Loe raamatut: «Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica», lehekülg 3

El análisis PICO

Es importante construir una pregunta sobre el análisis PICO, que consiste en plantear un problema determinado caracterizado por el tipo de pacientes, problema por resolver o población por estudiar; luego viene la intervención que se va a aplicar en el grupo de pacientes; seguidamente se establece la comparación (si la hay) entre el grupo problema y un grupo control o un grupo estándar, y, finalmente, los resultados que se van a obtener (Center for Evidence-Based Medicine/Resources).^[3]

Una pregunta cuidadosamente pensada y formulada facilita la búsqueda de la evidencia, al combinar los términos apropiados necesarios para el diseño de un ensayo clínico (Tabla 2).

Tabla 2. Construcción de un análisis PICO.

Paciente

¿Qué grupo de pacientes presenta un problema por resolver?

Intervención

¿Cuál intervención principal estoy considerando?

Comparación

¿Cuál es la comparación o grupo control alternativo que se va a contrastar con la intervención?

Outcome (resultado)

¿Qué resultado puedo esperar?

Tipos de preguntas clínicas^[4,5]

• Preguntas sobre tratamiento. En determinadas condiciones clínicas de una enfermedad se precisan un diagnóstico y un tratamiento efectivo de los efectos de alguna intervención en comparación con otra, en una patología específica y con un objetivo concreto.

• Preguntas sobre diagnóstico. Cuando se plantea conocer la etiología de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes o cuando se plantea la necesidad de establecer un diagnóstico diferencial. Aquí se compara la prueba diagnóstico con el patrón de oro (gold standard) para evaluar cuán exacto es esta nueva prueba y hacer diagnóstico de una condición determinada.

• Preguntas sobre pronóstico. Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos más efectivos para reducir la incidencia de enfermedades. Se formulan en individuos que ya presentan una determinada condición para estimar su probable curso clínico en un período de tiempo determinado.

• Preguntas sobre riesgo. Se busca la influencia de un factor determinado en una población para el desarrollo de una determinada condición o evento.

Las preguntas clínicas deben ser bien formuladas para obtener una respuesta lo más exacta posible; el investigador o el clínico tienen que conocer, en primer lugar, el ámbito del problema y luego diferenciar los componentes que integran la pregunta y cuál puede ser la respuesta apropiada; en todo caso, cada pregunta se corresponde con un determinado diseño de investigación (Tabla 3 y Figura 7).

Tabla 3. Ejemplos según el tipo de pregunta clínica.

Figura 7. Tipos de estudios que corresponden con la pregunta clínica.

Ejercicios de preguntas y respuestas utilizando el análisis PICO

Ejemplo 1. ¿En pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) es la administración de magnesio intravenoso (Mg I. V.) comparada con placebo beneficiosa para reducir la mortalidad cardiovascular?

¿Por qué esta pregunta es importante? La hipomagnesemia es común en pacientes ancianos con enfermedad coronaria y está asociada a un aumento de la mortalidad. La administración de Mg I. V. mejora el metabolismo miocárdico, inhibe la acumulación de calcio y muerte de células del miocardio, mejora el tono vascular y reduce las arritmias cardíacas, entre otras propiedades fisiológicas.

¿Cómo fue respondida esta pregunta clínica? Una revisión sobre el efecto del Mg en IAM^[6] menciona que entre los años 1986-1992 se publicaron ocho artículos que reportaron efecto beneficioso del Mg I. V. en IAM; pero con dos observaciones importantes: todos los artículos fueron publicados en la era pretrombolítica y el número de pacientes, con excepción del estudio LIMIT-2, era reducido. En 1995 apareció el estudio ISIS-4, hecho en 58.000 pacientes, el cual demostró no efecto terapéutico del Mg I. V. en comparación con placebo; luego, el estudio MAGIC, en el año 2000, reportó que no hubo cambios en la incidencia de insuficiencia cardíaca entre el Mg I. V. en comparación con placebo.

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? La administración de Mg I. V., después de la publicación del estudio ISIS-4, ha sido prácticamente desechada en IMA y sustituida por la terapia trombolítica.

¿Cree usted que la pregunta inicial estuvo bien formulada? La pregunta estuvo bien formulada.

Ejemplo 2. ¿En pacientes con infarto del miocardio previo y niveles de colesterol promedio puede la administración de estatinas comparada con placebo, reducir el riesgo de eventos coronarios y la mortalidad?

¿Por qué esta pregunta es importante? La lipoproteína de baja densidad (LDL) y el colesterol son importantes factores de riesgo para el síndrome de enfermedad coronaria; se ha demostrado que la disminución de los niveles elevados de colesterol promueve la regresión de la placa vascular aterosclerótica en vasos coronarios.

