Loe raamatut: «Детство без запора»

© Ирина Алексеевна Ромадова, 2022

ISBN 978-5-0056-6993-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

Здравствуйте, меня зовут Ромадова Ирина Алексеевна. Я врач ─ детский проктолог.

Кто такой детский проктолог и что он лечит?

В реестре медицинских специальностей РФ детский проктолог не значится. Есть только специальность детский хирург и колопроктолог. Колопроктолог – это взрослый врач. К нему приходят взрослые со своими проблемами. Есть врачи, которые лечат амбулаторно пациентов, не требующих госпитализации и есть те, кто оперирует. Если у взрослого человека возникает проблема, он знает к кому обратиться. Если такая ситуация возникает у ребенка, то люди сталкиваются с тем, что им некуда идти. Они приходят к хирургу, но многие хирурги имеют только поверхностные знания в лечении амбулаторных больных деток. Целенаправленно проктологической патологией у детей в амбулаторных условиях мало кто занимается. Почему-то люди, которые составляли списки медицинских специальностей не учли, что с теми же проблемами, что и взрослые, могут сталкиваться и дети.

Когда студенты приходят в ординатуру по детской хирургии, они изучают раздел проктологии. В него входят пороки развития: болезнь Гиршпрунга, атрезии ануса и прямой кишки, как их лечить, как оперировать. Но амбулаторной проктологии по анальным трещинам, геморроидальным узлам, хроническим запорам, спазмам сфинктера, дисфункциям таза, практически не уделяется внимание. И получается ситуация, что детская проктология входит в детскую хирургию. Отдельной специальности нет, и с этими проблемами должны разбираться детские хирурги. Но они тоже люди и не могут знать все. Кто-то увлекается развитием патологии кишечника и начинает этим настолько глубоко заниматься, что начинает оперировать. Таких людей единицы, это удел больших федеральных центров. Люди, которые проводят такие операции, поднимают большой пласт медицины, потому что при врожденном пороке развития очень сильно влияет на дальнейший жизненный прогноз то, насколько качественно проведена первичная операция. Конечно, когда человек посвящает себя этой работе – это большое дело. Такие доктора деток потом ведут и наблюдают до полнейшего выздоровления.

Когда я училась в ординатуре у меня возник вопрос. Хорошо, детей с пороками развития оперируют, а куда деваться детям, которые имеют просто анальную трещину? Что мы знаем о трещине? Что нужно поставить свечку и она должна зажить. Все. А если она не зажила? А ведь у детей бывают хронические трещины. У них бывает и геморрой. Некоторые хирурги убеждены, что такого не может быть, потому что не сталкивались с такой проблемой у детей, а при обучении этому вопросу практически не уделили внимания.

Это те вещи, которыми должен заниматься проктолог. Но хирурги, которые оперируют врожденные пороки, не занимаются амбулаторным лечением. А те, которые сидят на приеме в поликлинике и должны в этом разбираться, могут упустить этот момент ввиду того, что эти заболевания встречаются редко и им уделяется мало внимания.

Поскольку этот вопрос меня интересовал, то после ординатуры по детской хирургии я пошла на первичную специализацию по взрослой колопроктологии. Заболевания у детей и взрослых одни и те же, просто у детей они имеют свои особенности. Получивсертификат детского хирурга, а потом сертификат проктолога, я свела все воедино, нашла пособия, книги, где описана именно детская колоректальная проктология, в том числе и амбулаторные варианты трещин, выпадений, я стала вести практику как детский проктолог.

Вот уже больше 10 лет я занимаюсь именно детской проктологией, не требующей оперативного вмешательства. Это лечение различных анальных трещин, свищей, парапроктитов, воспалительных заболеваний кишечника и хроническими запорами у детей, которые являются самой распространенной проблемой. Я надеюсь, что со временем люди, которые пишут законы поймут, что эта специальность нужна и она появится как отдельная специализация. Так как, несмотря на распространенное мнение, что у детей все легко протекает, бывают и очень тяжелые случаи, поэтому такие специалисты нужны.

