Loe raamatut: «Выгорание и стресс. Доказательная психология для тех, кто устал уставать. Тесты, упражнения, рекомендации»

Font:

* * *

Один солдат на свете жил,
красивый и отважный,
но он игрушкой детской был:
ведь был солдат бумажный.
Он переделать мир хотел,
чтоб был счастливым каждый,
а сам на ниточке висел:
ведь был солдат бумажный.
Он был бы рад – в огонь и в дым,
за вас погибнуть дважды,
но потешались вы над ним:
ведь был солдат бумажный.
Не доверяли вы ему
своих секретов важных,
а почему?
А потому,
что был солдат бумажный.
А он, судьбу свою кляня,
не тихой жизни жаждал,
и все просил: «Огня! Огня!»
Забыв, что он бумажный.
В огонь? Ну что ж, иди! Идешь?
И он шагнул однажды,
и там сгорел он ни за грош:
ведь был солдат бумажный.

Булат Окуджава

Введение

Первое письменное упоминание о профессиональном выгорании содержится в Ветхом Завете. «На другой день сел Моисей судить народ, и стоял народ пред Моисеем с утра до вечера. И видел Иофор, тесть Моисеев, все, что он делает с народом, и сказал: что это такое делаешь ты с народом? для чего ты сидишь один, а весь народ стоит пред тобою с утра до вечера? И сказал Моисей тестю своему: народ приходит ко мне просить суда у Бога; когда случается у них какое дело, они приходят ко мне, и я сужу между тем и другим и объявляю им уставы Божии и законы Его. Но тесть Моисеев сказал ему: нехорошо это ты делаешь: ты измучишь и себя и народ сей, который с тобою, ибо слишком тяжело для тебя это дело: ты один не можешь исправлять его» [(Моисей: Исх., 18 (17–18)].

В XVII в. голландский врач Николас Ван Тульп, изображенный на известной картине Рембрандта «Урок анатомии», предложил в качестве эмблемы медицинской деятельности горящую свечу и девиз Гиппократа: «Светя другим, сгораю сам». Этот девиз выбит на памятнике знаменитому русскому врачу Николаю Склифосовскому.

В художественной литературе земский доктор А. П. Чехов в конце XIX в. впервые описал динамику личностной деградации и выгорания врача в повестях «Палата № 6» и «Ионыч».

Герой «Палаты № 6» Андрей Ефимович Рагин работал в «богоугодном» заведении, которое находилось в ужасном состоянии: «В палатах, коридорах и в больничном дворе тяжело было дышать от смрада. Больничные мужики, сиделки и их дети спали в палатах вместе с больными. <…> На всю больницу было только два скальпеля и ни одного термометра, в ваннах держали картофель».

Андрей Ефимович не смог ничего изменить в силу своего характера. «Андрей Ефимыч чрезвычайно любит ум и честность, но, чтобы устроить около себя жизнь умную и честную, у него не хватает характера и веры в свое право. Приказывать, запрещать и настаивать он положительно не умеет. Похоже на то, как будто он дал обет никогда не возвышать голоса и не употреблять повелительного наклонения. Сказать “дай” или “принеси” ему трудно. <…> Когда обманывают Андрея Ефимыча или льстят ему, или подносят для подписи заведомо подлый счет, то он краснеет, как рак, и чувствует себя виноватым…».

А. П. Чехов с клинической точностью описывает нарастание симптомов выгорания врача: постепенную утрату эмоциональной и физической энергии, личную отстраненность и снижение удовлетворения от работы. «В первое время Андрей Ефимыч работал очень усердно. Он принимал ежедневно с утра до обеда, делал операции и даже занимался акушерской практикой. <…> Но с течением времени дело заметно прискучило ему своим однообразием и очевидною бесполезностью».

Постепенно Рагин отходит от своей профессиональной деятельности. «Во время приемки Андрей Ефимыч не делает никаких операций; он давно уже отвык от них, и вид крови его неприятно волнует. <…> от шума в ушах у него кружится голова и выступают слезы на глазах. Он торопится прописать лекарство и машет руками… На приемке скоро ему прискучают робость больных и их бестолковость … и свои собственные вопросы, которые он задает неизменно уже более двадцати лет. И он уходит, приняв пять-шесть больных. Остальных без него принимает фельдшер».

