Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Стабильное нарушение телесного Я, происшедшее в результате утраты глаза, воспринималось им как кастрация и означало глубокий нарцисстический шок. Оно нашло позже выражение также в перверсной половине расщепленного Я, в перверсном Я. Мать, которую он представлял в своем неприглядном переодевании, привела своей невнимательностью к потере глаза. Она сначала недостаточно внимательно, как за легким повреждением, ухаживала за тяжелой раной, обратилась к деревенскому врачу и затем в ближайшую университетскую клинику лишь когда глаз было уже невозможно спасти.

Поведенческое отреагирование деструктивных тенденций при злокачественной перверсии часто ведет к социальному самоубийству. Хорошим примером, привлекшим внимание несколько лет назад, является случай британского премьера Профьюмо. Еще один пример дает история жизни маркиза де Сада. При этом социальном самоубийстве в обществе, враждебно реагирующем на отклоняющееся от нормы проявление сексуальности, так же как при суицидных тенденциях депрессивных больных, речь идет о ставшей деструктивной агрессии против интернализованного, воспринимаемого враждебным объекта, как правило, матери.

Общество берет на себя затем в образе своих преследующих учреждений роль ранней матери и начинает соучаствовать в бессознательной динамике в поведении пациента.

Это становится отчетливым в следующем примере.

7-й пример

35-летний водитель грузовика направлен судом на терапию после возбуждения уголовного дела в связи с рядом актов эксгибиционизма.

Пациент рос как нежелательный последыш – его брат был старше на 9 лет – в сексуально враждебном окружении. Мать, «абсолютного диктатора», он воспринимал лишь как наказывающую или грозящую наказанием. Отец, депрессивный алкоголик, полностью находился в ее тени. Мальчиком пациенту было «неприятно» «касаться члена при мочеиспускании».

На неожиданную смерть брата – пациенту было 12 лет – он отреагировал резким снижением успеваемости в школе.

Четыре года спустя умерла мать пациента. «Мне все стало странно и нереально, и я не мог плакать. Мне казалось, что мое сердце окаменело. Я не мог посыпать песок на гроб матери».

Немного спустя отец сказал ему, что он был нежеланным ребенком и не должен был появляться на свет. Отец вскоре женился на домработнице, которая до этого поддерживала сексуальные отношения с пациентом.

Вся его жизнь была сплошной попыткой, будучи лишенным поддержки, установить адаптивный фасад нормальности и скрыть свой архаический экзистенциальный страх. Женился он, отбывая свой первый срок тюремного заключения, поскольку невеста «единственная не бросила его». Он нашел, что интеллектуально она ниже его запросов.

Акты эксгибиционизма пациента мы можем понимать как попытку защиты от деструктивных тенденций и связанного с ними архаического экзистенциального страха.

С одной стороны, он бессознательно идентифицировал себя с преследующей матерью, импульс к перверсным актам возникал ежемесячно, «как менструации у женщины», с другой – он провоцировал систематически свое преследование и утрату своего социального существования.

Как типичную пусковую ситуацию, больной описал вечерние встречи с коллегами по работе, с которыми он много пил, что помогало справиться с чувством бессилия и изоляции. В этой ситуации он слышал два внутренних голоса, позволяющих распознать расщепление Я. Один голос говорил: «Ты сумасшедший». Другой говорил: «Почему? Нет, это прекрасно и не является преступлением». Он мог заставить эти два голоса замолчать, лишь когда говорил: «Сейчас я это сделаю». Акт эксгибиционизма здесь – отчетливая попытка поведенчески отреагировать на угрожаемую давлением архаического страха дезинтеграцию Я.

Технику этой попытки защиты мы можем описать следующим образом: пациент, чье слабое, хрупкое Я не может ни артикулировать, ни интегрировать опыт покинутости, непосильной, ставшей деструктивной, агрессии, бессилия и фантазий мести, пользуется эксгибиционным поведением, чтобы вызвать в своих объектах это состояние внутреннего напряжения, замешательства, возмущения и беспомощности, чтобы сделать их тем самым доступными контролю.