Эту книгу я решила написать, как пособие для людей, столкнувшихся с проктологической проблемой у своих детей и ищущие возможность ее решить.

Мы разберемся с тем, какие проктологические заболевания бывают, как они развиваются, когда и к какому врачу надо обращаться, как лечить и как избежать рецидивов.

Приятного чтения. Надеюсь, что книга поможет вам ответить на множество вопросов.

Глава 1. Иммунная функция кишечника

Давайте для начала разберем, какую роль играет в нашей жизни кишечник.

Кишечник, помимо других жизненно важных функций, является ключевым иммунным органом. Желудочно-кишечный тракт постоянно соприкасается со внешней средой (так как в него поступает еда), и при всасывании пищи кишечник должен отличать полезные пищевые компоненты от инфекционных и токсических. Защита от воздействия внешних неблагоприятных факторов осуществляется с помощью барьерной функции кишечника и системы естественного (врожденного) и приобретенного иммунитета. При этом кишечник обеспечивает не только собственную безопасность:

– иммунная система кишечника отвечает за образование антител (иммуноглобулинов);

– кишечник является главным источником лимфоидных клеток (они осуществляют иммунный ответ), которые заселяют в дальнейшем многие органы;

– в кишечнике находится огромное количество бактерий, в том числе постоянных и полезных организму;

– кишечные микроорганизмы существуют в симбиозе с иммунной системой хозяина и участвуют в ее активации и регуляции.

Здоровье человека в сезон простуд и вирусов во многом зависит от благополучия кишечника. Если желудочно-кишечный тракт в хорошем состоянии, человек получает достаточно питательных веществ, у него хороший статус питания, а также нормальная микрофлора. В таком случае кишечник выполняет свои иммунные функции, и организму легче перенести вирусные заболевания.

Что же происходит, когда у человека нарушается микрофлора кишечника?

Условно-патогенная флора начинает контактировать со стенкой кишечника, заставляя лимфоциты скапливаться в кишечных ворсинах и непрерывно бороться с ростом патогенных бактерий. Этот процесс называется воспалением. Воспалительные изменения в стенке кишечника приводят к истончению слизистого барьера, покрывающего кишечные ворсины. Это приводит к увеличению проницаемости защитного барьера для токсинов и вредных веществ, содержащихся в кале, и снижает защитную его функцию. Во время воспаления в кишечнике нарушается микроциркуляция крови, из-за чего уменьшается всасывание полезных веществ, необходимых организму ребенка для нормального роста и развития. Иммунная система кишечника задействует большое количество своих ресурсов для борьбы с размножившимися бактериями, что ослабляет общую защитную функцию организма. Таким образом, пока в кишечнике присутствует нарушение микрофлоры и воспаление, организм вынужден функционировать в условиях дефицита питательных веществ, перегрузки иммунной системы и постоянного отравления токсинами. Конечно, в этом случае вирусные заболевания будут происходить чаще, протекать тяжелее и дольше.

Глава 2. Стул с кровью у ребёнка

Когда родители обнаруживают кровь в стуле у своего ребенка, конечно, они пугаются. Важно взять себя в руки, оценить ситуацию и принять правильное решение о том, что делать. Для этого давайте разберемся, какие причины могут способствовать появлению крови в стуле, и что делать в этих ситуациях.

Первое на что нужно обратить внимание – это цвет крови. Она может быть ярко алой, темно-вишневой, или совсем черной как деготь. Это поможет понять из какого отдела желудочно-кишечного тракта эта кровь. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ, таких как пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, всегда будут в виде черного, дегтеобразного стула. Это связано с тем, что соляная кислота из желудка окисляет гемоглобин, придавая ему специфический вид. Кровь из тонкого кишечника или верхних отделов толстой кишки имеет темно-вишневый окрас, так как успевает смешаться с каловыми массами. Если же кровь имеет ярко алый цвет, это говорит о том, что источник кровотечения расположен в нижних отделах кишечника. Цвет крови – это важный диагностический критерий, о котором всегда вас спросит врач на приеме.

