружностей разного диаметра (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Цифровой контур системы здравоохранения

Окружностям разного диаметра присваиваются следующие определения, необходимые в дальнейшей работе (см. рисунок 2):

1. Сегмент предметной области (системы здравоохранения).

2. Бизнес-требование.

3. Бизнес-процесс.

4. Документ.

5. Единица информации.

В процессе работы следует учитывать следующие закономерности:

1. Система здравоохранения включает множество сегментов.

2. Сегмент включает одно или несколько бизнес-требований.

3. Бизнес-требование реализуется одним, или несколькими бизнес-процессами.

4. В ходе выполнения бизнес-процесса оформляется один, или несколько документов.

5. Оформляемый документ содержит множество единиц информации.

Рисунок 2. Декомпозиция информации в системе здравоохранения

Понимая, что полученное задание на разработку концепции является для их компании первым в своем роде, разработчики решают уточнить ранее используемые термины применительно к данному проекту.

Сегмент системы здравоохранения – определенного вида объем медицинской помощи, оказываемой населению различными специалистами медицинских организаций одного или нескольких видов.

При этом в оказании медицинской помощи может быть задействована вся медицинская организация целиком, или одно или несколько ее структурных подразделений.

Одна медицинская организация может оказывать медицинскую помощь в одном, или в нескольких сегментах здравоохранения.

Бизнес-требование – задача, выполняемая медицинской организацией при оказании определенного вида медицинской помощи.

Бизнес-процесс – определенный порядок действий персонала медицинской организации, выполняемых в рамках одной задачи.

В зависимости от сотрудника и выполненных им действий, бизнес-процесс может быть клиническим или административным.

Документ – набор единиц информации, характеризующей выполненные сотрудником медицинской организации действия, для дальнейшего хранения и использования в МИС.

Может быть клиническим или административным.

Единица информации – атомарная информационная сущность, характеризующая элемент определенного действия, выполненного сотрудником медицинской организации. Множество единиц информации составляют документ.

1. Сегменты системы здравоохранения

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Исходя из определения сегмента системы здравоохранения разработчики решают составить верхнеуровневую матрицу системы здравоохранения, чтобы иметь основу для расчета количества сегментов здравоохранения, подлежащих автоматизации в рамках полученного ими технического задания (см. Рисунок 3).

При этом очевидно, что не каждый фрагмент матрицы будет представлять собой сегмент здравоохранения – например, центр паллиативной медицинской помощи не будет оказывать первичную медико-санитарную, специализированную и скорую медицинскую помощь.

Кроме того, в качестве сегментов системы здравоохранения определяются только «основные» виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией – например, для поликлиники, специалисты которой могут участвовать в оказании паллиативной медицинской помощи, данный вид деятельности не является основным.

Первая версия матрицы вызывает у разработчиков сомнения из-за малого количества (шести) выявленных сегментов системы здравоохранения для автоматизации, поэтому принимается решение максимально расширить матрицу:

– по вертикали – перечнем всех возможных видов медицинских организаций;

– по горизонтали – перечнем всех возможных видов медицинской помощи, оказываемых населению.

Общее количество видов медицинских организаций² (больниц, поликлиник, диспансеров, центров и других) – 126 (2).

Рисунок 3. Верхнеуровневая матрица системы здравоохранения

При определении перечня видов медицинской помощи у команды разработчиков возникли некоторые сомнения.

Сначала были выделены три вида первичной медико-санитарной помощи:

1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь.

2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь.

3. Первичная специализированная медицинская помощь.

Затем были определены виды специализированной медицинской помощи – 104, исходя из номенклатуры специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (3).

Однако некоторые позиции в этом перечне вызвали у разработчиков вопросы по распространенности и значимости таких специальностей в области здравоохранения – например, специалистов по авиационной и космической медицине, водолазной медицине и других.

Решив в дальнейшем ориентироваться на существующие нормативно-правовые документы, регламентирующие порядки оказания того, или иного вида медицинской помощи, разработчики решают включить в матрицу все 104 позиции специализированной медицинской помощи.

Добавив к ним высокотехнологичную, скорую, паллиативную и три вида первичной медико-санитарной помощи разработчики получили общее количество видов медицинской помощи – 110.

С учетом ранее определенного количества медицинских организаций общее число ячеек матрицы здравоохранения составит 126 х 110 = 13860.

Если же принять во внимание возможность оказания одной медицинской организацией нескольких видов медицинской помощи, например, в больнице, имеющей несколько профильных специализированных отделений, число 13860 возрастет на порядок.

Теперь, в отличие от верхнеуровневой матрицы системы здравоохранения (см. рисунок 3) количество возможных сегментов здравоохранения кажется разработчикам запредельным, поэтому они ограничиваются формулой:

Общее количество сегментов системы здравоохранения = виды МО (без структурных подразделений) х виды медицинской помощи,

и предполагают, что сегменты системы здравоохранения составят 1/5 от общего количества ячеек матрицы, то есть – 2772.

При этом, если представить некий фантастический сценарий, что на 100% автоматизацию одного сегмента здравоохранения у разработчиков будет уходить всего один день, на автоматизацию всего контура здравоохранения (см. рисунок 1) уйдет 7,6 лет в режиме работы каждого члена проектной команды 365/365.

По каждому из сегментов системы здравоохранения необходимо провести анализ:

– бизнес-требований;

– бизнес-процессов;

– документов;

– единиц информации.

Фиксируя определения новых терминов, разработчики приступают к следующему этапу работы.

Рисунок 4. Основные проекции сегмента системы здравоохранения

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

2. Три проекции сегмента системы здравоохранения

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1. В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

3. На основе клинических рекомендаций.

