Легко родить легко. Пособие для будущих мам

Акушер-гинеколог – специалист с «двойным дном»

Как мы можем судить, в XIX веке развитие акушерства шло по пути все большего применения лекарственных и хирургических методов. Древнее повивальное искусство из умения поддержать естественные родовые силы женщины превращается в раздел медицины (которая, как известно, призвана оказывать помощь при патологических состояниях). В нашей стране процесс слияния помощи в родах с медициной активизируется с 1920 года, когда в Советском Союзе возникают женские консультации, которые вначале обслуживают только беременных, а затем и всех женщин (в том числе – и с гинекологическими патологиями). С 1924 года женские консультации начинают выдавать разрешение на бесплатный аборт.

Как сторонний наблюдатель, врач делит роды на периоды, анализирует и обобщает состояния роженицы, пишет справочники и детальные пособия, стремится систематизировать процесс и – сочувствуя женщине – придумывает все новые способы избавления от родовых мук. Именно в советское время в нашей стране наиболее активно осуществляется постоянный медицинский контроль за всеми сферами жизни, в том числе и такой интимной, как рождение ребенка. Самыми лучшими для материнства считаются отныне стерильные условия больничной палаты и расписанные по часам процедуры под врачебным наблюдением.

В предвоенное время появляются рекомендации кормить ребенка строго по режиму, чтобы не оставить его голодным; подходить к ребенку разрешалось, только помыв с мылом руки и грудь, надев особую чистую одежду (халат и косынку), а если мать простужена – то еще и марлевую повязку.

После принятого в 1936 году закона о запрете абортов в СССР постановка на учет в женской консультации становится обязанностью каждой советской женщины, а беременность сама по себе становится делом государственной важности (стране были нужны новые борцы и строители). Не всякая женщина имела возможность находиться с ребенком дома в течение первого года его жизни – система яслей с 8 недель, молочные кухни для искусственного вскармливания помогали женщинам растить детей и вместе с тем успевать работать. И нередко условия в детских яслях были лучше тех, что мать могла обеспечить ребенку дома, оставляя младенца на попечение соседок или случайных нянек.

Отчасти эта система помогла нашей стране выжить после войны: поставленные на поток роды подхватывал ясельно-детсадовский конвейер – и матери получали возможность быстро восстановиться после рождения ребенка и вернуться к труду, пока мужчины сражались за родину. Хотя после войны жизнь постепенно наладилась и необходимость в такой жесткой системе отпала, но родильные дома (а долгое время – и детские ясли с раннего возраста) сохранились.

С тех самых пор началось эмоциональное разделение, разобщение матери и младенца. Две системы, медицинская и образовательная, приходят на помощь женщине, освобождая ее, вынужденную тяжело и много работать, от самой почетной и главной обязанности – материнской. На плакатах того периода самый популярный и считавшийся уважаемым образ женщины – это изображение румяной колхозницы с тугим снопом наперевес. Сияющая, полнокровная, плодоносная, эта Мадонна советского периода нежно прижимает к груди не младенца, а колосья пшеницы, а туго спеленутый младенец страдает в яслях, пока мать на работе…

Передаваемая из поколения в поколение, эта эстафета депривации приводит к тому, что население постепенно привыкает поручать ответственность за свое здоровье, за жизнь потомства и за его образование – государству, уверившись в собственной некомпетентности в этих вопросах.

Диагноз: «беременность» и «роды»

Я уверена: акушер и гинеколог – это разные люди, поскольку они имеют дело с принципиально разными состояниями женщин! И каждый врач-гинеколог, завидев на пороге своего кабинета беременную, должен радостно потирать руки и говорить со вздохом облегчения: «Ну вот, наконец-то я вижу перед собой здоровую женщину!»

Впрочем, если всю беременность мама будет заражаться бациллой страха в душных коридорах женских консультаций (а потом еще и выслушивать пугающие прогнозы своего «лечащего врача»), то шансов на роды без боли у нее не останется (особенно если беременность первая). Тибетские монахи считают, что с самого момента зачатия у женщины две души, и именно в силу этого она так ранима и впечатлительна.

