Loe raamatut: «Профессиональное и флеш мониторирование гликемии на помповой инсулинотерапии и без нее»
© Древаль А.В.
© Коллектив авторов
Введение
Новый метод самоконтроля диабета по результатам непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) особенно актуален у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии, тем более что старт помповой инсулинотерапии проводится с обязательной установкой системы НМГ [1,3]. В связи с новизной этих двух методов (лечения диабета и контроля гликемии) для широкой клинической практики, возникла острая необходимость издания лаконичных практических руководств по этой теме для врачей, как для самостоятельного изучения этих методов, так и на курсах повышения квалификации.
Исходя из вышесказанного и нашего опыта преподавания на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ и подготовлено данное руководство, которое будет полезным, в первую очередь, эндокринологам, терапевтам, работающим с больными сахарным диабетом, а также студентам старших курсов медицинских институтов, которые интересуются новыми направлениями в практической медицине.
Профессор А.В. Древаль
Глава I. Непрерывное мониторирование гликемии в реальном времени и ретроспективное
Введение
В течение последних нескольких лет произошло, фактически, революционное изменение практики самоконтроля сахарного диабета, связанное с широкой доступностью для больных диабетом средств непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) в реальном времени, причем как в обыденной жизни, так и при подборе сахароснижающей терапии в поликлинике или стационарных условиях [7]. Но проблема заключается в том, что идеология оценки качества сахароснижающей терапии по результатам исследования гликемии глюкометром и по результатам НМГ, существенно различается. Более того, в последнем случае необходимо периодически сопоставлять результаты НМГ и данные глюкометра, чтобы принять адекватное решение по сахароснижающей терапии [4,9]. До сих пор также распространено мнение не только среди больных диабетом, но и врачей, что НМГ отличаются от самоконтроля гликемии глюкометром только тем, что позволяют исследовать глюкозу крови, не прокалывая каждый раз палец ланцетом. Это действительно одно из существенных преимуществ НМГ по сравнению с глюкометром, но не главное. А главное заключается в том, что устройства НМГ могут прогнозировать наступление у больного в ближайшем времени гипогликемии или гипергликемии. И это обстоятельство позволяет принять меры профилактики этих состояний. Есть достаточно много и других тонкостей анализа данных НМГ, которые важны врачу для оценки качества лечения диабета по результатам НМГ [22]. Они и представляют предмет монографии, основанной на нашем опыте интенсивной практики использования НМГ на фоне различной сахароснижающей терапии, в том числе и на фоне помповой инсулинотерапии. Книга предназначена эндокринологам, а также терапевтам и врачам других специальностей, которые хотят получить не только представление об этом новом методе контроля гликемии, но и начать им безотлагательно пользоваться в клинической практике.
Отдельно заметим, с учетом сложившейся ситуации с COVID-19, что НМГ, с нашей точки зрения, может оказаться очень полезным инструментом наблюдения за поведением гликемии в случае нахождения больного диабетом с COVID-19 в специализированном стационарном отделении по лечению COVID-19. Как показал наш опыт работы, в защитных костюмах от COVID-19 чрезвычайно неудобно контролировать гликемию глюкометром и устройства для НМГ решают эту проблему, так как для определения гликемии достаточно портативный прибор поднести к сенсору глюкозы.
В настоящее время для оценки качества гликемического контроля наиболее часто используют определение уровня HbA1c и измерение уровня глюкозы крови глюкометром. Однако, ни тот, ни другой способ не дают возможности оценить вариабельность гликемии в течение суток, а также выявить бессимптомную гипогликемию, в том числе, ночную. При этом бессимптомные гипогликемии повышают риск развития тяжелой гипогликемии, особенно у получающих интенсифицированную инсулинотерапию, лиц пожилого возраста с когнитивными нарушениями и способствуют при сопутствующих диабету сердечно-сосудистых заболеваниях развитию острых сосудистых осложнений в том числе, фатальных нарушений ритма сердца и внезапной смерти [26]. Опасение развития гипогликемии может приводить к необоснованному редуцированию дозы инсулина и пропуску инъекций, что снижает качество сахароснижающей терапии [17].
