Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом

Симптом как феномен психотерапии

Язык используется далеко

не во всех коммуникациях.

Дж. Макдугалл

Страдать легче, чем решать.

Б. Хеллингер

Довольно часто в качестве проблемы клиент «приносит» психотерапевту свой симптом. В целом это распространенная для психотерапии практика. Когда клиент сам приходит к психотерапевту или психологу с симптоматическим запросом, он уже, как правило, подозревает, что его симптом связан с его психологическими особенностями, и готов работать в психологической парадигме формирования симптома.

Симптом в системно-аналитическом подходе принято рассматривать в широком значении – как любой феномен, который доставляет самому клиенту или его близкому окружению неудобство, напряжение, боль. В этом случае под симптомом можно понимать не только симптомы соматические, психосоматические, психические, но также и симптомы поведенческие.

Психотерапевт в силу своей профессиональной компетенции имеет дело с психосоматическими, психическими и поведенческими симптомами. Соматические же симптомы – область профессиональной компетенции врача.

Соматические и психосоматические симптомы схожи по клинической картине, они проявляются жалобами клиента на боли в различных телесных органах и системах. Различие же их в том, что психосоматические симптомы психогенны по своей природе (психологически обусловлены), хоть и проявляются телесно. В связи с этим психосоматические симптомы попадают в поле профессионального интереса как психологов, так и медиков.

Психические симптомы чаще связаны с теми неудобствами, которые они причиняют, например, фобии, навязчивости, тревога, апатия, вина и др.

Поведенческие симптомы проявляются различными отклонениями в поведении клиента и в большей степени мешают не самому клиенту, а другим людям. По этой причине чаще всего к специалисту обращается не сам клиент, а его близкие с просьбой «сделать с ним что-нибудь…». Примеры такого рода симптомов – агрессия, гиперактивность, девиантность, деликвентность. Поведенческие симптомы в силу их антисоциальной направленности предъявляют большие требования к профессиональной и личностной позиции терапевта, «бросают вызов» его ресурсам понимания и принятия клиента.

Симптомы не всегда связаны с болевыми ощущениями. Иногда они даже приятны, например навязчивая мастурбация. Однако сознательное отношение к ним самого клиента и (или) его ближайшего окружения всегда негативно.

Симптом характеризуется следующим:

• сравнительно сильным влиянием на других;

• он непроизволен и не поддается контролю со стороны клиента;

• симптом закрепляется окружением, клиент приобретает благодаря симптому вторичную выгоду;

• симптоматическое поведение часто выгодно другим членам семьи.

Работая с симптомом, нужно помнить ряд правил.

Симптом является системным феноменом (об этом читайте в следующей главе).

Симптом выполняет защитную функцию.

Возникает закономерный вопрос: от чего симптом защищает, обороняет систему? В чем его позитивная функция?

Ответы на эти кажущиеся сложными вопросы легко обнаружить, предложив клиенту исследовать свой симптом, а именно, ответить на вопрос: какие плюсы я получаю от своего симптома? Удивительно, что почти всегда клиенты находят даже не один, а несколько плюсов. Чаще всего они следующие: возможность отдохнуть, получить внимание, заботу, любовь близких людей, избежать ответственности, что-то не решать, не делать что-то в своей жизни. Оказывается, что посредством симптома можно удовлетворить какую-то свою потребность, которую почему-то не удается удовлетворить в отношениях с близкими людьми напрямую. За симптомом всегда скрывается какая-то потребность. И хоть симптом, как уже утверждалось ранее, и является непрямым, окольным способом удовлетворения потребности, тем не менее симптоматический способ удовлетворения потребности часто является единственно возможным в сложившейся для человека ситуации.

Симптом – это фигура, растущая в поле отношений.

Симптом не возникает в «нечеловеческом» пространстве. Он всегда является «пограничным» феноменом. Симптом возникает на «границе отношений», маркирует напряжение контакта со значимым Другим. Нельзя не согласиться с Гарри Салливаном, который утверждал, что вся психопатология интерперсональна. И психотерапия симптома, следовательно, интерперсональна и в своих целях, и в своих средствах.

Когда мы предпринимаем работу по раскрытию сути симптома, необходимо в первую очередь актуализировать суть его влияния на окружающих людей: Как он ощущается? К кому обращен? Как он затрагивает Другого? Каково его послание, что он хочет «сказать» Другому? Как он мобилизует ответные действия? Как он структурирует поле значимых отношений?

