Loe raamatut: «Antibiotika in der Zahnmedizin»

Michael Hülsmann, Bilal Al-Nawas, Peter Eickholz

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Antibiotika in der Zahnmedizin

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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:

Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN: 978-3-86867-553-5

Vorwort

Vor weniger als 100 Jahren wurde Penicillin durch Zufall von Alexander Flemming entdeckt und trat sogleich im 2. Weltkrieg seinen Siegeszug an. Später folgte die Entwicklung von Tetracyclin, den Makroliden und den Chinolonen, die heute alle noch eingesetzt werden. Parallel zum vielfach erfolgreichen Einsatz von Antibiotika in den letzten 70 Jahren haben sich aber auch resistente Bakterien etabliert und uns die Grenzen der Antibiotika als „Wundermedikamente“ aufgezeigt. Inzwischen sterben jährlich viele Menschen aufgrund von Antibiotikaresistenzen. Dem verantwortlichen Einsatz von Antibiotika kommt daher heute eine besondere Bedeutung zu.

Die Entwicklung moderner Antibiotika hat die Zahnmedizin maßgeblich verändert. Gab es früher durchaus Todesfälle nach odontogenen Infektionen, so stellen diese Komplikationen heutzutage eine absolute Rarität dar. Verbreitete Krankheitsbilder, wie die Osteomyelitis der Kiefer, haben ihr klinisches Bild verändert oder sind nahezu verschwunden. Komplexe Eingriffe im kontaminierten Operationsgebiet, wie Implantationen oder Kieferkammaugmentationen, sind mithilfe moderner Antibiotika möglich geworden. Besonders für immunsupprimierte Patienten stellt der Einsatz von Antibiotika im Rahmen von Eingriffen im Kieferbereich einen Segen dar. Aber nicht nur in der Chirurgie, auch in Parodontologie, Kinderzahnheilkunde, dentaler Traumatologie und Endodontie gibt es essenzielle Indikationen zur systemischen oder lokalen Antibiose.

Während noch in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts regelmäßig Neuentwicklungen von Antibiotika auf den Markt kamen und der Zahnarzt kaum mithalten konnte, Vorteile, Indikationen und auch Risiken dieser neuen Substanzen einzuschätzen, so finden sich in den letzten Jahren praktisch keine neuen Substanzklassen mehr. Auch das Bewusstsein über die möglichen Folgen eines unkontrollierten Antibiotikaeinsatzes hat in den letzten Jahrzehnten erfreulicherweise zugenommen. Auch wenn immer noch das Gros der Antibiotikamengen in der Tiermedizin, besser gesagt in der Massentierhaltung, eingesetzt wird, so kommt der ambulanten Medizin und auch der Zahnmedizin eine relevante Bedeutung beim Antibiotikaeinsatz zu. Informierte Zahnmediziner*innen sollten sich daher ihrer Verantwortung beim Einsatz dieser kostbaren Substanzen bewusst sein, die auch für unsere Kinder und Kindeskinder noch wirksam sein müssen.

Gerade in der Zahnmedizin gelingt es erfreulicherweise häufig, die Ursache von Erkrankungen zu behandeln. So sind in den meisten Fällen die Zahnextraktion, Abszessinzision, Wurzelkanalbehandlung oder subgingivale Instrumentierung entscheidend für den Therapieerfolg und weniger die begleitende Antibiotikatherapie. Allerdings gilt es klinisch, Ausbreitungstendenz, Bakteriämie und lokale Infektion für den Antibiotikaeinsatz mit ins Kalkül zu ziehen. Darüber hinaus hat in den letzten Jahren der Anspruch der Patient*innen an ein perfektes Behandlungsergebnis zugenommen. So gibt es immer wieder Diskussionen um „Absicherungsverhalten“ durch den Einsatz von Antibiotika. Einige Kolleg*innen sind vielleicht sogar verunsichert durch die Diskussionen über Resistenzbildung auf der einen Seite und die gewachsenen Ansprüche der Patient*innen auf der anderen Seite. Nicht selten resultiert hieraus eine „Sicher-ist-sicher“-Entscheidung mit dem Ergebnis einer langfristig fatalen Übertherapie. Diagnostische Unsicherheit, therapeutische Ratlosigkeit oder persistierende Schmerzen dürfen aber nie eine Antibiotikaanwendung rechtfertigen. Gerade deshalb kann eine übersichtliche und praxisnahe Zusammenfassung zum Thema Antibiotika wichtig und hilfreich sein.

