Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей

Функциональные боли в животе: я нуждаюсь во внимании!

Синдром функциональной боли в животе представляет собой болевой синдром, который связан не столько с функцией кишечника, сколько с некоторой потерей повседневной активности. Отсутствует связь симптомов с приемом пищи или дефекацией. Пациенты обычно не пробуждаются от боли. Боль постоянная или часто повторяющаяся на протяжении не менее 6 месяцев.

Боль бывает приступообразной и довольно интенсивной, носит неопределенный характер и не связана с приемом пищи, физической активностью и характером стула. Во время боли ребенок может хвататься за живот, сидеть с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Боли, как правило, сопровождаются такими вегетативными признаками, как бледность, тошнота, головокружение, головная боль и недомогание. Возможно небольшое вздутие живота. Нередко боль бывает разлитой или локализуется в различных отделах живота. Пальпаторно не всегда удается обнаружить локальную болезненность, хотя дети обычно указывают ладонью на область пупка. Боль проходит самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Отмечается «симптом закрытых глаз»: при пальпации живота пациент с синдромом функциональной абдоминальной боли закрывает глаза, тогда как больной с острой болью в животе, обусловленной органическими причинами, открытыми глазами следит за врачом, опасаясь усиления болей при проведении исследования.

Также известен «симптом фонендоскопа» – осторожное надавливание мембраной фонендоскопа на переднюю брюшную стенку в области, указываемой пациентом, не вызывает при синдроме функциональной абдоминальной боли усиления болевых ощущений, тогда как у больных с болью, связанной с острым хирургическим заболеванием, эта манипуляция оказывается очень болезненной.

Боли могут приобретать четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и, хотя боли возникают лишь при волнении, пациенты нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Больные подозревают, что врачи скрывают от них диагноз, изучают популярную медицинскую информацию, занимаются самолечением, настаивают на проведении различных диагностических исследований и оперативных вмешательствах.

При хроническом течении формируется канцерофобия и навязчивый страх смерти, появляется несвойственная больному раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность. У больных отмечается стремление к власти, гиперсоциальность, морализаторство, страх утраты, тревожность, подозрительность и алекситимия.

Пациенты умело скрывают присущую им неуверенность и зависимость за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности. У них имеется беспомощная зависимость от сильных людей с оральными агрессивными желаниями, в которых пациенты отказывают себе. Им свойственен пассивно-оборонительный стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях фрустрации.

У больных нередко имеется семейный анамнез с предрасположенностью к развитию функциональных заболеваний кишечника, таких как синдром разраженного кишечника. В развитии функциональных болей в животе нередко играет роль отсутствие социальной поддержки в семье, друзьями в виде возможности общения, что может приводить к большей выраженности болевых ощущений и худшим результатам лечения.

У детей часто обнаруживаются депрессия и повышенная тревожность, хотя сами они обычно отвергают значение психических факторов или сводят его до минимума. Возможно, это связано с тем, что такие дети усвоили, что внимание на них будет обращено только в том случае, если они будут рассказывать о симптомах болезни, а не об эмоциональных проблемах.

Дифференциальная диагностика

1. Острое заболевание органов брюшной полости:

• пассивное напряжение брюшной стенки, болезненность при пальпации;

• лихорадка;

• отказ от еды;

• повторная рвота (не срыгивание);

• отсутствие самостоятельного стула;

• отсутствие реакции и уменьшения болевого синдрома при использовании средств, снимающих функциональную кишечную колику.

2. Инфекционные соматические заболевания (отит, пиелонефрит):

• длительный выраженный болевой синдром;

• лихорадка;

• симптомы интоксикации;

• отказ от еды;

• отсутствие реакции и уменьшения болевого синдрома при использовании средств, снимающих функциональную кишечную колику.

3. Поражение ствола мозга:

• повышенная возбудимость;

• обильная водянистая слюна;

• нарушение сосания;

• поперхивание;

• вытекание молока через нос;

• гнусавый оттенок плача;

• обильное срыгивание.

4. Дефицит лактазы:

• кишечные колики;

• метеоризм;

• жидкий частый стул;

• пенистый стул с кислым запахом;

• зелень, слизь, кровь в кале;

• непереносимость белка коровьего молока;

• в анамнезе асфиксия в родах, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, ранний перевод на искусственное вскармливание.