Андрей Ефимыч часто размышлял о смысле своей работы, который казался ему сомнительным, а утрата осознания смысла собственной профессиональной деятельности является одним из симптомов выгорания.

«Сегодня примешь тридцать больных, а завтра, глядишь, привалило их тридцать пять, послезавтра сорок, и так изо дня в день, из года в год, а смертность в городе не уменьшается, и больные не перестают ходить. Оказать серьезную помощь сорока приходящим больным от утра до обеда нет физической возможности, значит, поневоле выходит один обман <…> Да и к чему мешать людям умирать, если смерть есть нормальный и законный конец каждого? <…> Если же видеть цель медицины в том, что лекарства облегчают страдания, то невольно напрашивается вопрос: зачем их облегчать? <…> Я служу вредному делу и получаю жалованье от людей, которых обманываю; я нечестен».

«Подавляемый такими рассуждениями, Андрей Ефимыч опустил руки и стал ходить в больницу не каждый день» (Чехов А. П., 1988).

В рассказе «Ионыч» сын дьячка Дмитрий Ионыч Старцев становится земским доктором. Он делает предложение богатой девушке, но получает отказ. Несколько дней он переживает, но потом уходит в работу. «Прошло четыре года. В городе у Старцева была уже большая практика. Каждое утро он спешно принимал больных у себя в Дялиже, потом уезжал к городским больным, уезжал уже не на паре, а на тройке с бубенчиками, и возвращается домой поздно ночью. Он пополнел, раздобрел и неохотно ходил пешком, так как страдал одышкой.

<…> когда заставал в каком-нибудь доме семейный праздник и его приглашали откушать, то он садился и ел молча, глядя в тарелку; и все, что в это время говорили, было неинтересно, несправедливо, глупо, он чувствовал раздражение, волновался, но молчал <…> От таких развлечений, как театр и концерты, он уклонялся, но зато в винт играл каждый вечер, часа по три, с наслаждением. Было у него еще одно развлечение, в которое он втянулся незаметно, мало-помалу, это – по вечерам вынимать из карманов бумажки, добытые практикой, и, случалось, бумажек – желтых и зеленых, от которых пахло духами, и уксусом, и ладаном, и ворванью, – было понапихано во все карманы рублей на семьдесят; и когда собиралось несколько сот, он отвозил в Общество взаимного кредита и клал там на текущий счет.

<…> Прошло еще несколько лет. Старцев еще больше пополнел, ожирел, тяжело дышит и уже ходит, откинув назад голову. <…> У него в городе громадная практика, некогда вздохнуть, и уже есть имение и два дома в городе, и он облюбовывает себе еще третий, повыгоднее, и когда ему в Обществе взаимного кредита говорят про какой-нибудь дом, назначенный к торгам, то он без церемонии идет в этот дом и, проходя через все комнаты, не обращая внимания на неодетых женщин и детей, которые глядят на него с изумлением и страхом, тычет во все двери палкой и говорит:

– Это кабинет? Это спальня? А тут что?

И при этом тяжело дышит и вытирает со лба пот.

У него много хлопот, но все же он не бросает земского места; жадность одолела, хочется поспеть и здесь и там. В Дялиже и в городе его зовут уже просто Ионычем.

<…> Вероятно оттого, что горло заплыло жиром, голос у него изменился, стал тонким и резким. <…> Принимая больных, он обыкновенно сердится, нетерпеливо стучит палкой о́ пол и кричит своим неприятным голосом:

– Извольте отвечать только на вопросы! Не разговаривать!

Он одинок. Живется ему скучно, ничто его не интересует.

По вечерам он играет в клубе в винт и потом сидит один за большим столом и ужинает. <…> уже все – и старшины клуба, и повар, и лакей – знают, что он любит и чего не любит, стараются изо всех сил угодить ему, а то, чего доброго, рассердится вдруг и станет стучать палкой о́ пол». (А. П. Чехов, 1988).

