Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей

Расстройство срыгивания и пережевывания как отражение конфликта с матерью

Расстройство срыгивания и руминации (лат. rumino – пережевывать) характеризуется преднамеренным и многократным возвращением ранее проглоченной пищи обратно в рот (то есть срыгиванием), которая может повторно пережевываться и снова глотаться или же намеренно выплевываться (но не как при рвоте). Срыгивание и руминация являются частыми (по крайней мере несколько раз в неделю) и происходят на протяжении по крайней мере нескольких недель.

Срыгивание и руминация не является проявлением другого медицинского состояния, которое непосредственно вызывает срыгивание (например, сужение пищевода или нервно-мышечные нарушения, влияющих на функционирование пищевода) или вызывает тошноту или рвоту (например, стеноз привратника желудка). Данное расстройство следует диагностировать только у лиц, достигших возраста развития не менее 2 лет.

Срыгивание и руминация младенцев характеризуется преднамеренным и многократным возвращением ранее проглоченной пищи обратно в рот (то есть срыгиванием), которая может повторно пережевываться и снова глотаться или же намеренно выплевываться (но не как при рвоте). Срыгивание и пережевывание происходит не менее двух раза в день и продолжается на протяжении по крайней мере трех недель.

Дифференциальная диагностика

Срыгивание и руминацию следует отличать от самопроизвольной рвоты, которая может возникать как культурно санкционированная практика, которая не связана с психическим или поведенческим расстройством (например, среди практикующих йогу). Самопроизвольная рвота может также возникать в рамках нервной анорексии с чисткой или нервной булимии. Дифференциация от «психогенной рвоты» или рвоты как соматического выражения дистресса основана на том факте, что в этих случаях она является непроизвольной.

Протест и отказ от еды как борьба за независимость

Расстройство возникает после 3-го месяца жизни и состоит в том, что проглоченная пища отрыгивается и вновь пережевывается.

Чтобы отрыгнуть пищу, ребенок может сокращать мышцы живота, кашлять, устанавливать язык желобом при широко открытом рте или засовывать глубоко в рот пальцы. Значительная часть содержимого желудка при этом выплескивается, что связано с риском недоедания. После бесконечного жевания отрыгнутой пищи, доставляющего ребенку очевидное удовольствие, она проглатывается, а у старших детей может выплевываться.

Характерной является поза с выгнутой спиной и откинутой назад головой, ребенок при этом совершает сосательные движения языком. Эти эпизоды происходят обычно в отсутствие опекающих лиц. Между эпизодами ребенок голоден и раздражен.

Расстройство связано с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве всасываемого молока.

Ребенок может отказываться от пищи из протеста против матери. Конфликт с ней обычно достигает своего пика в 9 месяцев, когда появляются отказы от еды и повышенная разборчивость в питании, что становится для ребенка средством борьбы за автономию.

Мать ребенка обычно молода и не уверена в своей материнской роли. Она оценивает свою компетентность весом ребенка, придавая сверхценное значение его питанию и перекармливая его. Ребенок выражает свой отказ от пассивно-воспринимающей роли срыгиванием, активным выплевыванием, рвотой. Его негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью.

Мать принимает эмоциональный дискомфорт у ребенка за чувство голода и еще усерднее старается его накормить. Часто мать теряет уверенность в своей возможности нормально покормить ребенка и отчуждается от него. Это отчуждение усиливается, когда в результате срыгивания от ребенка появляется дурной запах, и мать старается избегать ребенка. В ряде случаев параллельно имеется конфликт между родителями, чрезмерная занятость матери, которая отделывается от ребенка, сунув ему бутылочку молока.

Не получая достаточно материнского тепла, ребенок пытается компенсировать его, продлевая процесс питания с помощью «жевания жвачки». Поза младенца, сосущего грудь, и сосательные движения во время пережевывания жвачки свидетельствуют о переходе к самоудовлетворению перед лицом подавляющей и отказывающей матери.

Нарушение пищевого поведения может вести к обезвоживанию, снижению иммунитета, задержке физического и психического развития. Расстройство может сопровождаться сосанием пальцев, беспокойством, плаксивостью, нарушением сна. Ребенок становится раздражительным, апатичным, пассивным, что мешает окружающим заметить угрожающее снижение массы тела.

