Одно лечит, другое калечит. Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке

Оценка нежелательной реакции и дифференциальная диагностика осложнений терапии и патологии, не связанной с применением лекарств, относится к функциональным обязанностям врача-клинического фармаколога. В то же время существуют алгоритмы, позволяющие любому пациенту и врачу уже на предварительном этапе, до консультации клинического фармаколога, оценить предполагаемый риск применения того или иного лекарства и предпринять меры по его предотвращению или устранению.

Направление клинической фармакологии, посвященное выявлению, оценке, анализу и предотвращению нежелательных реакций организма, называется фармаконадзором.

Очень эффективным методом фармаконадзора является метод спонтанных сообщений. Его особенность заключается в том, что врачи, провизоры, медицинские сестры, фармацевты и сами пациенты могут информировать контролирующие органы о выявляемых и/или подозреваемых нежелательных реакциях на лекарственные препараты. Сведения, касающиеся нежелательных реакций, развивающихся в результате применения лекарств, передаются в виде утвержденной формы – «Извещения о побочных реакциях лекарственных средств», которую любой пользователь может найти в интернете.

Появление определенного количества сообщений о побочном действии препарата может стать основанием для прекращения его реализации, приостановки регистрации, а также исключения из государственного реестра лекарственных средств. Кроме того, отчеты о нежелательных лекарственных реакциях помогают осуществлять регулирование фармацевтического рынка. Врачи и руководители медицинских организаций, опираясь на данные сведения, могут более рационально подходить к использованию препаратов, выбирая для пациентов средства с высоким профилем безопасности.

В биомедицинской литературе насчитывается несколько десятков методов определения степени достоверности причинно-следственной связи между приемом лекарства и развитием нежелательной реакции. Одной из наиболее распространенных методик является использование опросников, составленных для получения конкретной информации в связи с применением лекарственного средства. В качестве примера такого опросника предлагаю познакомиться с алгоритмом Наранжо [Naranjo C.A.], который широко используется во многих странах. На каждый вопрос предлагается три варианта ответа: «да», «нет» и «не знаю». Каждый ответ, в зависимости от того, с каким вопросом он связан, имеет определенную оценку, выражаемую в баллах. Используя алгоритм Наранжо, вы можете самостоятельно оценить вероятность причинно-следственной связи между развитием нежелательной реакции и приемом лекарства.

С помощью таблицы подсчитывается общий балл и определяется категория причинно-следственной связи между развитием нежелательной лекарственной реакции и приемом «подозреваемого» препарата. Категории вероятности определяются следующим образом: сильная связь – 9 баллов, вероятная связь – 5–8 баллов, возможная связь – 1–4 балла, сомнительная связь – 0 баллов.

Алгоритм Наранжо для оценки вероятности возникновения нежелательной лекарственной реакции

Подведем итоги. На что нужно обратить внимание, принимая тот или иной лекарственный препарат?

1. Перед приемом необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией, предназначенной для пациентов, посмотрев не только разделы «показания» и «порядок применения», но и «противопоказания», «нежелательные лекарственные реакции» и «лекарственные взаимодействия». Это поможет предотвратить наиболее изученные и часто встречающиеся побочные эффекты.

2. Важно согласовывать прием любого лекарства с лечащим врачом. Только он сможет грамотно проанализировать соотношение пользы и риска при назначении фармакотерапии.

3. При появлении любых нежелательных реакций, связанных, по вашему мнению, с приемом препарата (даже если они не описаны в инструкции), необходимо незамедлительно обращаться к своему врачу.

И помните: если в инструкции к лекарственному препарату указано, что у него нет никаких нежелательных реакций, то, скорее всего, вы держите в руках пустышку. У нее, наряду с отсутствием побочных эффектов, отсутствуют и терапевтические свойства. Ведь, как сказал великий Парацельс, «все – яд, все – лекарство; то и другое определяет доза».

