Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции

Предоставление информации о профессиональной квалификации

Игровой терапевт несет ответственность за предоставление родителям, а когда это уместно, и детям, информации о своей профессиональной состоятельности и правилах, принятых в консультации. Предъявление такой «декларации о профессиональной квалификации», требуемое в отдельных штатах, предоставляет клиенту сведения: 1) о теоретических предпосылках и методах работы терапевта; 2) его степени и звании; 3) специальных курсах и стажировке, имеющих отношение к психотерапевтической практике; 4) о режиме работы и порядке оплаты; 5) о границах конфиденциальности; 6) порядке работы со страховыми компаниями; и прочую информацию, касающуюся практики конкретного терапевта, которая может гарантировать, что клиент осведомлен о предстоящем лечении, понимает роль психотерапевта в этом процессе и готов в нем участвовать.

Содействуя процессу получения информированного согласия, предоставление декларации о профессиональной квалификации имеет также дополнительные преимущества (Huber, Baruth, 1987). Такие декларации помогают пролить свет на профессиональные методы и особенности терапевтического процесса и способствуют терапевту в изучении вопросов, касающихся психотерапевтических отношений. В приложении В приводится пример декларации о профессиональной квалификации.

Клиническая компетенция и подготовка

Как в лечебном, так и в этическом плане игровому терапевту необходимо иметь соответствующее образование и пройти надлежащую стажировку. Этическое требование большинства профессиональных кодексов (например, Американской психологической ассоциации, Американской клинической ассоциации, Американской ассоциации семейных терапевтов, Национальной ассоциации социальных работников) состоит в том, чтобы терапевт работал только в рамках своей компетенции. Хотя оценка компетенции является в лучшем случае неоднозначной, тем не менее для работы с любой специфической популяцией требуется соответствующее образование и опыт.

К сожалению, в сфере психического здоровья порой встречаются люди, претендующие на звание «игровых терапевтов», но не имеющие для этого соответствующего образования. Основное определение игровой терапии, данное Лэндретом (Landreth, 1991), подчеркивает важность образования в данной области. Большинство читателей согласятся с тем, что само по себе использование методов психотерапевтической работы со взрослыми и покупка нескольких игрушек не превращают процедуру консультирования в игровую терапию. Тогда возникает вопрос: что отличает игровую терапию от других форм психотерапевтического вмешательства и что позволяет квалифицировать терапевта в этой области.

Международная ассоциация игровой терапии установила специальную процедуру для получения статуса зарегистрированного игрового терапевта (ЗИТ) и зарегистрированного игрового терапевта-консультанта (ЗИТК). Хотя это не определяется специальным дипломом или лицензией, «верительные грамоты», свидетельствующие о том, что специалист является ЗИТ или ЗИТК, говорят о том, что игровой терапевт получил хотя бы минимальное образование и прошел стажировку, удовлетворяющую стандартам. Международная ассоциация игровой терапии имеет свой сайт (www.a4pt.org).

К сожалению, у терапевтов, желающих научиться проведению игровой терапии, слишком мало учебных возможностей. Хотя число отдельных специалистов, проводящих семинары в этой области, растет, количество университетов, предлагающих обучение и практику по игровой терапии, ничтожно мало. Единственным исключением можно считать Центр игровой терапии в Университете Северного Техаса (www.coe.unt.edu/cpt), возглавляемый автором этого текста. Это крупнейшее учебное заведение по игровой терапии, которое предлагает наибольшее число курсов по игровой терапии и игровые комнаты (оборудованные зеркалами Гезелла и видеозаписывающими устройствами). Важно упомянуть, что хотя семинары и являются полезными, они не могут заменить знаний, приобретенных студентами на выпускном курсе.

Трудности с получением необходимого образования по игровой терапии, к сожалению, отражают неадекватную подготовку в области детской терапии в целом. Несмотря на острую потребность в психиатрической помощи детям, программы, существующие в сфере психического здоровья, по-прежнему не могут обеспечить необходимую клиническую подготовку специалистов для работы с этой популяцией (Tuma, 1990). Терапевт, стремящийся к профессиональному усовершенствованию, должен настойчиво искать возможности качественной подготовки и практики под руководством квалифицированного специалиста.

