Asistencia técnica en siniestros. ADGN0210

7.2. Buena fe

Es un principio fundamental que no solo va afectar al siniestro, sino que se entiende implícito en el propio contrato del seguro.

Supone que asegurado y asegurador no van a interpretar lo pactado en la póliza del seguro de manera arbitraria en beneficio de sus propios intereses. Así lo estipula el Código Civil en su artículo 7 diciendo que: “los derechos deben ejercitarse conforme a las exigencias de la buena fe”.

El contrato de seguro es un contrato de adhesión, es decir, se trata de un contrato redactado por una sola de las partes que la suscribe y la otra parte solo puede aceptar o rechazar el contrato en su totalidad, por lo que el asegurado acepta las condiciones redactadas unilateralmente por el asegurador, lo que obliga a este a un cumplimiento estricto de la buena fe, incompatible con cláusulas lesivas u oscuras para el asegurado. Existen mecanismos de protección mediante el sometimiento del contrato de seguro a la aprobación de la autoridad competente.

Aunque el contrato de seguro tiene ciertas peculiaridades, ya que el asegurado sí va a poder incluir cláusulas, las particulares. Una tipología de estos contratos son la totalidad de contratos de suministro como el de luz, teléfono, gas, de agua, etc.

Basándose en este principio, las partes han de cumplir debida y fielmente con sus derechos y obligaciones: el asegurado debe declarar con exactitud y veracidad la naturaleza del riesgo asegurable y evitar, poniendo todos los medios que tenga a su alcance, la ocurrencia del siniestro o, si este, finalmente, ocurre, realizar las acciones necesarias y que estén en su mano para aminorar los efectos perniciosos derivados y, por supuesto, una vez contratado el seguro, ha de pagar la prima.

La ley ya contempla el supuesto en el que el asegurado no contrata de buena fe falseando o reflejando información inexacta y equívoca; en cuyo caso, el asegurador estará facultado para rescindir el contrato de forma unilateral en el plazo de un mes y mediante un escrito enviado al asegurado. Igualmente, el asegurado debe actuar de buena fe a lo largo de toda la vida del contrato y notificar al asegurador cualquier circunstancia que pueda afectar negativamente al riesgo asegurado; en caso de agravamiento del riesgo, la ley vuelve a permitir al asegurador romper el contrato de forma unilateral.

Recuerde

Que un asegurado no está actuando de buena fe si está contratando un seguro de hogar para que le arreglen la cristalería entera de la terraza que se rompió hace dos semanas.

7.3. Colaboración

Del mismo modo, el asegurador ha de facilitar toda la información que aparece en el contrato, de forma clara y comprensible, sin que puedan existir cláusulas de difícil comprensión o que lleven a confusión, así como cláusulas abusivas, y, por supuesto, esta buena fe llevará al asegurador a pagar la indemnización en la forma y plazo establecidos.

Desde el mismo momento en el que sucede un siniestro, ha de existir, entre asegurado y asegurador, cooperación plena para asegurar el buen fin de la resolución del siniestro. De esta forma, el asegurado, desde el mismo momento en el que tiene conocimiento del siniestro, debe dar toda clase de información sobre las circunstancias y consecuencias del hecho, información que será necesaria para que el asegurador evalúe el alcance de los daños. Después, el asegurador responderá peritando el daño para determinar las consecuencias económicas del suceso y todo ello, de la mano del asegurado, que habrá de facilitar toda esta labor en el mayor grado posible.

7.4. Aminoración de daños

En esta línea de cooperación, sucedido ya el siniestro, el asegurado ha de realizar todas las gestiones oportunas para aminorar los daños que se hayan producido; es lo que se conoce como salvamento. Pero la ley no establece qué actos ha de realizar el asegurado, solo dice “medios a su alcance”, de lo que se entiende que tendrá que realizar todas aquellas acciones que estén a su alcance. También establece que los gastos que se originen en esta aminoración de daños serán por parte del asegurador hasta la suma asegurada en el contrato siempre que no sean desorbitados o inoportunos.