Эффективность лекарственных средств: четыре уровня доверия

Количество рекламы лекарств возрастает ежедневно в геометрической прогрессии. Телевизионные и радиоэфиры, газетные полосы и интернет ею переполнены. Любой зритель, проведя выходные у телевизора, знает, как лечить «перхоть на голове», «грибок на ногах», «боль в горле», «боль в желудке», «нарушения стула», «дисбактериоз», «аллергические заболевания», «тревогу», «бессонницу», «хроническую усталость», «боль в спине» и прочее. Помимо лекарств, рекламодатели предлагают чудодейственные снадобья для «чистки сосудов и печени», «омоложения», «укрепления иммунитета», «улучшения памяти». Насколько достоверна такая информация? Как читателю и зрителю, не имеющему медицинского или фармацевтического образования, разобраться в ее потоке?

Безусловно, без современной фармакотерапии оказание медицинской помощи невозможно. В то же время наряду с добросовестными производителями, выпускающими жизненно важные и необходимые лекарства, на фармацевтическом рынке присутствуют компании, выпускающие препараты не столько для лечения, диагностики или профилактики заболеваний, сколько для получения прибыли.

В рекламных материалах может намеренно преувеличиваться терапевтическая выгода и преуменьшаться (или вовсе не отражаться) информация, касающаяся возможных нежелательных реакций организма.

Лекарственное средство – не просто вещество, это в первую очередь достоверная информация о нем. В современном мире только опытный врач в достаточной мере владеет навыками критической оценки источников, публикующих информацию рекламного характера или искаженные результаты исследований лекарственных средств.

В клинической фармакологии под доказанной эффективностью понимаются результаты клинических испытаний препаратов, уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех. Давайте разберемся, что это значит.

Золотым стандартом всех клинических исследований считается так называемое рандомизированное контролируемое исследование, позволяющее получить наиболее достоверные результаты, касающиеся эффективности лекарства. Представление о базовой структуре клинических исследований дает возможность самостоятельно проводить критический анализ информационных источников, поэтому рассмотрим этот вопрос подробнее.

Во-первых, чтобы определить различия в показателях конечных результатов, число участников клинических исследований должно быть достаточно большим. Исследование, проведенное с привлечением маленького количества людей, имеет весьма спорную ценность. Так, для того чтобы установить нежелательную лекарственную реакцию, возникающую с частотой 1 на 100 пациентов, в исследовании должно принять участие не менее 300 человек, если 2 на 100 пациентов – не менее 600. Соответственно, если клиническое исследование проводится с ограниченным числом добровольцев, на этом этапе невозможно будет выявить все осложнения, связанные с приемом препарата. Поэтому чем больше выборка, то есть чем больше число участников, принимающих лекарственный препарат, тем полнее и достовернее будут полученные результаты.

Для отбора пациентов в группы, получающие различные виды фармакотерапии, используется рандомизация (случайное распределение). Это основной способ обеспечения сравнимости различных групп. Истинная рандомизация достигается тогда, когда у всех пациентов есть равный шанс быть включенными в исследование. Таким образом, она исключает заведомое искажение полученных результатов.

В сравнительных клинических исследованиях проводится сравнительная оценка изучаемого препарата, а также других видов терапии. В качестве контроля могут использоваться плацебо (пустышка), изучаемое лекарственное средство в другой дозировке, препарат сравнения, альтернативная терапия или отсутствие лечения.

Наиболее часто проводится так называемое открытое исследование, при котором и исследователю, и пациенту известно изучаемое лекарство или препарат сравнения. К сожалению, такой подход не предотвращает систематической ошибки. Субъективная оценка эффективности лечения как со стороны пациента, так и со стороны врача может искажать конечный результат. Пациент, в течение нескольких лет получающий одно и то же лекарство, например, для лечения гипертонической болезни, из-за нежелания менять схему лечения может сообщить о плохой переносимости нового лекарственного средства, даже если врач не регистрирует объективного ухудшения состояния. И наоборот, врач, имеющий многолетний опыт и личные предпочтения при использовании препарата конкретного производителя, может дать негативную оценку изучаемому лекарственному средству.

Поэтому при проведении клинического исследования лекарственного средства предпочтительно использование так называемого слепого метода, когда пациент не знает, к какой из исследуемых групп принадлежит. Всем людям в таком случае говорят, что они принимают исследуемый лекарственный препарат. На самом деле после рандомизации (разделения случайным способом на контрольную группу и группу сравнения) одной группе пациентов дают лекарственный препарат, а другой – плацебо (пустышку). Такая технология позволяет объективизировать конечный результат и исключить вмешивающийся фактор – предвзятое мнение пациента об эффективности лечения и переносимости лекарства.