Повышение квалификации, являющееся непременным условием для получения многих лицензий в области психического здоровья, особенно необходимо терапевту, выбравшему работу с детьми. Этот процесс также должен быть целенаправленным, сконцентрированным на обучении игровой терапии – работе, которая по своей природе является не только клинической, но и глубоко эмоциональной.

Оценка способности к осуществлению родительских обязанностей

С увеличением числа семейных конфликтов и разводов к игровым терапевтам могут все чаще обращаться с просьбой произвести оценку способности к осуществлению родительских обязанностей. Разумеется, главным вопросом в этом случае будут интересы ребенка (детей). Эта проблема является непростой не только для клиентов, но и для терапевта.

Следует обратить внимание на несколько моментов. Часто игровой терапевт оказывается в затруднительном положении: ему приходится иметь дело с конфликтующими членами семьи и в то же время пытаться «соблюсти интересы ребенка». Неясно также, способен ли игровой терапевт выполнять по отношению к семье одновременно две роли: терапевта и следователя. Терапевту бывает трудно как в профессиональном, так и в этическом плане давать объективную оценку. Поэтому на судебном заседании часто создается впечатление пристрастности.

На судебный процесс, связанный с проблемой родительских прав, игровой терапевт может явиться в качестве свидетеля и/или эксперта. Роль свидетеля требует от него простого сообщения суду истории клиента, диагноза, лечения и т. д. Эксперт же дает оценку способности к осуществлению родительских обязанностей и предоставляет суду профессиональное мнение по поводу опеки и свиданий со вторым родителем.

В большинстве штатов имеется свод законов о семейном праве, и каждый терапевт, работающий с детьми, должен быть с ним знаком. Эти законы часто бывают длинными и изобилуют деталями, но обычно вполне доступны для понимания. Можно обратиться за консультацией к юристу, специализирующемуся на проблемах семьи.

Предпочтительно, чтобы оба родителя были включены в процесс оценки способности к осуществлению родительских обязанностей. Признавая ценность системного вмешательства, всегда желательно, насколько это возможно, иметь дело с семьей в целом. При оценке способности к осуществлению родительских обязанностей также важно понимать, что тема родительской опеки несет большую эмоциональную нагрузку и что все члены семьи переживают сильный стресс. Если эксперт сумеет не попасть в клещи между супружеским и детско-родительским конфликтом, оценка и определение родительских прав будут сделаны в интересах ребенка.

Записи

В обязанности игрового терапевта входит ведение записей, которые должны быть профессионально грамотными, достаточно защищенными и храниться в течение определенного периода времени. Следует признать, что в большинстве случаев многие специалисты помогающих профессий не обращают особого внимания на административную сторону дела, хотя это необходимо.

Все терапевты отвечают за ведение и хранение записей, включающих: первичный анамнез, основные документы консультации (информированное согласие, платежные квитанции, право на скидку или отмену платежей, декларацию о профессиональной состоятельности и т. п.), историю клиента, психологические тесты, план лечения, записи о развитии психотерапевтического процесса и пр. При ведении досье клиента игровому терапевту стоит задуматься, удобно ли ему будет представить эти записи в суд или на консультацию с коллегами.

Многие игровые терапевты предпочитают не делать записей во время занятий по игровой терапии. По их мнению, это мешает полному сосредоточению на маленьком клиенте. Тем не менее необходимо, чтобы записи о том, что происходит на занятии, были включены в досье ребенка. Некоторые терапевты в этих целях используют видеозапись занятий с детьми (о чем подробнее говорится ниже). Это хорошо до тех пор, пока не придется признать, что видеопленка должна рассматриваться как часть официальной документации о ребенке. Ведение записей после занятия представляется вполне достаточным.