При этом он идентифицирует себя со встречным, который своей реакцией на демонстрируемые гениталии должен воспроизвести его собственное внутреннее состояние. С другой стороны, он проецирует преследующую мать на своего встречного, пугая, одновременно нападая и контролируя ее.

Это описанное здесь, отреагированное с помощью идентификации и проекции в реальности смешение представлений о себе и объекте носит, с моей точки зрения, психотический характер. Оно может пониматься как вызванная специфическими пусковыми ситуациями внезапная потеря контроля Я, как я это описал, в частности, на примере внезапного прорыва деструктивной агрессии (Ammon, 1969a).

Пациент описал динамику своей конфликтной ситуации следующими словами: «Я впадаю из одной крайности в другую, из состояния бессилия и пассивной подчиняемости я попадаю в преувеличенную активность, не имея возможности контролировать переходный период и найти, что надо делать».

Защитный характер сексуальной перверсии, отражающей архаический страх идентичности с помощью «двойной жизни», в описываемом случае становится особенно отчетливым, когда пациент отреагировал резкими упреками на свое освобождение судом. Он был возмущен тем, что представлен судом общественности в качестве больного, и считал, что одного этого переживания будет достаточно, чтобы лишить его навсегда возможности получать удовлетворение от последующих актов эксгибиционизма. Немного позднее он прекратил терапию. То обстоятельство, что суд счел его гипернормативный фасад и его перверсную идентичность аспектами его личных проблем, связав это тем самым с его личностью, он воспринял как экзистенциальную угрозу.

Судебное заседание имело для психотерапевтического процесса характер преждевременного раскрытия жизненно важных для больного защитных механизмов.

Пациент испытывал, с одной стороны, облегчение, когда отпала угроза быть осужденным и попасть в тюрьму как преступник, с другой же – он чувствовал себя обманутым, поскольку чуждая Я сексуальность, его «половой инстинкт» как защитная формация была, так сказать, выбита из рук преждевременной интерпретацией.

Упомянутый здесь приговор имеет значение, поскольку суд следовал здесь психоаналитической экспертизе: 1. рассматривал сексуальную перверсию как заболевание; 2. понимал сексуально перверсный акт эксгибиционизма как архаический инстинктивный процесс, недоступный контролю Я, т. е. сознательной воле. В силу упомянутых обстоятельств пациент был оправдан. Этот приговор имеет значение в качестве прецедента, поэтому он дословно приводится в приложении.

8-й пример

Здесь мы хотели бы упомянуть случай эксгибициониста, который хотел напугать в парке 11-летнюю девочку, внезапно появившись перед ней из-за дерева голым с эрегированным членом. Когда девочка не испугалась, а заинтересованно подошла к нему и спросила, что его так возбудило, он впал в панику и вскоре после этого обратился за психотерапевтической помощью в поликлиническое отделение клиники Меннингера. Защитный механизм расщепления Я оказывается здесь не принятым, т. е. партнер или зритель отказывается играть отведенную ему роль при воспроизведении инфантильной сцены, определенной деперсонализированным контактом матери и ребенка.

При анализе сексуально перверсных пациентов мы постоянно находим, что деперсонализированное взаимодействие между матерью и ребенком есть лишь грань комплекса отношений в семейной группе, чья бессознательная динамика определяется страхом личного взаимодействия. Оба родителя более или менее открыто договаривались, кто должен распоряжаться ребенком и иметь его в качестве игрушки. Чаще это – слабый отец, который бегством в профессию или в алкоголь уклоняется от потребностей жены, предоставляя ей вместо этого ребенка для заполнения ее эмоционального и экзистенциального вакуума.

Но также и наоборот происходит: мать позволяет отцу инцестное отношение к дочери – или открытым согласием или невысказанным сотрудничеством, чтобы получить возможность отойти в сторону. Эта динамика убедительно показана Tuovinen (1972).

9-й пример

Я хотел бы проиллюстрировать это примером. 30-летняя пациентка обратилась за помощью в связи с тяжелыми суицидальными депрессиями. Картину болезни дополняли тяжелые психосоматические заболевания, злоупотребление морфием и периодические сексуальные перверсии с различными партнерами.