Доктора, которые за триста лет успели проникнуть в акушерство и навести в нем свои порядки, расценивают его едва ли не как раздел хирургической гинекологии. Иногда, по инерции, они принимаются лечить беременность так, словно она является болезнью сама по себе^[5].

Семь лет в медицинском институте отважный будущий медик учится быть помощником пациенту в избавлении от болезни, от боли, от неправильности. И за долгие годы учебы и работы в этом болезненном контексте мышление врача складывается таким образом, что здоровые люди словно выпадают из его поля зрения: «Раз вы пришли к врачу, стало быть, вы больны, давайте лечиться». Врач не может НЕ лечить, такая его работа, и очень хорошо, что, если мы заболеваем, всегда есть доктор, который протянет руку помощи. Но как же все-таки с беременностью?

Если Природа позволила женщине сохранить и выносить дитя, то и родить его она, скорее всего, сможет естественно. Так почему же беременным женщинам назначают так много препаратов? Пичкают ими «на всякий случай» – вдруг организм женщины не справится со своим положением.

Врач остается врачом, даже когда на прием приходит беременная. Но акушер – это помощник, советчик, сопровождающее лицо, а никак не лечащий врач.

ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ: ПЬЕМ НО-ШПУ И… ЖДЕМ СХВАТОК?

Как-то на приеме в женской консультации (для экономии времени врач принимала одновременно двух беременных, одной из них была я) мне довелось стать свидетельницей удивительного разговора.

На приеме – женщина, срок беременности – 39 недель, ребенок второй. Чувствует себя отлично, жалоб нет. Живот уже опустился, вес начинает снижаться – все указывает на приближение родов.

Врач: Как самочувствие? Предвестников нет?

Пациентка: Ничего не беспокоит, живот совсем не тянет. Даже странно – с первым ребенком недели за две до родов начались предвестники (предварительные, тренировочные сокращения мускулатуры матки, сигнализирующие о скором начале родов. – Примеч. авт.).

Врач: Странно… Что ж, беременность у вас протекает хо рошо, шейка готова, мы ее смотрели в прошлый раз… В принципе, роды уже должны начаться… Продолжаете прием но-шпы?

Пациентка: Да, по схеме, которую вы назначили в прошлом месяце.

Врач: Вот и хорошо. Продолжайте. Ну и если через неделю не родите, придется направить вас на госпитализацию для плановых родов.

Когда молодая мама вышла и мы остались с врачом в кабинете, я не могла не спросить:

– Позвольте поинтересоваться, всем ли перед родами назначают но-шпу?

– Нет, не всем.

– А по каким показаниям? Для чего ее пьют в 39 недель, если ничего не беспокоит?

– Ну… (врач, молодая, очевидно, недавно окончившая вуз, – явно в смятении). Просто… это такая схема. Для подготовки шейки матки. Вы же, наверное, сами слышали, что в родах шейка матки иногда рвется. Вот мы и назначаем но-шпу для профилактики разрывов…

Я не стала спорить с врачом. Придя домой, я нашла информацию о действии этого препарата:

«Латинское название: No-Spa.

Фармакологические группы: Вазодилататоры. Спазмолитики миотропные.

Показания для применения: Спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио– и пилороспазм), <...> необходимость ослабления сокращений матки…»

В справочнике лекарственных препаратов^[6] читаем: «Спазмолитики (от греческого spasmos – судорога, спазм и lyticos – освобождающий, избавляющий) – лекарственные средства, ослабляющие или полностью устраняющие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов. <...> Применение при беременности и кормлении грудью: С осторожностью…»

И после этого беременная мама и ее лечащий врач удивляются: отчего же так долго нет предвестников родов? Отчего роды никак не начинаются?

Искусственно расслабленная длительным (на протяжении многих недель!) приемом спазмолитика, мускулатура матки просто отказывается работать! Скорее всего, и через неделю роды у этой мамы – при всем ее нормальном самочувствии и признаках готовности к ним – не начнутся, и ее ждет как минимум стимуляция, а то и кесарево сечение.

Что в данном случае мешает специалисту проявить индивидуальный подход к беременной: врачебная безграмотность или, напротив, чересчур старательное следование инструкциям?