Расстройство может иметь большую продолжительность, если его не лечить. Подростки часто испытывают стыд и смущение по поводу привычного срыгивания и стараются держать его в секрете. Они неохотно обращаются за лечением.

Избегающе-ограничительное расстройство потребления пищи

Диагностические критерии

A. Избегание или ограничение потребления пищи, что сопровождается такими нарушениями, как:

1) потребление недостаточного количества или разнообразия пищи для удовлетворения адекватных потребностей в энергии или питании;

2) значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса, или замедленный рост у детей);

3) зависимости от пищевых добавок или кормления через зонд;

4) избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи;

5) беспокойство о неприятных последствиях приема пищи.

B. Нарушение не объясняется отсутствием доступа к пище.

C. Модель пищевого поведения не мотивирована озабоченностью массой или формой тела.

D. Нарушение пищевого поведения не является проявлением другого заболевания (например, пищевой аллергии, гипертиреоза) или психического расстройства и не связано с воздействием вещества или лекарства на центральную нервную систему, включая эффекты их отмены.

Е. Значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной или других важных областях функционирования (например, из-за стресса, связанного с участием в праздничном обеде).

Дифференциальная диагностика

Лица с шизофренией, бредовыми и другими психотическими расстройствами могут демонстрировать избегающее или ограничивающее поведение из-за бредовых убеждений, которые способствуют беспокойству по поводу негативных последствий употребления определенных продуктов. Избегающе-ограничительное расстройство потребления пищи (ИРПП) следует диагностировать одновременно, только если все критерии соответствуют обоим расстройствам и если расстройство пищевого поведения требует специального лечения.

При депрессивном расстройстве аппетит может быть нарушен до такой степени, что у человека наблюдается значительное ограничение потребления пищи, и это часто связано с потерей веса. Обычно потеря аппетита и связанное с этим снижение потребления пищи проходят с разрешением проблем с настроением. ИРПП следует диагностировать одновременно только в том случае, если соблюдены все критерии для обоих расстройств и когда нарушение пищевого поведения требует специфического лечения.

У людей с расстройством аутистического спектра часто наблюдается ригидное пищевое поведение и повышенная чувствительность. Однако эти особенности не всегда приводят к такому уровню нарушений, который необходим для постановки диагноза ИРПП. Этот диагноз может ставиться одновременно только в том случае, если все критерии соответствуют обоим расстройствам и если ИРПП требует специфического лечения.

Если страх подавиться или опасение рвоты привел к избеганию пищи, это может быть расценено как специфическая фобия. В ситуациях, когда проблема питания становится основным фокусом клинического внимания, подходящим диагнозом будет ARFID. При социальном тревожном расстройстве пациент может избегать пребывания на виду во время еды, что также может иметь место при ИРПП.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется избеганием или ограничением приема пищи в связи с озабоченностью едой или ритуализированным пищевым поведением. Так, девочки с ускоренным половым и замедленным психосексуальным развитием переживают по поводу увеличения размеров груди и бедер и стремятся похудеть. ИРПП следует диагностировать только в том случае, если все критерии соответствуют обоим расстройствам и если нарушение приема пищи является основным аспектом клинической картины, требующим специального вмешательства.

Реактивное расстройство привязанности может привести к нарушению отношений между опекуном и ребенком, что может повлиять на кормление и прием пищи ребенком. ИРПП следует диагностировать одновременно только в том случае, если все критерии соответствуют обоим расстройствам и ИРПП является основным направлением вмешательства.

ИРПП может иметь ряд общих симптомов с нервной анорексией (например, избегание пищи, низкий вес). Однако пациенты с нервной анорексией обнаруживают страх набрать вес или растолстеть или упорное поведение, препятствующее набору веса, а также специфические нарушения в отношении восприятия и переживания собственного веса и формы тела. Эти особенности отсутствуют при ИРПП, и эти два расстройства не следует диагностировать одновременно.