¿Cómo fue respondida esta pregunta sobre el tratamiento? Tres trabajos fueron publicados para medir el efecto de la reducción de colesterol sobre la aparición de eventos coronarios en pacientes con infarto del miocardio previo. Sacks, LIPID Study Group y The 4S Study Group^[7,8,9] publicaron resultados en 17.400 pacientes con infarto del miocardio previo y niveles de colesterol promedio, con un riesgo relativo (RR) promedio de 0,76, lo que equivale a una reducción relativa del riesgo (RRR) del 24%.

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? Estos estudios fueron el punto de partida para el uso de estatinas en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.

¿Cree usted que la pregunta estuvo bien formulada? La pregunta estuvo bien formulada.

Ejemplo 3. ¿En pacientes con déficit cognitivo leve y niveles elevados de homocisteína puede la administración de vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) mejorar la función cognitiva y disminuir el riesgo de demencia?

¿Por qué esta pregunta es importante? El desarrollo de demencia comienza con un déficit de la función cognitiva. En una publicación del Consenso Internacional sobre Homocisteína y Demencia^[10] reportan siete metanálisis sobre una fuerte asociación de hiperhomocisteinemia y demencia o enfermedad de alzhéimer. Los siete metanálisis comprendieron un total de 81 estudios y 51.543 pacientes. El resultado promedio en términos de riesgo relativo y odds ratio fue de 1,67 (1,25-2,29), lo que señala inequívocamente que la relación causal entre hiperhomocisteinemia y déficit cognitivo existe.

¿Cómo fue respondida esta pregunta? Esta pregunta no ha sido suficientemente aclarada porque a pesar de haber evidencia de asociación entre homocisteína elevada, déficit cognitivo, atrofia cerebral y progresión a demencia, el problema radica en responder si la administración de vitaminas B, las cuales reducen los niveles altos de homocisteína, tiene efectividad en el mejoramiento del déficit cognitivo y, en consecuencia, si puede detener los cambios histopatológicos que conducirían a estados demenciales. No obstante, dos ensayos clínicos, FACIT^[11] y VITACOG,^[12] tienen efecto consistente sobre la disminución de la homocisteína con ácido fólico y sobre dominios cognitivos empleando pruebas mentales apropiadas sensibles a la edad (FACIT), y en el enlentecimiento o retardo en los cambios atróficos cerebrales con la administración de vitaminas B; pero el VITACOG no exploró la función cognitiva. Finalmente, otro estudio revela que en niveles de homocisteína > 11,3 μmol/L, el deterioro cognitivo es virtualmente prevenido por el tratamiento con vitaminas B.^[13]

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? El tratamiento con vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) puede mejorar el deterioro cognitivo leve e impedir los cambios atróficos cerebrales que conducirían a demencia o a alzhéimer. Las políticas de salud pública orientadas hacia la promoción de la salud mental y sus medidas preventivas pueden hacer diagnóstico temprano de deterioro de la función cognitiva y determinar su tratamiento respectivo.

¿Cree usted que la pregunta estuvo bien formulada? En caso contrario, cuál sería la pregunta más apropiada? La pregunta está bien formulada, aunque no incluye la comparación con grupo placebo por el diseño de los estudios.

Ejemplo 4. ¿En pacientes que reciben terapia antiplaquetaria por síndrome coronario agudo puede la administración de anticoagulantes orales, comparada con placebo en pacientes recibiendo terapia antiplaquetaria, disminuir la mortalidad y eventos cardiovasculares?

¿Por qué esta pregunta es importante? El síndrome coronario agudo, caracterizado por modificaciones en el electrocardiograma, angina de pecho o infarto del miocardio, forma parte de la primera causa de mortalidad mundial. Existen varios esfuerzos por disminuir eventos cardiovasculares a través de intervenciones percutáneas coronarias (stents), drogas antiplaquetarias (terapia dual) y anticoagulación oral (antivitaminas K, anti-Xa y antitrombínicos directos).

¿Cómo fue respondida esta pregunta? En una revisión sistemática y estudio de metanálisis de siete estudios aleatorios controlados con placebo,^[14] se encontró que hubo una significativa reducción en el riesgo: del 27% de trombosis del stent (OR 0,73, IC 95%, 0,54-0,98) y del 14% de compuesto de muerte y eventos isquémicos (OR 0,86, IC 95%, 0,79-0,94); pero el análisis de seguridad mostró un incremento: tres veces más eventos hemorrágicos con la adición de anticoagulantes orales (OR 3,03, IC 95%, 2,20-4,16).