Для функциональной боли не характерны:

• локальная стереотипная боль;

• пробуждение от боли во сне;

• особое поведение во время приступов;

• анорексия;

• рвота;

• упорные запоры или диарея;

• наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у членов семьи;

• отставание в физическом развитии или потеря массы тела;

• лихорадка;

• боль в суставах;

• кровь в стуле.

Причинами функциональной боли в животе могут быть:

• синдром раздраженного кишечника;

• глисты;

• кишечные инфекции;

• рецидивирующая неполная кишечная непроходимость;

• нарушение фиксации толстой кишки;

• заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и др.);

• гинекологическая патология у девочек.

Для заболеваний мочевыделительной системы характерна боль, не связанная с приемом пищи, хотя в некоторых случаях может иметь значение характер пищи (острая, высокоэкстрактивная и т. п.). При нефроптозе и мочекаменной болезни провоцировать приступы боли могут переохлаждение, физическая нагрузка (бег, прыжки, езда на велосипеде). При этом боль локализуется около пупка, внизу живота, в пояснице. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе боль ощущается по ходу мочеточника, при этом правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс может симулировать острый аппендицит.

Кистозные заболевания почек приводят к болям в эпигастральной области, иногда – к почечной колике. Колика характерна для мочекаменной болезни, нефропатии, нефроптоза. При гидронефрозе возможна тянущая, тупая боль в животе, сопровождающаяся метеоризмом и диспепсическими расстройствами.

Диагноз синдрома функциональных болей в животе должен быть диагнозом исключения. Его правомерно ставить только после тщательного обследования, включающего не только лабораторные исследования крови, мочи, кала, но и эхографию органов брюшной полости, эндоскопические (гастродуоденоскопия, колоноскопия) и при необходимости лучевые методы исследования (рентгенологический, КТ, МРТ и др.).

Младенческие колики (греч. kolike – кишечная болезнь): состояние, при котором в остальном здоровый малыш плачет или проявляет симптомы дистресса (беспокойство, стоны, плач и т. д.) часто и в течение длительного времени без какой-либо видимой причины. Приступы плача появляются и заканчиваются внезапно, чаще во время кормления или вскоре после него. Ребенок плачет, сучит ножками, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Лицо краснеет, принимает страдальческое выражение. Живот может быть вздут, возможны срыгивания, иногда рвота.

Продолжительность приступа колик может составлять от 10 минут до 3 часов. Как правило, заметное облегчение наступает сразу после отхождения газов или дефекации. Вне приступа кишечной колики общее состояние детей не страдает, они имеют хороший аппетит, прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой.

Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: приступы продолжаются более 3 часов в день, повторяются 3 и более раз в неделю на протяжении 3 недель подряд.

От кишечных колик чаще страдают мальчики и первенцы. Колики встречаются преимущественно у детей первых 3 месяцев жизни. У недоношенных детей по сравнению с доношенными кишечные колики, как правило, более выражены и носят более затяжной характер.

Кишечная колика обусловлена напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости желудочно-кишечного тракта и функциональной максимальной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания.

Большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играет повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки. Возникновение болевого синдрома связывается преимущественно с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. При этом перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь некоторые ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики.

Функциональная незрелость органов пищеварения и ограниченность их резервных возможностей проявляются прежде всего на фоне неправильного вскармливания (аэрофагия, перекорм, слишком быстрое сосание). Нельзя исключить из причин быстрый переход с естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок, аллергию к белкам коровьего молока, сои, глютену. Курение матери во время беременности и грудного вскармливания увеличивает риск возникновения колик у ребенка в два раза.

Абдоминальная мигрень (лат. abdominalis – брюшной) проявляется повторяющимися пароксизмами тупых болей в животе умеренной или высокой интенсивности, с локализацией по средней линии преимущественно вокруг пупка продолжительностью от 1 до 72 часов. Боли сопровождаются анорексией, бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, могут – диареей, похолоданием и ощущениями покалывания в конечностях. Дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.

Между приступами состояние пациентов не нарушено. У некоторых пациентов в анамнезе имеются сведения о госпитализациях в хирургические отделения с подозрением на диагноз «острый живот», «острый аппендицит», которые в дальнейшем не подтвердились. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли. При впервые возникшем приступе важно исключить гастроэнтерологическую патологию, инфекцию, заболевания почек и эпилепсию.