Записи должны храниться соответствующим образом. Папки с делами клиентов желательно держать в запертом шкафу за двумя закрытыми дверями (дверью консультации и дверью самой комнаты). Как отмечалось выше, компьютерные данные должны быть зашифрованы. При более серьезном подходе к компьютерным записям рекомендуется хранить информацию о клиенте на внешних носителях, которые можно вынуть и запереть. Даже у уборщицы по возможности не должно быть доступа к комнате, где хранятся записи о клиентах.

Минимальную продолжительность хранения записей о клиенте устанавливают штаты и профессиональные организации. Терапевт должен быть знаком с законами штата, в котором он работает. Обычно рекомендуется хранить записи в течение десяти лет после окончания терапии. Кроме того, желательно, чтобы записи о ребенке хранились в течение четырех лет после достижения им совершеннолетия. Несмотря на некоторые неудобства ввиду ограниченности места, записи всегда лучше «передержать», чем уничтожить преждевременно.

Хотя это кажется очевидным, стоит еще раз подчеркнуть, что терапевты должны позаботиться о безопасности конфиденциальных материалов. Имеется в виду уничтожение дела ребенка после истечения срока его хранения, а также ликвидация конфиденциальных материалов. Они должны быть изрезаны, электронные записи следует не только убрать из компьютера, но и найти способ их дефрагментации.

Наконец, терапевт отвечает за то, чтобы все лица, имевшие доступ к делам, например, спонсоры, были обучены правилам обращения с этими материалами. Терапевт несет юридическую ответственность за ошибки (случайные или преднамеренные) тех, кто работает под его руководством.

Двусторонние отношения и проблема установления ограничений

В этой главе невозможно детально обсудить проблемы взаимоотношений; кроме того, хорошо подготовленный специалист в этом и не нуждается. Тем не менее имеет смысл кратко коснуться их в контексте консультирования детей.

Одной из довольно распространенных проблем установления границ при работе с детьми являются подарки. Дети (и родители) часто хотят сделать терапевту подарок, особенно перед праздниками. С одной стороны, принять подношение (особенно то, которое обладает ценностью, превышающей номинальную стоимость) неэтично; но с другой стороны, ребенку чрезвычайно трудно понять и принять отказ. Принятие рисунка, выполненного в игровой комнате, или самодельного украшения к празднику, или печенья кажется вполне допустимым (заметим в скобках, что поместить на виду рисунок ребенка, сделанный на занятиях по игровой терапии, является нарушением конфиденциальности). Положение, однако, усложняется, если подарок куплен в магазине.

В этой ситуации терапевту следует руководствоваться терапевтическим чутьем и здравым смыслом. Следует заранее обсудить с родителями необходимость установления границ в этом и других случаях. Прочие проблемы взаимоотношений и порой неизбежного установления границ включают следующие аспекты: работа специалистов по психическому здоровью в провинциальных городках и маленьких общинах; посещение одной с клиентом церкви и общих званых приемов; принятие приглашения от клиента на празднование какого-либо события (например, на выпускной вечер), или физический контакт с ребенком. Обсуждение этих моментов с родителями в самом начале игровой терапии и консультация с другими специалистами помогут справиться с трудными ситуациями.

Видеозапись занятий по игровой терапии

Распространенной (и необходимой) практикой у обучающихся психотерапевтов является видеозапись психотерапевтических занятий с целью наблюдения и профессионального роста. Желательно, чтобы эта практика продолжалась на протяжении всей профессиональной деятельности терапевта. До сих пор автор ведет видеозапись всех занятий по игровой терапии, получив, разумеется, на это согласие родителей. Если родители не хотят подписать такое согласие, детей направляют к другому терапевту.

Существует два основных аргумента в пользу ведения видеозаписи. Первый состоит в необходимости сохранения профессиональной чуткости и обретения практики, которую можно и должно анализировать. Наблюдение не должно прекращаться с завершением программы обучения и/или получением лицензии. Видеозапись занятий и их последующий просмотр – лучший способ анализа своих профессиональных навыков. Знание о том, что занятие записывается, побуждает терапевта к тщательному сосредоточению на процессе.