Entstanden ist die vorliegende Sammlung aus themenrelevanten Kostbarkeiten der Quintessenz-Fortbildungszeitschriften Quintessenz Zahnmedizin, PARODONTOLOGIE und ENDODONTIE. Diese haben wir aus fachlicher Sicht aktualisiert und ergänzt; es ist also gleichermaßen unvermeidlich wie erwünscht, dass manche Themen an verschiedenen Stellen aus unterschiedlichem Blickwinkel noch einmal beleuchtet werden. Damit soll das vorliegende Buch auch eine Lektüre einzelner Kapitel kurzweilig und informativ gestalten.

Möge dieses Buch den Kolleg*innen Sicherheit im verantwortungsvollen, indikationsbezogenen Einsatz dieser kostbaren Therapiemittel vermitteln.

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Mainz,

Prof. Dr. Peter Eickholz, Frankfurt,

Prof. Dr. Michael Hülsmann, Zürich,

im April 2021

Autoren

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Bilal Al-Nawas

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. med. dent. Steffi Baxter

Poliklinik für Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kariologie Universitätsmedizin Göttingen

Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen

Dr. med. dent. Amira Begić

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Dr. med. dent. Katharina Bücher

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München,

Goethestraße 70, 80336 München

Elisabetta Cotti

Department of Conservative Dentistry and Endodontics, University of Cagliari, Cagliari, Sardinia, Italien

Prof. Dr. med. dent. Bettina Dannewitz

Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

und

Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

Dres. Dannewitz & Glass

Langgasse 36−38, 35781 Weilburg

Prof. Paul M. H. Dummer

School of Dentistry, College of Biomedical & Life Sciences, Cardiff University, Cardiff, UK

Prof. Dr. med. dent. Benjamin Ehmke

Universitätsklinikum Münster

Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung

Waldeyerstraße 30, 48149 Münster

Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz

Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. dent. Kerstin Galler

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Universitätsklinikum Regensburg

Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Dr. med. dent. Kimberly Goepel-Kaempfert

Königstraße 55, 25335 Elmshorn

Prof. F. Kate Gould

Newcastle upon Tyne Hospitals NHS

Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, UK

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Knut A. Grötz

Tagesklinik Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Burgstraße 2-4, 65183 Wiesbaden

und

HELIOS Dr. Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden

PD Dr. Dr. Frank Halling

Gesundheitszentrum Fulda

Praxis Für MKG-Chirurgie/Plastische Operationen

Gerloser Weg 23a, 36039 Fulda

PD Dr. med. Dr. med. dent. Julia Heider

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Prof. Dr. med. dent. Roswitha Heinrich-Weltzien

Poliklinik für Kieferorthopädie - Sektion Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Universitätsklinikum Jena

Bachstraße 18, 07743 Jena

Prof. Dr. med. dent. Reinhard Hickel

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. med. dent. Michael Hülsmann

Klinik für Zahnerhaltung und Präventivmedizin

Zentrum für Zahnmedizin

Universität Zürich

Plattenstrasse 11, 8032 Zürich, Schweiz

PD Dr. med. dent. Yvonne Jockel-Schneider

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit, Universitätsklinikum Würzburg

Pleicherwall 2, 97070 Würzburg

Peter Jonasson

Department of Endodontology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Schweden

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Ti-Sun Kim

Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde

Sektion Parodontologie

Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. dent. Jan Kühnisch

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Kunkel

Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

In der Schornau 23-25, 44892 Bochum

Annalisa Mazzoni

Department of Biomedical and Neuromotor Sciences, DIBINEM, University of Bologna, Bologna, Italien

PD Dr. med. Dr. med. dent. Maximilian Moergel

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. med. Lena Katharina Müller

Zahnärztin

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. med. Imanuel Neuwirth

Marie-Eberth-Straße 6, 86956 Schongau

Dr. med. dent. Karina Obreja

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Dr. med. dent. Alexander Oei

Hunnenveld Nr. 38, NL-6846 Arnheim, Niederlande

PD Dr. med. Dr. med. dent. Sven Otto

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität

München

Goethestraße 70, 80336 München

Dr. med. Jan Pfisterer

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. med. dent. Bernadette Pretzl

Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde

Sektion Parodontologie

Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

Dr. med. dent. Annette Roth

Oeltingsallee 23, 25421 Pinneberg

Prof. Dr. med. dent. Edgar Schäfer

Zentrale Interdisziplinäre Ambulanz in der ZMK-Klinik

Universität Münster

Waldeyerstraße 30, 48149 Münster

Prof. Dr. med. dent. Frank Schwarz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Bilge Hakan Şen