Лечение пациентов с хронической болью в животе: не меняйте образ жизни!

Лечебная тактика при синдроме абдоминальной рецидивирующей боли начинается с реального признания существования болевого синдрома и отсутствия необходимости в проведении объемных дальнейших диагностических исследований. При этом ребенок должен вести обычный образ жизни – ходить в школу, заниматься физкультурой и спортом и не придерживаться определенной диеты. Целесообразно психотерапевтическое воздействие.

Во время бесед важно объяснить больному на доступном уровне, иногда с использованием простых диаграмм и рисунков, механизм формирования болевого синдрома в животе и возможность воздействия на эти механизмы различных стрессовых ситуаций. Снятие напряжения позволяет выявить и устранить опасения пациентов в отношении возможности наличия у них серьезного заболевания. Ведение дневника помогает выявить факторы, способствующие возникновению болевых ощущений.

Широко используются такие спазмолитики, как но-шпа, папаверин, дюспаталин, буспирон. Применение анальгетиков малоэффективно и способно привести у некоторых подростков к развитию наркотической зависимости. Использование анксиолитиков также нежелательно, поскольку может вызвать привыкание и снизить порог болевой чувствительности.

Диетические ограничения могут значительно ослабить и даже устранить хроническую боль в животе. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100–120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься. Это могут быть низколактозные смеси («Нутрилон Омнео», «НАН кисломолочный с бифидобактериями»), смеси с рисовым крахмалом («Лемолак»).

Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений – не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем – только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, гречневой, овсяной) и лишь через месяц вводят овощи.

Из питания детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады, копчености, газированные напитки, жевательную резинку, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде не реже 4–5 раз в день. Важно учитывать индивидуальную непереносимость, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа.

Для купирования болевого синдрома при младенческой кишечной колике используется поэтапная терапия. На первом этапе матери рекомендуется длительно носить ребенка на руках, прижав к животу, или положить ребенка на живот с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке. Помогает поглаживание живота по часовой стрелке, массаж живота.

Второй этап – применение эспумизан бэби во время возникновения болей. Максимальный эффект достигается в том случае, если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм. Препарат можно давать новорожденным и детям до 6 лет по 10–15 капель 3–5 раз в сутки во время или после еды.

Третий этап – выведение газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. Детям, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, чаще помогает именно этот способ купирования колик.

При выраженных болях возможно применение смеси с частично гидролизованным белком. В рацион можно ввести адаптированные кисломолочные смеси («Беллакт КМ» 1 и 2, «НАН кисломолочный» 1 и 2, «Нутрилак кисломолочный» и др.). При отсутствии эффекта целесообразно использовать продукты, предназначенные для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, которые позволяют оптимизировать процесс пищеварения («НАН Комфорт», «Нутрилон Комфорт» 1 и 2, «Сэмпер Лемолак», «Фрисовом» 1 и 2 и др.).

Фитотерапия при хронических болях в животе

Легко выраженные боли в животе у младших детей устранятся назначением настойки мяты перечной или цветков ромашки в возрастных дозах 3 раза в день. Метеоризм, спастические запоры, диарея, болевой синдром в сочетании с двигательным беспокойством хорошо снимаются одним из адаптогенов (элеутерококк и т. п.) и настоев седативных трав:

1. Корни валерианы (1 ст. л. растертых корней на 200 мл охлажденной кипяченой воды, настоять 24 часа) по 1 ч. л. – 1 ст. л. 2–3 раза в день после еды или ежечасно.

2. Трава пустырника (1 ст. л. на 200 мл кипящей воды, настоять 8 часов).

3. Листья и верхушки побегов с цветками мелиссы (1 ст. л. на 200 мл кипятка) в сочетании со зверобоем в том же соотношении по 1 ч. л. – 1 ст. л. 3 раза в день до еды.

Можно применять спиртовые настойки этих растений по 1 капле на год жизни (после 5 лет эта доза может быть увеличена в 1,5 раза) 2–3 раза в день до еды.