За каждым симптомом стоит тень значимого человека.

Таким Другим для клиента является близкий ему человек. Именно к близким людям у нас больше всего потребностей и, соответственно, претензий в случае их фрустраций. Именно с близкими людьми у нас наибольший накал чувств. Посторонний, незначимый человек не вызывает эмоций, претензий, их сила возрастает по мере приближения к человеку. Именно к близкому человеку направлен симптом как способ обратить внимание на какую-то важную неудовлетворенную нужду в нем.

Симптом – это феномен неудавшейся встречи с Другим.

Наши потребности обращены в поле (среду) и большинство из них социальны. Следовательно, поле потребностей является часто полем отношений. Симптом маркирует фрустрированную потребность, которая, как уже отмечалось выше, направлена к значимому человеку. Посредством симптома можно удовлетворить какую-то свою потребность, которую почему-то не удается удовлетворить в отношениях с близкими людьми напрямую. Именно невозможность встречи с Другим, в которой возможно было бы удовлетворить важную для клиента потребность, приводит его к непрямому, симптоматическому способу ее удовлетворения.

Симптом – это не патология психики, а патология контакта.

Эта мысль ярче всего представлена в гештальттерапии, ориентированной не на структуру личности клиента, а на процесс его функционирования.

В гештальттерапии симптом – это не некое инородное образование, от которого нужно избавиться, – это единственно доступный на данном этапе жизни способ контакта со значимым для клиента человеком.

Всякий симптом исторически – это то, что некогда было творческим приспособлением, а затем превратилось в консервативное, ригидное. Это устаревшая, неадекватная на данный момент форма приспособления к действительности. Ситуация, спровоцировавшая симптом, давно уже поменялась, а застывшая форма реагирования осталась, воплотилась в симптом.

Симптом – это способ коммуникации.

«Для меня стало важным открытием, когда я обнаружила у своих пациентов бессознательную потребность сохранять их заболевания», – пишет Джойс Макдугалл в своей книге «Театры тела».

Вышеописанная функция удовлетворения важных межличностных потребностей через симптом была открыта еще Зигмундом Фрейдом и получила название вторичной выгоды от болезни. Человек прибегает к ней тогда, когда по каким-то причинам (стыд оказаться оцененным, страх быть отвергнутым, непонятым и т. д.) пытается сообщить что-либо другому человеку не словами, а посредством симптома или болезни.

Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:

• определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;

• поиск путей удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия симптома).

Часто симптом:

• «дает разрешение» клиенту уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы;

• предоставляет ему возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих, не прося напрямую их об этом;

• «дарит» ему условия для того, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации;

• предоставляет клиенту стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения;

• «убирает» необходимость соответствовать тем требованиям, которые предъявляют к клиенту окружающие и он сам.

Психологическое содержание симптома субъективно.

Попытки интерпретировать смысл симптома однозначно, поиски универсальных у всех людей значений и смыслов симптома являются по меньшей мере непрофессиональными. В симптоме всегда имеет место сочетание универсального и индивидуального. Любой симптом формируется в конкретном жизненном контексте, в определенной жизненной ситуации и требует своей оригинальной интерпретации, учитывающей этот контекст. Контекст появления и жизни симптома определяется ситуацией той системы, в которую включен клиент – носитель симптома. При этом симптом всегда выполняет функцию коммуникации, его значение и смысл всегда являются способом послания, адресованного системе. Например, хронический насморк у ребенка может быть средством привлечения внимания родителей, а у взрослого человека – способом увеличить дистанцию, очертить свои психологические границы.

Симптом – это текст, который невозможно произнести.

Симптом можно рассматривать как коммуникацию, когда один человек пытается сообщить что-либо другому не словами, а болезнью. Например, нет возможности отказаться от чего-либо (неприлично), но если заболел, то все поймут. Таким образом человек снимает с себя ответственность за то, что сообщает другому, и ему практически невозможно отказать.

Симптом – это фантом, за которым прячется некоторая реальность, и одновременно – часть этой реальности, ее маркер. Симптом – это послание, которое одновременно маскирует что-то другое, что в настоящий момент для человека невозможно осознать и пережить. Симптом чудесным образом организует поведение членов всей системы, по-новому ее структурирует.