¿Qué conclusiones o recomendaciones surgen de estos resultados? Aunque la adición de anticoagulantes orales tipo anti-Xa o antitrombínicos directos logra reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, el riesgo de hemorragia mayor es importante. No se recomienda la asociación de anticoagulantes orales a la terapia dual con antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo.

¿Está bien formulada la pregunta? La pregunta está bien formulada (Tabla 4).

Tabla 4. Puntos para recordar.

La formulación de preguntas clínicas constituye la fase inicial de la práctica de la MBE.

Las preguntas clínicas pueden clasificarse, según sus características, en preguntas tipo tratamiento, diagnóstico, pronóstico o de riesgo.

Las preguntas específicas pueden seguir para su formulación el análisis PICO.

De acuerdo con la naturaleza y los componentes de la pregunta, se pueden determinar, además, los criterios de inclusión y el tipo de ensayo clínico que será necesario diseñar.

Referencias bibliográficas

1. Vizcaíno Salazar G. Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica. Maracaibo: Editorial Ediluz; 2002. p. 93.

2. Moodle. INASP. Course Research Writing in Sciences. Disponible en https://moodle.inasp.info/pluginfile.php/166055/mod_resource/content/1/1a._Accessing_research_publications/index.html.

3. Center for Evidence-Based Medicine. Resources. Finding the Evidence 1 – Using PICO to formulate a search question. Disponible www.cebm.net

4. Claro JC, Lustig N, Soto M, Rada G. Medicina basada en evidencia. El primer paso: la pregunta clínica. Rev Med Chile. 2012; 140: 1067-1072.

5. Lozano JM, Dennis RJ. Búsqueda eficiente de literatura biomédica en gastroenterología. La pregunta previa a la búsqueda. Rev Colomb Gastroenterol. 2004; 19: 55-58.

6. Shechter M. Does magnesium have a role in the treatment of patients with coronary artery disease? Am J Cardiovasc Drugs. 2003; 3(4): 231-9.

7. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators (CARE). N Engl J Med. 1996; 335(14): 1001-9.

8. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998; 339(19): 1349-57.

9. The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Randomised trial of cholesterol lowering in 4.444 patients with coronary heart disease. Lancet. 1994; 19,344(8934): 1383-9.

10. Smith AD, Refsum H, Bottiglieri T, Fenech M, Hooshmand B, McCaddon A, Miller JW, Rosenberg IH, Obeid R. Homocysteine and Dementia: An International Consensus Statement. Journal of Alzheimer’s Disease. 2018; 62: 561-570. doi 10.3233/JAD-171042.

11. Durga J, Van Boxtel MP, Schouten EG, Kok FJ, Jolles J et al. Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet. 2007; 369: 208-16.

12. Smith AD, Smith SM, De Jager CA, Whitbread P, Johnston C et al. Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. PLOS ONE. 2010; 5: e12244.

13. De Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2012; 27: 592-600.

14. Komocsi A, Vorobcsuk A, Kehl D, Aradi D. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Intern Med. 2012; 172(20): 1537-154. doi 10.1001/archinternmed.2012.4026.

15. Elsevier Ltd. [Internet]. [Consultado 5 septiembre 2019]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673615610947?via%3Dihub

Capítulo III
Buscando la mejor evidencia

Investigar es ver lo que todo el mundo ha visto, y pensar lo que nadie más ha pensado.

Albert Szent

En la búsqueda de la evidencia hay que saber diferenciar entre la información científica y la verdadera evidencia científica. Información científica son los detalles generales recogidos en crónicas periodísticas, revistas populares, boletines, panfletos, entre otros formatos de comunicación verbal o escrita. La evidencia científica, por su parte, viene de resultados publicados en journals o revistas científicas arbitradas e indizadas. Ahora bien, la evidencia científica no es dogmática, sino que se basa en las pruebas presentadas y es demostrada bajo el juicio crítico de la comunidad científica.

Fuentes de información científica

Generalmente, las fuentes de información científica son artículos originales, artículos agregativos (metanálisis, revisiones sistemáticas), guías o pautas de prácticas clínicas; todas ellas siguen la metodología científica y contemplan los niveles de evidencia presentados según los grados de recomendación de aprobación o negación de la evidencia mostrada.

La búsqueda bibliográfica en bases de datos sistematizadas

• Ventajas. Ahorro de tiempo, fácil manejo, almacenamiento de la búsqueda, delimitación del tema, modificación de estrategias, actualización y capacidad de realizar búsquedas de varios años en poco tiempo.

• Desventajas. Costo, limitada disponibilidad del sistema, poca experiencia de muchos médicos con el sistema, volumen exagerado de referencias.