При лечении подростков с хроническими болями в животе используют следующие растительные сборы:

1. Трава зверобоя 2 ч., цветки ромашки 3 ч., плоды фенхеля 1 ч., листья подорожника 1 ч. 10 г смеси на 400 мл теплой воды, настоять 6 часов, кипятить 5 минут, отжать, принимать по 100 мл 3–4 раза в день до еды.

2. Цветки бессмертника 2 ч., цветки ромашки 3 ч., листья березы 1 ч., трава зверобоя 2 ч. 5 г смеси на 200 мл кипятка, настоять 20 минут, отжать, принимать по 100 мл 2 раза в день до еды.

3. Цветки бессмертника 3 ч., трава зверобоя 2 ч. 10 г смеси на 500 мл холодной воды, настоять 12 часов, кипятить 5 минут, отжать, принимать по 100 мл 3 раза в день через 1 час после еды.

Хронические боли в живое могут быть обусловлены пищевой аллергией. В пользу возможной аллергии к белку коровьего молока у ребенка свидетельствуют:

• отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям по линии матери и отца;

• наличие пищевых «погрешностей» матери при грудном вскармливании (употребление молочных продуктов в больших количествах);

• появление кишечных колик на фоне введения докорма или полного перевода ребенка на искусственную смесь на основе белка коровьего молока или сои;

• наличие кишечных колик, связанных с кормлением ребенка;

• присутствие слизи в содержимом желудка, фекалиях (в ряде случаев определяется слизь розового цвета или прожилки алой крови в кале).

При аллергии к коровьему молоку из рациона питания исключаются коровье молоко и продукты, содержащие белки молока. К ним относятся йогурты и кефир, молочная сыворотка и сливки, сгущенное и сухое молоко, сливочное и топленое масло, маргарин и мороженое, творог и сыр. Необходимо помнить также о том, что определенные молочные белки могут использоваться в производстве продуктов питания: кондитерские изделия, конфеты, кремы, соусы, подливки, некоторые сорта хлебобулочных изделий, готовая мука для блинов, вафель, бисквитов, полуфабрикаты супов, колбасы и сосиски.

Ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, при аллергии к коровьему молоку необходимо перевести на смеси на основе высокогидролизованного молочного белка (сывороточные лечебные смеси – «Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп»; и казеиновые – «Нутрамиген LIPIL», «Прегестимил LIPIL», «Фрисопеп АС») или аминокислотные смеси («Неокейт»). У детей старшего возраста молоко компенсируется продуктами, обладающими высокой биологической ценностью: мясо животных и птиц, бобовые. Продукты из сои (молоко, творог) содержат необходимые для организма минеральные вещества, витамины группы В и Е.

Адаптированные смеси на основе козьего молока, учитывая высокую частоту перекрестной аллергии между белками коровьего и козьего молока, можно применять только на втором этапе диетотерапии – при расширении рациона.

При наличии аллергии к пшенице из питания исключаются хлебобулочные изделия и панировочные сухари, макароны и пудинги, отруби и проростки пшеницы, сухие смеси для приготовления соусов и кремов, майонез и кетчуп, бульонные кубики, шоколад и мороженое. Альтернативными видами пшеничной муке является мука других злаковых культур (рожь, овес, рис, гречка, кукуруза, ячмень).

При аллергии на яйца из рациона питания исключаются продукты, содержащие яичные белки: омлеты, майонез, заправки для салатов, сосиски и колбасы, зефир, нуга, шербет, хлебобулочные изделия и некоторые готовые продукты, содержащие яйцо в качестве «склеивающего» материала. Для приготовления пищи, требующей связывающего компонента, вместо яйца можно использовать картофельный крахмал, соевую муку, соевый творог, раствор пищевого желатина, отвар льняного семени (1 ст. л. на 1 стакан воды).

Синдром разраженного кишечника. Многообразие жалоб

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией или изменением характера дефекации, а также с признаками нарушения дефекации.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника

В течение трех и более месяцев непрерывно или периодически имеются:

1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые:

а) облегчаются после дефекации;

б) связаны с частотой стула или с его консистенцией;

2) дополнительно два или более из следующих симптомов, сохраняющихся на протяжении нескольких дней:

а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю;

б) изменение консистенции стула (твердый, бобовидный или жидкий, водянистый);

в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;

г) выделение слизи;

д) чувство распирания, вздутия живота.