Родом она была из уважаемой офицерской семьи с давними традициями, в которой отец, генерал, доминировал как непререкаемый авторитет. В анализе она сообщила, что отец подвергал ее с подросткового периода сексуальным атакам. Он вызывал ее по ночам в свой расположенный в подвальном помещении рабочий кабинет, где она должна была раздеваться и часами участвовать в половом акте (отец страдал приапизмом). Отец пользовался дочерью для развлечения мужской компании своих гостей, коллег-офицеров. Он заставлял ее танцевать перед ними голой или лежать на столе в качестве подставки, когда играл с друзьями в шахматы.

Мать подтвердила затем сведения больной. Она ложилась к себе в постель во время половых сношений мужа с дочерью в его рабочем кабинете, где бодрствовала, листая иллюстрированные журналы и съедая огромное количество конфет.

Мать была старшей медсестрой в большой больнице, обладая благодаря этому непрозрачным социальным фасадом. Она сообщила, что знала обо всем, не выказав при этом особых эмоций.

Ребенок как игрушка или сексуальный объект служит в бессознательной динамике отношений родителей компенсации их собственного страха идентичности и репарации их собственного нарцисстического дефицита. В таких деперсонализованных отношениях наряду с развитием Я всегда патологически задерживается и сексуальное развитие. Отщепленная сексуальность служит тому, чтобы деперсонализированное Я испытывало оргазм в компульсивно повторяемых ритуальных действиях, монотонное повторение которых представляет и недостаточно компенсирует неудавшиеся человеческие отношения.

Терапевтическая техника

Ранее повсеместно придерживались мнения, что сексуальные перверсии являются терапевтически резистентными в силу присущего им удовлетворения. Изложенные выше новые познания психоаналитической психологии Я делают, однако, теперь терапию возможной, если терапевту удается обеспечить связь с неперверсными компонентами Я, чтобы работать с ними над расширением идентичности Я и самореализации. В рамках разработанной мною техники симптом перверсии при этом игнорируется. Я согласен с коллегами, занимающимися терапией сексуальных перверсий, в том, что морализирующей установки терапевта следует избегать; терапевт, порицающий сексуальную перверсию, непригоден для проведения терапии этого заболевания. М. R. Khan (Лондон), специализировавшийся на понимании динамики и терапевтической технике сексуальных перверсий, обходит трудности больного, возникающие в связи с необходимостью прямо говорить о своем перверсном симптоме, вводя в индивидуально-аналитическое лечение воображаемое третье лицо (Khan, 1971, личное сообщение в связи с гостевой доцентурой в исследовательском и педагогическом институте динамической психиатрии и групповой динамики, Берлин). Особой технической проблемой терапии является чувство Я (Federn, 1952a) перверсных пациентов. Они переживают свое существование лишь во время сексуально перверсных актов. Описанные Khan и мною техники учитывают этот важный момент; Khan с помощью введения воображаемого Третьего, общаясь таким непрямым образом с больным по поводу его перверсных актов, в то время как я пытаюсь заполнить аффектами усилия пациента по идентичности Я.

Khan говорит о другом лице и достигает этим отчуждение сексуально-перверсных симптомов от своего пациента. Симптом становится при этом Я-чуждым и перестает быть Я-синтонным.

Групповой анализ сексуальных перверсий возможен, когда проводится параллельно с индивидуальной терапией и когда в гомогенную в остальных отношениях аналитическую группу включаются по меньшей мере два пациента с сексуальными перверсиями.

К общественной ситуации

Маркиз де Сад рисует в своем труде и своей жизни ситуацию угрожающей потери идентичности, которая проявляется и отражается в перверсной инсценировке. Чрезвычайный эффект, который производит его труд, должен, с моей точки зрения, пониматься как выражение глубокого кризиса идентичности общества, которое нападает на первичный жизненный мир своих членов за счет прогрессирующего опустошения и разрушения групп.

