Моя хирургия: Истории из операционной и не только

Вскрытие

Тело в больничном морге – совсем не проформалиненный труп в студенческой анатомичке. Тот был ссохшейся мумией, давным-давно покинувшей мир живых и с полнейшим безразличием относившейся к людям, перебиравшим его мышцы, сосуды и нервы.

А вот тот, кто белеет на бетонном столе морга, – он только что был живым. Ты еще помнишь не только фамилию, но имя и отчество своего недавнего пациента. Над ним только недавно хлопотали врачи и медсестры, в его вены вливались растворы, а грудь поднималась и опадала под мерные гулы дыхательного аппарата. Его раскрытый живот еще сутки назад заливала светом операционная лампа – и там, среди петель кишечника, шарили руки и инструменты хирургов. Наконец, уже в самом финале, это грузное тело подбрасывали разряды дефибриллятора, но вопреки всем этим усилиям кардиомонитор, тревожно пища, продолжал чертить на экране ровную линию асистолии…

И вот теперь – тишина: особенная, бетонно-кафельная тишина морга. Но все равно еще слишком памятно то, что происходило недавно, и этой тишине как-то не веришь, тем более что недвижное, строгое это лицо, туго обтянутое бледной кожей, лишь отдаленно напоминает лицо того человека, который еще два дня назад с тобой разговаривал, жал тебе руку и даже пытался шутить – а ты, чтобы его подбодрить, говорил: «Все не так уж и плохо – мы с вами еще повоюем!»

Да и сам морг – далеко не анатомичка из твоей юности. Там, несмотря на обилие мертвых, лежавших по разным учебным комнатам, царила все-таки жизнь: она была и в студенческом шепоте, в сдержанном смехе, в цоканье женских туфелек по лестницам и коридорам, в шорохе юбок, халатов, страниц – во всем, словом, том, что так разнообразно и щедро наполняло этажи анатомички.

Здесь же, где ты стоял за спиною прозектора, ожидая, когда он начнет вскрытие – а из черного шланга, лежащего в желобке стола, равнодушно, как время, журчала вода, – здесь во всем была смерть. Она была и в неистребимом сладковато-приторном запахе, который не спутать ни с чем; и в том холоде, что всегда царит в морге; смерть была и в особенной гулкости звуков, которая делала все слова, раздававшиеся над мертвым, полыми и ненастоящими. Казалось, здесь говорят не живые, знакомые люди, а какие-то призраки или двойники, столь же мало похожие на свои живые оригиналы, как и мертвый, лежащий на бетонном столе, мало похож на того пациента, каким он был всего сутки назад.

Так что морг, скажем прямо, не самое приятное место на свете. Он порой представляется земным филиалом преисподней – холодной, зловонной и гулко-пустынной. И это еще патологоанатом не начал вскрытия: его большой нож еще не коснулся холодной груди и не начал с грубым и равнодушным хрустом перерубать ребра. Сам врач-прозектор, с закатанными на мускулистых предплечьях рукавами халата, напоминает одновременно и судью, и палача. Только судить он будет тебя, хирурга, притихшего за его могучей спиной, а резать-кромсать – твоего бывшего пациента.

Главный вопрос, который сейчас не просто занимает тебя, а неотступно стучит в голове: совпадет ли диагноз, который ты поставил больному при жизни, с тем, что патологоанатом найдет внутри мертвого тела? Я начинал хирургический путь еще в прошлом веке, когда в обиходе не было ни ультразвука, ни компьютерной томографии, ни лапароскопии – ничего из методов, сегодня помогающих поставить прижизненный и вполне достоверный диагноз. Поэтому мы переживали на вскрытиях куда больше, чем нынешние врачи, и с таким нетерпением заглядывали внутрь своих бывших больных.