Я получил счет от хирурга. Теперь мне ясно, почему эти парни работают в масках.
Джеймс Борен

В 1953 году М. С. Шварц и Дж. Т. Уилл (M. S. Schwartz & G. T. Will) опубликовали в американском журнале «Psychiatry» статью «Low morale and mutual withdrawal on a mental hospital ward» («Низкая мораль и взаимное отстранение в больничной палате»), где на примере медицинской сестры психиатрической больницы впервые представили клиническую картину профессионального выгорания.

Отечественный психолог Б. Г. Ананьев в 1968 году в своем труде «Человек как предмет познания» назвал «эмоциональным сгоранием» состояние, возникающее у людей коммуникативных профессий и связанное с межличностными отношениями.

В 1969 году американский психолог Х. Б. Брэдли (H. B. Bradley) в научной статье впервые использовал термин «выгорание персонала» (staff burnout) для описания переутомления у офицеров, проходящих испытательный срок, реализуя программу воздействия на молодых правонарушителей.

Через пять лет американский психиатр Герберт Фройденбергер (Freudenberger H. J., 1974) применил термин «эмоциональное выгорание» для характеристики психологического состояния профессионалов, находящихся в интенсивном и тесном общении с обслуживаемыми людьми в эмоционально насыщенной атмосфере.

Фройденбергер описал «выгорающих» профессионалов как «пламенных» и сочувствующих идеалистов, интровертированных, но воображающих себя харизматичными личностями, ориентированными на людей. Жесткая, построенная на иррациональных внутренних установках тенденция постоянно сдерживать выражение своих чувств в эмоционально напряженном общении сопровождается у этих людей неустойчивостью, выраженным нарушением вегетативных реакций и хронизацией расстройств.

Еще через три года немецкий психоаналитик Вольфганг Шмидбауэр (Schmidbauer W., 1977) описал феномен «беспомощного помощника», ныне известный как «синдром спасателя». Чаще всего им страдают врачи и медсестры, учителя и психологи, воспитатели детского сада и сиделки. Чем интенсивнее «спасатели» жертвуют собой, заботясь о других, тем беспомощнее они становятся, когда речь заходит об их собственных интересах.

С утопающим надобна сугубая осторожность – дабы и его спасти, и самому не утонуть.
Бальтасар Грасиан

С точки зрения концепции стресса (Селье Г., 2013), профессиональное выгорание – это дистресс, или третья стадия общего адаптационного синдрома – стадия истощения. В 1994 году синдром выгорания (burnout syndrome) был признан проблемой, требующей медицинского вмешательства, и внесен в «Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения» (К.: Сфера, 2001).

Синдром описан как «состояние физического или эмоционального утомления, развивающееся в результате стресса, причиной которого являются жесткие требования, вытекающие из характера деятельности, которой занимается индивидуум. Это состояние характеризуется снижением качества работы, усталостью, бессонницей, депрессией, обращением к алкоголю или другим наркотическим средствам в надежде на временное облегчение состояния, а иногда и суицидальным действиям».

На Европейской конференции ВОЗ в 2005 году были опубликованы данные, в соответствии с которыми каждый третий трудящийся в ЕЭС страдает синдромом профессионального выгорания (СПВ). Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом. В зоне риска находятся педагоги, психологи, медицинские и социальные работники, спасатели, работники правоохранительных органов.

В 2008 году Европейская исследовательская группа по изучению СПВ у врачей общей практики (European General Practice Research Network Burnout Study Group – EGPRN) провела масштабное исследование медиков. У 43 % опрошенных обнаружены признаки СПВ по шкале эмоционального истощения, у 35 % – по шкале цинизма, у 32 % – по шкале профессиональных достижений (Soler J. K., Yaman H., Esteva M. et al., 2008). В США в общенациональных исследованиях с 2011 по 2017 г. обнаружено, что распространенность СПВ среди американских врачей варьируется от 40 до 54 % (Shanafelt T. D., West С. Р., Sinsky С. et al., 2019).

