Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

И по окончании этой фазы развития, т. е. после достижения контроля и координации соматических функций и моторики, ребенок живет в симбиозе с матерью.

Наряду с сознательным поведением матери по отношению к ребенку, стилем ее физического контакта, ухода и обращения, решающее значение для развития Я ребенка имеют прежде всего и ее неосознанные фантазии.

Anzieu (1971) указала на то, что бессознательные фантазии не должны пониматься, как это во многих случаях предполагается, в качестве индивидуально-психологических процессов par exellence, они представляют скорее межличностную реальность. Они обозначают движение и рамки артикуляции развития Я, они решают, так сказать, протяжение и степень дифференцированности «игрового поля» симбиоза.

Erikson (1965) указал в этом смысле на то, что способность матери и первичной группы воспринимать потребности ребенка образует предпосылки для успешного развития Я. Динамика, которую развивает процесс индивидуального развития Я, поэтому тесно связана с бессознательной динамикой группы, в рамках которой растет ребенок, и динамика первичной группы имеет решающее значение для успеха или неудачи этой кардинальной фазы развития Я.

Решающие механизмы, определяющие симбиотическое взаимодействие со стороны ребенка, это – проекция и идентификация, которые используются в ситуации, в которой ребенок в течение длительного времени не может найти ясного различия между самим собой и объектами или их соответствующими психическими представительствами, т. е. в течение всей фазы преэдипального развития. Их задача состоит, с одной стороны, в том, чтобы удовлетворить потребности ребенка и защитить его от опасностей реальности, с другой же – в том, чтобы помогать при вынесении неизбежных фрустраций. Мать и группа выполняют, следовательно, за развивающегося ребенка долгое время решающие функции Я отграничения вовне и внутрь.

Поддерживая ребенка в том, чтобы он распознавал и артикулировал собственные потребности, они помогают ему выстраивать границу Я относительно внутренних инстинктивных потребностей. Поддерживая ребенка в изучении внешнего мира, в его любознательном подходе к вещам и людям и защищая его от связанных с этим опасностей, они помогают ему выстраивать границу Я с внешним миром.

В ходе своего развития Я ребенка постепенно перенимает функции, которые ранее выполнялись матерью или первичной группой. Он учится распознавать и артикулировать свои потребности, координировать свои функции тела и движения и начинает самостоятельно исследовать внешний мир и менять его, играя.

Здесь все же нужна постоянная поддержка матери и первичной группы, ребенку нужен постоянный приток «external narcissistic supplies», как это сформулировал Fenichel (1945), т. е. он нуждается в телесном обращении и нарцисстическом подтверждении, как в атмосфере.

Если мать и группа неспособны дать ребенку эту поддержку, если они встречают потребности ребенка и его выражения непониманием, отверганием или даже открытой враждебностью, то последствиями могут быть тяжелые нарушения развития. Ребенок переживает отвергание матерью как экзистенциальный страх покинутости и угрозу уничтожения. Его слабым границам Я угрожает наводнение внутренними и внешними содержаниями «не-Я». Вместо гибкого отграничения Я, которое служит коммуникации вовне и внутрь, наступает отщепление всей затронутой сферы опыта в Я и отрицание соответствующей сферы в реальности.

Возникают, так сказать, белые пятна на карте Я, области, в которых Я ребенка остается неспособным к получению опыта снаружи и изнутри и которые поэтому, как чуждые Я, должны отрицаться и отщепляться.

Таким образом, возникает структурный дефицит Я, дефект в границе Я, который я хотел бы обозначить как «дыра в Я». Затронутые области опыта не могут быть вовлечены в дальнейшее развитие. Ребенок в этих областях остается в диффузной зависимости от недифференцированных объектов. Он защищается от связанного с этим чувства архаического страха уничтожения с помощью отщепления и отрицания.

В зависимости от времени и длительности преэдипального травматического опыта развивается специфическая психопатологическая симптоматика, служащая компенсации нарцисстического дефицита и в известной мере заполняющая «дыру в Я». Деструктивная динамика, которую развивает эта симптоматика, т. е. архаическое заболевание Я, я понимаю не как признак неудавшейся нейтрализации или сублимации деструктивно-агрессивного инстинкта. С моей точки зрения, деструкция обозначает реактивную патологическую деформацию первоначально конструктивной агрессии, которую я понимаю как первоначально заданную функцию Я, т. е. не как укрощенный инстинкт (Mitscherlich, 1958, 1969), не как побуждение (Schultz-Hencke, 1951).