Таким образом, симптом – это достаточно сильный способ манипулирования Другим, который, однако, в близких отношениях не приносит удовлетворения. Ведь никогда не узнаешь, на самом деле партнер остается с тобой или с симптомом, т. е. он любит тебя или остается с тобой из чувства вины, долга или страха? Кроме того, со временем окружающие привыкают к такому способу контакта и уже не удовлетворяют с готовностью таким образом организованную потребность либо «вычисляют» ее манипулятивную суть.

Симптом – это невербальное послание бессознательного сознанию.

Клиент всегда говорит на двух языках – вербальном и соматическом. Клиенты, прибегающие к симптоматическому способу контакта, избирают для общения невербальный, соматический способ коммуникации. Чаще всего этим способом контакта является язык тела. Такой способ является онтогенетически более ранним, детским. Он является ведущим в довербальный период развития ребенка. В случае определенных проблем в контакте между матерью и ребенком у последнего может сформироваться психосоматическая организация личности.

Общеизвестным феноменом психосоматически организованной личности, как уже писалось выше, является алекситимия как неспособность клиента посредством слов описать свое эмоциональное состояние. Те же клиенты, которые не являются психосоматически организованными, прибегая к симптоматическому способу решения конфликта, как правило, регрессируют на стадию довербального общения.

Симптом – это гонец с неприятной новостью. Убивая его, мы выбираем для себя путь избегания реальности.

Симптом – это всегда послание, это знак для окружающих и для самого клиента. То, что в нас рождается, – это наш ответ на воздействие внешнего мира, попытка восстановить баланс. Так как в каждом симптоме есть проблема и есть решение этой проблемы, то важно не игнорировать эти послания, а принять их и осознать их значение в контексте личной истории клиента.

Фрейд и Брейр обнаружили, что симптомы их пациентов теряли свою иррациональность и непонятность, когда удавалось связать их функцию с биографией и жизненной ситуацией клиента.

Симптом, как уже говорилось выше, выполняет важную защитную функцию. Клиент, прибегающий к симптоматическому способу функционирования, пусть не напрямую, но все же удовлетворяет какую-то значимую для себя потребность. Поэтому ни в коем случае нельзя просто избавляться от симптома, не осознав стоящую за ним фрустрированную потребность и не предложив клиенту в психотерапии другой способ удовлетворения этой потребности.

Терапия не освобождает больного (понимаемого просто как носитель симптома) от этого симптома путем ампутации посредством хирургического или фармакологического вмешательства врача. Терапия становится анализом переживаний и поведения клиента с целью помочь ему осознать неосознаваемые им конфликты и непроизвольные повторения поведения, определяющие его симптоматику.

Как пишет Г. Аммон, простое устранение симптомов ничего не может дать и не может из непрожитой жизни сделать прожитую.

Симптом не дает человеку жить, но позволяет выживать.

Симптом связан с неприятными, часто болезненными ощущениями, дискомфортом, напряжением, тревогой. Практически любой симптом спасает от острой тревоги, но взамен делает ее хронической. Симптом спасает от острой боли, делая ее терпимой, выносимой. Симптом лишает человека радости в жизни, делая жизнь наполненной страданием.

Симптом – это своеобразный способ жизнедеятельности, позволяющий человеку частично разрешать конфликт, не решая самой проблемы и ничего не меняя в своей жизни.

Симптом – это плата за возможность что-то не менять в своей жизни.

Используя симптоматический способ функционирования, клиент избегает важных переживаний в своей жизни, смещает свое сознание в область переживаний по поводу своего симптома. В этом случае вместо вопроса Кто Я? связанного для клиента с экзистенциальным страхом, выступает вопрос Что со мной? на который он постоянно ищет ответ. Как пишет Густав Аммон в своей книге «Психосоматическая терапия», вопрос о собственной идентичности подменяется клиентом вопросом о его симптоме.

Симптом как системный феномен

Система в целом не может быть понята путем изучения отдельных ее элементов…

части могут быть полностью поняты,

только когда ясен смысл целого.

Ф. Александер

Симптом не является изолированным феноменом, он часть системы «личность». Обобщая опыт практической работы и анализ теоретической информации по данной проблеме, предлагаем некоторые ключевые идеи для работы с симптомом как системным феноменом в виде следующих тезисов:

• Симптом является системным феноменом.

Симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент системы. Когда на прием приходит вся семья, тогда данный тезис является само собой разумеющимся. Другое дело, когда мы работаем с отдельным клиентом. Тем не менее необходимо помнить, что клиент является частью некоторой системы, он, безусловно, включен в системные связи, и его проблему, предъявленную в виде симптома, необходимо рассматривать в более широком контексте. При этом, симптом как системный феномен может быть элементом: а) семейной системы, б) системы «личность», в) родовой системы (об этом в следующей теме).