Buscando la evidencia

1. A partir de la pregunta clínica, seleccione los términos claves y utilice el análisis PICO.

2. Seleccione la base de información apropiada.

3. Diseñe la estrategia de búsqueda.

4. Realice la búsqueda modificando términos según los resultados preliminares.

Ejemplo 1. ¿En preescolares con meningitis bacteriana que reciben tratamiento con antibióticos la adición de esteroides logra, cuando se comparan con pacientes que no reciben esteroides, reducir la probabilidad de secuelas auditivas?

Análisis PICO

1. Población o pacientes. Preescolares con meningitis bacteriana.

2. Intervención. Adición de esteroides al tratamiento antibiótico.

3. Comparación o control. Pacientes que no reciben esteroides.

4. Outcomes (resultados). Reducción de la probabilidad de secuelas auditivas.

Ejemplo 2. Terminología de búsqueda MESH (Medical Subject Headings). La búsqueda se realizó utilizando PubMed. La terminología está en inglés y la presencia de conectores (and, or, etc.) puede reducir la cantidad de artículos científicos. Una búsqueda científica debe ser lo más selectiva posible; es decir, como muestra la Figura 8, que debe ir desde lo más amplio hasta lo más estrecho con la finalidad de obtener una evidencia filtrada que contenga razonablemente lo que se está buscando.

Figura 8. Representación del embudo en la búsqueda bibliográfica.

En la búsqueda de la evidencia científica es preferible usar el idioma inglés porque la mayoría de la literatura científica es publicada en este idioma; por lo tanto, es indispensable que quien esté realizando esta actividad domine, al menos, el inglés instrumental y la terminología médica común (Tabla 5).

Tabla 5. Ejemplo de términos de búsqueda.

Términos de búsqueda en publicaciones	Publicaciones
Premature newborn.	83.161
Premature newborn AND Distress Respiratory Syndrome.	6.579
Premature newborn AND Distress Respiratory Syndrome AND Steroids.	751
Premature newborn AND Distress Respiratory Syndrome AND Steroids AND Randomised controlled trial.	156
Premature newborn AND Distress Respiratory Syndrome AND Steroids AND Randomised controlled trial, last five years.	27

Las bases de datos académicas más buscadas

En la Tabla 6 se observan las bases de datos académicas más utilizadas.

Tabla 6. Principales bases de datos académicas.

Bases de datos académicas	Característica
Google Scholar/Google Académico (https://scholar.google.com) (https://scholar.google.es).	Gratis
PubMed/Medline (www.nlm.nih.gov) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed).
PubMed Central (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc).
Cochrane Library (www.cochrane.org).	Gratis/suscripción
Current Contents (http://mjl.clarivate.com).	Suscripción
Embase (https://www.embase.com).
Index Copernicus International (www.indexcopernicus.com).	Gratis
Medscape (www.medscape.com).
Mendeley (www.mendeley.com).
Scielo (www.scielo.org).
Scopus (https://www.scopus.com).	Suscripción
Science Citation Index.
Trip Data Base (www.tripdatabase.com).	Gratis/suscripción
Web of Science (www.wokinfo.com).	Suscripción
Nota: Algunas ofrecen tutorial de búsqueda (Google Scholar, PubMed).

PubMed/Medline. National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov), (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) . De libre acceso, algunos artículos pueden ser obtenidos en forma gratuita (Figura 9).

Figura 9. PubMed/Medline.

Tomada y modificada de^[1]

PubMed Central (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc) . De libre acceso a artículos científicos completos (Figura 10).

Figura 10. PubMed Central.

Tomada y modificada de^[2]

Colaboración Cochrane (www.cochrane.org). Son grupos de trabajo de diferentes especialidades médicas que examinan varios artículos sobre una patología, siguiendo una metodología de revisión sistemática (Cochrane Database Systematic Reviews). Algunas revisiones son de acceso abierto, otras solo dejan ver el resumen (Figura 11).

Figura 11. Cochrane.

Tomada y modificada de^[3]

Trip Data Base (www.tripdatabase.com). Como en la Colaboración Cochrane, Trip (Turning Research Into Practice) hace resúmenes de revisiones sistemáticas; para entrar a un artículo completo hay que suscribirse o comprar ese artículo (Figura 12).

Figura 12. Trip Data Base.

Tomada y modificada de^[4]

Medscape (www.medscape.com). Realiza una búsqueda de artículos por especialidades; la suscripción es gratuita (Figura 13).

Figura 13. Medscape.

Tomada y modificada de^[5]

Google Scholar/Google Académico (https://scholar.google.com) (https://scholar.google.es). Es un metabuscador similar a PubMed; algunos artículos son de acceso gratuito; otros deben ser pagados (Figura 14).

Figura 14. Google Scholar.

Tomada y modificada de^[6]