Помимо простого слепого метода организаторы клинического исследования могут использовать двойной слепой метод. В отличие от предыдущего, при использовании этого дизайна ни врач, ни пациент не осведомлены о том, какая группа пациентов получает плацебо, а какая – изучаемый препарат. Применение такого метода значительно повышает достоверность полученных результатов, поскольку дополнительно устраняется воздействие целого ряда субъективных факторов как со стороны пациента, так и со стороны врача. Двойной слепой метод – наиболее предпочтительный, однако он требует больших временных и финансовых затрат.

Помимо плацебо для сравнения могут быть использованы: изучаемое лекарственное средство в другой дозировке, препарат сравнения (то есть лекарство с аналогичным механизмом действия или из другой группы), альтернативная терапия или отсутствие лечения (при условии, что этическая экспертиза подтверждает возможность отсутствия лечения при данном состоянии).

Распространенный недостаток многих клинических исследований – отсутствие сравнения изучаемого средства с плацебо или с другими лекарственными препаратами. Многие производители ограничиваются описанием динамики клинической картины при приеме пациентом только изучаемого лекарства. Такой вариант дает минимальный объем информации о его эффективности и безопасности. Исследованием с невысоким уровнем доказательности считаются также открытые испытания, в ходе которых и врачу, и пациенту известен изучаемый препарат или препарат сравнения. Такой способ не предотвращает систематической ошибки.

Особое внимание при организации и проведении клинического исследования лекарственных средств уделяется так называемым вмешивающимся факторам. Это события, воздействующие на результаты испытаний препаратов и в конечном итоге затрудняющие определение их эффектов, либо дающие возможность представить альтернативное объяснение результатов исследования.

Существует множество различных факторов, способных повлиять на действие (или отсутствие эффекта) изучаемого лекарственного средства: наличие у пациента вредных привычек, прием других лекарственных средств, субъективизм в случае проведения исследования открытым способом и другие.

В зависимости от дизайна клинического исследования или исследований, в которых изучалась эффективность и безопасность препарата, для обозначения эффективности лекарственных средств применяются определенные уровни доказательности, обозначаемые буквами А, В, С и D, значимость и достоверность которых убывает, соответственно, от А до D.

Категория доказательства А. Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях. Использован совершенный математический аппарат. Полученные результаты позволяют давать рекомендации для применения препарата в определенной группе пациентов (подробное описание того, как должно быть спланировано, организовано и проведено доказательное клиническое исследование лекарственных средств вы можете найти в соответствующей главе нашей книги).

Категория доказательства В. Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых исследований. Они ограничены, так как в конечной части испытания было привлечено недостаточное количество пациентов. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную группу.

Категория доказательства С. Доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях. Источник информации – нерандомизированные исследования.

Категория доказательства D. Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.

Основная проблема интерпретации информации о лекарствах неподготовленным читателем заключается в том, что, как правило, в средствах массовой информации (рекламные ролики; постеры не для биомедицинских, а глянцевых журналов; интернет), содержатся сведения описательного характера. В них нет указания на уровень проведенного исследования, сравнительных данных, а число наблюдений крайне невелико. У эксперта же при прослушивании стандартного текста о том, что «наш волшебный крем улучшает цвет лица на 40 %», возникает целый ряд уточняющих вопросов. Каков был исходный цвет лица? Каким он был в группе сравнения, что эта самая группа наносила вместо рекламируемого средства и наносила ли? Есть ли цвет лица, который можно принять за 0 %, и если да, то как он выглядит?

То же самое относится, например, к чудо-средствам для улучшения зрения или памяти. Каков был препарат сравнения? По каким критериям отбирались добровольцы для участия в исследовании? Какие показатели демонстрировали контрольная группа и группа сравнения после его окончания? Какие методы статистической обработки использовались при анализе основных результатов исследования? Очень важно также знать, что статистически значимые и клинически значимые различия между группами – не всегда синонимы. Препарат кальция, например, может изменить уровень данного элемента в сыворотке крови, но никак не будет влиять на предотвращение и профилактику переломов, связанных с развитием остеопороза. Для лечения таких пациентов и профилактики подобных осложнений используются другие группы лекарств, клинические исследования которых идут в течение нескольких лет. Препарат, влияющий на артериальное давление, должен не просто его понижать, а показать в клинических исследованиях снижение частоты осложнений по сердечно-сосудистым причинам (инфарктов, инсультов) и увеличение продолжительности жизни принимающих его пациентов.