Вообще, в моей жизни бывало немного столь же томительных и напряженных минут, как те, когда я, ежась от неотступного холода и стараясь подавить тошноту, вызываемую зловонием морга, выглядывал из-за плеча патанатома, с тоскою следя за решительно-грубыми движениями его рук. Можно сказать, что на эти мучительные минуты пустынная гулкость и холод, которые окружали меня, словно переселялись вовнутрь, в мою душу, и я уж не только снаружи, но и в себе ощущал леденящую пустоту преисподней.

И если раньше, при жизни, больной с нетерпением ждал, что ты скажешь ему, то теперь уже ты с нетерпением ждал приговора себе – от покойного. И надо признаться, что в той изводящей тревоге, с какой ты следил за вскрытием, содержалась и некая молчаливая просьба о снисхождении. Ты словно упрашивал мертвого: «Ну пожалуйста, пусть дренажи стоят там, где нужно, пусть швы окажутся состоятельны, а в животе будет сухо! Тебе-то, прости, уже все равно – а мне еще жить и работать…»

Ответ бывал разный. Случалось, что нож патанатома открывал то, отчего ты покрывался мгновенной испариной, и тебе стоило немалых усилий произнести с напускным равнодушием, но осипшим, чужим, неестественным голосом: «Надо же – вот оно, значит, в чем дело… А мы-то думали: отчего ему хуже и хуже?» А патологоанатом, как будто нарочно, еще любовался находкой: он словно ее смаковал и рассматривал с разных сторон, и в его тоне начинало проскальзывать снисходительное высокомерие. Произнося разные умные термины, он – между строк – словно тебе говорил: «Ну что ж вы, коллега, в таких простейших вещах и то разобраться не можете?» А ты сокрушенно поддакивал и кивал головой – одновременно и признавая вину, и выражая надежду: нельзя ли, мол, в том заключении, что вы будете скоро писать, хоть немного смягчить выражения?

Так что хирург – он бог, царь и герой только перед больными, которые в него свято верят; а перед патологоанатомом и перед мертвым он порою напоминает мальчишку, нашкодившего и достойного порки.

Но допустим, что все обошлось. И дренажи стоят правильно, и в животе нет ни крови, ни выпота, и ни один шов не прорезался, и ни одна лигатура не соскочила. Тогда, несмотря на гнетущую обстановку морга, на всю эту гулкость, зловоние, холод, ты начинаешь себя ощущать совершенно счастливым! Тебя словно свели с эшафота, так и не огласив приговора. И тебе становилось чуть ли не весело; ты мог бы, наверное, и пошутить – лишь присутствие смерти сдерживает тебя.

Затем ты выходишь из морга на свежий воздух, с наслаждением дышишь – и жадно оглядываешь больничные корпуса, кусты и деревья, дорожки, по которым сестры-хозяйки катят носилки, груженные мешками с бельем, оглядываешь весь тот привычный, родной тебе мир, с которым ты был разлучен, томясь в холоде морга. И тот внутренний холод, что наполнял тебя, пока ты стоял над бесчувственным телом, – он быстро тает от солнца и свежего ветра, от голосов и улыбок сестер, и от собственных быстрых шагов по дорожкам больничного сквера. «Ну слава Богу! – думаешь ты. – В этот раз обошлось; теперь можно работать и жить – до очередного вскрытия».

Выгорание

Поговорим теперь о выгорании. Тем более это модная тема: деформация психики, что происходит при ежедневном и тесном общении с больными. Синдром эмоционального выгорания планируют даже ввести в международную классификацию болезней; а поскольку «сгорает» не менее половины врачей, особенно психиатров, хирургов и реаниматологов, – речь идет уже о мировой эпидемии, охватившей медиков нашей планеты.

Выгорание в той или иной степени неизбежно для каждого доктора – если, конечно, он действительно доктор, а не бездельник и не чиновник от медицины. Ведь что происходит при нашей работе? Трата себя – своих сил, нервов, жизни – ради больного. Но человеческие резервы не бесконечны – поэтому то зеленое и цветущее дерево, с которым можно сравнить молодого врача, с годами превращается в обугленную головешку.

Посчитано, кстати, что срок медицинского выгорания очень короткий: от пяти до семи лет. Что же тогда говорить о тех ветеранах, которые отработали лет тридцать-сорок? От них не должно остаться и горсточки пепла. И кажется истинным чудом, что не так уж и редко встречаешь пожилых врачей, не утративших ни живого ума, ни интереса к работе, ни сочувствия к пациентам – то есть тех, кого пощадил или просто не смог одолеть беспощадный процесс выгорания.

Как известно, в мире мало вещей, однозначно плохих или однозначно хороших. Это касается и выгорания – особенно в хирургии. Я хочу сказать, что работа хирурга немыслима без отстранения, без объективного взгляда и решительной твердости, без умения настоять на своем и принять груз ответственного решения – словом, без всего того, чему излишняя сентиментальность является только помехой. Поэтому, если и не выгорать целиком, то хотя бы немного «обуглиться», чтобы затвердеть, хирургу необходимо. Ведь пациенту нужен не сочувственный плакальщик, вытирающий сопли и слезы, а тот, кто способен работать без дрожи в руках и без паники в мыслях. С этим же связано и непреложное правило хирургии: «своих» (то есть родных и друзей) по возможности не оперировать. Потому что при общении с захворавшими близкими трудно думать и действовать ясно, решительно, твердо – как и надлежит вести себя за операционным столом.

Вы, может быть, спросите: а ощущаю ли я выгорание в себе самом? Естественно, ощущаю: ведь я проработал хирургом-урологом, как в сказке, тридцать лет и три года – да еще в больнице скорой помощи: то есть, можно сказать, в медсанбате, на медицинской передовой. Как же я мог не сгореть, оперируя ночи и дни, приезжая в больницу и в будни, и в праздники, сомневаясь и ошибаясь, порою теряя больных – и за все эти годы не молодея и не набираясь сил, а, напротив, изнашиваясь и из молодого, поджарого, бодрого парня превращаясь в хромого и грузного, лысого и раздражительного старика?

Вообще, трудно всегда быть ангелом, когда помогать людям – твоя круглосуточная и изнуряющая работа. Как не быть раздражительным, когда, скажем, в три часа ночи тебя вызывают в приемное, а там ты видишь в хлам пьяного мужика, который не то что «здравствуйте, доктор», но и «мама» не может произнести? Или видишь уголовника, синего от татуировок, для кого ты не врач, а «лепила» и кому от тебя нужен лишь укол «наркоты»? Или, скажем, натыкаешься на шумную компанию обкуренной молодежи, завалившейся в больницу прямиком из ночного клуба – оттого что, видите ли, у кого-то из них кольнуло в боку? А то еще, морщась от смрада, видишь бомжа, который приковылял сюда лишь потому, что ему, бедолаге, больше негде провести ночь. Да мало ли всякого-разного нам приходится видеть в приемном покое дежурной больницы – и это когда позади почти сутки работы, а впереди еще целый рабочий день, с его операциями и перевязками, обходами и консультациями и с десятками пациентов, ожидающих от тебя и сочувствия, и понимания.

Поэтому после дежурных суток и следующего за ними рабочего дня – а большинство докторов России работают именно в таком режиме – порою чувствуешь, как из тебя будто выпили кровь: в тебе не осталось ни жизни, ни сил, ни способности слушать и понимать – а осталась одна лишь глухая тоска, раздражение и нежелание видеть людей. «Устал как собака», – это сказано еще слишком мягко; беда в том, что в таком состоянии в тебе просыпаются худшие качества: нетерпимость, мелочность, гнев. Можно сказать, на дежурство ушел один человек, а вернулся через сутки с лишним другой – и этот другой является негативом себя самого.