ИРПП следует отличать от имитируемого расстройства или имитируемого расстройства, нанесенного другому человеку. Подростки с имитируемым расстройством могут намеренно описывать диеты, которые намного более ограничительные, чем те, которые они применяют, а также осложнения такого поведения, такие как необходимость в использовании питательных смесей или пищевых добавок, неспособность переносить обычный рацион или участвовать в соответствующих возрасту ситуациях, связанных с едой. Поведение может быть впечатляющим и драматичным, симптомы при этом проявляются непоследовательно.

При имитируемом расстройстве, нанесенном другому, ухаживающее лицо описывает якобы имеющиеся у ребенка симптомы, соответствующие ИРПП, и может вызывать физические симптомы, такие как неспособность набрать вес. Диагноз в таком случае ставится не ребенку, а лицу, осуществляющему уход. При этом диагноз следует ставить только на основании тщательной, всесторонней оценки ребенка, лица, осуществляющего уход, и их взаимодействия. Ухаживающее лицо делает это, чтобы получить внимание врачей.

Процесс кормления и приема пищи могут осложнить соматические болезни (например, заболевания желудочно-кишечного тракта, пищевые аллергии и непереносимость пищи, скрытые злокачественные опухоли), особенно при наличии постоянных симптомов, таких как рвота, потеря аппетита, тошнота, боль в животе, диарея, сопутствующие психические заболевания. Часто теряют аппетит послеоперационные пациенты и лица, получающие химиотерапию. Причем нарушение приема пищи может сохраняться после того, как оно было спровоцировано медицинским состоянием, и после его разрешения. Диагноз ИРПП требует, чтобы нарушение приема пищи выходило за рамки того, что напрямую объясняется симптомами, соответствующими соматическому состоянию.

Факторы риска ИРПП

Дети и подростки с ИРПП по своим социально-демографическим и клиническим характеристикам отличаются от тех, кто страдает нервной анорексией. У них меньший вес, большая продолжительность болезни и большая вероятность возникновения сопутствующих соматических осложнений и психических расстройств.

Симптомы ИРПП многообразны: трудности с перевариванием определенных продуктов, отказ от определенных цветов или других свойств пищи, употребление только очень маленьких порций, отсутствие аппетита или боязнь принимать пищу после пугающего приступа удушья или рвоты. Факторы риска ИРПП включают ряд биологических, психологических и социокультурных проблем.

ИРПП, как правило, развивается в младенчестве или в детстве, но встречаются также начальные проявления у детей старшего возраста и подростков. Пациенты обычно не испытывают каких-либо трудностей при употреблении пищи в пределах своего предпочтительного диапазона и, следовательно, могут иметь достаточный вес.

Младенцы с ИРПП могут быть возбужденными и трудно поддаваться успокоению во время кормления или могут выглядеть апатичными и отгороженными, и им требуется значительное побуждение и поощрение к еде. Младенцы и дети младшего возраста могут не взаимодействовать с основным ухаживающим лицом во время кормления или отвлекаться от него в пользу других занятий. К сопутствующим факторам относятся темперамент младенца или нарушения в развитии, которые снижают реакцию младенца на кормление.

У младенцев, детей и младших подростков ИРПП может быть связано с задержкой роста, а возникающее при этом недоедание негативно сказывается на развитии и потенциале обучения. У детей старшего возраста и подростков избегание или ограничение пищи могут быть связаны с более общими эмоциональными трудностями, которые не укладываются в клинические рамки депрессивного, биполярного или тревожного расстройства.

У детей старшего возраста и подростков, как правило, сильно страдает социальное функционирование. Независимо от возраста, может быть затронута функция семьи с повышенным стрессом во время приема пищи и в других контекстах кормления или приема пищи с участием друзей и родственников.

У некоторых пациентов избегание или ограничение пищи может быть основано на чрезвычайной чувствительности к внешнему виду, цвету, запаху, плотности, температуре или вкусу. Такое поведение может проявляться как отказ от употребления определенных видов продуктов. Подобное поведение могут демонстрировать дети с повышенной сенсорной чувствительностью, связанной с аутизмом.