Вышеперечисленные проблемы сахароснижающей терапии в значительной степени решаются непрерывным мониторированием гликемии, так как оно позволяет:
– получить полную картину изменения гликемии в течение суток;
– выявить все эпизоды гипогликемии (в том числе бессимптомной) и высокой гипергликемии;
– пациенту и врачу наблюдать характерные для больного изменения гликемии после еды, физических упражнений, на сахароснижающие препараты, особенно при изменении в схеме лечения;
– сопоставить непрерывные кривые гликемии в различные дни недели, что дает возможность выбирать специальные режимы инсулинотерапии в разные дни недели.
1. Непрерывное флеш мониторирование гликемии (система FreeStyle Libre)
Древаль А.В., Слесарева Е.А., Шестакова Т.П
Система непрерывного флеш мониторирования гликемии FreeStyle Libre (ФМГ) применяется для измерения уровня глюкозы в межклеточной (интерстициальной) жидкости. Она разработана для самоконтроля гликемии при сахарном диабете, для больных старше трех лет. Следует заметить, что у детей с диабетом (возраст 4 – 17 лет) ФМГ используется под обязательным контролем родителей или других обученных ФМГ взрослых [6].
Устройство для ФМГ состоит из двух основных компонентов:
1. Сенсор (датчик), непрерывно измеряющий концентрацию глюкозы в интерстициальном пространстве, который устанавливается на 14 дней, обычно на заднюю поверхность плеча (рис. 1.1. и табл.1.1).
2. Электронный компактный ручной сканер (рис. 1.1. и табл.1.2), который считывает показатели сенсора, автоматически преобразовывает их по специальной формуле в концентрацию глюкозы крови и представляет рассчитанную концентрацию глюкозы крови больному/врачу на дисплее. Предусмотрена также возможность передачи данных со сканера в специальную, разработанную производителем программу, для визуального и статистического анализа данных ФМГ за сутки или несколько дней. Данные в сканере хранятся максимум 90 дней в формате pdf и txt (табл.1.2.).
С помощью сканера больной проводит самоконтроль гликемии в режиме реального времени, точно также как он это делает с помощью глюкометра. Для этого достаточно сканер поднести к сенсору и на экране сканера тут же появляется гликемия больного. Для получения показателей гликемии сканер можно подносить к сенсору неограниченное число раз и с любой частотой. Считывание происходит даже через одежду, когда сканер подносится к сенсору на расстояние 1–4 см. В отличие от глюкометра, для определения гликемии не нужно прокалывать палец ланцетом и помещать полученную каплю крови на тест-полоску. Кроме того, так как сенсор фиксирует концентрацию глюкозы практически непрерывно, то по этим данным легко экстраполировать изменение гликемии в ближайшие 5 – 15 минут или более. Эта экстраполяция отражается на экране сканера в виде стрелок, направленных определенным образом (вверх, вниз, горизонтально) в зависимости от направления и темпа изменения гликемии.
Сенсор представляет собой тонкую нить толщиной 0,4 мм (толщина человеческого волоса), которая с помощью специального устройства вводится в подкожную жировую клетчатку на глубину 5 мм. Сенсор автоматически ежеминутно измеряет концентрацию глюкозы, усредняет эти результаты за 15 мин, пересчитывает по формуле в концентрацию глюкозы крови за 15 мин и эти цифры являются основой для построения непрерывной кривой гликемии и самоконтроля гликемии с помощью сканера. Собранные сенсором данные хранятся им не более 8 часов. В связи с этим сканер должен подноситься к сенсору не реже чем один раз в 8 часов. Сенсор не нужно калибровать перед началом использования, что является особым преимуществом системы ФМГ перед другими подобными для НМГ.
Таблица 1.1. Технические характеристики сенсора системы FreeStyle Libre
Таблица 1.2. Технические характеристики сканера системы FreeStyle Libre
Рисунок 1.1. Наборы со сканером и сенсором системы ФМГ FreeStyle Libre
1.1. Преимущества и недостатки
Преимущества:
1. Безболезненное исследование гликемии (подкожная установка сенсора проводится 1 раз в 14 дней, а самоконтроль гликемии при помощи глюкометра требует ежедневных многократных проколов кожи).