Второе, что важно оценить, это количество крови. Согласитесь, что ситуация, когда ребенок сел на горшок, и вместо стула выдал полный горшок крови, принципиально отличается от небольших прожилок крови на кале или туалетной бумаге. В первой ситуации необходимо срочно вызывать скорую помощь. Во второй достаточно в ближайшие два-три дня записаться на амбулаторный прием к проктологу.

Третий важный диагностический момент ─ это сам стул. Кровь появилась на фоне многократного жидкого стула, когда мы видим явные признаки кишечной инфекции, или же наоборот, у ребенка был явно плотный тугой стул, он сильно тужился, и после этого мы увидели кровь. Возможно, кровь появилась на фоне абсолютно нормального стула.

И четвертое, на что мы обращаем внимание – это самочувствие ребенка. Если ребенок вдруг стал вялый, сонный, капризный, и при этом есть кровь в стуле, нужно срочно ехать в больницу. Если кровь появилась на фоне кишечной инфекции, у ребенка температура, жидкий многократный стул или рвота ─ нужно срочно ехать в больницу. Если самочувствие ребенка никак не страдает, он активный и бодрый, его необходимо в ближайшие два- три дня привести на амбулаторный прием к проктологу.

Однако, изменение цвета стула не всего свидетельствует о кровотечении. Сначала вспомните, что ребенок ел накануне. Возможно, в пище просто были какие-то красящие продукты, которые придали определенный оттенок калу. Иногда родители принимают за прожилки крови различные непереваренные остатки красной пищи, например кожуру помидора или яблока.

Итак, когда мы успокоились и оценили все четыре важных критерия, давайте подумаем, что может послужить причиной кровотечения?

– Анальная трещина.

Самая частая причина появления крови в стуле ребенка. Кровь как правило, ярко алого цвета в виде капель или прожилок в кале и на туалетной бумаге. Может сопровождаться болью при походе в туалет.

– Непереносимость белка коровьего молока.

Данная патология наиболее характерна для детей первых двух лет жизни. Часто сопровождается другими симптомами аллергии.

– Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

Для них характерна темная кровь, смешанная с калом, может быть со слизью.

– Полипы прямой кишки.

В детском возрасте носят доброкачественный характер, но могут вызывать анемию из-за регулярной кровопотери.

– Инфекционная диарея.

К сожалению, иногда протекает тяжело, и может вызывать кровотечения. Такие ситуации всегда требуют экстренной госпитализации.

– Дивертикулы, инвагинации кишечника.

Это острая хирургическая ситуация, в которой необходимо оперировать ребенка.

– Геморрой.

Не частая, но возможная ситуация у детей. Чаще встречается у подростков. Кровь, как и при трещине алая, на бумаге или кале, но без болевых ощущений.

– Язвы желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки.

Для детей раннего возраста ситуация скорее казуистическая, развивается как осложнение тяжелых хронических заболеваний. У подростков может встречаться, но довольно редко. Язвенные кровотечения более характерны для взрослого населения.

Итак, теперь вы знаете основные причины приводящие к появлению крови в стуле у ребенка, и сможете принять правильное решение, куда и как срочно нужно обратиться за медицинской помощью.

Глава 3. Хронический запор виды, причины, осложнения

Хронический запор у детей

Мы все привыкли слышать про детские колики, про отравления и жидкий стул, но очень мало времени уделяется вопросу детских запоров. А между тем, данная проблема в современном мире встречается все чаще, и порой имеет весьма печальные последствия.

Несмотря на то, что проблемы со стулом развиваются не вдруг, не сразу, многие родители долго не обращают на них внимания. Не сходил по большому сегодня, сходит завтра, не сходил завтра, ничего страшного, подождем еще, а потом закрутились на работе, забыли, не спросили… И вдруг обнаружили кровь в горшке, или ребенок вдруг стал пачкать штанишки, прятаться в темный угол, и там тужиться, и плакать. А еще ребенок стал вялым, перестал активно общаться со сверстниками, начал отставать в учебе, стал плаксивым и замкнутым, или наоборот агрессивным. Такие истории я слышу на приеме каждый день от родителей детей совершенно разных возрастов. А в основе всего этого лежит нарушение опорожнения кишечника.