Вторым аргументом автора в пользу видеофиксации занятий по игровой терапии, является необходимость защитить себя от обвинений в неэтичном поведении. Автору часто приходится работать с детьми, пережившими физическую или сексуальную травму; в этом случае видеозапись становится свидетельством этичного и компетентного поведения терапевта. Например, довольно часто ребенок, переживший сексуальные посягательства, обращается во время занятия к сексуальной игре. Хотя с автором этого не случалось, но, возможно, такой ребенок вернется домой или в школу и скажет: «Я сегодня играл в секс с (терапевтом)!» Видеозапись занятия поможет исключить вопрос о некорректном поведении и избежать возможных профессиональных осложнений.

Как было замечено выше, необходимо получить согласие родителей на видеозапись занятий. Важно также помнить, что эти пленки являются частью личного дела ребенка, поэтому надо обращаться с ними соответственно. Их следует надлежащим образом беречь, соблюдая сроки хранения и правила уничтожения. В случае использования видеозаписи занятий в учебных целях рекомендуется получить от родителей дополнительное разрешение. В приложении С приведен пример согласия на видеозапись.

Направление к специалистам

Иногда у терапевта возникает необходимость направить ребенка к другому специалисту. Этот вопрос важно рассмотреть с этической точки зрения. Игровой терапевт всегда должен заботиться прежде всего об интересах ребенка, и ситуация может сложиться так, что потребуется направление к специалисту из другой или смежной области.

Когда очевидно, что ребенок нуждается в медицинском осмотре, терапевт должен направить его к врачу. Даже если терапевту кажется, что симптом имеет психосоматическую природу, стоит проконсультироваться со специалистом. Если есть необходимость в психиатрическом освидетельствовании и лекарственном лечении, ребенка следует направить к психиатру.

Однако зачастую психиатрические препараты прописывает педиатр или семейный врач (чаще всего это случается при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью). Тем не менее для решения вопроса о назначении психотропных препаратов лучше всего направлять ребенка к детскому психиатру, который, несомненно, обладает для этого достаточной квалификацией.

Как отмечалось выше, терапевт должен осознавать границы собственной клинической компетентности. Когда ситуация клиента выходит за пределы его понимания, необходимо обратиться за квалифицированной помощью. Игровой терапевт несет юридическую и этическую ответственность за направление ребенка к компетентному специалисту. Если, осуществляя такое направление, терапевт пренебрегает интересами ребенка или ведет себя недостаточно ответственно, его могут привлечь к уголовной ответственности.

Заключение

Существует несколько принципов, которые могут помочь в решении юридических и этических проблем. Всегда полезно (а часто просто необходимо!) консультироваться с другими специалистами в данной области. Постоянное наблюдение, несомненно, способствует профессиональному росту клинициста, но также затрагивает этические вопросы. Открытый и честный диалог с клиентом необходим с юридической и этической точки зрения. Клиенты чаще склонны жаловаться или даже обращаться с исковым заявлением в суд, когда они чувствуют, что их недостаточно информируют или относятся к ним пренебрежительно – эмпатия много значит! Наконец, любая этическая проблема (в том числе любое действие, предпринятое как терапевтом, так и клиентом) должна быть тщательно документирована в личном деле клиента.

В этой главе дан краткий обзор некоторых общих юридических и этических проблем, о которых должен помнить игровой терапевт. Сделать этот обзор полным и исчерпывающим здесь не представляется возможным. Все терапевты должны обладать профессиональными знаниями в этой важной области. Когда доходит до рассуждений о практике и этике, применяется так называемый «разумный профессиональный стандарт». Он состоит в ответе на вопрос: если бы собрались коллеги со сходным образованием и опытом, сочли бы они принятое решение уместным с клинической и этической точки зрения? Если игровой терапевт готов контролировать свою практику с помощью этого вопроса и представить свою работу на суд специалистов и общества в целом – проблемы никогда не возникнет.