Эта функция Я любопытного подхода к вещам и людям имеет, так же как и тесно связанная функция Я креативности, центральное значение для формирования границ Я в период симбиоза. Она превращается в деструкцию, если сталкивается с матерью и группой, не способными к получению опыта, ретирующими страхом или враждебным отверганием на действия ребенка. В этом смысле деструктивная агрессия определенным образом является негативным отпечатком конструктивной агрессии. Неспособность матери к восприятию ребенка может проявляться в разных формах и на разных уровнях симбиотических отношений.

По моему опыту специфика шизофреногенной матери заключается в злокачественной форме ее неспособности быть матерью. Эти псевдоматери получают полную власть над маленьким ребенком, зависящим от их помощи (Ammon, неопубликованный манускрипт обработки обширного материала об изгнании детей из семьи, дурном обращении с ними и убийства детей собственными матерями). Более благоприятной формой шизофреногенной матери (Pankow, 1968) являются т. н. дети матери, ожидающие от своих собственных детей, чтобы они обращались с ними как их матери.

Бросается в глаза родство между матерями детей с перверсиями и психосоматическими расстройствами.

И те и другие имеют либидинозную установку лишь на тело ребенка.

Психогенетическая эксплорация психосоматических и перверсных больных показывает, что и те, и другие могут воспринимать себя в качестве существующих (т. е. развивающих чувство Я) лишь в рамках психосоматического или перверсного акта. Почему один больной избирает этот, а другой – иной симптом, я понимаю исходя из различного поведения матерей. Мать, индуцирующая психосоматическое расстройство, реагирует либидинозно лишь на дефекты и болезни своего ребенка, в противоположность матери, индуцирующей перверсию, у которой либидинозно загружены все действия, касающиеся здорового тела ребенка, напр., церемония мытья, одевания, манипулирования мужскими или женскими гениталиями ребенка. Обе матери игнорируют при этом растущую идентичность Я ребенка. С последней обращаются как с вещью, либидинозно занятым предметом, а не полноправной развивающейся личностью.

Подчеркивание роли матери в патогенезе архаических заболеваний не означает, что мать должна быть изолирована как морбидный фактор. В своем поведении по отношению к ребенку она представляет всю первичную группу и приводит к выражению бессознательной динамики. Если группа в целом не обладает идентичностью и не может как группа отграничиться от внешнего мира, то и мать в симбиозе не сможет обеспечить ребенку отграничение его Я.

Ранее я указывал на то, что у группы как целого должны быть собственные границы, чтобы иметь возможность помочь отдельным своим членам, т. е. в особенности ребенку при отграничении (Ammon, 1971а, b, с; 1972d, i, m; 1973). Первичная группа, которая к такому отграничению, т. е. к рефлексированному и гибкому способу договариваться о своих потребностях, страхах, желаниях и т. д., будет представлять собой в целом патогенное силовое поле. Группа как целое тогда неспособна формировать групповое Я и групповую идентичность. Она будет гиперадаптивной или к внешнему миру и его нормам, или к внутреннему миру группы и ее конфликтам. В обоих случаях группа парализована и как группа недееспособна, это – мертвая группа. Изучение т. н. шизофренической семьи (Bateson et al., 1969) и семейных групп депрессивно-психотических пациентов (Cohen M. В., 1954) сделало отчетливой патогенную динамику этих распавшихся, гиперадаптивных и поддерживаемых лишь внутренним или внешним принуждением «псевдосообществ» (Wynne, 1969).

Для того чтобы выстроить коммуницирующую границу Я, ребенку всегда нужно, чтобы он был окружен в симбиозе с матерью и первичной группой коммуницирующими границами Я. Во взаимодействии с этими динамическими межличностными структурами он может формировать и дифференцировать свои собственные границы Я, т. е. свою собственную относительную автономию в смысле прогрессирующего креативного расширения идентичности Я.

Архаические заболевания Я есть выражение нарушения первых и решающих шагов этого развития Я и идентичности. Они восходят к неудавшемуся формированию собственных границ Я и выходу из симбиоза. Поэтому я обозначаю каузальную конфликтную констелляцию как симбиотический комплекс.