Стремление рассматривать симптом как нечто автономное поддерживается «очевидным» представлением о том, что симптом – это однозначно плохо. Действительно, при поверхностном знакомстве с симптомом сложно увидеть в нем какой-либо позитив, симптом нередко связан со страданием, болью либо каким-то неудобством для человека. Довольно сложно бывает представить нужность симптома для этой системы. И неудивительно, что у психолога вслед за клиентом возникает соблазн побыстрее избавиться от него (в таком ключе работают не только отдельные психологи, но и даже целые терапевтические направления – нейролингвистическое программирование тому яркий пример). И это действительно можно достаточно быстро сделать. Правда, результат оказывается непродолжительным, неустойчивым, либо симптом мимикрирует, изменяет свою форму. Складывается впечатление, что у симптома есть и другие функции, необходимые системе, раз он так упорно держится.

Следовательно, симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом никогда не возникает автономно, он закономерно «вплетен» в ткань системы. Симптом оказывается нужен и важен системе в данный период ее существования. Посредством его она решает какую-то важную для себя функцию.

Система обладает витальной мудростью и «выбирает» наименее опасный для ее жизни на данном этапе функционирования симптом. Психотерапевтической ошибкой будет рассматривать симптом как отдельный, автономный феномен и пытаться от него избавиться, не осознав его значение для системы. В связи с этим симптом ни в коем случае не должен атаковаться психотерапевтом напрямую. Такое устранение симптома часто приводит к психотической дезинтеграции клиента, отнятие симптома лишает его жизненно важного защитного механизма.

• Симптом поддерживает гомеостаз в системе.

Существенными свойствами системы являются присущие ей тенденции к изменению и к стабильности. Эти тенденции в теории систем получили названия законов гомеостаза и развития. Закон гомеостаза говорит о том, что всякая система стремится к постоянству, стабильности. Применительно к семейной системе это означает, что семья в каждый момент своего существования старается поддерживать status quo и нарушение этого закона всегда болезненно для семьи. То же самое можно сказать и в отношении системы «организм». Одновременно любая система стремится к изменению, ей необходимо пройти полный цикл развития.

Закон гомеостаза обладает огромной силой, т. к. является условием сохранения системы. Система с идентифицированным пациентом является дисфункциональной, и в ней закон гомеостаза действует сильнее, чем закон развития. Как только система оказывается под угрозой нарушения стабильности, она (система) моментально организует себе симптом, который станет защищать эту стабильность. В случае семейной системы таким системным феноменом становится идентифицированный пациент – самый эмоционально зависимый и неустойчивый элемент системы, в случае системы «личность» (организм) – наиболее неустойчивый орган либо система. И в том и в другом случае система защищается, прибегая к наиболее слабому своему звену.

Наиболее очевидно данный тезис можно проиллюстрировать на примере семейной системы. В том случае, если симптом является частью семейной системы, мы имеем дело с симптоматическим поведением либо болезнью кого-то из членов семьи. Чаще всего, как уже отмечалось выше, это ребенок, т. к. он эмоционально зависим от взрослых.

Наивно было бы предполагать, что только идентифицированный пациент заинтересован в том, чтобы в системе ничего не менялось. В этом неосознанно заинтересованы все члены системы, хотя на сознательном уровне они всячески стремятся избавиться от проблемы – симптома либо симптоматического поведения. Проблемы детей всегда «работают» на семейный гомеостаз. В этом случае заказчиками на психотерапию выступают взрослые люди, чаще родители. Если же это уже «взрослый ребенок», то он может сам обращаться за психологической помощью. В том же случае, если симптом является частью системы «личность», запрос может предъявляться в виде конкретной жалобы на проблемный орган либо функцию организма.

• Симптом проявляет лояльность к системе.

Этот тезис необходимо дополнить: и система, в свою очередь, поддерживает симптом. Это один из самых интересных и сложных в плане психотерапии феноменов симптома, незнание которого часто приводит к терапевтической неудаче.

Как говорилось выше, психотерапевт может легко искуситься желанием избавить клиента от симптома. На первом этапе работы часто возникает соблазн присоединиться к демонстрируемому клиентом желанию избавиться от его симптома. Однако прямое обсуждение и толкование смысла и значения симптома неизбежно вызывает сопротивление у клиента. Обычно психотерапевтический контакт разворачивается по следующему алгоритму:

1. Идентифицированный пациент жалуется на свой симптом.