Избегание или ограничение в еде может также представлять собой рефлекторную негативную реакцию, связанную с приемом пищи после или в преддверии неприятного опыта, такого как ком в горле, поперхивание или повторяющаяся рвота, а также травматического исследования, связанного с желудочно-кишечным трактом (например, эзофагоскопия).

Неадекватное питание может усугубить сопутствующие особенности (например, раздражительность, отставание в развитии) и усугубить проблемы с кормлением. В некоторых случаях взаимодействие с ребенком может способствовать возникновению проблемы кормления младенца (например, манера подачи пищи или интерпретация поведения младенца как агрессии или отвержения). Можно предположить родительскую психопатологию, жестокое обращение с ребенком или отсутствие заботы о нем, если кормление и вес улучшаются в ответ на смену воспитателей.

Матери детей с ИРПП, как правило, непредсказуемы, неконтролируемы, навязчивы, склонны к наказаниям, злы и враждебны, менее ласковы, менее гибкие, часто используют насильственное кормление и испытывают трудности в распознавании эмоций ребенка. Воспитатели часто имеют расстройства пищевого поведения, страдают депрессией, тревогой или обнаруживают другие проблемы с психическим здоровьем.

Семейная тревога, дефицит взаимодействия между родителями и ребенком из-за психопатологии родителей (например, расстройство пищевого поведения матери) или неправильное толкование поведения ребенка также могут способствовать развитию или поддержанию ИРПП.

Факторы риска ИРПП включают семейную тревожность. Более высокий уровень нарушений питания может наблюдаться у детей от матерей с расстройствами пищевого поведения. Риск ИРПП могут повысить расстройства аутистического спектра, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство. С ИРПП связаны заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота и ряд других медицинских проблем.

Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. С появлением совести агрессивные оральные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании, которым может стать отказ от пищи.

К медицинским последствиям ИРПП относятся неспецифические и полиморфные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, спазмы, гастроэзофагиальный рефлюкс, то есть обратное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод, расстройство стула и т. д.). Отмечаются также нарушения менструального цикла у девушек (вплоть до аменореи), изменение лабораторных показателей крови (анемия, низкий уровень калия и гормонов щитовидной железы).

Характерны астения (утомляемость, трудности с концентрацией внимания, головокружение, проблемы со сном), периодические обмороки, мышечная слабость, нарушение терморегуляции, ознобы. Становятся сухими и ломкими волосы и ногти. Возможны отеки нижних конечностей.

Пика (лат. pica – сорока, которая часто носит в клюве непригодные в пищу вещи). Пика характеризуется регулярным поеданием несъедобных веществ, таких как непищевые предметы и материалы (например, глина, почва, мел, штукатурка, пластик, металл и бумага) или сырые пищевые продукты (например, большое количество соли или муки). Симптоматика является стойкой или достаточно тяжелой, чтобы требовать клинического внимания у индивидуума, достигшего возраста приблизительно 2 года, в котором он должен был бы различать съедобные и несъедобные вещества. Поведение наносит ущерб здоровью, ухудшает функционирование или приводит к значительному риску из-за частоты, количества или характера употребляемых веществ или предметов.

Нервная анорексия и самооценка ребенка

Критерии диагностики

1. Ограничение потребления калорий относительно потребностей, приводящее к значительному снижению массы тела с учетом возраста, пола, потребностей развития и физического здоровья. Значительно низкий вес определяется как вес, который меньше минимально нормального или для детей и подростков – меньше минимально ожидаемого.

2. Масса тела или его габариты занимают центральное место в самооценке человека и их дефицит воспринимается как норма или даже избыток.

3. Сильный страх набрать вес или стать толстым или постоянное поведение, мешающее набрать вес, даже если он значительно снижен.

4. Нарушения в восприятии веса или формы тела, неоправданное влияние веса тела или фигуры на самооценку или постоянное отсутствие признания серьезности имеющегося низкого веса тела.

5. Низкая масса тела сопровождается стойкой моделью поведения для предотвращения восстановления нормального веса, которая может включать поведение, связанное со страхом увеличения веса и направленное на снижение потребления энергии (ограниченное питание), поведение очищения (например, произвольно вызванная рвота, злоупотребление слабительными) и поведение, направленное на увеличение расхода энергии (например, изнуряющие физические упражнения).