И таких вот дежурств за тридцать три года работы пришлось пережить более тысячи: даже странно, что я еще жив и могу писать эти строки. И вообще, удивительно даже не то, как мы, доктора, устаем, а то, как мы все-таки восстанавливаемся. Когда я был помоложе, у меня была собственная программа реабилитации после трудных дежурств. Вот возвращаешься из больницы – именно что «никакой», и первое, что нужно сделать, – дать себе хорошую физическую нагрузку. Летом это бывал кросс, а зимой лыжи. Причем побегать надо не менее часа до хорошего пота и настоящей усталости, чтобы перевести психическое изнурение, накопившееся в тебе, в утомление мышц.

Потом душ: горячий, блаженный. Чувствуешь, как струи воды смывают не только пот, но и то напряженное, тяжкое, злое, что копилось сначала в душе, потом перешло в утомленные мышцы, – теперь же оно смыто, вместе с мыльною пеной, и исчезло в дыре водостока.

После душа – обед, непременно обильный. Еда тоже имеет психотерапевтическое значение: она как повязка на раны души, которые ноют-саднят в ее глубине. После обеда ты уже не такой беспокойный и нервный, как раньше, а отупевший и сонный, и ни о чем, кроме постели, не можешь думать.

Сон – тоже великий целитель. Лет до сорока пяти я засыпал как убитый: стоило коснуться щекой подушки, как крыло забытья уносило меня. И, проснувшись часа через два, я себя чувствовал совершенно другим человеком: уже не тем негативом, как после дежурства, а позитивом себя самого.

А чтобы завершить этот курс исцеления, мне оставалось одно: чаепитие. Обязательно неторопливое, лучше всего на балконе, с неспешными созерцаниями окружающей жизни и с размышленьем о том, как она, эта жизнь, хороша: особенно после тяжкого полуторасуточного дежурства. Так, наверное, и солдат наслаждается тишиной и покоем в промежутках между боями.

И вот удивительно: отдохнувшему, тебе снова хотелось в больницу. Ты представлял, как в ночи горят ее окна, как на всех семи этажах кипит жизнь – гудят лифты и громыхают каталки, раздаются шаги медсестер, шипит вода в кранах, когда врачи моют руки, ритмично вздыхают наркозные аппараты и звякают инструменты, – и тебе было даже немного обидно, что все это происходит без твоего участия. Словно сама напряженная жизнь со всеми ее трудами и горестями, но и со всеми радостями течет мимо тебя, пока ты, находясь вне больницы, тем самым находишься вне настоящей жизни.

И ты всегда был в глубине души рад, когда слышал ночной телефонный звонок и оказывалось, что тебя вызывают на неотложную операцию. В такие минуты ты чувствовал, что действительно жив, раз ты срочно нужен кому-то, – и хотелось, чтобы ночной таксист ехал быстрее (собственной машиной я так и не обзавелся), чтобы скорее промелькивали улицы и светофоры, и уже не терпелось склониться над локтевым сверкающим краном и торопливо мыть руки под туго шипящей струей воды.

Дежурная ночь

Говоря о дежурной ночи, парой слов не отделаться. Думаю, что с настоящей работой и настоящей усталостью знаком только тот, кому приходилось много дежурить в дежурной больнице. И те, кто дежурил, уверен, со мной согласятся; со всеми же прочими мы жили разные жизни, и нам будет трудно друг друга понять.

Главное: ночь, в которую ты погружен – шагая ли по коридору больницы, стоя ли у операционного стола или записывая очередную историю болезни в приемном покое, – эта ночь начинает казаться не просто огромной, а бесконечной. Но эта же самая ночь представляется тесной – в чем и состоит ее мучительный парадокс. Если в обычном своем состоянии мы ощущаем себя сразу в трех измерениях времени – живем в прошлом, будущем и настоящем, – то в часы ночного дежурства неустранимая беспощадность реальности так разрастается, что для тебя остается одно настоящее со всем его давящим душу конкретно-мучительным грузом.