Дополнительными критериями, на основании которых можно диагностировать синдром раздраженного кишечника, являются:

• частота стула менее 3 раз в неделю;

• частота стула более 3 раз в сутки;

• натуживание при акте дефекации;

• непреодолимые позывы к акту дефекации с невозможностью остановить ее.

Дифференциальную диагностику проводят:

• с органическими заболеваниями кишечника, которым сопутствует потеря массы тела, кровь в кале, изменения со стороны других органов и в анализах крови при инструментальных исследованиях;

• с эндокринными заболеваниями (гипотиреозом, гипертиреозом) – при запоре; с опухолями – при поносе;

• с синдромом нарушенного кишечного всасывания (недостаточная выработка фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар, непереносимость белка некоторых злаковых культур);

• с аллергическим поражением желудочно-кишечного тракта;

• с инфекционными заболеваниями (кишечными инфекциями, глистными инвазиями, заражением простейшими (амебиазом, лямблиозом);

• с функциональным запором и поносом.

Отличительный признак СРК – многообразие жалоб. Обращает на себя внимание несоответствие между длительностью заболевания, многообразием жалоб и хорошим внешним видом больных детей, физически нормально развитых.

У больных СРК преобладают схваткообразные или тупые, давящие, распирающие боли в животе, сочетающиеся с его вздутием. Боли возникают или усиливаются после еды, при стрессах, перед дефекацией и проходят после отхождения газов. Длительность болевых эпизодов – от нескольких минут до нескольких часов. Помимо местных проявлений у больных возникают частые головные боли и боли в спине, ощущение комка в горле при глотании, изжога, тошнота, отрыжка, тяжесть под ложечкой, расстройства мочеиспускания и менструаций.

В течение длительного времени перед заболеванием больные переживают хроническую травмирующую ситуацию. На этом фоне дополнительная психотравма приводит к появлению тошноты, рвоты и болей в животе – постоянных, ноющих, изнуряющих, утром они утяжеляются. Наряду с этим наблюдаются нарушения сна, значительное похудание, снижение аппетита, сухость и ощущение неприятного привкуса или горечи во рту. Характерны запоры – изолированные или в сочетании с редкими поносами.

Дети с СРК отличаются следующими психологическими чертами:

• преобладают симптомы депрессии и тревоги (печаль, уныние, заторможенность, напряженность, беспокойство, лабильность настроения);

• демонстративность;

• фобии (фобия непроизвольного отхождения газов и кала, канцерофобия, навязчивый страх смерти).

Кроме того, таких детей отличает:

• при склонностям к запорам: страх потери, власть, стремление к лидерству, господство (над мамой);

• при склонностям к поносам («ничего не задерживается»): регресс возраста, стремление дарить и делать добро.

У подростков с СРК отмечаются такие личностные особенности, как повышенная чувствительность к стрессовым провокаторам, ранимость, повышенный уровень ситуативной и личностной тревожности, повышенное психоэмоциональное напряжение, неудовлетворенность жизнью с периодически возникающим ощущением внутренней пустоты, отчаянием. Для них также характерны: постоянная озабоченность делами и состоянием здоровья, стремление в целом уклоняться от конфликтов (особенно на первых этапах заболевания), недостаток уверенности в себе, склонность воспринимать все слишком всерьез, нормативность, склонность к долженствованиям, ригидность установок.

Функциональный запор представляет собой функциональное расстройство кишечника, проявляющееся постоянно затрудненной, редкой или кажущейся неполной дефекацией, не отвечающей критериям синдрома раздраженной кишки. Ребенок плачет во время акта дефекации, упирается ногами или туловищем, сжимает ягодицы, прилагает большие усилия, чтобы освободиться от каловых масс.

У пациентов с преобладанием запоров отмечают задержку стула (до 1–2 раз в неделю). У ряда детей акт дефекации регулярный, но сопровождается длительным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула (твердый, сухой, типа овечьего и др.). У некоторых детей длительный запор сменяется поносом с последующим возобновлением запора.

При гипермоторных запорах могут отмечаться схваткообразные боли, мигрирующие по всему животу, при гипомоторных – чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после дефекации и отхождения газов. Длительная задержка кишечного содержимого может приводить к хронической каловой интоксикации, каломазанью.

