Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C. Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г.
TekstУ пациентов с неполным подавлением вирусной репликации оценивают приверженность к лечению НА. При установлении факта неэффективности проводимого противовирусного лечения (тенофовиром или энтекавиром) и высокой приверженности пациента к лечению осуществляют коррекцию текущей схемы лечения: замену одного ЛС на другое (энтекавир на тенофовир или тенофовир на энтекавир), или назначение двух ЛС (энтекавир и тенофовир) одновременно.
12.3. Пациенты с ХВГВ и ЦП (ВГВ) находятся на диспансерном учете пожизненно.
12.4. Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) 1 раз в 6 месяцев выполняют скрининг на ГЦК (исследование уровня альфа—фетопротеина в сыворотке крови и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)). Пациентам с ЦП (ВГВ) скрининг ГЦК проводят даже после достижения УВО и исчезновения HBsAg.
12.5. Пациентам с ХВГВ НА назначают на длительный период.
Критерии для отмены НА у пациентов с ХВГВ:
■ у пациентов с HBe—позитивным ХВГВ – достижение HBe—сероконверсии и отсутствие ДНК ВГВ в крови на протяжении 12 месяцев с момента достижения HBe—сероконверсии. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета. После достижения НВе—сероконверсии каждые 12 месяцев определяют HBsAg в крови. HBe—сероконверсия в дальнейшем может иметь обратимый характер.
■ у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ – отсутствие в крови ДНК ВГВ не менее 3 лет на фоне проводимого противовирусного лечения НА. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета
■ у пациентов с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ – исчезновение HBsAg в крови (независимо от наличия или отсутствия anti—HBs).
12.6. Пациентам с ЦП (ВГВ) НА назначают пожизненно.
12.7. Контроль эффективности и безопасности лечения НА:
■ физикальные исследования – не реже 1 раза в 3 месяца
■ общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов в крови – не реже 1 раза в 3 месяца
■ анализ мочи общий – не реже 1 раза в 3 месяца.
■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) – не реже 1 раза в 3 месяца
■ у пациентов с хронической патологией почек исследование уровня креатинина, мочевины, а также исследование функции нефронов (клиренс креатинина, СКФ) выполняют не реже 1 раза в 2 месяца
■ молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ, после достижения отрицательного результата исследование крови выполняют не реже 1 раза в 6 месяцев
■ у пациентов, получающих тенофовир, определение СКФ – не реже 1 раза в 3 месяца
■ серологические исследования:
• у пациентов с HBeAg—позитивным ХВГВ – определение HBsAg в крови 1 раз в 6 месяцев
• определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe в крови (1 раз в 6 месяцев)
• у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) – определение HBsAg в крови – 1 раз в 6 месяцев.
13. Пегинтерферон альфа—2а при лечении пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А.
13.1. Пегинтерферон альфа—2а не является ЛС выбора при лечении пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ), а является альтернативным ЛС. Однако может быть назначен при необходимости проведения короткого курса противовирусного лечения у пациентов с HBeAg—позитивным с низкой или умеренной степенью клинико—биохимической активности и HBeAg—негативным ХВГВ или ЦП (ВГВ) класса тяжести А (например, женщинам, планирующим беременность в ближайшие 5 лет, но не ранее 12 месяцев).
13.2. Противопоказания к назначению пегинтерферон альфа—2а.
13.2.1. Абсолютные противопоказания к назначению пегинтерферон альфа—2а:
■ повышение уровня АЛТ в 5 раз и более от верхней границы нормы до начала лечения. В таких случаях пациентам назначают противовирусное лечение НА
■ беременность, в том числе беременность у женщины—партнера мужчины, которому предполагается назначить лечение.
■ тяжелое психическое заболевание или выраженные психические нарушения, в частности тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки самоубийства, в том числе в анамнезе
■ обострение аутоиммунных заболеваний
■ СКФ менее 50 мл/мин.
■ тяжелые сопутствующие заболевания
■ ЦП (ВГВ) класса тяжести В и С.
■ низкая приверженность пациента лечению (нежелание или невозможность соблюдать назначения врача).
13.2.2. Относительные противопоказания к назначению пегинтерферон альфа—2а:
■ уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин (120 г/л у женщин)
■ количество нейтрофилов менее 1,5·109/л
■ количество тромбоцитов менее 90·109/л.
■ тяжелые заболевания сердечно—сосудистой системы в анамнезе, нестабильные или неконтролируемые сердечно—сосудистые заболевания в предшествующие 6 месяцев
■ заболевания щитовидной железы.
13.3. Противовирусное лечение пегинтерфероном альфа—2а назначают длительностью 48 недель.
13.4. Мониторинг эффективности противовирусного лечения пегинтерфероном альфа—2а у пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А:
■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ – молекулярно—биологическое исследование крови на вирусный гепатит B (при положительном результате выполняют количественное определение ДНК ВГВ) на 12, 24 и 48 неделе лечения, а также через 24 и 48 недель после отмены лечения.
■ HBeAg—позитивный ХВГВ – определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe каждые 12 недель во время лечения, а также на 12 и 24 неделях после отмены лечения.
■ HBeAg—позитивный ХВГВ – при достижении отсутствия HBeAg и появлении anti—HBe – определение наличия HBsAg каждые 12 месяцев
■ количественное определение HBsAg, при наличии возможности, выполняют на 12 и 24 неделях противовирусного лечения.
■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ – после исчезновения HBsAg определяют anti—HBs.
■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ – при исчезновении HBsAg, появлении anti—HBs и при отсутствии в плазме крови ДНК ВГВ, HBsAg определяют каждые 12 месяцев.
13.5. Критерии эффективности лечения пегинтерфероном альфа—2а пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) класса тяжести А:
■ стойкая HBe—сероконверсия (для HBeAg—позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл
■ стойкая HBe—сероконверсия (для HBeAg—позитивного ХВГВ), нормализация уровня АЛТ, отсутствие или снижение количества ДНК ВГВ менее 2000 МЕ/мл в течение 48 недель после отмены противовирусного лечения (расценивается, как достижение устойчивого ответа).
13.6. Лабораторный мониторинг возможных нежелательных реакций при лечении пегинтерферона альфа—2а:
■ общий анализ крови развернутый с определением уровня тромбоцитов – не реже 1 раза в 4 недели.
■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) не реже 1 раза в 4 недели в процессе лечения, а также на 12 и 24 неделях после завершения лечения.
■ исследование тиреотропина сыворотки крови каждые 12 недель во время лечения.
13.7. Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) пегинтерферон альфа—2а в сочетании с НА не назначают.
14. Рекомендации для отдельных групп пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ).
14.1. Пациенты с ХВГВ или ЦП (ВГВ) в сочетании с ВИЧ—инфекцией: всем назначают антиретровирусное лечение (вне зависимости от количества у них CD4+ клеток), в состав которого входит тенофовир.
14.2. У пациентов с ХВГВ или ЦП (ВГВ) для диагностики ко—инфекции ВГD выполняют молекулярно—биологическое исследование крови на вирусный гепатит D. При отсутствии возможности выполнения молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит D, возможно определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВГD в крови.
■ Пациентам с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) (только для класса тяжести А) назначают пегинтерферон альфа—2а в течение 48 недель, независимо от наличия или отсутствия в плазме крови РНК ВГD.
■ Мониторинг эффективности противовирусного лечения пегинтерфероном альфа—2а у пациентов с ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО):
■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – молекулярно—биологическое исследование крови на вирусные гепатиты B и D (при положительном результате выполняют количественное определение ДНК ВГВ) на 12, 24 и 48 неделе лечения, а также через 24 и 48 недель после отмены лечения.
■ HBeAg—позитивный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe каждые 12 недель во время лечения, а также на 12 и 24 неделях после отмены лечения.
■ HBeAg—позитивный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – при достижении отсутствия HBeAg и появлении anti—HBe – определение наличия HBsAg каждые 12 месяцев – количественное определение HBsAg (при наличии возможности), выполняют на 12 и 24 неделях противовирусного лечения.
■ HBeAg—позитивный и HBeAg—негативный ХВГВ+D или ЦП (ВГВ+ВТО) – после исчезновения HBsAg определяют anti—HBs.