И от этого груза конкретных предметов, решений и действий жизнь становится плоской: от нее отсекается глубина и объем, создаваемый временем. Скажи тебе кто-то, что ты некогда был пятилетним мальчишкой, завороженно следящим за жизнью земляных ос на песчаном обрыве, или подростком, азартно гоняющим на велосипеде, или юношей, провожающим девушку с танцев, – ты не поверил бы, что в твоей жизни все это действительно было. Потому что все сжалось и высохло до конкретного и напряженного настоящего: до этого коридора, залитого бледным синеющим светом, до ступеней обшарпанной лестницы, по которым ты снова и снова сбегаешь в приемное или поднимаешься в операционную, – кажется, ты всю жизнь только и делал, что шагал вверх или вниз по этим истертым и бесконечным ступеням, – до узкой кушетки, на которую укладывается очередной пациент, и до этого живота, который ты обречен бесконечно пальпировать, пытаясь понять: что за болезнь скрыта под кожей, жиром и мышцами внутри этой вялой измученной плоти, давно надоевшей самой же себе?

А будущее? Да разве возможно для тебя, дежурного доктора, будущее – то, где есть что-то, кроме больницы? Например, беззаботный смех женщин или детей на аллеях воскресного парка, пятна лиственной тени на тротуарах, влажных после ночного дождя, и ощущенье блаженства, охватывающее тебя, когда ты – всего лишь! – никому в целом мире не нужен и ничего не обязан решать. Нет, и это счастье, доступное многим, для тебя сейчас недостижимо: безмятежно-праздное будущее столь же немыслимо – как недоступен покой в беспокойно-бессонном приемном покое дежурной больницы.

Но ведь наша-то с вами душа может жить только в будущем или прошедшем – то есть в памяти или мечтах, – а когда ты существуешь в одной лишь напряженной сиюминутности настоящего, ты, по сути, живешь без души или, что почти то же самое, вообще не живешь. И это при том, что твоя жизнь на дежурстве полна до краев, напряженно-активна: иной человек и за целый год не увидит, не сделает и не узнает того, что случится с тобой за одни дежурные сутки. А вот поди ж ты: такая напряженность существования парадоксально лишает его глубины; жизнь, обращенная исключительно на саму же себя, сама же себя изнуряет и губит.

Порою ты с горьким сарказмом говоришь себе: ты, кажется, хотел жить настоящей, предельно наполненной жизнью? Ну, вот ты и дождался того, чего так хотел…

Но ведь ты, когда рвался к реальности, когда жаждал с ней слиться в потоке насыщенной и самодостаточной жизни, ты даже не представлял, до чего эти жизнь и реальность при всей бесконечности невыносимо тесны. Ты прямо-таки задыхался внутри этой ночи, не имевшей ни дна, ни конца, ни начала. Тебе словно не было места ни в ночных коридорах, ни в бессонных палатах, в которых стонали больные, ни в перевязочных, пахнущих йодом и хлоркой, ни под той многоглазою круглою лампой, в чьих стеклах порой отражались твои торопливые руки и сверкавшая сталь инструментов.

И чем глубже ты погружался в дежурную ночь, чем сильней уставал, чем больше гудели твои утомленные ноги и ныла спина, тем менее ты понимал: а зачем это все? Зачем так гудят и мерцают синеватые лампы, зачем их дрожащий и мертвенный свет словно не озаряет и не наполняет, а опустошает ночные пространства? Зачем лица больных, бредущих по ночным коридорам и держащихся за свои животы или за дренажи, – зачем эти лица похожи на лица призраков, на изможденные тени? И зачем ночные голоса так пусты, а стоны и жалобы порой кажутся притворно-ненастоящими? Словно ночь обманула тебя и вместо живого и полнокровного оригинала подсунула бледные копии.

Да и ты сам, возбужденно шагающий по переходам или торопливо взбегающий маршами лестниц, начинал вдруг казаться себе неудачною копией самого же себя. Тебе уж мерещилось: если утро даже наступит (в чем ты сомневался все больше), то оно встретит уже не того человека, что заступал на дежурство вчера, а одну лишь бескровно-пустую его оболочку.