2. Практически неограниченное количество сканирований гликемии в течение суток (с минимальным интервалом 1 мин) и всего срока работы установленного сенсора (до 14 дней).
3. Отсутствие необходимости ежедневного использования расходных материалов для самоконтроля гликемии (тест-полоски, скарификаторы) и, как следствие, частота сканирований гликемии не повышает стоимость исследования.
4. Возможность ретроспективной оценки по непрерывной кривой гликемии в любой момент суток, даже тогда, когда больным не проводилось определение гликемии сканером или глюкометром, что повышает информированность о суточной гликемии.
5. Частый безболезненный и удобный самоконтроль гликемии позволяет улучшить обучение больных самоконтролю диабета и понимание больным механизмов регулирования гликемии сахароснижающими средствами, диетой и физической активностью.
6. Сенсор не требует калибровки (проводится в фабричных условиях).
Недостатки:
1. Данные гликемии, полученные с помощью ФМГ – это косвенная оценка уровня глюкозы крови по концентрации глюкозы в межклеточном пространстве, причем с задержкой в 10–20 мин.
2. Сенсор устанавливается подкожно, что может вызывать болевые ощущения в момент установки.
3. Сенсор, постоянно установленный в области задней поверхности плеча, может для некоторых больных представлять неудобство (одежда с короткими рукавами, пребывание на пляже и т. п.).
4. Так как сенсор закрепляется на коже при помощи пластыря, то это может вызывать местное раздражение или аллергическую реакцию в месте установки.
5. Сканирование гликемии проводится не реже, чем каждые 8 часов, что может нарушаться или при большей длительности сна или днем, если больной забывает о таком требовании. Это нарушение приводит к потере части данных гликемии.
6. Метод ФМГ является существенно более сложным в плане полноценной интерпретации результатов, по сравнению с исследованием гликемии глюкометром. В связи с этим он не подходит больным со сниженными когнитивными способностями.
7. Автоматическая настройка установленного на теле сенсора происходит в течение первых суток, поэтому в первые сутки результаты сканирования следует перепроверять глюкометром несколько раз в день, особенно, если полученные цифры сканера не вызывают доверия.
8. В случае экстремальных значений гликемии (гипогликемия или очень высокая гипергликемия) результаты сканирования обязательно должны перепроверяться глюкометром.
9. Для больного высокая стоимость сенсора особенно актуальна при постоянном или частом его использовании.
10. При высокой подвижности больного, некорректной установке или закреплении сенсора он может выходить из подкожно-жировой клетчатки, что требует установки нового сенсора и, соответственно, удорожает ФМГ. Однако, финансовые затраты себя оправдывают, если качество лечения с помощью ФМГ существенно повышается.
11. Сенсор удаляется досрочно, перед проведением магнитно-резонансной томографии (МРТ), или компьютерной томографией (КТ).
12. На точность результатов сенсора существенно влияет сильное обезвоживание, вызванного значительной потерей жидкости.
1.2. Показания к непрерывному мониторированию гликемии
1. Использование в лечении пероральных сахароснижающих препаратов с высоким риском развития гипогликемии (производных сульфонилмочевины, глинидов).
2. Подбор стартовой инсулинотерапии или коррекция текущей в различных режимах (только базальный, базал-болюс, стандартная или интенсифицированная схемы инсулинотерапии).
3. Недостижение целевых показателей гликемии несмотря на соблюдение больным всех рекомендаций по сахароснижающей терапии.
4. Острые сопутствующие заболевания, неблагоприятно влияющие на эффективность сахароснижающей терапии и, соответственно, на поддержание гликемии в целевом диапазоне.
5. В процессе обучения самоконтролю гликемии.
ФМГ можно применять только с возраста 4 лет. У взрослых отсутствует возрастной предел для использования ФМГ. Так как доказательных исследований по эффективности использования ФМГ у беременных с сахарным диабетом нет, то этот метод пока официально не утвержден для них. Но в целом его использование и не запрещено у беременных и в случае клинической целесообразности, с точки зрения врача и больного, ФМГ можно применять и в этом случае, очевидно, что только при информированном согласии больной [5,8].