6. Быстрая потеря веса (например, более 20 % от общей массы тела в течение 6 месяцев) может заменить указание о низкой массе тела при условии соблюдения других диагностических требований.

Дифференциальная диагностика

Больные шизофренией могут демонстрировать странное пищевое поведение и иногда значительно теряют вес, но они редко демонстрируют страх набрать вес и нарушение образа тела, необходимые для постановки диагноза нервной анорексии (НА).

При депрессивном расстройстве может наблюдаться сильная потеря веса, но у большинства пациентов нет ни сильного желания похудеть, ни сильного страха набрать вес.

Социальные страхи, не связанные с пищевым поведением (например, фобия публичных выступлений) могут служить основанием для постановки дополнительного диагноза социального тревожного расстройства. Если у пациента с НА имеются социофобии, которые ограничиваются только пищевым поведением, диагноз социального тревожного расстройства ставиться не должен.

Аналогичным образом дополнительный диагноз обсессивно-компульсивного расстройства следует рассматривать только в том случае, если у пациента наблюдаются навязчивые идеи и компульсии, не связанные с едой (например, навязчивые опасения загрязнения), а также при наличии дополнительного диагноза направленного на тело компульсивного расстройства.

Подростки с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, могут иметь низкий вес из-за плохого питания, но, как правило, не боятся набрать вес и не проявляют нарушений образа тела. Подростков, употребляющих вещества, которые снижают аппетит (например, кокаин и другие стимуляторы), и высказывающих опасения по поводу набора веса, следует тщательно обследовать на предмет сопутствующей НА, учитывая, что употребление психоактивных веществ может представлять собой стойкое поведение, препятствующее набору веса.

У подростков с избегающе-ограничительным расстройством питания может наблюдаться значительная потеря веса или значительный дефицит питательных веществ, но у них нет страха набрать вес или потолстеть, а также не нарушается восприятие своей фигуры и массы тела.

У людей с соматическими болезнями (например, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гипертиреозом, скрытыми злокачественными новообразованиями, СПИДом и др.) может произойти серьезная потеря веса, но без нарушений в восприятии массы или формы тела, сильного страха перед набором веса или упорного поведения, препятствующего набору веса.

Диабетический кетоацидоз – опасное осложнение у больных диабетом 1-го типа (так называемого «юношеского диабета»). Если организму не хватает инсулина, он не может превращать глюкозу в энергию. Чтобы получить альтернативный источник энергии, организм начинает разлагать собственные жиры. При этом образуется ацетоуксусная кислота, а из нее – ацетон. Анорексия развивается, как правило, медленно и сопровождается фруктовым запахом изо рта, болью в животе и тошнотой, постепенной потерей веса, воспалением и сухостью кожи, учащением пульса и снижением артериального давления.

При вирусном гепатите анорексия развивается на начальной стадии заболевания и сопровождается утомляемостью, недомоганием, головной болью, болью в суставах и в горле, светобоязнью, кашлем, ринитом, тошнотой и рвотой, увеличением печени. Анорексия может возникать и на последующих этапах, приводя к потере веса на фоне темной мочи, желтухи, боли в правом подреберье и, возможно, раздражительности и сильного зуда.

У больных циррозом печени анорексия развивается на ранних стадиях и может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, запором или поносом, тупой болью в животе. Анорексия продолжается после проявления этих ранних признаков, которые дополняются сонливостью, замедленной речью, сильным зудом, кровотечениями, сухостью кожи, увеличением печени, желтухой, отеком ног и болью в правом подреберье.

При онкологических заболеваниях сопутствующая анорексия может привести к значительной потере веса. Хроническая анорексия наблюдается наряду с возможной потерей веса, слабостью, апатией и общим истощением. Анорексию может вызывать лучевая терапия в результате нарушений метаболизма. Увеличение уровня глюкозы в крови в результате внутривенного вливания растворов может также привести к анорексии. Больные не получают удовольствия от пищи, испытывают к ней отвращение с развитием тошноты и рвоты.