 

Объективности ради нужно отметить, что у всякого взаимодействия две стороны. Есть спрос – есть предложение. Большинство людей по старой привычке предпочитают переложить ответственность за свое здо ровье (и здоровье потомства) на медперсонал. Ведь будет с кого спросить в случае чего. Наслушавшись в очереди к врачу историй о родах с жутким концом, беременная переступает порог кабинета врача, заранее чувствуя себя пациенткой.

Такой маме участие медика в родах просто необходимо, для нее именно он (а не она сама и уж тем более не ребенок) является главным действующим лицом в родах! Мы можем наблюдать, как с распространением больничных родов женщины утрачивают естественную способность рожать самостоятельно и ждут, что придет «доктор в халате с лекарством приятным» – образ, знакомый с детства, такой спасительный и вызывающий доверие. Так постепенно в сознании женщин (да и многих мужчин) укрепляется мысль: без медицины – не то, что не выжить, без нее и не родиться...

Глава 3
Все, что вы хотите узнать о родах

В какой позе удобнее рожать?

О разнице между вертикальными и горизонтальными родами знают далеко не все.

К сожалению, многие из клиенток современных родильных домов не представляют себе роды иначе, чем в положении лежа на спине. Оборудование родильных палат, квалификация персонала – все учитывает в первую очередь заведенный здесь порядок, и лишь в последнюю очередь – желание женщины. Во многих роддомах просто нет родильных стульев, позволяющих принимать вертикальные роды. А там, где они имеются, за вертикальные роды придется заплатить дополнительную сумму.

Почти все роды в родильных домах принимаются на так называемом гинекологическом кресле. Каждой женщине, хоть раз побывавшей на приеме у гинеколога, известна эта замысловатая конструкция, напоминающая эшафот со стременами. На гинекологическом кресле, или рахмановской кровати, безусловно, удобно как оперировать, так и принимать роды. Но удобно – для принимающего. Что же касается самой роженицы, то для нее положение на спине в родах в большинстве случаев малоприятно и совершенно неудобно – с древнейших времен роды принимались именно на родовом стуле!

В Исходе 1:16 рассказывается о том, что повитухам было дано указание наблюдать за родами женщин на родильном стуле. Он состоял из двух камней, находившихся на небольшом расстоянии друг от друга; на такой каменный стул садились роженицы. Повитуха принимала ребенка, который выскальзывал в пространство между двух камней. Родильный стул из кирпичей описан и в папирусе из Кахуна (около 2 тыс. лет до н. э.), в котором обобщены знания древних египтян в области акушерства и гинекологии.

Принятая сегодня в больничном акушерстве как наиболее удобная (и едва ли не единственно возможная) поза в родах «лежа на спине» в действительности начала повсеместное распространение лишь с появлением первых родильных домов – именно тогда роды «ставятся на поток», и эта поза роженицы выбирается из соображений удобства для врача.

Между тем история и этнография донесли до нас сведения и о других положениях рожающей женщины, которые практиковали представители древнейших культур, заботясь исключительно об удобстве роженицы и безопасности ребенка. В памятниках ацтекской письменности, например, сохранились сведения о традициях ведения родов у племен Центральной Америки: роды проводили в положении женщины на четвереньках!

ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ: РОДЫ ЛЕЖА ИЛИ РОДЫ ВНИЗ ГОЛОВОЙ?

В первых родах в 1997 году, лежа на родовом «столе», я пыталась приподняться и занять вертикальное положение – разумеется, интуитивно, поскольку никакой литературы по истории и теории родовспоможения к своим двадцати годам не читала. И совершенно напрасно!

Если бы хватило настойчивости (подкрепленной информированностью), мне наверняка удалось бы убедить докторов разрешить мне это сделать, и, может быть, нам с сыном удалось бы избежать таких травматичных последствий. Сейчас, спустя 14 лет, имея за спиной опыт еще трех родов, проходивших вертикально, я могу с уверенностью сказать, что рожать лежа на спине куда менее естественно. После первых родов, начавшихся в целом физиологично, но принятых горизонтально, мне были проведены две операции под полным наркозом, а мой бедный мальчик почти целые сутки не имел возможности видеть маму!