1.3. Основные настройки и особенности использования системы непрерывного мониторирования гликемии FreeStyle Libre
Для того, чтобы в полном объеме оценить все функции и возможности системы ФМГ необходимо изначально правильно установить сенсор и настроить индивидуально сканер.
1.3.1. Сенсор
Сенсор легко устанавливается и после установки не ощущается больным (рис. 1.3.1.1). Его особенности:
• Небольшие размеры (35 мм × 5 мм) и потому он практически незаметен и удобен при ношении под одеждой;
• Устанавливается один раз в 2 недели;
• Не требуется калибровка по глюкометру, в отличие от других систем НМГ;
• Водостойкий и потому его не нужно особым образом защищать во время принятия ванны, душа, плавания и занятий активными видами спорта;
• Больной может его устанавливать самостоятельно, быстро и без проблем с помощью простого в использовании аппликатора;
• Автоматически регистрирует концентрацию глюкозы в течение всех суток и с помощью сканера гликемия доступна для наблюдения больным в любой момент.
Рисунок 1.3.1.1. Сенсор, установленный на плече
1.3.1.1. Установка сенсора
Для комфортной, безопасной и надежной установки сенсора используется одноразовый аппликатор сенсора. Аппликатор вводит сенсорный датчик концентрации глюкозы в подкожно-жировую клетчатку. Сенсор и аппликатор сенсора поставляются вместе. На футляре сенсора и аппликаторе сенсора есть специальный код. Перед установкой сенсора необходимо убедиться, что коды на футляре сенсора и аппликаторе сенсора совпадают.
1.3.1.2. Выбор места установки сенсора
Рекомендуется устанавливать сенсор на задней поверхности плеча (рис. 1.3.1.2). Недопустимо устанавливать сенсор на поврежденные и/или измененные участки кожи (рубцы, родинки, растяжки, синяки, раны, ссадины и т. п.). В принципе, выбирается на теле такое место, где кожа как можно меньше растягивается или сжимается от обычной повседневной деятельности и оно должно быть удалено как минимум на 2,5 см от мест введения инсулина. Следует избегать установки сенсора в одно и тоже место подряд, так как это может усиливать местные воспалительные реакции. Кожу в области предполагаемой установки сенсора необходимо обработать антисептической (спиртовой) салфеткой (идет в наборе с сенсором) для снижения риска развития раздражения и/или воспаления в месте установки сенсора. Необходимо дождаться полного высыхания антисептической жидкости на коже, прежде чем устанавливать сенсор, так как в противном случае фиксация сенсора на коже будет ненадежной.
Рисунок. 1.3.1.2. Предпочтительные места установки сенсора
1.3.1.3. Аппликатор сенсора
После выбора места установки сенсора и подготовки кожи приступают непосредственно к его установке (табл. 1.3.1.3.1.). В комплекте к каждому сенсору идет аппликатор – одноразовое устройство для удобства установки сенсора. Установка сенсора недопустима, если на коробке сенсора или аппликатора имеются видимые повреждения или они вскрыты, а также после истечения срока годности.
Таблица 1.3.1.3.1. Алгоритм установки сенсора с помощью аппликатора
Использование аппликатора может иногда сопровождаться появлением синяков и/или небольшого кровотечения в месте прокола кожи. Если после установки сенсора возникают болевые ощущения и/или раздражение кожи, а также длительно не останавливается кровотечение в месте установки, рекомендуется удалить сенсор и установить новый на другом участке тела. После удаления сенсора из места введения его повторная установка невозможна, даже если удалили новый, еще не использовавшийся для исследования концентрации глюкозы крови сенсор. То есть сенсор – строго одноразовый.
С целью более надежной фиксации сенсора на коже допустимо дополнительно использовать водонепроницаемые пластыри, эластичные повязки поверх сенсора, а также специальные силиконовые фиксаторы. Но обычно штатных средств фиксации сенсора достаточно.