Функциональный запор необходимо дифференцировать с дискинезией толстого кишечника, нарушением и болезненностью акта дефекации (из-за спазма сфинктеров прямой кишки, ослабления тонуса гладкой мускулатуры и др.) или с сочетанием этих факторов. Исключает функциональный характер запоров и указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры, появление крови в кале, изменения в клиническом и биохимическом анализе крови.

Факторами риска развития запоров у детей первого года жизни могут быть отягощенная наследственность желудочно-кишечными заболеваниями, неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение головного мозга, в результате чего возникают функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации и вегетативных спинальных ганглиев.

У детей первых лет жизни возникновению запоров способствуют дефицит грудного молока у матери, неправильное питание кормящей женщины (рацион содержит мало грубой клетчатки и жидкости, богат закрепляющими по своему действию продуктами), ранний и неправильный перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных или частично адаптированных детских смесей, раннее и нерациональное введение прикормов.

Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, пищевая аллергия также играют роль в возникновении запоров. У детей старше года запоры могут возникать из-за недостатка в рационе пищевых волокон, избыточного употребления жиров и белка (мяса, яиц), употребления большого количества протертых блюд, недостаточного употребления жидкости или ее избыточной потери, торопливой еды, нарушения режима питания.

К запорам предрасполагают малоподвижный образ жизни, привычка ограничивать себя в жидкости, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов, а также стрессовые факторы, повышенная стеснительность, «боязнь горшка», чувство ложного стыда, подавление позывов на дефекацию. Запоры могут быть одним из симптомов депрессии; часто они сочетаются с навязчивым страхом загрязнения, и тогда пациенты сознательно подавляют нормальный позыв на стул, брезгуя пользоваться общественными туалетами, особенно в транспорте.

Возникновению запора способствует длительное и беспорядочное применение клизм, ректальных свечей для стимуляции акта дефекации, прием слабительных препаратов из ложного представления о вялости кишечника и его недостаточном опорожнении. В результате приема больших количеств антибактериальных препаратов у многих больных нормальная кишечная флора замещается дрожжеподобными грибками, что сопровождается метеоризмом и навязчивым страхом непроизвольного отхождения газов и кала.

У лежачего больного-подростка в стационаре, вынужденного пользоваться судном, добавляется и чувство стыда перед женским персоналом. Позыв на дефекацию может неосознанно подавляться также из-за геморроя и анальных трещин, в том числе перенесенных в прошлом. При этом позывы на дефекацию нередко замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника.

Больные спастическими запорами проявляют черты «анального характера»: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме – нетерпимость, педантизм и скупость. Отмечаются также пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым.

Спазмы толстого кишечника, приводящие к запорам, обычно связаны с отказами, лишениями и разочарованиями. У детей, которых воспитывают в пуританском духе, слишком рано и очень строго приучают к навыкам опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью.

Частота запоров у девушек может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего девушка больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой. Удержание кала и акт дефекации ассоциируется с чувством независимости и самоконтроля. Задержка кала означает власть над материнской фигурой или месть ей за отказы.

Функциональная диарея представляет собой продолжительный или рецидивирующий синдром, характеризующийся жидким (кашицеобразным) или водянистым стулом без боли или дискомфорта в животе. Поносы связаны с тревожным ожиданием неприятности и чувством беспомощности (например, экзаменационная лихорадка, сопровождаемая «медвежьей болезнью»). Больные нуждаются в социальном успехе и признании и одновременно тревожны и безотказны («ничего не задерживается»). Неуверенность и зависимость скрываются за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности.

У пациентов с преобладанием диареи основной симптом – жидкий стул, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, обычно 4 раза в день, чаще утром, после завтрака, особенно при эмоциональном напряжении. Иногда возникают настойчивые позывы на дефекацию, метеоризм.

Периодически развиваются кишечные кризы. Они проявляются в метеоризме, громком урчании, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болях в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом с последующим ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака, для которой характерно отсутствие признаков витального страха и малая выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Кризы чаще развиваются в метро и наземном транспорте, реже – на улице. Присоединяется тревожное ожидание приступа в неподходящем месте, больной боится оказаться вдали от туалета, испытывает страх опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает социальную активность больного и может помешать ему устроить свою личную жизнь.