Что касается вторых, третьих и четвертых родов, то в схватках я больше ходила или стояла на четвереньках, и лишь с началом потуг тело подсказывало мне, что лучше занять вертикальное положение. Все три раза я рожала сидя на корточках (что оказалось совсем не трудным, учитывая мой опыт занятий йогой). Сидевшей напротив меня акушерке (а в четвертых родах – мужу) практически ничего не нужно было делать – дети выскальзывали, как кусок мыла из мокрых рук.

И мне кажется естественным, что в таких условиях роды прошли без травм для всех. После вертикальных родов мне всегда удавалось значительно быстрее восстановить физическую форму, и дети тоже чувствовали себя хорошо.

Впрочем, будет нечестно с моей стороны замолчать тот факт, что второй, третий и четвертый ребенок родились в воде. Именно это, на мой взгляд, сыграло немаловажную роль для расслабления мышц, увеличения растяжимости тканей и снятия психологического напряжения.

И еще к вопросу о вертикальных родах. Чтобы представить их глазами специалиста, мне хочется процитировать статью нашей современницы, кандидата медицинских наук, защитившей диссертацию на тему «Оптимизация способов, приемов и методов ведения родов», врача акушера-гинеколога Елены Зем цовой:

«…Находясь в Амстердаме на практике, в одном из тамошних роддомов я увидела специальный стул, на котором принимают роды, роженица сидит на нем, тужится, ребенок выходит в специальное отверстие в стуле. Роды проходили быстро и довольно легко, никаких разрывов, и через пять минут роженица уже держала ребенка на своих руках.

Приехав в Россию, я перерыла много информации, сделала выводы, что именно роды на стуле – это способ ведения родов, лишенный недостатков как горизонтальных, так и вертикальных родов. Устойчиво сидя, роженица может не бояться, сделав резкое движение, нанести травму ребенку (как это может случиться, если роженица стоит). Сила земного притяжения помогает ей тужиться, а в положении сидя мышцы тазового дна и промежности находятся в состоянии, максимально удобном для выхода плода, что ускоряет течение родов»^[7].

Бесспорно, не стоит навязывать вертикальные роды всем женщинам и провозглашать этот способ единственно допустимым. «Роды – это процесс бессознательный, и все, что мы можем сделать, это не мешать женщине вести себя так, как ей подсказывает Природа», – сказал в одной из своих лекций Мишель Оден, всемирно известный акушер, возглавивший движение за роды без боли и страха. Некоторым мамам удобнее рожать стоя на четвереньках (и, кстати, могу сказать, что в таком положении как минимум легче переносить схватки), а кто-то действительно спокойнее чувствует себя в родах лежа на спине.

Опытные акушерки используют перемену позы для того, чтобы влиять на ход родового процесса. Так, при стремительных родах, когда нужно сдерживать преждевременные потуги, вертикальное положение (сидя на корточках или стоя с опорой) рекомендуется сменить на любое горизонтальное (на четвереньках или полулежа – если роды проходят в бассейне или ванне). Это, по мнению некоторых акушерок, позволяет избежать ненужного ускорения родов, а также помогает уберечь родовые пути от разрывов, а малыша – от возможной травмы.

И напротив – затяжные тяжелые роды и слабые потуги на этапе, когда шейка матки уже полностью раскрыта, порой рекомендуют стимулировать переводом роженицы в вертикальное положение: в положении сидя или стоя потуги пойдут интенсивнее и роды завершатся быстрее.

Что считать «естественными родами»? Последствия агрессивного вмешательства

Сторонники естественности в родах в последнее время задаются вопросом: насколько целесообразно просить женщину сдерживаться, когда схватки начинают переходить в потуги?

Для тех, кто плохо знаком с физиологией родового процесса, напомним, что в первой стадии родов болезненные ощущения (схватки) способствуют раскрытию шейки матки – это узкое «бутылочное горлышко», соединяющее матку и влагалище, с каждой схваткой приоткрывается, и к концу этого периода раскрытие составляет 10 см. Этого расстояния достаточно для того, чтобы тело ребенка начало движение к выходу. В тот момент, когда этот путь оказывается свободен, схватки и сменяются потугами, они проявляются в том, что роженица чувствует непреодолимое желание выпустить, вытужить из себя ребенка.