1.3.1.4. Проблемы, возникающие при установке сенсора, их причины, профилактика и устранение
Сенсор не закрепился на коже
Чаще всего эта проблема возникает при установке сенсора на влажную кожу (например, после обработки антисептической (спиртовой) салфеткой, при повышенном потоотделении и т. п.) или на участок кожи с густым волосяным покровом. Для предотвращения данной ситуации следует учитывать указанные проблемы при обработке места установки и его выборе.
Боль в месте установки
Болезненные ощущения в месте установки сенсора могут быть связаны с чрезмерным давлением на кожу аппликатором в момент установки сенсора и в этом случае они быстро проходят. Также нужно исключить аллергическую реакцию (покраснение, зуд кожи, отечность) на компоненты фиксирующего сенсор клея и воспалительные реакции (покраснение кожи, отечность, боль при надавливании на участки кожи рядом с сенсором), которая может развиваться при установке сенсора на недостаточно дезинфицированную кожу. В этих случаях сенсор немедленно удаляется, и аллергия или воспаление лечатся как обычно.
Кровотечение
Выделение крови из центрального отверстия сенсора (рис. 1.3.1.4.1) может возникнуть из-за повреждения кровеносных сосудов в момент установки сенсора (прокол кожи иглой сенсора). Обычно кровотечение останавливается самостоятельно в течение нескольких минут и не влияет на работу сенсора. При длительно не останавливающемся кровотечении необходимо удалить сенсор и уточнить его причину (нарушение свертываемости крови и т. п.). Если кровотечение повлияло на работу сенсора (сенсор не работает или работает некорректно), необходимо его удалить и установить новый сенсор в другое место.
Рисунок 1.3.1.4.1. Выделение крови из центрального отверстия сенсора
Сенсор не работает или работает не корректно.
Возможные причины:
– Нарушение техники установки сенсора (например, во время установки сенсора аппликатор был не плотно прижат к коже);
– Удар по сенсору, например, при падении и т. п;
– Проблемы с клейкой лентой сенсора, которые возникают при давлении на сенсор, резком смещении, желании его дополнительно укрепить или поправить. Избегайте этих действий, даже если клейкая лента стала отслаиваться;
– Смещение сенсора во время раздевания или одевания. Необходимо следить за тем, чтобы одежда минимально касалась сенсора при раздевании/одевании;
– Принятие душа. Сенсор водоустойчив, однако во время водных процедур и вытирании полотенцем следите за тем, чтобы случайно не зацепить и не отсоединить его. Не погружайте сенсор в воду на глубину более 1 метра и не держите его в воде более 30 минут;
– Тесная одежда. При ношении сенсора не надевайте одежду с плотно облегающими рукавами. Сенсор может зацепиться за них и отсоединиться;
– Контактные виды спорта. Старайтесь не заниматься контактными видами спорта и не выполнять интенсивных физических упражнений, во время которых сенсор может отсоединиться;
– Потеря или поломка сканера, которым был активирован сенсор. Сенсор будет работать только с тем сканером, которым он был активирован. Если сканер был потерян или вышел из строя, необходимо удалить активированный сенсор и установить новый, активировав его новым сканером.
Большинство людей не испытывает неприятных ощущений на коже при ношении сенсора FreeStyle Libre. В исследовании, проведенном подразделением Abbott для пациентов с сахарным диабетом, 93,4 % пациентов (n=30) сообщили, что при ношении сенсора они не ощущали, либо абсолютно не ощущали, дискомфорта. 29 человек успешно прошли исследование; 1 человек завершил исследование через 3 дня из-за раздражения в области контакта сенсора с кожей (внутреннее исследование компании Abbott, 2014).
1.3.1.5. Удаление сенсора
Сенсор автоматически прекращает работу после 14 дней использования и должен быть удален. Также необходимо удалить/заменить сенсор при выявлении дискомфорта в месте его установки, некорректной работе сенсора или при сообщениях сканера об ошибке, связанной с работой сенсора.
Для удаления сенсора необходимо потянуть за кромку клейкого покрытия, которое фиксирует сенсор на коже, и медленно отделить сенсор от кожи, но одним движением. Остатки клея на коже можно удалить теплой мыльной водой или изопропиловым спиртом.