Опрос, проведенный холдингом Ромир в 2021 году, выявил СПВ у 64 % россиян. Признаки выгорания различной степени выраженности имеют 85 % социальных работников, почти 80 % психиатров и наркологов, 73 % психотерапевтов и психологов-консультантов, 72 % стоматологов в государственных клиниках и 63 % медицинских сестер психиатрических отделений (Подсадный С. А., Орлов Д. Н., 2008).

Среди обследованных Л. Золотухиной 2011 врачей-психиатров выгорание в различной степени выраженности встречается в 73 % случаев. Около 20 % молодых специалистов скорой помощи уходят в первые пять лет своего трудового стажа (Балахонов А. В. и др., 2009).

По данным всероссийского исследования программы «Я Учитель», проведенного в 2020 г., у 75 % из 38000 опрошенных учителей присутствовали симптомы выгорания, а у 38 % они проявлялись в острой фазе (Профессиональное выгорание школьных учителей… 2020). Из десяти молодых учителей через год после начала работы в школе остаются шестеро (Баксанский О. Е., Сафоничева О. Г., 2021).

Учительница с зарплатой 20 тысяч рублей плачет, когда пишет на доске «Классная работа».

Выгорание

Разочарование – признак того,
что путь к цели потребовал больше усилий,
чем ожидалось.
Эмили Нагоски

В Международной классификации болезней МКБ-10, действующей в РФ до 2025 г., выгорание Z73.0 отнесено не к болезням, а к группе проблем, связанным с трудностями поддержания нормального образа жизни. Лишь в шведской версии МКБ-10 CПВ под названием «Синдром истощения» F43.8А квалифицирован в качестве психического расстройства наряду с неврастенией (синдромом усталости) F48 и помещен в раздел «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации».

Шведские критерии выгорания

A. Физические и психические симптомы истощения в течение не менее двух недель. Симптомы развились в ответ на один или несколько очевидных стрессовых факторов, присутствующих в течение не менее шести месяцев.

B. В клинической картине преобладает выраженное снижение психической энергии, проявляющееся в снижении инициативы, отсутствии выносливости или увеличении времени, необходимого для восстановления после умственных усилий.

C. По крайней мере четыре из нижеследующих симптомов присутствуют каждый день в течение одного и того же двухнедельного периода.

• Трудности с концентрацией внимания или ухудшение памяти.

• Заметно сниженная способность переносить нагрузки или работать в условиях дефицита времени.

• Эмоциональная нестабильность или раздражительность.

• Нарушение сна.

• Заметная утомляемость или физическая слабость.

• Физические симптомы, такие как ломота и боли, учащенное сердцебиение, желудочно-кишечные проблемы, головокружение или повышенная чувствительность к звуку.

D. Симптомы вызывают клинически значимый ди-стресс или ухудшение профессиональных, социальных или других важных аспектов.

E. Симптомы не являются следствием прямого физиологического воздействия вещества (например, наркотика или лекарства), физического заболевания или травмы (например, гипотиреоза, диабета, инфекции).

В МКБ-11 выгорание QD85 классифицируется в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или обращение в службы здравоохранения» как предболезненное состояние, развившееся в результате хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолен.

Данный синдром характеризуется тремя измерениями:

1) чувство истощения энергии или изнеможения;

2) увеличенная психическая дистанцированность от работы или чувство негативизма или цинизма в отношении работы;

3) чувство неэффективности и недостатка достижений.

Выгорание относится конкретно к явлениям в профессиональном контексте и не должно применяться для описания опыта в других сферах жизни.

Исключения

• Расстройства настроения (6A60-6A8Z).

• Расстройства, связанные с тревогой или страхом (6B00-6B0Z).

• Заболевания, непосредственно связанные со стрессом (6B40-6B4Z).

• Расстройства адаптации (6B43).