Si el asegurado incumple este deber de aminoración, el asegurador podrá reducir su prestación en la proporción oportuna teniendo en cuenta la importancia de los daños y el grado de culpa del asegurado. Incluso la ley va más allá e indica que, si dicho incumplimiento tiene la intencionalidad de perjudicar o engañar a la compañía aseguradora, esta quedará liberada de toda prestación derivada del siniestro.

Ejemplo

En cuanto al deber de aminoración de daños, imagínese el incendio de la nave de una industria textil donde el propietario logre poner a salvo parte de las telas para que no se estropeen, pues los gastos originados por este traslado serán de cuenta de la compañía aseguradora.

7.5. Conocimiento de la realidad

Siguiendo la línea de cooperación, esta ha de llevar al asegurador a un conocimiento lo más exacto posible a la realidad, extremo que no solo ha de existir en el momento del siniestro, sino también a todo lo largo de la vida de la póliza del seguro.

La ley establece un deber de comunicación del siniestro al asegurador, pero también impone otro deber al asegurado: la comunicación por escrito de la relación de los objetos existentes cuando se produjo el siniestro, así como la de los bienes que hayan podido salvarse y de una estimación aproximada de los daños.

Este es un primer paso para que el asegurador comience a tener un conocimiento de la realidad y que conozca las circunstancias, el alcance extensión y las consecuencias del siniestro, lo que se verá complementado con las actuaciones in situ que realice el asegurador a través de su perito, que realizará una tasación de los daños, establecerá o no discrepancias entre la declaración que haya realizado en un primer instante el asegurado y la opinión que las evidencias le merezcan e, igualmente, marcará una serie de directrices y comentarios relativos a las incidencias existentes en los bienes asegurados. Todo ello llevará a un conocimiento de la realidad del siniestro lo más exacto posible.

Recuerde

Para este primer acercamiento al siniestro, suele ser el perito de la compañía el primero en examinar lo ocurrido.

Actividades

8. Ante una indemnización a un asegurado muy enfermo, la aseguradora SEGURPLUS retrasa el pago, ya que sabe que su fallecimiento está próximo y el asegurado no tiene descendientes, así que quiere evitar el abono del dinero. Explique el caso y averigüe qué posibles alternativas se plantearían.

8. Actuación del mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial, telefónica, postal, telemática, otros

En el proceso de contratación de una póliza de seguro, puede aparecer otra figura interviniente: el mediador de seguros. La Ley de Contrato del Seguro lo menciona al indicar que las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros al segurador en nombre del tomador del seguro surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio tomador, en este caso, la ley menciona “corredor de seguros”, pero, para el caso que se trata en este apartado, habrá que entenderlo en sentido amplio.

8.1. Las técnicas de comunicación. Emisión y recepción de llamadas

La comunicación que se entable entre asegurado y mediador no puede ser arbitraria y dejarla a la discreción de este último. Se establecen, pues, unos cauces de actuaciones y protocolos de actuación que ha de seguir el mediador en su labor profesional diaria.

La ley no distingue la asistencia al cliente antes o después de ocurrido el siniestro, por lo que ha de entenderse que esta asistencia será en cualquier momento de la vida del contrato de seguro, desde su firma hasta su extinción por cualquiera de las causas posibles.

Tal es la importancia que tiene la figura del mediador en la contratación de cualquier póliza de seguro que toda su regulación se hace a través de la Ley 26/2006, de 16 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados.

Esta ley es de una importancia supina, pues iguala, en un plano jurídico, la relación entre asegurado y mediador y la relación contractual entre asegurado y asegurador y la dota de los mismos efectos que si el asegurado tratara directamente con el asegurador.