2. Анализируя причины возникновения симптома, психотерапевт неизбежно обнаруживает его системный характер и пытается показать клиенту механизм его возникновения.

3. В фокусе терапии появляются близкие клиенту люди, к которым у него есть, как правило, много непроговоренных, зачастую неосознанных чувств, часто претензий и упреков.

4. Психотерапевт пытается организовать процесс осознавания, переживания и отреагирования клиентом чувств, при этом психотерапевт присоединяется к клиенту – носителю семейного симптома, всячески поддерживая его в этом процессе, по сути, образуя с ним коалицию, сговор против системы. Однако, как отмечалось выше, симптом выполняет функцию поддержания стабильности системы, а клиент неосознанно лоялен к системе.

5. Психотерапия актуализирует у клиента выбор – собственное благополучие либо благополучие системы.

6. Из-за чувства лояльности к системе клиент отказывается от терапии, организуя это в виде сопротивления терапии, вплоть до ее обесценивания и ухода из нее.

Как мы видим, клиенту при такой психотерапевтической стратегии работы практически невозможно остаться в психотерапии. Прямые обсуждения смысла и значения симптома для системы вызывают у клиента сопротивление и стремление дискредитировать психотерапевта и психотерапию. Особенно, если учесть еще факт активного поддержания симптоматического поведения самой системой. Как только клиент в процессе психотерапии начнет демонстрировать факты выздоровления (а это неизбежно связано с усилением его автономии и дистанцирования от системы), система начнет активно возвращать клиента в его прежнее симптоматическое состояние.

Таким образом, если терапевт окажется в оппозиции у системы, то такая его стратегия неизбежно приведет к потере клиента. Из этого вытекает важный психотерапевтический принцип – ни в коем случае не вступать в оппозицию к системе. Психотерапевтический эффект достигается лишь в том случае, если психотерапевт присоединяется к системе, защищающей свой гомеостаз.

В терапии семейных систем для этого существуют специальные техники, в частности, одна из них – техника позитивной коннотации, разработанная миланской группой семейных психотерапевтов под руководством М. Сельвини Палаццоли (книга «Парадокс и контрпарадокс», написанная ей в соавторстве). Используя эту технику, психотерапевт противопоставляет парадоксу дисфункциональной системы: «Никто из нас не хочет жить так, как мы живем, но мы не можем ничего изменить» свой терапевтический контрпарадокс «Ни в коем случае ничего не меняйте, то, как вы живете, единственно возможный и правильный для вас вариант жизни». Подобную, несколько модифицированную, технику можно применять и в ситуации индивидуальной терапии, адресуя терапевтические контрпарадоксы клиенту – носителю симптома.

• Симптом может быть устранен только путем изменения системных правил.

Данный тезис вытекает из предыдущих рассуждений. Как было показано выше, клиент – носитель симптома находится в сильной зависимости от системы, частью которой он является, причем эта зависимость обоюдная. Система, в свою очередь, не в меньшей степени нуждается в клиенте и его симптоме. Психотерапевту, столкнувшись с такой ситуацией, бывает нелегко определить: у кого больше власти – у системы либо у клиента – идентифицированного пациента.

Однако при более глубоком анализе семейной системной ситуации становится понятно, что власть не принадлежит ни системе, ни клиенту, власть принадлежит сложившимся системным семейным правилам. Симптом как системный феномен соответствует правилам, специфичным для данной системы, которые, в свою очередь, являются результатом коммуникации, принятой в этой системе. Данный факт необходимо учитывать в работе с системным феноменом. Изменить симптоматическую ситуацию возможно, только изменив правила, принятые в этой системе, а, следовательно, изменив коммуникативные отношения между членами системы. Таким образом, в работе с симптомом терапевт неизбежно сталкивается с необходимостью включения его в более широкий контекст – контекст семейной системы.

Вышеописанные свойства симптома не исчерпывают всего многообразия данного феномена, однако даже их рассмотрение дает нам основание однозначно утверждать, что единственно эффективной психотерапевтической стратегией в работе с симптомом является признание его не как автономного психологического феномена, а как феномена, включенного в сложные системные связи. Признание этого факта позволяет психотерапевту избежать многих ошибок в работе с клиентами, предъявляющими в качестве терапевтического запроса симптом либо симптоматическое поведение.