Balint (1968) вслед за Ferenczi с его «теорией базисного расстройства» (basic fault) сформулировал концепцию, которая во многих чертах соответствует тому, что я обозначаю как симбиотический комплекс. Он также обращает внимание на то, что раннее нарушение психического развития в отношениях между матерью и ребенком имеет иную динамику по сравнению с эдипальным конфликтом при неврозе. Он также подчеркивает межличностный характер этой патологической динамики.

Но Balint не дает своей концепции базисного расстройства, как сам признает, никаких структурно-теоретических координат. Он дает выдающуюся феноменологию симбиотического состояния и его нарушений, но не развивает концепции, которая сделала бы понятным возникновение и изменение этих состояний в рамках развития Я. Последствия, которые он делает из своих наблюдений для терапевтической работы, поэтому неизбежно остаются минимальными.

И Margaret Mahler (1969) внесла существенный вклад в изучение генеза и динамики инфантильных психотических реакций и симбиоза.

Ее концепция, которая видит причину психотических и психозоподобных реакций в неудавшемся симбиозе, во многом соответствует тому, что я понимаю под симбиотическим комплексом. Относительно ее теории Я и ее глубинно-психологических гипотез – она, с одной стороны, близка школе Hartmann, с другой стороны, направлению Melanie Klein (1952). Ее концепция динамики симбиоза отличается в существенных пунктах от моих представлений. Это в особенности касается концепции агрессии, которую Mahler понимает как инстинктивный процесс, и роли группы.

Функция группы в патогенезе архаических заболеваний Я становится в особенности отчетливой в случае симбиотического нарушения в форме затянувшегося симбиоза. Мать пытается тогда привязать к себе ребенка за пределами времени естественного симбиоза, поскольку сама не в состоянии выстоять в одиночку в нарушенной группе. Ребенок оставляется матери другими членами семьи, чтобы позволить группе не распознавать ее собственные конфликты. Ребенку тем самым запрещается развивать собственную идентичность. Как слабый член семейной группы он служит тому, чтобы путем проекции локализировать на себе общегрупповой бессознательный конфликт с тем, чтобы потом его контролировать и отражать.

В таком «затянувшемся симбиозе» психотическая, например, реакция останется латентной до тех пор, пока ребенок находит возможность жить в этом эмоциональном пространстве. Часто в периоде пубертата, благодаря связанным с этим отрезком жизни напряжениям относительно сексуальной и социальной идентичности, эта ситуация взрывается, происходит своего рода симбиотический взрыв, проявляющийся в открытой психотической реакции.

Латентность психотического или близкого к психозу нарушения Я может сохраниться или восстановиться, если воздействовать на другие симбиотические партнерские отношения. Лишь когда эти «эрзац-симбиозы» – супружества, дружбы, производственные группы и т. д. – перестают функционировать, если в силу внутренних или внешних причин симбиотическое пространство вдруг воспринимается как тюрьма, может наступить психотическая реакция.

Она предстает как отчаянный протест против пленения, в котором чувствует себя Я, и ведет, поскольку развитие Я не удается за пределами симбиотической фазы, к мучительному переживанию потери Я, отчуждению и чувству «не-Я». Многократно наблюдавшая ся периодичность психотических реакций, которая поверхностно рационализируется в т. н. теории «шубов», находит здесь психодинамическое объяснение.

Динамика затянувшегося симбиоза выступает в особенности отчетливо в т. н. «folie a deux», совместном построении бреда, которое может пониматься как попытка одновременно сохранить симбиотическое пространство и фантастически расширить его. И параноическая форма шизофренной реакции, с моей точки зрения, восходит к затянувшемуся симбиозу. Паранойя служит поэтому не защите от латентной гомосексуальности, как это предполагал Freud (1911), скорее гомосексуальность служит, наоборот, защитой от симбиотической матери, воспринимаемой в качестве преследовательницы. Gisela Ammon 1969, 1972а, b) смогла показать в рамках своих исследований в руководимом ею психоаналитическом детском саду, что патологическая симптоматика в поведении детей, как, напр., деструктивная агрессия, психосоматические заболевания и т. д., всегда является выражением неразрешенного и ставшего бессознательным конфликта между родителями. Она также установила, что детское симбиотическое поведение исчезало даже без прямого терапевтического вмешательства в момент, когда родители могли получить инсайт на свои конфликты и проработать их. Это – опыт, который разделяют многие психоаналитически ориентированные педиатры.