Почему же развивается запор у детей?

Давайте разберемся с наиболее частыми причинами.

Причина 1 ─ это детский сад.

К большому сожалению, почти во всех детских садах туалетные комнаты обустроены так, что ребенку некомфортно сходить в туалет. Неудобные сиденья, отсутствие перегородок (согласитесь, тяжело ходить в туалет по большому у всех на виду), невозможность пойти в туалет в нужное время, потому что обед, или тихий час, или другие причины. Это все приводит к тому, что ребенок начинает сдерживать позыв на дефекацию и ждать до дома. Малыш переждал, перехотелось, пришел домой, уже не хочется в туалет, а на утро снова в сад, и снова некомфортно. Так самостоятельная задержка стула ребенком может длиться до 5 рабочих дней. Потом приходят выходные, дома можно расслабиться и сходить в туалет. Но что же происходит? В толстом кишечнике происходит постоянное всасывание жидкости из каловых масс. За несколько дней «терпения» кал в просвете кишечника уплотняется настолько, что при походе в туалет травмируется слизистая анального канала, и появляется запор.

Причина 2 ─ анальная трещина.

Чаще всего первые эпизоды появления трещины проходят мимо родителей по разным причинам. Иногда детки стесняются сказать, что им больно, иногда не придают этому значения, иногда просто забывают, отвлекаются. Но тот факт, что при походе в туалет было больно, дети запоминают очень хорошо. И если при следующем походе в туалет боль повторяется, то в голове ребенка начинает формироваться прочная ассоциация: поход в туалет = боль. Детская психика еще не сформирована, и она ищет выход в стрессовой ситуации по пути наименьшего сопротивления. Если поход в туалет вызывает боль, то нужно просто не ходить в туалет. Ребенок начинает сознательно задерживать стул и подавлять позыв на дефекацию, чтобы избежать боли. А как мы уже знаем, задержка стула приводит к еще большему уплотнению каловых масс, и последующей травматизации слизистой анального канала. Так замыкается порочный круг патологического процесса, и начинается хронический запор.

Причина 3 – нарушение питания.

В наше, все ускоряющееся время, многие пользуются услугами ресторанов быстрого питания и покупкой готовых продуктов. К сожалению, мало кто обращает внимание на состав этих блюд и, особенно, на количество необходимой кишечнику клетчатки в них. В большинстве своем, современные городские жители получают с едой недостаточное количество грубой неперевариваемой клетчатки, которая в норме стимулирует перистальтику кишечника.

Причина4 – дискинезия желчевыводящих путей и нарушение микрофлоры кишечника.

Эти два вопроса по-прежнему остаются дискуссионными в медицинском сообществе, но факт влияния их на опорожнение кишечника отрицать сложно. Если желчный пузырь ребенка сокращается несвоевременно, это приводит к нарушению переваривания жиров и их всасывания. Непереваренные жиры попадают в толстый кишечник, где их с большим удовольствием начинает потреблять патогенная флора. Чрезмерный рост патогенной флоры приводит к изменению РН кишечного содержимого в сторону его ощелачивания. Щелочная среда в просвете кишечника сильно тормозит его перистальтику и замедляет прохождение каловых масс.

А что же будет дальше?

Если не разорвать этот порочный круг, не вылечить трещину и не наладить опорожнение кишечника, не заставить работать желчный пузырь? Кал начинает накапливаться в просвете кишечника, оказывая постоянное давление на его стенки. Под этим давлением кишечник растягивается, все увеличивая свой просвет, чтобы вмещать вновь прибывающие каловые массы. Но природа так придумала, что в стенке кишечника есть постоянное количество нервных окончаний на квадратный сантиметр стенки, необходимых для осуществления сокращений (перистальтики). Дальше простая математика, если площадь поверхности кишечной стенки увеличивается, а количество нервных окончаний остается прежним, то уменьшается количество нервных окончаний на квадратный сантиметр стенки кишечника. Недостаточное количество нервных окончаний не может дать достаточный импульс для сокращения кишечной стенки, перерастянутые мышечные волокна также не могут достаточно хорошо сократиться, как следствие, развивается грозное осложнение запора, называющееся гипорефлексией толстого кишечника. Кишечник становится очень ленивым, и его перистальтика замедляется, или прекращается вовсе.