Терапевты, работающие с детьми, выбирают модальность игровой терапии, потому что хотят проникнуть в мир ребенка через естественный для него способ коммуникации. Этот процесс не всегда понятен родителям, другим терапевтам и обществу в целом. Поэтому чрезвычайно важно, заботясь о благе детей, делиться основными принципами своей работы с широкой аудиторией, разъясняя особенности процесса и преимущества игровой терапии. Не являясь этическим требованием, такое просветительство все же должно быть одним из первых в списке приоритетов игрового терапевта. Терапевты, работающие с детьми, – это особая группа людей, которые откликнулись на зов, обращенный к немногим. Одно только решение этих людей столкнуться с жизнью детей посредством игровой терапии свидетельствует о наличии у них профессиональной этики и профессиональных ценностей. Знание базовых направлений и принципов и следование им – это нечто большее, чем профессиональное требование. Это свидетельство преданности игрового терапевта детям.

Литература

DeKraai, M., Sales, В., Hall, S. (1998). Informed consent, confidentiality, and duty to report laws in the conduct of child therapy. In R. Morris, T. Kratochwill (Eds.), The practice of child therapy (3rd ed., pp. 540–559). Boston: Allyn and Bacon.

Gladding, S. (1995). Family therapy: History, theory and practice. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Goldberg, R. (1997). Ethical dilemmas in working with children and adolescents. In D. Marsh, R. Magee (Eds.), Ethical and legal issue is professional practice with families (pp. 97–111). New York: John Wiley, Sons, Inc.

Hendrix, D. (1991). Ethics and intrafamily confidentiality in counseling with children. Journal of Mental Health Counseling, 13(3), 323–333.

Huber, C., Baruth, L. (1987). Ethical, legal, and professional issues in the practice of marriage and family therapy. Columbus, OH: Merrill Publishing Co.

Landreth, G. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development Press.

Stadler, H. (1990). Confidentiality. In B. Herlihy, L. Golden (Eds.), Ethical standards casebook (pp. 102–110). Alexandria, VA: American Counseling Association.

Thompson, C., Rudolph, L. (2000). Counseling Children (5th ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.

Tuma, J. M. (1990). Standards for training psychologists to provide mental health services to children and adolescents. In P. Magrab, P. Wohlford (Eds.), Improving psychological services for children and adolescents with severe mental disorders: Clinical training in psychology (pp. 51–65). Washington, DC: American Psychological Association.

Приложение А
Пример информированного согласия на игровую терапию

Клиенты, обращающиеся за консультированием, лечением и тестированием, имеют определенные права и обязанности. Предлагаемый бланк следует внимательно прочитать и обсудить с терапевтом.

Моя подпись под этим документом подтверждает следующие.

1. До начала терапии мне была предоставлена соответствующая информация для того, чтобы я мог понять сущность консультирования и процесса игровой терапии. Эта информация включает следующие параметры (но не сводится к ним): профессиональную квалификацию консультанта, профессиональную сущность консультативной практики, возможный риск и возможную пользу от консультирования, вопросы конфиденциальности и ограничений, возможности альтернативного лечения.

2. Я подтверждаю, что я обратился за помощью к консультанту, упомянутому ниже, и согласен участвовать в терапевтическом процессе. Это предусматривает совместную разработку целей и плана лечения. Я согласен участвовать в этом процессе и регулярно следить за ходом и результатами лечения.

3. Я понимаю, что имею право прервать лечение и потребовать направления к другому терапевту.

4. Я понимаю, что занятия по игровой терапии будут записываться на видеопленку и что видеозапись станет частью личного дела клиента в соответствии с принятыми юридическими и этическими нормами конфиденциальности.

5. Я понимаю, что предупреждение об отмене занятия должно быть сделано не менее, чем за 24 часа до назначенного часа. Если я не отменил встречу и не пришел, я признаю, что должен оплатить это занятие.

6. Кроме того, я осознаю, что мне не было дано никаких гарантий, касающихся результатов консультирования и процесса игровой терапии.

Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и согласен с ними, что я получил ответы на свои вопросы в полном объеме и что я добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию.

Несовершеннолетний клиент. Я подтверждаю, что я являюсь законным опекуном (имя ребенка). Моя подпись под этим документом подтверждает, что я прочел и уяснил все вышеприведенные положения и добровольно соглашаюсь на консультирование и игровую терапию для ребенка, названного выше.