Чаще, однако, инфантильная симптоматика, приводящая к манифестации родительских конфликтов, не распознается ими как проявление их собственных трудностей. Ребенок тогда вынужден приспосабливаться к морбогенной семейной ситуации в форме своей патологии. Его симптоматика неправильно понижается как болезнь ребенка и, соответственно, лечится, в последующем камуфлируясь за счет формирования фальшивой «Самости» (Winnicott, 1935, 1948; Guntrip, 1968; Khan, 1968, 1972) – фасада гиперадаптивного функционирования. Если наступает изменение патогенной, но «не бросающейся в глаза» ситуации при поступлении в школу, в начале пубертатного периода, покидании родительского дома, школы или университета, которые исполняли роль симбиотической матери и первичной группы, то наступает манифестация заболевания. Мы можем понимать ее как попытку заполнить демонстративной патологией вновь ставшую вирулентной «дыру в Я» в результате отделения от матери или замещающих ее школы, университета и т. д., которая возвращает пациента в старую зависимость от матери.

Инфантильный конфликт вновь восстанавливается и проявляется вовне. Для архаических заболеваний Я характерно, что пациенты переживают свою симптоматику «Здесь и Сейчас» отреагирования не как чуждую Я и патологическую, хотя их симптоматическое поведение по большей части находится в явном противоречии с гиперадаптивным фасадом их фальшивой «Самости». Они скорее переживают свой бессознательный конфликт сновидно в реальности, которая тем самым становится ценой их инфантильного симбиоза. К окружающему миру, так сказать, предъявляется требование взять на себя функцию отграничения Я в отношении отреагирующего симбиотического больного.

В «Здесь и Сейчас» отреагирования больным их поведение предстает при этом не как нарушение контакта с окружающим миром, их патологическое поведение чаще единственная форма, в которой они могут чувствовать себя и окружающий мир действительно существующими, т. е. в которой они могут иметь чувство Я. Это, как уже упоминалось, в особенности отчетливо в случае сексуальной перверсии и психосоматического заболевания. При этом ставшая деструктивной динамика задержанного симбиоза позволяет больному выражать это чувство Я лишь в форме саморазрушающих действий и ситуаций.

Здесь проявляется решающее отличие от невротического симптома. Последний воспринимается пациентом как чуждый Я, как нарушение и повреждение коммуникации с окружающим миром. Невротический симптом является, следовательно, выражением бессознательного конфликта, угрожающего в достаточной мере развитому и отграниченному Я.

Симптоматика архаических заболеваний Я, напротив, сама формирует часть Я, она заполняет дыру в границе Я. Невротический симптом затрудняет коммуникацию, Я с внутренним и внешним миром, симптом же архаического заболевания Я, напротив, замещает коммуникацию в важной сфере опыта за счет постоянно неудачной саморазрушающей попытки пережить «чувство Я» в смысле восприятия своего существования. Это имеет далекоидущие следствия для терапевтической техники и ее программы. В терапии неврозов речь идет об устранении вытеснений. Ставший бессознательным конфликт должен быть вскрыт и сделан доступным сознанию. Существующее чувство Я тем самым расширяется и дифференцируется.

В терапии архаических заболеваний Я, напротив, речь идет прежде всего не об устранении вытеснений, а скорее о реинтеграции дефицитарного Я пациентов в рамках восполняющего развития Я, т. е. о восстановлении границы Я в смысле гибкого коммуникативного отграничения.

В клинической практике отделение невротического от психотического или близкого к психозу часто наталкивается на большие трудности, поскольку картины болезни могут разнообразно перекрываться. Дифференциальный диагноз, однако, весьма важен для выбора адекватной терапевтической техники.

Моему учителю Karl Menninger (1963) принадлежит большая заслуга в основательной критике и ревизии психиатрической диагностики. Он демифилогизировал т. н. психические заболевания и решающим образом стимулировал в теории и практике психодинамическую терапию тяжелейших психических заболеваний. Menninger разработал концепцию, в которой все психические нарушения, от легчайшего невротического раздражения и до тяжелейших психических заболеваний, могут пониматься и лечиться как нарушения контроля различной степени.