Когда кишечник уже не может нормально сокращаться, в его просвете накапливается большое количество каловых масс, все уплотняющихся до каменистой плотности, а более жидкая порция кала из вышележащих отделов кишечника просто стекает по кишке вниз как по трубке, ребенок начинает пачкать белье. Это наиболее тяжелое и сложно корректируемое осложнение запора называется анальной инконтиненцией (недержанием кала). К сожалению, и такие ситуации встречаются не редко.

На фоне запора увеличивается всасывание вредных веществ из кишечника в кровь, что приводит к ухудшению работы всех органов и систем ребенка, в том числе головного мозга. Именно под влиянием каловой интоксикации ребенок становится вялым, снижается его работоспособность и успеваемость, появляются проблемы в учебе.

В хронических запорах выделяют две основные группы: кологенные и проктогенные запоры.

К кологенным запорам относятся те, которые сопровождается нарушением перистальтики кишечника. То есть, когда по различным причинам нарушается перистальтика кишечника, и из-за этого возникает замедление продвижения каловых масс.

Проктогенные запоры – это нарушение акта дефекации. Акт дефекации – это достаточно сложный механизм, когда определённые мышцы должны расслабиться, а другие напрячься, и всё это должно происходить в определенном порядке.

У детей этот рефлекс достаточно плохо сформирован. Если в какой-то момент, он не закончил свое формирование, могут возникать различные спазмы мышц тазового дна, нарушающие акт дефекации. Из-за этого возникают застои, то есть скопление каловых масс. Что приводит к расширению прямой кишки, нарушению ее опорожнения.

Поэтому очень важно у детей, имеющих проблемы с актами дефекации, осматривать не только живот, но и аноректальную зону. В этом случае можно обнаружить различные спазмы, которые возможно в будущем скорректировать.

Как выявить запор у детей?

Теперь давайте поговорим о том, как запор проявляется, чтобы понять, на что необходимо обратить внимание.

Обычно, показательным фактором наличия запора является уменьшение частоты актов дефекации до трех раз в неделю и реже. Но иногда возникает ситуация, когда ребёнок ходит в туалет несколько раз в день, при этом каловые массы выходят очень твердыми, маленькими порциями и опорожнение кишечника так же полноценно не происходит.

Ещё может возникать ситуация, когда у детей полностью прекращается акт дефекации. То есть, ребёнок может не ходить в туалет самостоятельно месяц и более.

Дополнительными симптомами запоров являются периодические боли в животе, вздутие, чувство тошноты, тяжесть в животе и чувство неполного опорожнения кишечника.

Если возникает необходимость помощи в опорожнении кишечника (клизмы, эвакуация пальцем, свечи, слабительные препараты), то можно говорить о запоре.

Нарушение опорожнения кишечника существует более трех месяцев ─ такой запор уже можно считать хроническим.

Если у ребенка есть подобные симптомы, это повод начать бить тревогу и обратиться за помощью к специалисту по лечению запоров. В противном случае появляется масса осложнений, таких как трещины заднего прохода, воспаления в стенках кишечника, формирование каловых камней, энкопрез, интоксикация организма.

Чем меньше времени прошло с момента начала запора, тем легче скорректировать работу кишечника, и вернуть ребенка к нормальной полноценной жизни. На начальных этапах достаточно корректировки диеты и легкой медикаментозной поддержки. В запущенных случаях запоров иногда уходят годы, чтобы помочь ребенку. Если у вашего ребенка есть проблемы с опорожнением кишечника, не теряйте времени и запишитесь на консультацию детского проктолога. Позвольте вашему малышу жить полноценной жизнью и познавать мир, не теряя время на горшке.

Какие осложнения бывают у запоров?