Private Practice, Alsancak, Izmir, Türkei

Prof. Dr. med. Pramod M. Shah

Prof. Dr. med. dent. Ulrich Schlagenhauf

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit

Universitätsklinikum Würzburg

Pleicherwall 2, 97070 Würzburg

Prof. Dr. Juan Jos. Segura-Egea

Department of Endodontics, School of Dentistry, University of Sevilla, Sevilla, Spanien

Dr. med. dent. Isabel Simon

Dr. Krigar & Partner

Schlosskirschenweg 24, 69124 Heidelberg Kirchheim

Prof. Hakkı Sunay

Department of Endodontology, Dental Faculty of Istanbul, Kemerburgaz University, Istanbul, Türkei

Prof. Leo Tjäderhane

Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University Hospital, University of Helsinki, Helsinki, Finnland

Research Unit of Oral Health Sciences, Medical Research Center Oulu (MRC Oulu), University Hospital and University of Oulu, Oulu, Finnland

PD Dr. med. dent. Matthias Widbiller

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Universitätsklinikum Regensburg

Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Dr. med. dent. Tim Wolff M.Sc.

Dr. Wolff & Dr. Schorn

Am Oberborn 2–4, 63791 Karlstein

Prof. Dr. rer. nat. Albrecht Ziegler

Richterstraße 18a, 24159 Kiel

Inhalt

Resistenzentwicklung

1 Resistenzentwicklung und ihre klinische Relevanz

Pramod M. Shah

Zahnärztliche Chirurgie

2 Odontogene Infektionen

Julia Heider, Bilal Al-Nawas

3 Prinzipien der Antibiotikaprophylaxe in der zahnärztlichen Chirurgie

Bilal Al-Nawas, Frank Halling

4 Einsatz lokaler Antibiotika in der zahnärztlichen Chirurgie

Lena Katharina Müller, Bilal Al-Nawas

5 Systemische Antibiotikagabe zur Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis

Amira Begić, Karina Obreja, Frank Schwarz

Parodontologie

6 Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie

S3-Leitlinie (Kurzversion)

Yvonne Jockel-Schneider, Bernadette Pretzl, Benjamin Ehmke, Ulrich Schlagenhauf

7 Therapie von Parodontitis der Stadien I, II und III

Aktuelle Leitlinien der EFP und DG PARO

Peter Eickholz, Bettina Dannewitz

8 Medikamententräger für die topische subgingivale Applikation von Antiseptika und Antibiotika

Peter Eickholz, Bettina Dannewitz

9 Systemische Antibiotika in der parodontalen Therapie

Peter Eickholz, Ti-Sun Kim, Bettina Dannewitz

10 Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung

Fallbericht: Parodontitis, generalisiert Stadium III, Grad C

Bettina Dannewitz, Isabel Simon, Peter Eickholz

Endodontie

11 ESE Position Statement: Antibiotika in der Endodontie

Juan José Segura-Egea, F. Kate Gould, Bilge Hakan Şen, Peter Jonasson, Elisabetta Cotti, Annalisa Mazzoni, Hakkı Sunay, Leo Tjäderhane, Paul M. H. Dummer

12 Antibiotika in der Behandlung dentaler Traumata

Michael Hülsmann, Steffi Baxter

13 Ledermix und Co: Antibiotikahaltige Spüllösungen und medikamentöse Einlagen in der Endodontie

Michael Hülsmann, Annette Roth, Edgar Schäfer

14 Antibiotika in der regenerativen Endodontie

Matthias Widbiller, Kerstin Galler

15 Antibiotika bei akutem apikalem Abszess

Eine Umfrage unter deutschen Zahnärzten

Kimberly Goepel-Kaempfert, Michael Hülsmann

16 Der akute apikale Abszess

Wann ist eine Antibiose indiziert?