К развитию синдрома обычно приводят следующие причины: однообразие и кажущаяся неэффективность работы, вкладывание в работу больших личностных затрат без получения признания, недостаточная мотивированность клиентов и критицизм коллег, запрет на творческий поиск и самовыражение, отсутствие возможностей для дальнейшего обучения и профессионального роста, неразрешенные внутри- и межличностные конфликты профессионала. Больший риск выгорания имеют люди, стремящиеся эмоционально воздействовать на других, «заряжая» их своей энергией, но нечувствительные к эмоциям пациентов. Расстройство особенно легко развивается у холостых мужчин с низкой профессиональной самооценкой и внешним локусом контроля (т. е. связывающих свое благополучие с внешними факторами). Для женщин характерны бурный темп жизни, соперничество, стремление к совершенству и контролю.

Каждый специалист помогающей профессии получает от своих подопечных негативные чувства, которые могут накапливаться и вытесняться, особенно при запрете на свободное выражение подобных чувств, характерного для таких профессий. Подавляются собственные желания, в том числе одно из самых важных при такой работе – желание побыть в покое, в одиночестве. Имеют значение такие личностные качества профессионала, как интроверсия и склонность идентифицироваться с другими, альтруизм и сентиментальность, беспокойство и ранимость, амбициозность и перфекционизм, склонность к самобичеванию в случае поражения в сочетании с тенденцией занимать пассивную позицию при неудаче и перекладывать ответственность за нее на других.

Выгорание профессионала может быть связано с нездоровой мотивацией выбора профессии. Некоторые люди выбирают помогающую профессию потому, что сами страдают от незажившей душевной раны. Интересно и безопасно проживать события чужой жизни вместо собственной. Можно преодолеть чувство страха и ощущение беспомощности в собственной жизни через ощущение власти над подопечными. Претенциозные и нарциссические натуры верят, что все проблемы можно решить с помощью проявлений любви и привязанности. Неотреагированные агрессивные чувства удобно разряжать в работе с нарушенными личностями. Люди, не имеющие друзей, ожидают найти их среди клиентов.

Мы добиваемся любви других, чтобы иметь лишний повод любить себя.
Дени Дидро

Симптомы выгорания делятся на три основные группы: психофизиологические, социально-психологическиеи поведенческие.

К психофизиологическим симптомам относятся:

• ощущение постоянной усталости, не исчезающей после сна (симптом хронической усталости);

• ощущение физического и эмоционального истощения;

• снижение уровня восприятия и реактивности на изменения внешней среды (отсутствие реакции интереса на фактор новизны или страха на опасную ситуацию);

• общая астенизация (слабость, снижение активности и энергичности, ухудшение биохимии крови и гормональных показателей, фригидность, импотенция);

• беспричинная головная боль, кожные раздражения, тахикардия, сухость, неприятный привкус во рту, постоянные расстройства желудочно-кишечного тракта и т. п.;

• резкая потеря или увеличение веса тела;

• полная или частичная бессонница (быстрое засыпание и отсутствие сна после 4 часов утра или невозможность заснуть вечером до 2–3 часов ночи и тяжелое пробуждение утром);

• заметное ухудшение зрения, слуха, внутренней и внешней сенсорной чувствительности.

Среди социально-психологических симптомов выделяют следующие:

• равнодушие, скука, пассивность и депрессия (сниженный эмоциональный тонус, ощущение задавленности);

• повышенное раздражение, аффективно отрицательная реакция на мелочи;

• увеличение количества нервных срывов, «погружение в себя»;

• постоянное переживание отрицательных эмоций, для которых объективно отсутствуют причины (ощущение вины, обида, подозрительность и т. п.);

• ощущение неосознанного волнения и состояние повышенного уровня тревоги;

• ощущение гиперответственности и страха («я не смогу», «у меня ничего не получится»);

• общая отрицательная установка на жизненные и профессиональные перспективы.