Но порой случается, что позыв к потугам возникает еще до того, когда шейка достаточно раскрылась, – то есть когда родовой канал еще не готов пропустить ребенка. Что же тогда делать?

В классическом акушерстве существует правило запрета на потуги при схватках, пока шейка не раскроется на все 10 см. Степень этого раскрытия (то есть буквально – количество сантиметров) на ощупь определяет акушерка. Считается, что если начать тужиться до того, как «ворота» полностью откроются, можно получить отек и/или разрывы шейки матки. Это называется «Правилом десяти», оно разработано еще в 1950-е годы и многими уважаемо по сей день.

Однако у сторонников максимально естественного рождения мне встречалась и такая точка зрения, что в нормально протекающих, здоровых родах вообще ничего не может быть расценено как «преждевременное» (как не имеет смысла и обратный термин – «затянувшиеся» роды). Те, кто разделяет этот принцип, утверждают: любые роды протекают так, как должны протекать, и, пытаясь «сдерживать потуги» сознательно (с помощью дыхания или перемены позы), женщина и ее помощники необоснованно вмешиваются в их естественное течение.

В частности, американская акушерка Лиди Оуэн в своей статье «Правило десяти против первобытной женской мудрости»^[8], опубликованной в журнале Midwifery Today в 2008 году, отвечая на вопрос «Откуда взялось “Правило десяти”?», напоминает, что выведшие его в 1951 году доктора Гринхилл и ДеЛи основывались на наблюдении за больничными родами женщин, находившихся в большинстве своем под воздействием обезболивающих или стимулирующих родовую деятельность препаратов.

Лиди Оуэн призывает акушеров и самих рожениц не принимать «Правило десяти» на веру слепо, а критически осознать те условия, в которых оно было выведено. Если огромное количество женщин желает тужиться до полного раскрытия шейки, значит, в этом есть какой-то глубинный природный смысл, который стоит принять во внимание.

По мнению Лиди Оуэн (и многих сторонников максимального приближения родов к естественным условиям), важно, чтобы женщина смогла в родах сама почувствовать сигналы своего тела. Если роды проходят без воздействия медикаментов, то нет оснований не доверять природным родовым инстинктам. Лиди объясняет, почему: «Во-первых, нужно сказать, что женщина, не находящаяся под действием анестезии, никогда не сможет тужиться так, чтобы порвать свою нераскрывшуюся шейку, – боль ей этого не позволит… Боль – это естественный барьер, предохраняющий от чрезмерно интенсивных потуг. Наоборот, если тужиться правильно, это помогает поворачивать ребенка и раскрывать шейку, при этом снимая огромную часть боли и ускоряя роды на часы. Женщины чувствуют огромную силу, когда им удается слиться со схватками без страха, работая вместе, потому что боль уменьшается, и время родов значительно сокращается».

Добавим к этому, что во всем стоит знать меру. Умение довериться своим внутренним ощущениям – это, действительно, самое главное в родах. С другой стороны, все ли мы умеем им доверяться? Сегодня, когда в почете лидерские качества и во всех сферах жизни ценится прежде всего точность и оперативность, многие женщины в родах ведут себя так же, как в бою.

Как-то мне встретилась очень простая народная мудрость насчет того, как можно спрогнозировать предстоящие роды: «как живешь, так и рожаешь». Если ты привыкла по жизни все делать с натугой, из последних сил, на пределе возможностей, вряд ли это окажется полезной практикой в родах. Эта привычка – «тужиться» по жизни где надо и где не надо – может в родах сыграть с женщиной нехорошую шутку: почувствовав первый позыв к потугам, она начнет старательно тужиться из последних сил и… Не хочется думать о грустном.

Существует и еще один опасный момент в современных больничных родах – повсеместное желание акушеров ускорить процесс рождения методами, которые нельзя назвать иначе, как агрессивными. Этот подход был весьма распространенным в отечественных роддомах в конце прошлого века, но и сейчас все еще применяются гормональная стимуляция, преждевременное прокалывание плодного пузыря, потягивание за пуповину (для скорейшего отделения плаценты) и даже механическое давление на живот только что родившей женщины (с теми же целями). К огромному сожалению, пока еще это – распространенная практика больничных акушеров.