Esta relación hace que el mediador pueda formular recomendaciones siempre atendiendo a criterios profesionales respecto al contrato de seguro y todas sus circunstancias.

Incluso esta ley se adelanta a la primera contratación que el mediador quiera realizar con potenciales clientes y lo obliga a un derecho de información previo a la contratación de un seguro, que, en líneas generales, se trata de:

1 Su identidad y dirección.

2 El registro en el que está inscrito, así como los medios para poder comprobar tal inscripción.

3 Si posee una participación directa o indirecta superior al 10 % en el capital social o en los derechos de voto en una entidad aseguradora determinada.

4 Si una entidad aseguradora posee una participación directa o indirecta superior al 10 % en el capital del intermediario.

5 De los procedimientos que permitirán a sus consumidores y partes interesadas presentar quejas sobre los intermediarios y de los procedimientos de resolución extrajudicial.

6 Cómo será el tratamiento de los datos de carácter personal de sus clientes de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Modelo de información a dar al asegurado por el mediador

Posteriormente a todas estas directrices anteriores a la contratación de la póliza, toda información y asistencia que proporcione el mediador al cliente podrá hacerse de forma presencial en la propia oficina en la que el mediador ejerza su labor. La ley establece los requisitos de esta información:

1 Que sea en papel o en otro soporte duradero que permita guardar, recuperar fácilmente y reproducir sin cambios la información.

2 Se dará de forma clara y precisa que sea comprensible para el cliente.

3 El cliente podrá obtener esta información en cualquiera de las lenguas españolas oficiales en España o en cualquier otra lengua acordada.

Actividades

9. Imagínese un ciudadano británico afincado desde hace veinte años en España que solicita que su póliza y toda la documentación que genere su relación contractual con el asegurador sea siempre en inglés, y así lo hace el asegurador. Comente si la compañía de seguros está actuando de acuerdo con la ley.

A pesar de estas consideraciones, la ley permite que toda esta información pueda darse verbalmente cuando el cliente así lo solicite o cuando las circunstancias así lo demanden. Póngase el caso de una persona que contrata telefónicamente un seguro de automóvil porque, en su localidad, no hay oficinas de esa compañía aseguradora y necesita el seguro inmediatamente porque ha de realizar un viaje urgente.

En este supuesto o por cualquier técnica de comunicación a distancia (entiéndase teléfono, internet, e-mail, fax, etc.), se ajustará a las normas aplicables a la contratación a distancia de seguros.

No obstante, después de celebrarse el contrato por cualquiera de estos medios o recibir cualquier tipo de asistencia, la información habrá de darse en papel u otro soporte duradero.

De este modo, se entiende por técnica de comunicación a distancia todo medio que pueda utilizarse para la prestación de un servicio de mediación entre el mediador de seguros y el cliente sin que exista una presencia física simultánea de las partes.

Actualmente, en el plano de la contratación de los seguros, la mayoría sigue contratándose a través de los mecanismos tradicionales, pero, en determinados ramos, se observa un crecimiento progresivo de los concertados por vía electrónica.

Importante

La póliza contratada vía telefónica es tan válida y surte todos sus efectos como la contratada en la propia oficina de la compañía de seguros.

En este campo, están apareciendo las compañías llamadas de directo, que trabajan vía internet o telefónica, donde es más frecuente el sistema multicanal, con el que puede contratarse por diferentes vías: personal, telefónica o por internet. Cada uno de estos canales suele ser utilizado por un determinado perfil de usuario que atiende a factores como la edad o que quiere conseguir productos a bajo coste, ventajas como el ahorro del tiempo, la fácil accesibilidad o la facilidad a la hora de contratar un seguro.

El grado de complejidad del seguro a contratar es unos de los factores determinantes a la hora de elegir la vía de contratación de un seguro; esta contratación on-line no puede suplir el asesoramiento de un profesional mediador del seguro. Si va a contratarse un seguro de vida, uno de accidentes o uno de salud, que van a dar cobertura a aspectos muy delicados e importantes de la vida de las personas, querrá contarse con la información y el asesoramiento de un profesional.