Казалось бы, что такого в нарушении опорожнения кишечника? Многие люди годами живут с этой проблемой, и даже не пытаются ее как-то решить, считая, что это ничего страшного. Но ведь так не бывает, чтобы в организме что-то плохо работало. И при этом никак не отражалось на организме в целом. Так что давайте разбираться в этом вопросе.

Первым и самым частым осложнением запоров является трещина заднего прохода. Она может появляться в любом возрасте, от рождения до самой смерти, и очень сильно отравлять жизнь человеку. Для многих пациентов с трещинами походы в туалет превращаются в настоящую пытку, потому что сопровождаются выраженным болевым синдромом. У детей трещины часто приводят к тому, что ребенок начинает бояться горшка, прятаться, когда чувствует позыв, пытаться задержать стул и избежать всеми силами похода в туалет. Не вылеченная вовремя трещина перетекает в хроническую форму, которую лечить очень тяжело, а взрослым часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Другим осложнением, которое также весьма неприятно, является геморрой. При частом натуживании образуется застой венозной крови в прямокишечном сплетении, что приводит к появлению тех самых шишек, которые отравляют жизнь не меньше трещины. К тому же сам по себе геморрой может осложняться тромбозом или кровотечением, что уже требует экстренных мер. У детей геморрой встречается реже чем у взрослых.

Еще одно неприятное осложнение запора у детей раннего возраста – это выпадение прямой кишки.

Это три самые частые и явные проблемы, сопутствующие нарушению опорожнения кишечника. Но есть и другие, менее заметные на первый взгляд.

Колит и нарушение микрофлоры ─ это два «товарища», неразлучно сопровождающие друг друга и запоры. Как только содержимое застаивается в кишечнике, сразу появляется рост гнилостной микрофлоры, развивается дисбактериоз кишечника, который приводит к воспалению стенок кишки – колиту. Дисбактериоз кишечника всегда дает неприятные болевые ощущения в животе различного характера. Общее снижение иммунного статуса организма, из-за увеличения проницаемости кишечной стенки и всасыванию большого количества токсинов. Может сопровождаться высыпаниями на коже и частыми ОРВИ у детей. И все эти неприятности являются прямым следствием запоров.

Еще одним не явным, но значимым осложнением запора является каловая интоксикация. Когда кишечная стенка воспаляется, повышается ее проницаемость для различных вредных веществ, которые попадают в кровь. Частьобезвреживается в печени. Но при длительном запоре печень не справляется с нагрузкой, и токсины с током крови разносятся по всему организму, вызывая хроническое отравление, интоксикацию. Следствием такой интоксикации будет быстрая утомляемость, снижение работоспособности, как физической, так и умственной. Ребенок становится вялым, малоактивным, быстро утомляется. При выраженной длительной интоксикации могут даже развиваться депрессивные расстройства психики.

Ну и последнее – недержание кала или энкопрез.

Любую из проблем можно и нужно корректировать, но всегда важно помнить, что если вы не наладите опорожнение кишечника, то проблемы будут все равно копиться, возвращаться и усиливать друг друга.

Все эти нарушения в комплексе приводит к авитаминозу и снижению иммунитета. Из-за этого детки становятся более вялыми, неподвижными и уставшими.

Как любую болезнь, хронический запор легче профилактировать, чем лечить.

Диарея на фоне запора

На первый взгляд запор и диарея – это две взаимоисключающие вещи. Однако же, бывают и такие парадоксы в нашей жизни. Давайте разберемся, как такое возможно.

На начальных этапах развития патологии у человека присутствует запор. Проблема с опорожнением кишечника существует, как правило, длительно. И в какой-то момент происходит уплотнение каловых масс в нижних отделах кишечника до каменистой плотности. Как только в прямой кишке формируется каловый камень – жди беды. Организм человека не в состоянии без специальной медицинской помощи самостоятельно эвакуировать этот камень из кишечника. Каловый камень в прямой кишке может оставаться на длительное время, иногда на годы, и создавать механическое препятствие нормальному опорожнению кишечника.