4. С учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (1).

Перечисленные нормативно-правовые документы характеризуют три основные проекции сегмента системы здравоохранения (см. рисунок 4):

– административную;

– клиническую;

– экономическую.

Проведя подсчет актуальных нормативно-правовых документов, разработчики получают следующие данные по их количеству:

1. Порядки и положения по оказанию медицинской помощи – 90.

2. Порядки проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения – 21.

3. Клинические рекомендации – 585.

4. Стандарты медицинской помощи – 1232.

5. Клинико-статистические группы – 594.

2.1. КР по оказанию медицинской помощи

Сведения о количестве клинических рекомендаций (КР) по оказанию медицинской помощи при различных заболеваниях представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество клинических рекомендаций по группам заболеваний

2.2. Стандарты по оказанию медицинской помощи

Сведения о количестве стандартов по оказанию медицинской помощи при различных заболеваниях представлены в таблице 2.

При этом, в отличие от клинических рекомендаций, стандарты четко разделены на группы по оказанию первичной, специализированной и скорой медицинской помощи.

Таблица 2. Стандарты по группам заболеваний и видам медицинской помощи

2.3. КСГ по профилям медицинской помощи

Сведения о количестве клинико-статистических групп (КСГ) по профилям медицинской помощи представлены в таблице 3.

В зависимости от условий оказания медицинской помощи КСГ делятся на две основные группы:

– для круглосуточного стационара;

– для дневного стационара.

Таблица 3. КСГ по профилям медицинской помощи

2.4. Нормативно-правовая база здравоохранения

Следует уточнить, что рассмотренные выше документы составляют лишь малую часть от общей нормативно-правовой базы здравоохранения, насчитывающей более 300 тысяч документов (см. рисунок 5).

Если допустить, что средний объем одного документа составляет всего лишь десять страниц, а средняя скорость чтения составит одну страницу в минуту, на изучение всей нормативно-правовой базы по здравоохранению команде разработчиков потребуется:

– 312.520 документов х 10 страниц = 3.125.200 страниц

– 3.125.200 страниц х 1/60 часа = 52.086,7 человеко-часов.

При этом разработчики понимают, что нормативно-правовая база постоянно меняется: часть актуальных документов утрачивают силу и в действие вступают новые документы, поэтому на поддержку актуальных знаний в этом направлении понадобится значительное количество ресурсов IT-компании.

Рисунок 5. Нормативно-правовая база здравоохранения

Получив представление об общем количестве нормативно-правовых документов, которые потенциально могут быть использованы для характеристики сегментов системы здравоохранения, разработчики переходят к детальной характеристике каждой из проекций.

3. Административная проекция сегмента системы здравоохранения

Административная проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные процессы управления ресурсами медицинской организации для выполнения поставленных перед организацией задач по оказанию медицинской помощи населению.

Разработчики решают проанализировать несколько нормативно-правовых документов (два положения и два порядка) для определения верхнеуровневой структуры данной проекции:

1. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (4).

2. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (5).

3. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю терапия (6).

4. Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи (7).

Для определения детальной структуры административной проекции разработчикам необходимо проанализировать 90 порядков и положений по оказанию медицинской помощи, а также 21 порядок проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения.

Пока же на основании проведенного анализа указанных нормативно-правовых документов разработчики формируют первый фрагмент высокоуровневой характеристики сегмента системы здравоохранения (см. рисунок 6).

3.1. Характеристика медицинской организации

Вид медицинской организации – определенная конфигурация медицинской организации, необходимая для решения ряда задач по оказанию населению медицинской помощи. Значения соответствуют номенклатуре медицинских организаций (2).

Некоторые виды МО, фигурирующие в четырех вышеперечисленных нормативно-правовых документах, представлены ниже:

– амбулатория;

– поликлиника;

– консультативно-диагностический центр (КДЦ);

– больница;

– поликлиника детская;

– больница детская;

– КДЦ детский;

– станция скорой медицинской помощи;

– центр высоких медицинских технологий.

Рисунок 6. Административная проекция сегмента здравоохранения

Форма собственности медицинской организации – параметр медицинской организации, характеризующий ее владельца и определяющий объемы, виды и условия предоставления медицинской помощи населению.

Различают медицинские организации (8):

1. Муниципальной собственности.

2. Собственности субъекта РФ.

3. Федеральной собственности, в том числе подведомственные:

– Минздраву России;

– ФМБА России;

– Минобрнауки России;

– другим распорядителям федерального бюджета;

4. Иных форм собственности (в том числе – частной формы собственности).

3.2. Характеристика медицинской помощи

Вид оказываемой медицинской помощи – деятельность медицинской организации по оказанию определенного объема медицинской помощи по одной или нескольким группам заболеваний или состояний.

Некоторые виды оказываемой медицинской помощи, фигурирующие в четырех вышеперечисленных нормативно-правовых документах представлены ниже:

– первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

– первичная врачебная медико-санитарная помощь;

– первичная специализированная медико-санитарная помощь;

– скорая медицинская помощь;

– специализированная медицинская помощь;

– паллиативная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи – место оказания конкретному пациенту медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами обращения пациента в медицинскую организацию и/или правилами оказания медицинской помощи, в том числе:

1. Амбулаторно – в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

2. В дневном стационаре – в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

3. Стационарно – в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Форма оказания медицинской помощи – оперативность выполнения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, обусловленная определенными заболеваниями и степенью их угрозы для жизни пациента.

Выделяют следующие формы оказания медицинской помощи (присутствуют в каждом из вышеперечисленных НПА):

1. Экстренная – оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

2. Неотложная – оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи.

3. Плановая – оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.