Sabía que...

Del total de los seguros contratados por internet, el seguro de automóvil conforma el 80 % del total, pues se trata de un seguro de escasa complejidad técnica.

La competencia entre compañías hace que, si quieren situarse estratégicamente en el mercado, tengan que aprovechar las oportunidades de negocio que ofrecen todas estas nuevas tecnologías y que, en lo que a contratación electrónica se refiere, convierten a internet en una herramienta óptima y muy a tener en cuenta como vía de contratación, que, cada vez, tiene más peso dentro del negocio asegurador.

No ha de olvidarse este aspecto telefónico/telemático del negocio, ya que, cada día, va adquiriendo mayor peso en el negocio asegurador. Por ello, serán de suma importancia las formas telemáticas y telefónicas de contacto entre mediador y cliente.

En el negocio asegurador, puede haber una primera aproximación por parte del mediador al cliente; para ello, utilizará estos medios telefónicos/telemáticos.

En este primer contacto telefónico y de acuerdo con la LOPD, en la llamada telefónica, el mediador habrá de identificarse e indicar el nombre de la compañía cuya representación ostenta y a favor de la cual se realizarán las gestiones oportunas para la contratación de la póliza o las primeras informaciones sobre el producto a contratar. Véase un protocolo de actuación de emisión/recepción de llamadas entre el mediador y el asegurado que ayudará mejor a la comprensión de esta idea.

Si el asegurado quisiera la contratación o el asesoramiento de cualquier seguro a través de esta técnica de contratación a distancia, la información que se diese al cliente sería tan válida como los celebrados de forma presencial.

Actividades

10. En la contratación de un seguro de automóvil realizada por teléfono o vía internet, explique brevemente qué pasos habría que seguir hasta su confección formal según las directrices indicadas en este apartado.

8.2. Tratamiento de dudas y reclamaciones

La Ley de Mediación de Seguros obliga al mediador a atender y resolver las dudas y quejas que el cliente pueda presentar relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos; entiéndase que esta obligación no se circunscribe al hecho del siniestro, sino que se extiende a cualquier aspecto o circunstancia de la póliza de seguro.

La ley hace mención a los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente de las entidades aseguradoras, que atenderán y resolverán las quejas, labor que ha de realizarse de acuerdo con la propia ley y la normativa sobre protección del cliente de servicios financieros. Obliga a las compañías aseguradoras o mediadores a contar con un Departamento o Servicio de Atención al Cliente para resolver las quejas o reclamaciones que pudiesen interponerse.

No obstante, esta ley permite a las entidades aseguradoras, así como al resto de mediadores, designar de forma individual o agrupados por ramos de seguros, un defensor del cliente, que habrá de ser una entidad o experto independiente de reconocido prestigio, quien debe atender y resolver los tipos de quejas y reclamaciones que se presenten y cuya decisión vincula al mediador o a la entidad aseguradora.

De igual forma, el asegurador o el mediador habrán de dar cabida a las quejas que el asegurado presente. Es más, debe informarse, al asegurado que quiera presentar una queja, de la existencia del Departamento de Atención al Cliente o del defensor del cliente, así como de su funcionamiento.

Sabía que...

Las reclamaciones no tienen por qué tener esa connotación negativa, a través de ellas, se conocen los fallos que existen en los protocolos de actuación de la compañía de seguros y ayudan a mejorarlos.

Este aspecto es de vital importancia, ya que, a través de estas quejas, el asegurado puede hacer valer sus intereses y derechos en una primera instancia ante el asegurador, que dispone de un plazo de dos meses para tratar la queja y notificar su resolución al asegurado.

