Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом

Совестливый тренер
Глава 3

– Елена Александровна, у меня запястья болят. Читала у вас в блоге, это может быть признаком ревматоидного артрита. И вот, пришла.

– Поразительная сила искусства… и соцсетей. С утра нужно расходиться? Скованность есть?

– Нет, по утрам скованности нет. Я читала у вас. Тестировала себя на разное.

Какие продвинутые у меня пациенты! Я довольно улыбаюсь. Телеграфным текстом мне сообщили, что боли возникают только при нагрузках. Запястья в покое и ночью не болят, не припухают.

Смотрим снимки – они идеальны. Люблю норму на рентгенах. Не так часто ее вижу. Всегда прошу сфотографировать для личного архива. Для учеников. Ненаглядное пособие, а не снимки!

Идем дальше – анализы.

– Как у космонавта, да, Елена Александровна? Я уже посмотрела по референсам и нормам.

Не знаю, что там у космонавтов бывает, но у Алины действительно все в норме.

– Какие нагрузки у вас? – Этот уточняющий вопрос часто подсказывает нам «виновного». Лишние, ненужные, агрессивные нагрузки подарили множество пациентов и нам, ревматологам, и нашим собратьям – травматологам.

– Я к тренеру хожу, занимаюсь по индивидуальной программе, – докладывает моя продвинутая пациентка.

– И в чем она заключается?

– Планочки, отжимания, гантельки… Ну всякое. Смесь пилатеса, силовых и йоги. Без фанатизма и кроссфита.

– А конкретно на запястья какая нагрузка, какие конкретно движения?

Алина демонстрирует схематично, как именно ее больные места участвуют в нагрузках.

Запястья пластичные, гибкие. Я бы даже сказала, излишне гибкие.

Провожу тесты. Действительно, налицо гипермобильность – повышенная подвижность в суставах. Красивая такая гипермобильность.

Начинаю расспрашивать, нет ли каких-то особенностей в организме.

Из интересующих меня набираются случайно найденные протрузии, плоскостопие, ранний варикоз, опущение почек и их же неполное удвоение. Диспластик передо мной. Дисплазия соединительной ткани – врожденная особенность. Вся соединительная ткань устроена особенным образом: она отлично тянется, но при этом не принимает обратной конфигурации. Вот такая особенность расположения коллагеновых волокон.

Кстати, несмотря на большое количество теорий о том, что стоит поесть коллагена – и все изменится-наладится, пользуясь случаем, хочу сказать: не изменится то, что заложено генетикой, и то, что является врожденной особенностью.

Но ведь что-то делать надо, спросите вы. Возможно, скажу я и продолжу.

Сама по себе дисплазия и не патология вовсе. Но при обычных для среднестатистического человека нагрузках она может давать последствия: большее стирание хряща с развитием раннего остеоартроза, растяжение стенок вен и клапанов в них с появлением и прогрессированием варикоза, растяжение связок.

Вот оно! Растяжение.

– Давайте посмотрим на УЗИ ваши ручки!

А на УЗИ красота: разволокнение тканей сухожилия справа и слева. Справа чуть больше. Отек по ходу связок. Ну такое… Неполный разрыв.

Поднадрыв, постнагрузочные изменения – трактуем их так.

– Вам нагрузки надо отменить, а потом снизить, уменьшить, – рассказываю я пациентке и параллельно заношу это в заключение. – Ортезы при бытовых нагрузках.

– Ортезы – это что?

– Фиксаторы на липучках. Съемные.

– А лекарства нужны? – спрашивает моя продвинутая.

– Противовоспалительные по необходимости, при болях. И через месяц нужен УЗИ-контроль.

Мы разошлись довольные друг другом. Пациентку, которая два года читала меня в соцсетях, не нужно долго и нудно убеждать. Она верила мне, знала меня. И это весьма облегчало мне работу. Мы говорили на одном языке.

Тут бы и сказочке конец. Ан нет!

Шесть часов спустя, после интенсивного приема я обнаруживаю сообщение с незнакомого номера: мол, была у вас на приеме Алина Иванова. Хочу обсудить ее ситуацию.

Мы-то с вами понимаем, дорогие читатели, что ни с какими третьими лицами обсуждать ситуацию пациента мы, врачи, не можем: медицинская тайна, конфиденциальность и человеческие ценности.

Но как же обсуждение здесь, на страницах книги, строго спросите вы.

А я отвечу, что информация зашифрована: Алина никакая не Алина. Так что никого я не рассекречиваю.

Хорошо, что у меня был контакт самой пациентки.

«Вами интересуется незнакомый мне абонент, – пишу я ей. – Мама? Сестра? Информацию доверяем ей? Сами расскажете?»

«Ой, забыла предупредить, Елена Александровна! Это тренер моя. Интересуется, что теперь со мной можно делать. Я ей полностью доверяю и очень хочу, чтобы вы ей объяснили, что мне можно, а что нельзя, чтобы больше не было травм».

Трактуя мое молчание своим образом, тренер уже посыпала голову пеплом. Как же она, мол, могла так накосячить, что порвала связки своей клиентке.

Мы созвонились. Обсудили особенность связок у диспластиков. Даже на фоне нагрузок с интенсивностью выше среднего есть шанс, что связки перерастянутся.

Пепел с головы смахнули. Нагрузки решили на время остановить, а потом сделать более мягкими.

Трио из врача, тренера и пациента-диспластика хорошо работает. От «да что же это такое, мне совсем ничего нельзя» мы дошли до разнообразных нагрузок, которые и осанку улучшили, и боли в спине убрали.

А они, оказывается, были после часа-двух пребывания в вертикальном положении. И мышцы – мышцы пришли в хороший тонус. В общем, не девушка, а загляденье. Ну и что, что диспластик.

– Мне девочки комплименты делают, говорят, и руки подтянулись, и попа появилась. Не верят, что я не качаюсь, а занимаюсь старушечьим фитнесом – это они пилатес так называют, – смеется на очередном приеме Алина.

На УЗИ – идеальная картинка, ни следа от воспаления и нагрузки.

К сожалению, на прием часто приходят диспластики с уже стартовавшим ранним остеоартрозом, травмами, подвывихами. Не всем так везет с тренерами. Не все знают о своих особенностях. Особенностях, которые, оставшись незамеченными, могут приводить к раннему старту целого букета болезней.

Обезглавленный волк
Глава 4

Бывают пациенты, после которых остается ощущение: нет, точно все не зря. Все, что делаю я. Все, что делают коллеги.

На приеме маленькая хрупкая женщина. Валентине Степановне немножко за 70. Невооруженным глазом видно, что у нее остеопороз. Осанка – с тем самым вдовьим горбиком. Расстояние между ребрами и тазом явно снижено. Но я понимаю: мои догадки не должны забегать вперед жалоб пациента.

– Что беспокоит вас? – начинаю я опрос.

Валентина Степановна смущенно улыбается и пожимает плечами:

– Ну для моего возраста это, наверное, нормально – слабость. С утра встала – и уже устала. А вот еще температура стала подниматься недавно. Но цифры такие, небольшие: 37,3 – максимум.

– А почему вы стали ее измерять? Как-то ощущаете эту температуру?

– Да нет, совсем не ощущаю. Но меня так научил доктор в Москве 45 лет назад: если что-то начинает происходить – меряй температуру.

Говоря это, Валентина Степановна подняла руки с колен и начала активно жестикулировать.

И тут я заметила это, вернее, эти: эти невероятно покрученные деформированные кисти, узловатые пальчики, вывернутые под неестественным углом.

– А суставы? Беспокоят?

– Ой, нет, доктор! Давно уж не беспокоят меня мои ручки. Вот тазобедренный стал ныть – по ночам болит. С утра разойтись сложно.

– А еще какие-то суставы?

– Колени, стопы.

– Высыпания на коже?

– Ну вот только синячки. Но это если ударюсь, а я все время где-то бьюсь. – Она улыбается смущенно. – Неловкая я.

– Что вы сейчас принимаете?

– А я сейчас покажу, доктор! – Валентина Степановна ловко выудила из сумочки лист бумаги со списком препаратов. В нем были лекарства «от давления», «от холестерина» и мой родной ревматологический метипред.

Список был написан красивым почерком.

– Дочка писала?

– Что вы, доктор, я сама, – с гордостью отвечает пациентка. Я перевожу взгляд на ее кисти, а потом на ее лицо.

– Да я давно приловчилась. Мне предлагают хирурги операцию – выпрямить сухожилия и еще что-то, но не хочу, я и так справляюсь.

– А что вы лечили у доктора в Москве 45 лет назад?

Мне кажется… да нет, я уверена, что уже знаю ответ.

– Так волчанку лечили в институте ревматологии.

Я киваю. Волчанку. 45 лет назад.

То есть с таким грозным диагнозом, с прогрессирующим заболеванием-убийцей эта хрупкая женщина прожила 45 лет. Пришла на прием своими ножками в полном разуме. Да еще и пишет красивым витиеватым почерком.

Валентина Степановна оказалась невероятно интересной рассказчицей. Перед моими глазами открывались картинки советской Москвы.

– Тогда над волчанкой работала Валентина Александровна Насонова. И меня отправили прямо к ней. А я совсем юная, напуганная, вся отекшая после родов – как шарик. И бабочка горела на щеках, и лоб горел.

Я киваю, даю волю фантазии. И представляю, как легенда российской, а тогда советской ревматологии ставит диагноз моей теперешней пациентке. 45 лет назад.

– Она назначила мне преднизон. И мне стало легче буквально на следующий день. Это просто чудо, доктор! Верите?

Я верю – наблюдала эти чудеса и сама.

А Валентина Степановна продолжает:

– И мы гуляли с мужем по ВДНХ, ели мороженое. А к вечеру меня снова обсыпало. Ох и ругали меня тогда врачи! С тех пор от солнца прячусь.

– Так вы с того времени только на гормонах?

– Ой, нет! Через какое-то время я приехала к Валентине Александровне, и после обследования она добавила мне плаквенил. Это была какая-то революционная таблетка. Я хотела еще детей. И Валентина Александровна сказала: хочешь рожать – нужно делать все, как скажут врачи. Через год после приема плаквенила и преднизона мне оставили только преднизон. И еще через полтора года я… второй раз стала мамой. Ох и взъярилась тогда на меня волчанка! Покрутило руки, сыпались волосы, снова температура, снова отеки, одышка… У меня даже воду из легких откачивали!

Да, волчанка действительно обостряется при беременности и после родов. Иногда так обостряется, что можно не справиться. Но передо мной явно счастливица.

– Я возобновила плаквенил, и было много преднизона, и пульс-терапия, и соли золота.

Соли золота перестали использовать из-за токсичности. Но в свое время и они пригождались. Спасали.

– Я была пухликом – со щечками и животиком, – продолжает свой анамнез пациентка, – много плакала. Боялась. Сломала руку в двух местах – срасталась полгода. Но срослась!

Она перевела дух. А я слушала и не перебивала.

– Терапевт в поликлинике боялась меня как огня. Я приходила сдавать анализы – и этот ее испуг сначала пугал и меня. Потом злил. А потом стал вызовом. Всем своим видом говорила этой докторше: «Я жива! Жи-ва! Не дождетесь моих похорон!»

Я удивлена стойкостью этой маленькой хрупкой женщины.

– Прошло три года. Я опять осмелела и снова отпросилась беременеть. Родила третью дочку. – Валентина Степановна кивнула в сторону своей «группы поддержки».

Младшая из трех дочек и привела ко мне свою маму.

– Когда родила третью, я уже знала примерно, что мне предстоит. Береглась, пила таблетки. Опять сломала руку, уже другую, точнее, плечо. Снова прошла через ад: стационар, пульс-терапия.

Да-а-а, вот это битва! Битва, которая длится почти полвека. Я мысленно вытирала пот со лба. Ай да пациентка!

– Но последние лет 20, доктор, все было совсем неплохо. Я больше не сбегала в роддом. Мы с волчанкой заключили пакт о ненападении. Я пила таблетки, а она не кусала мои щеки, почки и легкие. Разве что руки покручивала, но это я ей разрешила.

– Я очень рада, что у вас с волчанкой мир, но… зачем нужна я?

– Мне кажется, хрупкое равновесие нарушено и эта негодяйка снова начинает меня покусывать, – хитро улыбнулась Валентина Степановна.

– Вы могли как-то спровоцировать ее?

– Признаться, да, Елена Александровна. Я решила, что волчанка умерла раньше меня, и отменила плаквенил.

Я вздохнула. Неужели все так просто?

– А еще я стала снижать метипред.

Я еще раз вздохнула. Валентина Степановна тоже вздохнула.

– Мне сказали, что глаза страдают от плаквенила, а от преднизолона рассыпаются кости. Вот я и подумала… Сколько лет все было хорошо, я уже старая.

– Ма-а-ама! – Младшая дочка подняла брови в материнскую сторону. – Скажите ей, меня она не слушает!

Мы вернули плаквенил и метипред. Я расписала терапию остеопороза. Остеопороз настигает к 70 годам практически всех, кто дожил до этого возраста. Безусловно, метипред придавал ему свое ускорение. Но при этом он останавливал волчанку – куда более стремительное и опасное заболевание.

Волчанка успела оставить метки по всему организму. Коксит – воспаление в тазобедренном суставе, – это он давал боли, сопротивлялся месяца три. Изменения в моче – были еще и они – исчезли через полгода. Перикардит – жидкость вокруг легких – покинул хозяйку через год.

За прошедшие два года новых происшествий с Валентиной Степановной не произошло.

Волчанка сидит на цепи. Обезглавлена.

Когда рак на горе свистнет
Глава 5

Это была просьба коллеги-терапевта:

– Слушай, мы бьемся с ним пятый месяц. Худеет он – мрачнеем мы. Угасает просто.

Речь шла о совсем молодом пациенте – мужчине 37 лет.

– А неделю назад у него отекли руки, точнее, кисти. Такие раздутые! Мы уж думали, может, подагра. Ну или что-то ваше, системное, аутоиммунное. Посмотришь?

Я киваю.

– А, еще он температурит, – это уже мне вслед. Припечатала!

Евгений был худ и прозрачен. Он явно устал и уже особо не вникал, к какому врачу его послали на этот раз.

Он сидел напротив меня и смотрел себе в колени. Молча. Мне кажется, он даже не дышал. Сил нет. Да и зачем? Неинтересно.

– Евгений Александрович!

– А? – Пациент растерянно поднимает на меня глаза. Выныривает из глубины какого-то своего сна. – Можно просто Евгений.

– Что вас привело ко мне, к ревматологу? Что беспокоит?

– А вы не видите? – Он криво улыбается, в глазах появляется вызов.

Ну что, уже какая-то эмоция. Неплохо. А я вывезу, я парирую. Огонь надо разжигать. Без огня нам не выиграть. Не отыграть. Не отвоевать.

В одиночку, без пациента врач не может. Не умеет. Только вместе.

– Не вижу! – Пытаюсь сохранить серьезное лицо.

– Не видите?! – Евгений даже захлебнулся от возмущения.

– Не вижу. Рассказывайте, что беспокоит.

– Да посмотрите на меня, посмотрите!

– Смотрю. Внимательно смотрю.

– Да я… я похудел! Я ж как Кощей стал!

Так, потеря веса – это я уже запишу.

– На сколько похудели и за какое время?

Евгений задумался. Мысленно листал события своей жизни в обратном направлении.

– На 20 килограммов, точнее, на 18.

Киваю. Записываю.

– За полгода. Нет, за пять месяцев где-то.

Я подняла вопросительно брови.

– Откуда такая точность вычислений?

– Да я после отпуска в Турляндии взвешивался, переживал тогда. Переживал, что поправился! Во я дурак был. Теперь бы такие проблемы – лишний вес!

Он закашлялся.

– Евгений, и кашель, я так понимаю, беспокоит?

– Ой нет, это привычное – кашель курильщика. Я ж курю лет… 30. Но сейчас перешел на электронные сигареты – минимизирую риски.

– И все-таки кашель сухой?

– Ну так, отплевываюсь по утрам помаленьку.

– Снимок легких делали?

– Флюшку делали в начале этой эпопеи. Норма там, Елена Александровна.

– Анализ мокроты?

– Да ну что я чахоточный, что ли? Елена Александровна, я к вам вообще по другому поводу пришел.

– О-о-о, ну вот мы и возвращаемся к моему первому вопросу. Что привело, Евгений?

– Да суставы у меня отекли, вот, смотрите.

Он протягивает руки. Кисти – как перчатки: отекшие, раздувшиеся. Особенный контраст с исхудавшим в целом Евгением, с худющими костлявыми предплечьями и плечами.

Записываю: отек обеих кистей.

– Болят?

– Ну да. Ноют.

– Где именно?

– Ну вот, целиком. – Показывает на руку от запястья до кончиков пальцев. – От сих до сих.

– Дайте вашу руку.

– Вы как гадалка, Елена Александровна, – смеется Евгений. – Держите! Что скажете? Буду я жить долго и счастливо?

Начинаю ощупывать – пальпировать по-нашему.

– Вот тут болит?

– Нет.

– А здесь?

– Нет, Елена Александровна.

– А вот тут и тут? И вот так?

– Нет, не больно. Ни тут, ни там, ни здесь.

Это я суставы пальпировала.

Вы знаете, сколько суставов в одной кисти? 19! В одной-единственной кисти. Вот их я и общупывала, как сказал мой пациент. Или не мой. Предстояло еще выяснить.

Боли в руках (как и в ногах) не всегда признак ревматологического диагноза.

Выяснилось, что и лучезапястный сустав, и пястно-фаланговые, и межфаланговые суставы безболезненные при нажатии, неприпухшие (см. суставы кистей. шпаргалка.). Отек всей кисти целиком, мягких тканей.

Вот так! Не «нащупала» я артрит. Боль – есть. Отек – есть. Артрита нет.

И что у нас тогда болит? Идем дальше.

– А где именно болит?

– Да оно как-то целиком, вся кисть. Обе. Такое мерзкое ощущение – как будто отлежал. Иголками колет, немеет иногда.

– А болит когда – по утрам или ночью? В течение суток одинаково?

– Ночью спать не дают. Сначала ноги, а теперь еще и это.

– А ноги? Ноги где?

– Ну, знаете, как в детстве? Ноги крутит на погоду. Только у меня каждую ночь. Вот тут кости выламывает.

Показывает на кости голеней. Опять не суставы.

Дальнейший опрос, или как его назвал Евгений, допрос, ничего нового не добавил.

Итак, мы имеем: снижение веса, боли, отек в кистях и в костях голеней, кашель. Да, не забываем про кашель. Плюс общая слабость, утомляемость.

В анализах повышение СОЭ^[10]: 80 мм/ч.

С-реактивный белок за соточку перевалил (при норме до 5). Ревматоидный фактор – красавчик такой – 250 единичек (при норме лаборатории до 12).

– Так что, доктор, ревматоидный у меня процесс? Артрит-артроз? Поэтому и худею, да?

– Евгений, разочарую вас. У меня нет разгадки вашей тайны. Ее нужно поискать. Я напишу план действий.

– Ну а ревматоидный фактор? Это же признак ревматоидного артрита? И С-реактивный белок. Я читал, это же признак воспаления. И СОЭ тоже про воспаление.

– Евгений, я рада, что мне достался такой подкованный пациент. Все, что вы читали, соответствует правде. Но! СОЭ и С-реактивный белок измеряют и показывают любое воспаление, не только в суставах.

– Та-а-ак, хорошо. А ревматоидный фактор? Он же все-таки… ревматоидный, простите за тавтологию.

– Совершенно верно. Ревматоидный фактор может быть обнаружен при ревматоидном артрите. Но артрита нет, по крайней мере, клинически, если верить вашим словам и моим глазам. Артрит – это воспаление суставов. Ваши суставы гнутся, неприпухшие, не болят. Пока понятно, Евгений?

– Да, Елена Александровна, прям как на уроке биологии. Так что делать-то?

– Искать причины дальше. Пишу план обследования.

– А боли? Мне так их и терпеть? Я уже полгода обследуюсь.

– Что от боли пить – тоже напишу, проанализируйте, насколько полегчает на таблеточках.