Он отличал нарушение функции (dysfunction), описывающей поведение, от нарушения организации (dysorganization), которая затрагивает возникшее в результате патологического поведения изменение в состоянии психической организации и соответствующее нарушение организации. Нарушение функции и соответствующее нарушение организации он в целом обозначал как нарушение контроля (dyscontrol). Нарушение контроля означает нарушение операций по стабилизации (coping devices), с помощью которых Я как «хранитель жизненного равновесия» пытается защитить психическую систему от инстинктивных импульсов и стрессов окружающего мира. Я при этом понимается Menninger, прежде всего, как система контроля и регуляции, служащая для защиты от инстинктов. Я идентично сумме его функций, складывающейся из иерархии защитных механизмов и регулирующих мер совладения (coping devices).

Я хотел бы расширить концепцию Menninger скользящей шкалы ступенчато различных нарушений контроля и говорить в скользящем спектре психических заболеваний, чтобы соответствовать структурным различиям, являющимся результатом различных специфических конфликтных ситуаций, лежащих в основе отдельных болезненных картин. Один полюс целостного спектра психических заболеваний образуют архаические заболевания Я, восходящие к приобретенному, вследствие задержки симбиоза, структурному дефициту Я. Другой полюс спектра образуют невротические заболевания, восходящие к неразрешенному эдипальному конфликту. Широкую пограничную область между психотическими заболеваниями и невротическими нарушениями образует область т. н. пограничной симптоматики, в которой базисный структурный дефект Я перекрывается многочисленными невротическими картинами симптомов.

Многие психотерапевты придерживаются мнения о том, что доминирующая симптоматика в последние десятилетия демонстрирует отчетливый сдвиг от невротических картин к картинам, близким к психозам типа пограничной симптоматики.

Причина этого, несомненно, в том, что развитие психоаналитического изучения развития Я и соответствующего изучения групп дает возможность лучшего понимания этой симптоматики. Wolberg (1973) недавно указал на то, что многие описанные Freud пациенты, как, напр., знаменитый «Wolfsmann» (Freud, 1918), были пограничными пациентами.

С другой стороны, увеличение числа архаических заболеваний Я означает ситуацию прогрессирующего распада буржуазной маленькой семьи, которая всё меньше может выполнить свою жизненно-исторически решающую задачу содействия развитию Я ребенка путем предоставления интактной групповой границы.

Развитие психоаналитической психологии Я и исследование групп является попыткой соответствовать динамике указанной постановки проблем в обществе в целом. В то время, как вначале на первом плане интересов стояли функциональные аспекты Я и, в особенности, его защитные механизмы, то позднее в центре внимания оказалась проблема чувства Я, или «идентичности Я», благодаря исследованиям Federn и Erikson (1956). Психоаналитическое изучение групп оказалось в особенности важным для выяснения аспекта идентичности развития Я. Оно показало, что развитие Я может пониматься не только как индивидуально-психологическая проблема контроля и подавления инстинкта, а как межличностный аспект развития Я, т. е. вопрос отграничения от и коммуникации с окружающей группой, представляющий решающий уровень удачи или неуспеха психического развития.

В свете этих исследований Я человека предстает не только как кибернетическая система различных защитных и регуляторных механизмов, которую достаточно было бы определить функциями контроля инстинктов и приспособления к окружающему миру. Наряду с этим функциональным аспектом Я мы должны признать аспект его идентификации, который делает Я человека неповторимым образом, который может быть понят лишь на основе исторических связей жизненной истории индивидуума с его группой и в широчайшем смысле слова с обществом. Эта функция идентификации Я, как я хотел бы ее назвать, имеет целью последовательную поддержку в формировании и расширении границ Я в рамках межличностного процесса, а также помощь партнерам индивидуума в их развитии.

В этом смысле мы можем увидеть в психопатологии наших пациентов и в ставших бессознательными конфликтах, затрудняющих развитие их Я и идентичности, также и патогенную динамику общества, пытающегося обойти кризис своей идентичности путем отрицания и отщепления. С помощью точного анализа тех болезненных процессов, которые до сего дня обществом, а также многими психиатрами кажутся недоступными пониманию и необратимыми, динамическая психиатрия может способствовать распространению познания о том, что заболевания Я и идентичности не являются по определению безнадежной и индивидуальной судьбой, но могут быть поняты и излечены в рамках группы.