Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C. Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г.

■ софосбувир/ледипасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель

■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель

■ софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

24.2. При генотипе 3 ВГС назначают одну из схем:

■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель

■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.

■ софосбувир и велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

■ софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

24.3. При генотипе 2 ВГС назначают одну из схем:

■ софосбувир/велпатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель

■ софосбувир/велпатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

■ софосбувир и даклатасвир в сочетании с рибавирином (1000 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела менее 75 кг, 1200 мг/сут внутрь для пациентов с массой тела более 75 кг) в течение 12 недель.

■ софосбувир и даклатасвир в течение 24 недель (при наличии противопоказаний к назначению рибавирина).

Стартовая доза рибавирина может составлять 600 мг/сут с дальнейшим возможным повышением в зависимости от переносимости.

25. Рекомендации для отдельных групп пациентов с ХВГС или ЦП (ВГС).

25.1. Пациентам с ко—инфекцией ХВГВ или ЦП (ВГВ) противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.

25.2. У пациентов с ХВГС или ЦП (ВГС) и внепеченочными проявлениями ВГС (васкулит, кожные проявления (пурпура), узелковый полиартериит, артралгии, периферические нейропатии и гломерулонефрит, неходжкинская В—клеточная лимфома) при определяемой ВН ВГС противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.

Патогенетическое лечение (плазмаферез, назначение кортикостероидов) назначают по медицинским показаниям.

25.3. Лечение пациентов с почечной недостаточностью, а также находящихся на гемодиализе.

25.3.1. Пациентам с хронической болезнью почек 1—3 стадии (СКФ 30 мл/мин/1,73 м² и более) противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.

25.3.2. Пациентам с хронической болезнью почек 4 и 5 стадии (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²) схемы, содержащие софосбувир, назначают с осторожностью при отсутствии альтернативных ЛС.

25.3.3. Пациентам с генотипом 1b ВГС с выраженным снижением функции почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²), а также пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, находящимся на гемодиализе, назначают паритапревир/ритонавир/омбитасвир в сочетании с дасабувиром в течение 12 недель.

25.3.4. Пациентам, находящимся на гемодиализе показано обследование на anti—HCV в процессе первичного клинико—лабораторного обследования, далее – по медицинским и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год.

25.4. Пациентам с ХВГС и ЦП (ВГС), употребляющим инъекционные психоактивные вещества или получающим заместительное лечение метадоном с высокой приверженностью к противовирусному лечению назначают противовирусное лечение согласно таблицам 1 и 2 приложения. Пациентам, употребляющим инъекционные психоактивные вещества, после достижения УВО выполняют молекулярно—биологическое исследование крови на вирусный гепатит C не реже 1 раза в год (с целью выявления возможного реинфицирования).

25.5. Пациентам с гемоглобинопатиями и нарушениями свертываемости крови (в том числе с гемофилией) противовирусное лечение назначают согласно таблицам 1 и 2 приложения.

25.6. При отсутствии эффекта от проведенного ранее противовирусного лечения с использованием ЛС ППД, повторно назначают одну из схем лечения согласно таблице 3 приложения.

25.7. Всем беременным женщинам в первом триместре беременности, а также в сроке гестации 28—30 недель выполняют лабораторное исследование на наличие anti—HCV в плазме крови. Беременным с ХВГС или ЦП (ВГС) противовирусное лечение не назначают. Вопрос о назначении противовирусного лечения рассматривают после родоразрешения и завершения грудного вскармливания.

26. Перечень обследований, мониторинг эффективности и безопасности противовирусного лечения у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС) ЛС ППД представлены в таблицах 1 и 2 приложения.

27. Показания к досрочному прекращению противовирусного лечения в результате развития нежелательных явлений при назначении ЛС ППД:

■ развитие жизнеугрожающих нежелательных явлений или повышение уровня АЛТ на фоне проводимого лечения в 10 раз и более верхней границей нормы.

■ повышение уровня АЛТ на фоне проводимого лечения менее чем в 10 раз от верхней границей нормы, сопровождаемое слабостью, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов и слизистых или значительное повышение уровня билирубина, ЩФ, МНО в плазме крови.

При повышении уровня АЛТ на фоне проводимого лечения менее чем в 10 раз от верхней границей нормы, не сопровождающегося клиническими проявлениями проводят мониторинг уровня АЛТ и клинических проявлений не реже 2 раз в неделю на протяжении 2 недель. В случае сохраняющегося повышения уровня АЛТ, при повышении уровня АЛТ на фоне проводимого лечения в 10 раз и более верхней границей нормы, появлении слабости, тошноты, рвоты, желтушности кожных покровов и слизистых или значительном повышении уровня билирубина, ЩФ, МНО отменяют противовирусное лечение.

28. Коррекция дозы рибавирина у пациентов при снижении уровня гемоглобина:

■ при снижении уровня гемоглобина менее 100 г/л, суточную дозу рибавирина снижают на 200 мг ежедневно (вплоть до полной отмены), до стабилизации уровня гемоглобина

■ при снижении уровня гемоглобина 85 г/л и менее рибавирин отменяют.

29. После окончания противовирусного лечения:

■ у пациентов с ХВГС и стадией фиброза печени F₀—F₂, достигших УВО₂₄, продолжают диспансерное наблюдение в течение 2 лет после окончания противовирусного лечения (осуществляют осмотр пациента не реже 1 раза в 3 месяца определяют уровень АЛТ, АСТ не реже 1 раза в 3 месяца, выполняют молекулярно—биологическое исследование крови на вирусный гепатит C 1 раз в 6 месяцев).

■ у пациентов с ХВГС и стадией фиброза печени F₃, а также с ЦП (ВГС), достигших УВО₂₄, продолжают диспансерное наблюдение пожизненно (УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек 1 раз в 6 месяцев, исследование уровня альфа—фетопротеина в сыворотке крови 1 раз в 6 месяцев, а также другие клинико—лабораторные исследования, установленные Министерством здравоохранения).

30. После достижения УВО у пациентов с ХВГС и ЦП (ВГС), возможно повторное инфицирование ВГС.