Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C. Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г.
TekstГлава 3. Диагностика и лечение пациентов с ХВГС
15. Цель лечения вирусного гепатита С – предотвращение ЦП (ВГС), декомпенсации ЦП (ВГС), ГЦК, тяжелых внепеченочных проявлений и смерти, улучшения качества жизни и профилактики распространения ВГС.
16. Критерием эффективности лечения является достижение УВО12 и УВО24.
17. Противовирусное лечение показано всем пациентам с ХВГС и ЦП (ВГС).
18. Пациенты, которым назначение противовирусного лечения должно быть рассмотрено в наиболее ранний срок:
■ пациенты с выраженным фиброзом печени (F2—F3) или ЦП (ВГС) (F4).
■ пациенты с ко—инфекцией ВИЧ или ХВГВ (ЦП (ВГВ)) независимо от стадии фиброза печени.
■ пациенты, которым предстоит трансплантация печени, а также после выполненной трансплантации печени.
■ пациенты с внепеченочными проявлениями (криоглобулинемия, связанная с ВГС нефропатия, обусловленная ВГС, неходжкинская В—клеточная лимфома)
■ а также пациенты с выраженной общей слабостью и быстрой утомляемостью
■ пациенты, перенесшие трансплантацию солидных органов (кроме печени) и стволовых гемопоэтических клеток вне зависимости от стадии фиброза печени
■ пациенты с сахарным диабетом.
■ пациенты, находящиеся на лечении гемодиализом
■ пациенты с гемофилией и другими гемостазиопатиями
■ пациентки детородного возраста, планирующие беременность.
■ пациенты из группы повышенного риска заболевания и передачи ВГС (лица, употребляющие инъекционные наркотики, мужчины, имеющие секс с мужчинами, работники коммерческого секса, лица, находящиеся в учреждениях пенитенциарной системы) вне зависимости от стадии фиброза печени.
■ медицинские работники и лица, инфицированные вирусом гепатита С при выполнении ими работ, связанных с профессиональным контактом.
19. Схемы лечения пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) (в том числе с ко—инфекцией ВИЧ), в зависимости от генотипа ВГС и анамнеза предыдущего противовирусного лечения, представлено в таблицах 1 и 2 приложения.
20. Консультация врача—трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГС) в следующих случаях:
■ наличие любого очагового или очагово—подобного образования в печени по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексное), компьютерной томографии или магнитно—резонансной томографии органов брюшной полости.
■ наличие данных за ГЦК.
■ ухудшение функции печени до класса тяжести B и С или MELD более 12 баллов
■ наличие асцита, гепаторенального синдрома или эпизода спонтанного бактериального перитонита.
■ наличие в анамнезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка
■ наличие печеночной энцефалопатии или гепатопульмонального синдрома.
21. Противовирусное лечение у пациентов с ЦП (ВГС) (без ГЦК) в стадии декомпенсации (класс тяжести В и С).
21.1. Противовирусное лечение назначают до трансплантации печени пациентам с баллами по шкале MELD менее 18.
21.1.1. При генотипе 1 ВГС назначают одну из схем:
■ софосбувир/ледипасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир/ледипасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.
■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.
■ софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
21.1.2. При генотипе 3 ВГС назначают одну из схем:
■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.
■ софосбувир/даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
21.1.3. При генотипе 2 ВГС назначают одну из схем:
■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.
■ софосбувир/даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
Стартовая доза рибавирина может составлять 600 мг/сут с дальнейшим возможным повышением в зависимости от переносимости.
21.2. Пациентам с баллами по шкале MELD 18 и более показана трансплантация печени. Противовирусное лечение назначают в случае, если время нахождения в листе ожидания трансплантации печени превышает 6 месяцев или после выполненной трансплантации печени.
22. Противовирусное лечение пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) в стадии компенсации (класса тяжести А) с ГЦК начинают в максимально ранние сроки. Схемы лечения представлены в таблицах 1 и 2 приложения.
23. Всем пациентам с рецидивом вирусного гепатита С после трансплантации печени в максимально ранние сроки назначают противовирусное лечение.
23.1. При генотипе 1 ВГС у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) в стадии компенсации (класс тяжести А) назначают одну из схем:
■ софосбувир/ледипасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир/ледипасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
23.2. При генотипе 3 ВГС назначают одну из схем:
■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 24 недель
■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.
23.3. При генотипе 2 ВГС назначают одну из схем:
■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель
■ софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).
Стартовая доза рибавирина может составлять 600 мг/сут с дальнейшим возможным повышением в зависимости от переносимости.
24. Пациентам с ЦП (ВГС) в стадии декомпенсации (класс тяжести В и С) при отсутствии показаний к трансплантации печени в максимально ранние сроки назначают противовирусное лечение.
При наличии показаний к трансплантации печени пациентам с ЦП (ВГС) в стадии декомпенсации (класс тяжести В и С) противовирусное лечение назначают с целью стабилизации или улучшения функции печени в ожидании трансплантации печени и (или) улучшения прогноза результата трансплантации.
24.1. При генотипе 1 ВГС назначают одну из схем:
■ софосбувир/ледипасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель