Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

Ее лечащий психиатр, обнаружив, что они застряли в этом бедственном положении на несколько месяцев, обратился ко мне за консультацией. Мы решили, что случай Дженнифер необычный и ей, вероятно, будет полезно пройти неврологическое обследование. После долгих уговоров она согласилась. Невролог осмотрел Дженнифер и госпитализировал ее в клиническую больницу, чтобы провести исследования. В конце концов, после долгих колебаний, консультант был вынужден по меньшей мере допустить возможность, что у Дженнифер и в самом деле не только шизофрения, но и болезнь Паркинсона; ведь к тому времени она уже более года не принимала никаких лекарств. Если бы ее состояние было вызвано медикаментами, оно уже успело бы значительно улучшиться.

В число исследований входило и сканирование активных переносчиков дофамина. Для этого больному в вену вводят крошечное количество радиоактивного вещества-метки – оно позволяет увидеть особые белки-переносчики, которые подхватывают сбившиеся с пути молекулы дофамина, пока мы проводим сканирование. В здоровом мозге должна проявиться “горячая точка”, свидетельствующая о концентрации белка-переносчика в базальных ганглиях. Если симптомы болезни Паркинсона вызваны только приемом лекарств, картина будет нормальной, а при настоящей болезни Паркинсона “горячая точка” окажется слабее и “прохладнее”. В начале болезни падает выработка переносчиков: раз количество дофамина так резко снизилось, их столько уже не нужно. На снимке Дженнифер было видно, что “горячая точка” значительно “холоднее” нормы. Более того, изображение было асимметричным: болезнь сильнее затронула левую сторону мозга (которая контролирует правую сторону тела), что соответствовало самым тяжелым симптомам Дженнифер. Такая асимметрия типична при болезни Паркинсона, особенно в начале, поскольку дегенерация черного вещества начинается с одной стороны, и это свидетельствовало против токсического действия лекарств или других веществ, поскольку тогда следовало бы ожидать равномерного поражения всех областей.

Невролог пришел к выводу, что у Дженнифер форма болезни Паркинсона, не вызванная, а, вероятно, спровоцированная приемом лекарств: то есть болезнь Паркинсона, возможно, проявилась бы у Дженнифер когда-нибудь потом, но воздействие антипсихотических препаратов, блокирующих дофамин, значительно приблизило этот момент. (Это лишь гипотеза, и пока что нет надежных данных, которые позволяли бы сказать, что так действительно могло произойти.) Обычно болезнь Паркинсона начинается лет в шестьдесят-семьдесят, но в отдельных случаях поражает даже молодых. Иногда при подобном раннем дебюте оказывается, что болезнь уже встречалась в семье, и зачастую выявляют генетическую предрасположенность. У Дженнифер не нашлось ни того ни другого.

Неудивительно, что Дженнифер впала сначала в уныние, затем в депрессию, а затем у нее появились суицидальные настроения. Голоса она теперь слышала практически непрерывно – они обращались к ней с пространными речами, отдавали приказы, в том числе побуждали покончить с собой. Мы с неврологом предложили Дженнифер лекарства, смягчавшие некоторые симптомы болезни Паркинсона, но не задействовавшие дофаминовую систему. Такие лекарства называют анти-холинергическими средствами, и в основном они эффективны в начале болезни. Они помогли справиться с тремором и слюнотечением, однако нельзя было пренебрегать и психотическими симптомами. Галлюцинации настолько измучили Дженнифер, что она согласилась на новые антипсихотические препараты. На сей раз мы применили препарат клозапин, который часто помогает при “шизофрении, устойчивой к лечению” и входит в число немногих лекарств, не вызывающих паркинсонизма и не усугубляющих болезнь Паркинсона⁴. Благодаря клозапину, антихолинергическим средствам и регулярному патронажу местной психиатрической службы, которая время от времени уговаривала Дженнифер посещать дневной стационар, у нее начался период относительной стабильности.

Прошло несколько лет, и физические симптомы у Дженнифер, особенно замедленность движений, стали усугубляться, как и следовало ожидать при болезни Паркинсона. Лечащий невролог добавил леводопу в очень низких дозах – это стандартный препарат от болезни Паркинсона, химическое соединение, которое в мозге превращается в дофамин. Невролог опасался, что это обострит галлюцинации и другие симптомы. Он оказался прав.

Дженнифер считала себя подопытным кроликом, и не безосновательно. Мы то чуть-чуть повышали дозу клозапина, то снижали дозу леводопы, колдовали над лекарствами, но на самом деле не были уверены, что облегчаем ее состояние. Дженнифер начала избегать нас. Иногда она появлялась в дневном стационаре с рюкзаком и камерой, неопрятная и изможденная, и исчезала, не дав нам времени даже составить план помощи. Патронажная сестра навещала ее дома, но зачастую Дженнифер даже не открывала ей, а если открывала, ее приходилось долго уговаривать встать с постели. Движения у нее стали мучительно-замедленными, как будто она плавала в патоке. Она отвечала на вопросы, но голос у нее постепенно слабел и в конце концов превратился в шепот. Недели через две такой жизни она практически перестала есть, что неудивительно: у нее уходила целая вечность, чтобы дотянуться до куска хлеба и поднести его к губам. Непрожеванная пища скапливалась во рту.

Потом патронажная сестра не дождалась ответа из-за двери. У порога лежала стопка газет. Нас беспокоило, что Дженнифер не получает никаких лекарств от болезни Паркинсона, отчего она рисковала утратить способность ухаживать за собой, не говоря уже о разных мыслях, которые могли взбрести ей в голову. Где она? Может быть, плохо спит по ночам и днем отсыпается?

Попытки связаться с родственниками ничего не дали. В психиатрической службе начали волноваться. Вдруг Дженнифер дома, но не может подойти к двери? Было решено, что мы должны прибегнуть к последнему средству и взломать дверь, это допускает одна статья закона об охране психического здоровья, ведь было вполне вероятно, что здоровье Дженнифер ухудшилось настолько, что ее жизнь в опасности.

Работники психиатрической службы обнаружили Дженнифер на полу, в испачканной одежде; она была в сознании, не спала, но не могла говорить. Ее руки и ноги были согнуты и застыли в этом положении. Пульс был нитевидный, во рту пересохло. Вызвали скорую помощь, и Дженнифер тут же доставили в больницу. В больнице ее осмотрели, выкупали и переодели в чистое. Ей поставили капельницу и дали антибиотики от легочной инфекции. Врачи вызвали для консультации неврологов и нейропсихиатров. Рабочий диагноз в медкарте был сформулирован на медицинском жаргоне – с вопросительным знаком в начале: “?Кататония”.

* * *

“Кататония” – широкий термин, охватывающий целый спектр странных особенностей моторного поведения, для которых в целом характерно отсутствие движений (или речи) и сохранение ненормальной позы. В старых учебниках рассказывается, как врачи пытались шевелить конечности таких больных, и ощущение было как от манекена (восковая гибкость): руки и ноги оставались в любом положении, которое им придавали. Больной зачастую смотрит прямо перед собой отрешенным взглядом и редко моргает. Иногда словом “кататония” называют краткие периоды подобного оцепенения, но я предпочитаю гораздо более узкий смысл: кататонией следует называть преобладающую особенность поведения и внешнего вида пациента в течение нескольких минут, часов или даже дней. Описаны и другие формы кататонии – когда пациент в целом молчит, но повторяет то, что ему говорят (эхолалия), или то же самое, но в движениях – когда он неподвижен, но подражает действиям, совершаемым перед ним (эхопраксия). Кататония – не самостоятельный диагноз, ее наблюдают и при шизофрении, а также при тяжелых аффективных расстройствах, когда настроение у больного предельно снижено (как при ступоре) или, наоборот, предельно повышено (как при мании). Кроме того, она проявляется как реакция на сильнейший стресс или межличностный конфликт.

Когда кататония проходит, человек иногда рассказывает о своих ощущениях. Один больной говорил мне, что думал, будто у него в теле ядерная бомба и стоит ему шевельнуть хотя бы мускулом, как весь мир будет уничтожен. Другая пациентка ощутила единство с Богом и пребывала в экстазе. Но у многих больных после кататонии не остается почти никаких воспоминаний. Более того, весьма вероятно, что многие такие случаи на самом деле не “психиатрические”, а объясняются аномальным состоянием мозга, которое, безусловно, отличается от комы или частичной комы (они дают отклонения на стандартной энцефалограмме, поэтому их легко исключить) и возникает вследствие тонких изменений в химии мозга или, вероятно, даже редкой формы энцефалита⁵. Одна нейрохимическая причина кататонии носит довольно зловещее название “злокачественный нейролептический синдром”. Это следствие непредсказуемых идиосинкразических реакций на нейролептические препараты (так изначально назывались антипсихотические лекарства). Старые антипсихотические препараты провоцировали этот синдром у 3 из 100 пациентов, что очень много, однако современные препараты действуют несколько мягче, поэтому расстройство поражает примерно каждого десятитысячного больного. Считают, что это объясняется избыточной чувствительностью к блокировке дофамина, которую вызывают лекарства: у таких больных они почти полностью отключают дофаминергическую активность, а это смертельно опасно. Еще такой синдром бывает при болезни Паркинсона, если резко перестать принимать лекарства.

* * *

Только тогда, в больнице, я впервые увидел Дженнифер своими глазами. Да, у нее действительно была кататония. Дженнифер словно окаменела. Я задернул занавески вокруг ее койки и присел на край постели. Представился, стараясь говорить ласково и успокаивающе. И стал ждать, что будет. Дженнифер совсем исхудала и была в испарине. Лицо лишилось всякого выражения и словно бы покрылось тонкой пленкой жира. Та самая “маска”, о которой пишут в учебниках.

– Как вы себя чувствуете? – спросил я.

Никакого ответа. Дженнифер смотрела в потолок и почти не мигала.

– Похоже, вам очень страшно, – сказал я.

Она медленно закрыла глаза. В глубокой ямке между ключиц набежала лужица пота. Я промокнул ее салфеткой и осторожно положил руку на запястье Дженнифер.

– Сейчас вы в безопасности. Я думаю, с вами это случилось потому, что вы перестали принимать лекарства. Как только снова начнете, вам сразу станет лучше. Честное слово.

Только сейчас ее губы еле заметно дрогнули. Неужели она хочет что-то сказать? Я нагнулся к ней.

– Дженнифер, повторите, пожалуйста.

Шепоток – на сей раз чуть увереннее.

– Извините, мне никак не расслышать. Повторите, пожалуйста, – попросил я и нагнулся еще ближе.

Она открыла глаза и, похоже, собрала все силы, чтобы наладить со мной контакт.

– Еще раз, уже почти получилось. – Я нагнулся совсем низко, ухом к самым ее губам.

– Отпустите… руку…

Это было трудно назвать даже шепотом. Я отпрянул.

– Ох, простите, я не хотел…

Пришлось мне вспомнить, что Дженнифер – не простая пациентка, ставшая жертвой тяжелой болезни, и нельзя ожидать, что теперь она будет пассивно принимать лечение и благодарить нас. Эта женщина жила по своим собственным правилам. Она была неповторимой личностью – подозрительной, крайне недоверчивой, – ценила независимость и в поисках истины полагалась на собственные источники. Дженнифер страдала физически, поскольку оказалась среди тех несчастных, кто тяжело реагирует на медикаментозное лечение, и при этом стала жертвой недуга, обычно поражающего стариков. Кроме того, она страдала душевно, поскольку ее постигла болезнь – возможно, наследственная, – при которой человека мучают беспощадные голоса, и они преследовали ее повсеместно, пробирались в заповедные уголки ее тела, проникали в самую ее суть, в ее “Я”, в ее сокровенные мысли.

* * *

Можно ли мужчине-психиатру прикасаться к пациентам? На этот вопрос я в большинстве случаев отвечаю “нет” – но все же не всегда. Случается, что психиатрическая консультация оборачивается вопиющими нарушениями отношений врача и больного. Обстановка таких консультаций интимна, контакты обычно продолжительны, эмоции бурлят, а дисбаланс сил очевиден. Я не верю в полную беспристрастность консультаций, как бывает при ультраформализованном психоанализе, когда аналитик более или менее невидим и уж точно неосязаем. Иногда я обмениваюсь рукопожатием с пациентом на первой встрече, но только если он сам того пожелает. При бреде преследования больному может показаться, будто на него нападают или хотят поставить в безвыходное положение, при обсессивном расстройстве или страхе заражения он испугается, как бы контакт не причинил ему вреда, и начнет тревожиться и размышлять об этом, не успеем мы приступить к работе. Но как быть, если больной расстроен и плачет, вспоминая, например, утрату близкого человека или другую потерю? Вряд ли мы что-то испортим, если протянем руку и прикоснемся к нему или коротко обнимем на прощание. Интуитивно кажется, что именно так и надо поступить. Никто не требует, чтобы мы были холодны и отстраненны; объективны – да, надменны – нет. Мне часто доводится наблюдать, как неопытные коллеги, когда их пациент плачет, начинают суетиться, ищут коробку с салфетками, бросаются его утешать, боясь, что их сочтут черствыми, а потом заводят стереотипный дуэт: пациент, пытаясь взять себя в руки, произносит “Извините, что это я…”, а коллега выдает шаблонный ответ “Ну что вы, ничего страшного”.

Конечно, я не люблю смотреть, как люди плачут или впадают в истерику – и никто не любит. Просто я научился подавлять потребность – собственную потребность – немедленно это прекратить. Обычно я наклоняюсь поближе, внимательно смотрю на пациента и изо всех сил стараюсь подобрать полезные слова, которые не были бы клише. Иногда в этот момент мне представляется, что вполне можно протянуть собеседнику руку. Но не стоит обманываться: если бы для того, чтобы утешить в горе, достаточно было прикосновения, скорее всего, больной уже давно утешился бы и ему не понадобился бы психиатр. Когда у человека тяжелейшая депрессия, он обычно не плачет. Этот период у него давно позади.

Эпизод с Дженнифер заставил меня задуматься об этом и отметить, какие неочевидные перемены происходят со мной, когда я как нейропсихиатр перехожу из психиатрической больницы в больницу общего профиля, на чужую территорию. Вот в больнице общего профиля к пациентам прикасаются постоянно. Больного окружают ритуалами: ему щупают пульс, слушают сердце, промокают лоб, а в неврологическом отделении – сгибают руки и ноги и проверяют рефлексы молоточком, и все это облегчает человеческий контакт. Даже странно, почему другие медики иногда обвиняют психиатрию в том, что там сплошные “телячьи нежности”.

Раньше маститых врачей-клиницистов в больницах было видно издалека. Только мужчины, исключительно в белых халатах поверх элегантных костюмов с галстуками-бабочками – настоящие доктора. То ли дело психиатры, “психи” – мятые вельветовые штаны или мешковатые платья и практичная обувь на низком каблуке. Потом на первое место вышла борьба с госпитальными инфекциями, на смену белым халатам пришла больничная униформа – никаких пиджаков, рубашки с короткими рукавами, одноразовые фартуки и резиновые перчатки. Психиатры за этими новшествами не поспевали, и некоторое время – впрочем, недолгое – мы в своих пиджаках и галстуках или брючных костюмах выглядели элегантнее своих коллег хирургов и терапевтов. Лично меня карающая длань настигла, когда сестра-хозяйка, любительница делать замечания, сузила глаза, нацелилась в меня пальцем и изрекла: “Вот это — смертельное оружие”. Я посмотрел вниз, испугавшись, что не застегнул брюки. Она имела в виду мой галстук.

* * *

Дженнифер провела в больнице несколько месяцев. Прошло очень много времени, прежде чем она смогла хотя бы самостоятельно глотать пищу, поэтому кормили ее через зонд. Ее швыряло из тяжелого психоза и двигательного перевозбуждения в паркинсоническое торможение с такой силой, что подбирать лекарства было несказанно трудно. Я наблюдал, как другие врачи, в том числе мои коллеги неврологи, проверяли тонус ее мышц, чтобы оценить паркинсоническое оцепенение. Она не отстранялась, но было видно, что физический контакт ей неприятен.

Постепенно я узнал ее ближе. Говорить с ней было нелегко. Зачастую она просто отворачивалась. Иногда я настаивал, но вскоре понял, что это неправильный подход. Лучше просто посидеть рядом, и рано или поздно она произнесет несколько слов. Она была остра на язык (“Опять вы! Что, больные кончились и осматривать некого?”). Иногда она передавала мне сплетни, подслушанные у медсестер, которые были приставлены к ней для “личной гигиены” – у медсестер, которые забывали, что она в полном сознании и все слышит. А иногда впадала в отчаяние, и на немигающие глаза набегали слезы.

– Опять голоса? – спрашивал я тогда.

– Да, – отвечала Дженнифер, но больше ничего. Лишь один раз она после долгого молчания добавила: – За что они меня так замучили?

По крайней мере, я думаю, что она сказала именно это. Ведь на самом деле, возможно, она сказала: “За что вы меня так замучили?”

После долгого процесса физического восстановления Дженнифер была переведена в нейропсихиатрическое отделение. Благодаря усилиям Национальной службы здравоохранения, показавшей себя с наилучшей стороны, Дженнифер получила помощь специалистов по неврологии, гастроэнтерологии и общей терапии, постоянное внимание и заботу медсестер, врачей, физиотерапевтов и многих других. Практически из могилы ее вытащили в состояние, позволявшее перейти к более полной реабилитации. В частности, она постепенно окрепла и стала более мобильной – настолько, что ходила почти нормально, лишь еле заметно подволакивала ноги. Тонко подобранные медикаменты позволяли ей с легкостью есть и разговаривать. Она была подвержена феномену “включения-выключения”, характерному при болезни Паркинсона. Когда последняя доза лекарств перестает действовать, симптомы нарастают не плавно, а резко: вот только что руки и ноги двигались свободно и гибко – и вдруг оказываются совершенно скованными. Это снимается дробным приемом малых доз лекарств – каждые три часа, – хотя такой режим утомителен и для больного, и для тех, кто за ним ухаживает. Это могло осложнить жизнь Дженнифер после выписки, но в остальном она была готова уйти домой. Перед нами была уже не изможденная, всеми брошенная замарашка, прикованная к больничной койке и не способная без посторонней помощи ни поесть, ни помыться, с неизбежностью впавшая в инфантилизм под властью врачей и медсестер. Теперь Дженнифер стала нормальной молодой женщиной, вполне владеющей своим телом, и получила возможность выражать свои желания и надежды и искать общества либо уединения тогда и в том виде, в каком ей было угодно.

Что касается психотических симптомов, их удалось приостановить благодаря клозапину. Голоса, в том числе и знакомый ей голос киноактера, никуда не делись, и Дженнифер время от времени ощущала, какие они злобные, но чувствовала себя достаточно сильной, чтобы не вслушиваться в слова. Кроме того, она говорила, что хотя двигаться ей стало значительно легче, иногда у нее возникает ощущение, что она не вполне контролирует свои движения. По ее словам, она была словно камера, которую настраивают для съемки под открытым небом – то приближают изображение, то делают панораму влево, то наклоняют вправо… Она подозревала, что за этим стоит “он”, но наверняка сказать не могла. Психиатры называют такие жалобы “автоматизм” – и это классический симптом шизофрении: человек считает свое тело (и разум) пассивной жертвой внешних воздействий, сопротивляться которым он не в состоянии⁶.

Главным для Дженнифер было самовыражение в творчестве. При нормальном финансировании центры психиатрической реабилитации приглашают эрготерапевтов, а иногда и арт-терапевтов. В отделении, где я работал, нам посчастливилось привлекать самых разных высококвалифицированных специалистов, которые были полны свежих идей и постоянно придумывали новые способы увлечь больных и сотрудничать с ними. Дженнифер радовалась долгожданной возможности самовыражения, поэтому относилась к арт-терапии с большим энтузиазмом, тем более что у нас был прекрасно оборудованный класс для занятий изобразительным искусством. Сотрудники привлекли всех больных, а также местные организации и волонтеров, чтобы устроить выставку. Дженнифер оказалась в своей стихии. Она не только создала несколько новых работ – портретов других больных и автопортретов, – но и обрамила и принесла несколько старых картин и фотографий. Я гордился ею.

Выставка открылась солнечным летним днем в отделении эрготерапии. Пришло много народу – пациенты, их друзья и родственники, сотрудники клиники, просто любопытствующие зрители. Многие экспонаты предназначались для продажи. Мне бросилась в глаза одна работа. Это была фотография Дженнифер с длительной экспозицией. Разобрать, что именно на ней изображено, было трудно, но Дженнифер сняла вечернюю панораму парка развлечений. Передо мной было живое, яркое, но размытое изображение – машинки на картинге или карусели, обмотанные размазанными линиями электрического света. Камера дрожала. Паркинсонизм. Как кстати оказался тремор. Я спросил, сколько стоит снимок. Восемьдесят фунтов. Многовато, подумал я. Наверняка после всего, что мы прошли вместе, после долгих месяцев тщательного ухода и кропотливого лечения, после долгих часов, которые я провел у постели Дженнифер, после того, как мы вместе радовались ее постепенному выздоровлению, она сделает мне скидку… Дженнифер уставилась на меня немигающим взглядом, непроницаемым и ни чуточки не сентиментальным.

Я вручил ей деньги.