В современных руководствах по использованию лекарств и клинических рекомендациях каждый препарат получает соответствующую категорию доказательности – A, B, C или D. Безусловно, приоритетны для применения те средства, эффективность которых доказана в надлежащим образом спланированных и проведенных исследованиях. Клинический, этический и научный стандарт, определяющий порядок организации и проведения клинических исследований лекарственных средств, а также статистической обработки и представления результатов исследования с участием пациентов и здоровых добровольцев, называется «надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice; GCP). В ходе клинических исследований, проведенных в соответствии с правилами и требованиями GCP, определяется влияние препарата на жизненно важные для пациента исходы: снижение смертности, безрецидивную выживаемость, предотвращение неблагоприятных исходов и осложнений со стороны различных органов и систем, повышение качества жизни и ее продолжительности.

Именно лекарственные средства с классом эффективности A или B должны назначаться и применяться в первую очередь.

К сожалению, многие препараты, в том числе временно внесенные в государственный реестр лекарственных средств, не проходили процесс адекватных клинических исследований. Происходит это не только потому, что часть производителей не проводит их в соответствии со стандартами GCP, но еще и потому, что многие лекарственные средства прошли процесс регистрации задолго до того, как такие требования стали обязательными.

Между тем благодаря введению стандарта GCP взгляд на лекарственные средства кардинально изменился. Многие препараты, не имеющие в истории создания надлежащим образом проведенных клинических исследований, современными экспертами относятся к так называемым препаратам с недоказанной эффективностью. Их применение, основанное исключительно на личных предпочтениях врача или пациента, не гарантирует надлежащего клинического эффекта.

На что также необходимо обращать внимание, когда вы читаете статью об эффективности и безопасности лекарства? В первую очередь следует проанализировать общую структуру статьи. Она должна начинаться с краткого резюме, в котором четко излагаются задачи, цель, методология, результаты и выводы. Далее следует введение, где автор представляет информацию об изучаемом препарате и заболевании (заболеваниях), от которого(-ых) в рамках исследования лечились пациенты. Здесь должно быть указано, какие аналогичные испытания проводились ранее, сформулирована цель исследования и отмечено, в чем заключается практическая ценность полученных результатов. В разделе «Материалы и методы исследования» приводится подробное описание режимов фармакотерапии (изучаемые лекарства, режимы дозирования, продолжительность фармакотерапии и так далее). Автор должен охарактеризовать структуру исследования, указать критерии включения и исключения пациентов (выборка, распределение в группу наблюдения и контрольную группу), описать методы рандомизации, способы обеспечения слепого метода, методологию сбора и анализа данных, а также дать подробную характеристику использовавшихся статистических методов.

Раздел «Результаты исследования» должен включать подробное объяснение полученных итогов и при необходимости иллюстрироваться рисунками, таблицами, графиками, диаграммами. В разделе «Обсуждение и выводы» приводятся данные, полученные в результате исследования, формулируются конкретные, основанные на них выводы. Рассматриваются все возможные вмешивающиеся факторы, которые могли исказить полученные результаты. Заключение должно содержать логичное изложение полученных результатов и их соотношение с конкретными задачами, поставленными и сформулированными во введении. В конце статьи приводится список использованных литературных источников, оформленный в соответствии с установленными требованиями, что дает возможность читателю при желании к ним обратиться.

Итак, уважаемый читатель, каждый раз, обсуждая со своим врачом, какой препарат будет выбран для лечения вашего хронического заболевания или профилактики, обязательно задайте уточняющие вопросы. Изучена ли эффективность этого лекарственного средства в рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях? Если да, то в каких биомедицинских журналах опубликованы результаты исследований? Получив понятные и убедительные ответы, смело приступайте к лечению, ведь ваш врач выбрал самый эффективный и безопасный препарат.