Alexander Oei, Michael Hülsmann

17 Endodontische Abszesse im Milchgebiss

Endodontisch bedingte Schmerzfälle und Abszesse im Kindes- und Jugendalter

Jan Kühnisch, Sven Otto, Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis

18 Endokarditisprophylaxe

Martin Kunkel

19 Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit künstlichem Gelenkersatz (Endoprothesen) im Rahmen zahnmedizinischer Eingriffe

Imanuel Neuwirth

20 Antibiotika beim zahnärztlichen Risikopatienten

Maximilian Moergel, Tim Wolff, Knut A. Grötz

21 Antimikrobielle Wirkstoffe in Therapie und Prophylaxe

Bilal Al-Nawas, Albrecht Ziegler, Frank Halling

Resistenzentwicklung

Resistenzentwicklung und ihre klinische Relevanz
Pramod M. Shah

Antibiotika gehören zu den erfolgreichsten Therapeutika. Mit einer antimikrobiellen Therapie kann es gelingen, eine vorliegende Infektionskrankheit auszuheilen. Die Grundvoraussetzung hierfür ist, dass der Erreger gegen das eingesetzte Antibiotikum empfindlich ist.

Zwei Fähigkeiten der Mikroben können den Therapieerfolg negativ beeinflussen. Zum einen hatten viele Erreger evolutionär die Möglichkeit, im Kontakt mit den in der Natur vorkommenden antimikrobiellen Substanzen Resistenz-Mechanismen gegen diese zu entwickeln (natürliche Resistenz). Beispielsweise fand man Spuren von Tetracyclin in Knochen von Mumien aus dem Sudan, tausende Jahre bevor Tetracycline zur Therapie entwickelt worden waren¹.

Zum anderen stellte man sehr bald bei Bakterienarten, die primär als empfindlich gegen Penicillin eingestuft worden waren, eine stetige Zunahme von Resistenzen fest (erworbene Resistenz), welche zu klinischem Versagen führten (Tab. 1).

Tab. 1 Penicillinresistenz bei Staphylococcus aureus in Erlangen (persönliche Mitteilung Siegfried Heinrich).

Jahr	% resistent
1948	3
1949/50	24
1954/56	58
1963	78
1967	54
1972/73	49

Resistenz-Definition

Die Antibiotikaresistenz ist definiert als Widerstandsfähigkeit eines Mikroorganismus gegenüber einer antimikrobiellen Substanz. Das bedeutet, dass ein resistenter Erreger in Gegenwart dieser Substanz ungehemmt wachsen und sich vermehren kann.

Natürliche Resistenz: Wenn natürlich vorkommende Erreger, die die normale, nicht mutierte Form des Genoms besitzen (Wildtyp), a priori Resistenzmechanismen, geno- oder phänotypisch nachweisbar, gegen ein getestetes Antibiotikum besitzen, sind sie natürlich resistent. Beispiel für solch eine Resistenz ist die Unfähigkeit höchster In-vitro-Konzentration von Vancomycin, gramnegative Bakterien in ihrem Wachstum zu hemmen (Tab. 2).

Tab. 2 Beispiele für natürliche Resistenz.

Mikroorganismen	Antimikrobielle Wirkstoffe
Enterobacteriaceae, z. B. E. coli	Vancomycin, Teicoplanin, Makrolide
Proteus-, Providencia-, Serratia-Arten	Polymyxin, Colistin
Haemophilus influenzae	Oleandomycin
Anaerobier, z. B. Bacteroides-Spezies	Aminoglykoside

Erworbene Resistenz: Ein primär empfindlicher Erreger wird nach Exposition zu einem Antibiotikum resistent gegen dieses. So beobachtete man kurze Zeit nach Einführung von Penicillin eine Zunahme von penicillinresistenten Stämmen bei Staphylococcus aureus bzw. nach Einführung von Ciprofloxacin eine Resistenzzunahme bei Escherichia coli (Tab. 1, Abb. 1)

Solche Resistenz entsteht selten als Einschritt-Resistenz, sondern ist meist eine allmähliche Abnahme der Empfindlichkeit. So kann man im Laboratorium einen Erreger langsam steigenden Wirkstoffkonzentrationen aussetzen, um einen resistenten Stamm zu züchten oder zu selektionieren.

Klinisch wichtiger ist die erworbene Resistenz. Je mehr Antibiotika eingesetzt werden, desto häufiger werden resistente Erreger nachgewiesen^2–9. Problematisch wird dies, wenn solche Stämme multiresistent sind. Diese Eigenschaft kann horizontal – Weitergabe von Bakterienzelle zu Bakterienzelle derselben Generation – oder vertikal – Weitergabe durch Zellteilung auf die Tochterzelle – verbreitet werden. Gefürchtet ist das Überspringen der Resistenz auf andere Spezies durch Plasmide, d. h. durch extrachromosomal im Zytoplasma lokalisierte DNS. Ein Beispiel hierfür wäre das Übertragen einer Resistenz gegen Cefotaxim von E. coli auf Salmonella-Spezies.