Я уже указывал (Ammon, 1972m), что патологически заторможенная сексуальность деперсонализированной перверсии не должна приравниваться к свободному сексуальному развитию в группе, стимулирующей отграничение и идентичность Я. Именно у творческих людей мы встречаем в полной противоположности концепции ортодоксального психоанализа об инстинктивно-психологической сублимации сексуальные способы выражения, в которых осуществляются многие прегенитальные тенденции, также не соответствующие различным сексуальным нормам (Ammon, 1972m). Отличие от сексуально перверсного взаимодействия, однако, в том, что партнер оказывается неповрежденным и не лишенным личности и что сексуальность здесь всегда служит выражению личности и средством межличностной коммуникации.

Если в связи с этим говорится, что сексуальность в этом случае подчинена Я, то этим не обозначается отношение к подавлению. Гибкости сексуального выражения соответствует скорее гибкость границ и функций Я, проявляющаяся в многообразии различных состояний Я, делая возможным дифференцированное выражение активных и пассивных, мужских и женских импульсов.

Особенного интереса заслуживают феноменологически сходные состояния Я, какие мы находим прежде всего у пограничных пациентов. Но, как и при перверсиях, нередко хаотическая сексуальность угрожает наводнением и дезинтеграцией искалеченному, расщепленному Я – опасность, которая часто должна отражаться сновидным отреагированием с помощью примитивных и ригидных механизмов. Это поведение часто неправильно истолковывается как выражение креативности и свободной сексуальности.

6. Пограничный синдром

В этой главе я хотел бы заняться генезом и динамикой болезни, которая приобретает все большее значение для практики и исследований динамической психиатрии, ориентированных на психологию Я. Я имею в виду группу пограничных пациентов, которые описывались в традиционной психиатрии как группа психопатий.

Наиболее дифференцированную феноменологию форм т. н. психопатии дал Kurt Schneider (1962), не намеревавшийся проникнуть в понимание психодинамики заболевания и предложить основанные на этом стратегии лечения.

Ортодоксальный психоанализ также долгое время рассматривал т. н. психопатии как терапевтически резистентные, что находит отражение в законодательстве страховой медицины – психотерапевтическое лечение этих больных не оплачивается до сего дня больничными кассами.

Теория

Zilboorg (1931) впервые сформулировал концепцию пограничного синдрома как диагностической единицы. До этого соответствующая симптоматика обозначалась в целом как «невроз характера» (Alexander, 1930, Reich, 1933). Reich (1933) считал, что невроз характера более весом, чем невроз. Ferenczi (1924) обозначал его как «приватный психоз», переносимый «нарцисстическим Я», a Glover (1955) отличал «аутопластический» невроз от «аллопластического» невроза характера, обозначая тем самым связанное с пограничной симптоматикой преобладание проективных защитных механизмов. Wolberg (1973) в детальной монографии анализировал литературу о пограничной симптоматике и сообщал о собственных исследованиях, касавшихся в особенности патогенной семейной динамики последующих пограничных больных.

Как убедительно смог показать Wolberg, уже Freud (1918) в описании клинического случая «Wolfsmann» впервые дал картину клинической пограничной симптоматики, выделив при этом специфические трудности в терапевтической работе. Он проявил в конце концов инициативу в прекращении терапии. Об истории жизни пациента, который имел в дальнейшем длинную психоаналитическую карьеру, очень иллюстративно поведала Muriel Gardiner (1971).

Большинство авторов (Knight, 1953; Shaskan, 1956, 1971; Kernberg, 1967, 1968) сходится на том, что характерной для пограничных пациентов является специфическая слабость в интеграции разнообразно расщепленного Я, которую вполне можно связать с формированием частично дисфункционального фасада адаптированной мнимой личности.

Эта мнимая личность проявляется вначале как лишь невротически поврежденная, однако за этим скрывается архаически нарушенное, расщепленное Я, прибегающее в стрессовых ситуациях к психотическим защитным операциям, которые, однако, остаются преходящими и не могут оцениваться в качестве признаков прогрессирующей регрессии и дезинтеграции личности.