Искусственное ускорение родов крайне негативно сказывается на здоровье как женщины, так и ребенка – лишь немногие мыслящие акушеры сегодня понимают всю необоснованность вмешательства в естественный ход родов. Коллеги не всегда поддерживают их. Например, профессора Пермской государственной медицинской академии Н. В. Старцеву (весьма уважаемого человека в российском новаторском акушерстве) после ее выступления на IV Международном конгрессе «Молодое поколение ХХI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (2009) даже подвергли осуждению. Ведь большинство акушеров не видят ничего предосудительного в том, что средняя скорость протекания родов в последнее время возросла!

Наталья Вениаминовна говорила горячо и убедительно: «…Почему каждый работающий в акушерстве не “слышит” тело женщины, беспристрастно пытается “улучшить” веками отработанный механизм природы? Кто позволил вмешиваться: готовить шейку для созревания, вскрывать плодный пузырь и тем самым нарушить тончайший механизм подготовки родовых путей?

Стоит только начать, “согласно принятому в родовспомогательном учреждении протоколу”: вскрыть плодный пузырь, как нарушается механизм родовой схватки, она может стать судорожной, частой, или исчезнуть, быть непродуктивной. За этим противозаконным актом последует стимуляция окситоцином, простагландинами. <...> Активная фаза резко укоротится, ребенок начнет продвигаться через неподготовленные родовые пути, разрывая при этом мышцы и связки, нарушится механизм вращения его (биомеханизм) и, в конце концов, травмируется головка или ключицы и ручки ребенка. <...>

“Давай! Давай!” – кричит акушерка. “Давай!” – вторит врач, надавливая на мышцы, сгибая колени и бедра с неимоверной силой. И тут, на высоте потуги (все кричат!) рождается с криком ребенок.

На первой минуте нужно в соответствии с непонятно откуда взявшимся “протоколом” быстро ввести 10 ед. окситоцина (сократить матку и отделить послед), почему нужна такая прямо-таки космическая скорость? Женщина на это неохотно, ничего не понимая, соглашается (а порой ее согласия и не спрашивают). Тотчас рассечь эту пуповину между зажимами: “Хватит, попил кровушки!” Отправив ребенка на грудь матери, акушерка хватает за отрезок пуповины и начинает тянуть (в акушерстве это называется контрольной тракцией. – Примеч.авт.), не дожидаясь хоть каких бы то ни было признаков того, что послед отделился, она яростно и настойчиво тянет за пуповинный конец. Процедура эта во все времена была запрещена (пока не появятся признаки отделения последа). Начинает подтекать кровь (не водица). И наконец, к 4–5-й минуте послед уже “вырывают”.

Итог “протокольных родов”:

• 40% – ускорение родов амниотомией (проколом плодного пузыря. – Примеч. авт.) и окситоцином;

• до 30% оперативные роды – кесарево сечение, причем в большинстве своем – ввиду начала страдания плода (дистресс);

• 98% – активное ведение третьего периода родов (окситоцин);

• до 7% массивных (более 1 литра) акушерских кровотечений, требующих массивной… терапии в условиях реанимации и даже оперативного удаления матки.

Ввиду акушерской агрессии – высокий родовой травматизм, высокая гнойно-септическая заболеваемость родильниц и новорожденных – вот завоевания цивилизации XXI века в акушерстве!

Сложно сказать, захочет ли женщина испытать все это повторно…»

Рассуждая о целесообразности ускорения родового процесса, профессор Старцева делает следующий вывод: «Спешить в родах всегда было и будет противоестественно и противозаконно, согласно Матери-природе – крайне опасно. Почему акушеры спокойно констатируют, что продолжительность родов за столетие сократилась вдвое? Это зловещее предзнаменование. Возрос вдвое родовой травматизм матери и новорожденного. …Больными сейчас рождается 2/3 детей, и не только с аномалиями соматических органов, но и интранатальным (то есть полученным непосредственно в родах. – Примеч. авт.) поражением центральной нервной системы…»^[9]