Posteriormente, puede interponerse una queja ante el Servicio de Reclamaciones y Quejas de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones una vez que hayan transcurrido dos meses desde la fecha de presentación de la reclamación ante el Departamento de Atención al Cliente o el defensor del cliente del asegurador, sin que haya sido resuelta o que haya sido denegada la admisión o desestimada parcial o totalmente su petición.

Tal es la importancia de estas quejas que la ley regula esta figura a través de la Orden ECC/2502/2012, de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGS FP), cuya misión es mejorar la eficacia del funcionamiento de los servicios de reclamaciones y fomentar la protección del usuario de servicios financieros y las buenas prácticas del sector financiero y de seguros al mismo tiempo que se aumenta el nivel de seguridad jurídica entre asegurador y asegurado.

De esta forma, el asegurado puede presentar una queja cuando entiende que ha existido una demora, desatención o cualquier otro tipo de actuación deficiente que se observe en el funcionamiento de la entidad, ya sea con cualquier aspecto del tema que se ocupa en este capítulo, ya sea con cualquier aspecto de la póliza de seguro.

No obstante, también ha de haber lugar a las dudas y consultas que el asegurado quiera realizar, solicitudes de asesoramiento e información relativa a cuestiones de interés general sobre sus derechos en materia de transparencia y protección de la clientela o sobre el ejercicio de tales derechos.

En cuanto a los legitimados para poder interponer la queja o consulta, se encuentran los siguientes:

1 Las personas o entidades que actúen en defensa de los intereses de sus clientes.

2 El tomador del seguro.

3 El asegurado.

4 Los beneficiarios.

5 Los terceros perjudicados por el siniestro.

6 Los partícipes y beneficiarios de los planes de pensiones.

7 Los derechohabientes (herederos) de cualquiera de estas figuras.

8 Las asociaciones y organizaciones representativas de legítimos intereses colectivos de los usuarios de servicios financieros.

 

9 Las oficinas y los servicios de información y atención al cliente para formular consultas.

La normativa también establece los requisitos que habrán de cumplir estas quejas para que pueda dárseles el curso legal correspondiente:

1 En cuanto a su formato y presentación: la presentación de las quejas puede efectuarse en soporte papel o por medios electrónicos a través de los registros electrónicos habilitados al efecto. A pesar de ello, el usuario puede elegir el procedimiento de tramitación que estime más conveniente para la defensa de sus intereses. Para facilitar esta labor, pueden utilizarse los formularios que el Servicio de Reclamación ha elaborado a tal fin, sin perjuicio de que el usuario pueda elegir cualquier otro formato.

2 En cuanto a su contenido: habrá de constar de:Datos identificativos del reclamante, nombre y apellidos, domicilio y número de identificación.Identificación de la entidad reclamada. En este caso, asegurador o mediador.Motivo de la reclamación haciendo constar que no está pendiente de resolución ante ninguna otra instancia.Acreditación de que han transcurrido los dos meses desde que se interpuso reclamación directamente contra el asegurador sin que haya sido resuelta o que no haya sido admitida o haya sido desestimada parcial o totalmente.

Ha de entenderse que estos requisitos de forma y fondo son aplicables a las reclamaciones presentadas ante el Servicio de Reclamación de la DGS FP y las presentadas ante el asegurador o mediador con las peculiaridades de los procesos de cada compañía.

Presentada la queja, este Servicio de Reclamación debe concluir su tramitación con un informe en el plazo máximo de tres meses, que será notificado al asegurado.

Formulario de reclamación oficial ante la DGSFP

Formulario de reclamación al defensor del cliente de una compañía

Aplicación práctica

El Sr. Suárez ha comunicado a su compañía de seguros LA REVOLTOSA, S. A., un robo en su pequeño comercio textil. De esta comunicación, hace ya más de tres meses y la compañía aún no se ha puesto en contacto con él para una posible solución.

Redacte la reclamación que el Sr. Suárez impondría ante la compañía teniendo en cuenta los elementos estudiados.

SOLUCIÓN