Расщеплению Я соответствует многообразие психопатологической симптоматики, носящей вполне психотический характер, отдельные проявления которой, однако, скрываются за «функциональным фасадом». В то время как психотическая реакция вовлекает и основные функции Я, например внимание, патологически изменяя их, пограничная личность располагает в существенной мере интактными, отчасти высокодифференцированными функциями Я, которые, однако, не интегрированы между собой, а могут быть лишь поверхностно связаны друг с другом в фасаде мнимой личности.

Защитный характер расщепления Я в пограничной личности отчетливо проявляется в ее неспособности устанавливать стабильные и длительные объектные отношения. Пограничные пациенты чаще находятся в постоянном бегстве от объектных отношений и связей. Объекты остаются чужими, отношения остаются мимолетными, они подчиняются закону бесконтактности и поддерживаются лишь до тех пор, пока эта базисная бесконтактность может поддерживаться.

Здесь проявляется параллель с сексуально перверсными пациентами, чьи объектные отношения носят деперсонализированный характер. Однако в то время, как перверсные больные вполне в состоянии поддерживать длительные объектные отношения в форме деперсонализированного перверсного ритуала, неспособность к связям у пограничных личностей выражается, прежде всего, в том, что они постоянно меняют объект и компульсивно вынуждены обрывать развивающиеся отношения.

Это характерное бегство от каждой личной связи и объектных отношений соответствует архаической симбиотической потребности, которая так же отражается постоянным обрывом объектных отношений, как и проявляется в компульсивной потребности в новых объектах.

С моей точки зрения, в пестрой пограничной патологии, детально описанной Kernberg (1967), проявляется архаический страх идентичности, проистекающий из патологически задержанного симбиоза. Его можно понимать и лечить как выражение раннего нарушения развития Я.

Расщепленная идентичность, демонстрируемая пограничным пациентом в его симптоматике, служит защитой от неосознаваемой диффузности идентичности и связанным с ней экзистенциальным страхом. В основе лежит неспособность отграничить себя от матери. Симбиотическая связь с матерью, которая со своей стороны не позволяет ребенку отграничение, воспринимается пациентом, с одной стороны, как симбиотическое засасывание, ведущее к сплавлению с объектом и поэтому связанное со страхом полного уничтожения. Стремление же к отграничению, самореализации и нахождению идентичности пациенты воспринимают как равнозначное «убийству матери». Это стремление связано поэтому с архаическим чувством вины. Расщепление (splitting) идентичности Я служит одновременно как избежанию симбиотического страха расставания, так и защите от собственного стремления к отграничению и к собственной идентичности.

Пограничная симптоматика вследствие этого постоянно связана с общим диффузным страхом, в котором проявляется архаическое недоверие к собственной Самости и объектам. Этот сквозной страх связывает, так сказать, воедино расщепленное Я и объединяет также расщепленную симптоматику пограничных больных, в которой параллельно сосуществуют фобии, навязчивости, сексуальные перверсии, депрессивные реакции, фуги, токсикомании и деструктивная, направленная против собственного Я, агрессия, без доминирования какой-либо специфической симптоматики.

Клинический пример

Я хотел бы здесь на примере истории жизни и лечения одной пациентки показать генез и динамику ядерного конфликта, лежащего, с моей точки зрения, в основе пограничного синдрома. При этом мне важно, прежде всего, показать динамику и конфликтогенное торможение преэдипального развития Я, генерирующее конфликт идентичности пациентки.

Кэти, студентка-филолог, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 22 лет. Она сделала уже две попытки в этом направлении. Ее первый терапевт, молодой психиатр, прекратил лечение Кэти через несколько месяцев из-за ее «постоянно отрицательного переноса, ревнивой враждебности и пренебрежения установленными для лечения правилами, в частности, отказом от гомосексуальных контактов» (сообщение первого терапевта). Далее она проходила лечение у очень симпатичного пожилого терапевта, который наконец предложил ей психоанализ в качестве будущей формы лечения, с чем она согласилась. Последовал год ожидания очереди, который Кэти выдержала с большим трудом, чувствуя, в особенности по уик-эндам, внутреннюю пустоту, одиночество и борясь с отчаянием с помощью алкоголя. Она состояла в деструктивной гомосексуальной связи с сокурсницей и страдала от периодически появлявшегося приступообразного переедания.