Пишу дообследование. Рентген кистей в прямой проекции – посмотрим, есть ли воспалительные изменения в костях запястья.

Евгений кивает.

– Антицитруллиновые антитела – они более специфичны для ревматоидного артрита. КТ грудной клетки

– Елена Александровна, а это зачем?

– Евгений, это входит в план поиска причин.

– Да меня всего уже обыскали. Онкопоиск, да? И в кишку трубку совали, и в желудок. УЗИ всего меня сделали.

– А легкие не проверили.

– Я же вам сказал: флюорографию делали.

– Она нам не подходит.

– Ну хотя б рентген!

– Можно рентген. Но если там будет хоть что-то сомнительное, придется КТ.

– Уломали, – кивает Евгений.

Отправляю пациента в руки терапевтов. И… ухожу в отпуск.

Как в том анекдоте, уезжаю на необитаемый остров, выключаю телефон, и тут ко мне по океану приплывает запечатанная бутылка. Ну ладно, не бутылка – sms-ка от коллеги: «У Горского АЦЦП^[11] отрицательный. Снимок, на мой взгляд, норма. Я тебе на почту отослала электронный вариант – знаю, ты любишь сама смотреть картинку. А на КТ – ателектаз легкого. Он может давать эту всю лабуду?» – «Больше ничего?» – «Ничего». – «Бронхоскопию делайте». – «Он тебя проклянет. И меня».

Я представляю лицо Евгения, когда он поймет, какая процедура ему предстоит – неприятная.

Но ателектаз – спадение доли легкого – почти наверняка вызван опухолью внутри бронха. И этой же опухолью вызваны потеря веса, кашель и отек кистей. Паранеопластическая артропатия.

Мой первый день после отпуска начался с Евгения. «Он приходил два раза на прошлой неделе. Уточнил, когда вы выходите», – шепотом докладывает мне постовая медсестра.

Лицо у Евгения не очень радостное. Я бы даже сказала, неприветливое.

– Елена Александровна, а у меня колено опухло.

– Здравствуйте, Евгений… э… Александрович. Дайте мне пять минут переоблачиться, и мы с вами продолжим.

– Итак?

– У меня отекают руки.

– Помню.

– Уже не болят почти, но отекают. Теперь еще и колено. И еще минус один килограмм. Я как проклятый из Стивена Кинга! И я… я сделал исследования, которые вы велели.

Листаю.

– А бронхоскопия где?

– И вы туда же! Я не буду ее делать!

Молчу.

– Я не буду ее делать! Вы слышите?

Киваю. Молчу.

– Я сдал анализ мокроты, там ничего не нашли.

Киваю.

– Точно надо ее делать?

Киваю.

– Прям никак без нее?

– Никак.

– Ну смотрите, Елена Александровна, если я ее зря сделаю…

Вздыхаю.

Он уходит, оглядываясь и кидая в меня молнии.

…Евгений пришел через три месяца. Честно говоря, я его не сразу узнала – другое лицо.

Щеки появились, улыбка и энергия в жестах и движениях.

И букет в руках. Неотечных, кстати, руках.

– Ну что, Елена Александровна, загнали вы меня в лапы страшным людям. Оттяпали мне кусок легкого с находкой этой.

Я киваю.

– А вы знали, да? Знали, что там найдут?

– Эндобронхиальный рак, наверное?

– Ну вы ведьма, Александровна! Но все к лучшему, нашли этот рачок на ранней стадии. Он не успел прорасти никуда, как я понял. И метастазов не нашли. Прооперировали меня. Я сейчас на химии.

– Как переносите?

– Пугали меня ею. А я как на дрожжах вес восстанавливаю.

Аппетит зверский. Говорят, прогнозы хорошие. В общем, спасибо вам, доктор. Цветы тоже вам. Через год приду. Если доживу!

Дожил. Пришел через год.

И еще через год.

Мы уже перешагнули рубеж пяти лет. Встречаемся раз в год. Настроены позитивно. Онкологи наш настрой поддерживают. Рецидива опухоли нет. И суставы больше не болят. Евгений просто приходит расписаться в хорошем самочувствии.