К поведенческим симптомам относятся:

• появление ощущения, что работать становится все тяжелее и тяжелее;

• изменение режима труда (рано приходить на работу и поздно идти домой или приходить с опозданием, а уходить прежде определенного времени);

• старание постоянно, без объективной необходимости брать работу домой, но не делать ее и дом• а;

• отказ принимать на себя ответственность, принимать решения;

• снижение оптимизма относительно работы, равнодушие к ее результативности;

• невыполнение или откладывание важных (приоритетных) задач и «торможение» на мелких деталях, расходование значительного количества рабочего времени на решение объективно менее важных проблем;

• дистанцированность от коллег и клиентов, повышение уровня неадекватной критичности;

• злоупотребление алкоголем, снотворными или другими препаратами успокоительного действия; резкое увеличение курения, использование наркотических средств.

Выделяют пять групп симптомов выгорания: аффективные, когнитивные, соматические, поведенческие и мотивационные (Schaufeli W., Enzmann D.,1998; Van Dam A., 2021).

1. Аффективные симптомы выгорания проявляются, прежде всего, в общей нервозности, эмоциональной нестабильности, мрачном настроении с общим пессимистическим настроем и упадком духа. Специфические симптомы включают чувство разочарования и проявление гнева на работе, раздражительность, чувство беспричинной грусти, беспокойство и панику, чрезмерные эмоциональные реакции на работе с неспособностью сдерживать их. Эмоциональные и физические ресурсы человека практически исчерпаны. Нарастают тревога и чувство вины. Профессионал проявляет эмоциональную черствость и раздражительность по отношению к клиентам, неудовлетворенность работой.

2. Мышление ригидное и схематичное, снижена концентрация внимания, забывается информация, имеются ошибки в устной и письменной речи, трудно принимать решения, особенно в сложных ситуациях, наблюдается рассеянность, уход от активного разрешения проблем в мир фантазий и грез. Профессионал считает себя непогрешимой и значимой личностью, относится негуманно и цинично к клиентам, критикует коллег. Поскольку исполнительный контроль имеет важное значение для выполнения задач, требующих планирования, контроля, оценки, адаптации и решения проблем, эти нарушения приводят к ухудшению производительности труда.

3. Основным соматическим признаком выгорания является общая усталость. Беспокоят головные боли, головокружения, нервные тики, мышечные и суставные боли. Отмечаются нарушения сна и аппетита, колебания веса тела, расстройства кишечно-желудочного тракта, сердечно-сосудистые заболевания, сексуальные расстройства. Реакции на стресс сопровождаются повышением артериального давления и уровня холестерина.

4. Поведение отличается повышением общего уровня возбуждения, неусидчивостью, гиперактивностью, неспособностью концентрироваться на чем-либо. Характерны прямолинейность и импульсивность, с одной стороны и нерешительность, склонность откладывать дела – с другой.

Профессионал безразлично относится к выполнению своих профессиональных обязанностей, у него отсутствует творческая инициатива и желание что-либо менять в своей работе. Он с нетерпением ожидает скорейшего окончания рабочего дня, опаздывает и преждевременно уходит с работы, пропускает ее по болезни.

Возникают конфликты в личной жизни и на работе, они сочетаются с избеганием контактов с людьми. Употребляется много стимуляторов (кофе, табака, алкоголя, лекарств). Пациент бросает хобби и спорт, переедает. Нездоровый образ жизни оказывает негативное влияние на качество сна и здоровье в целом.

5. Утрачен смысл работы, ее значимость, желание работать, интерес к клиентам. Наблюдается безразличие к их нуждам и нежелание заботиться о них, клиенты используются в своих целях. Снижена роль духовных ценностей в профессии и уровень морали, профессионал не берет на себя ответственность и не проявляет инициативу в работе. Гиперактивность, характеризующая начальную фазу хронического стресса, может смениться пассивностью и относительно постоянной нарушенной мотивацией. Пациент бессознательно настроен на неудачу, считает, что не может контролировать ситуацию и не пытается больше справиться с ней.

Если вы хотите стать больным, несчастным, мучиться неврозами и бессонницей, портить жизнь себе и окружающим, быть неуравновешенным и тревожным – приходите! Вас проконсультирует врач-психотерапевт с клиническим стажем 40 лет.