Loe raamatut: «Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций»

Font:

ISBN 978-5-0059-6062-7 (т. 1)

ISBN 978-5-0059-6063-4

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

БОЛЬ В СПИНЕ. За кулисами лечения и реабилитации

Введение в проблему лечения болей в спине

Информационное пространство перенасыщено методиками и рекомендациями, направленными на лечение болей в спине. Огромное число публикаций на данную тему, их доступность и «понятность» создают иллюзию выбора и вселяют надежду на легкость излечения и быстрое достижение желаемого результата. Чего только стоит свободный доступ в интернет со встроенными поисковыми системами, которые найдут «самую правильную информацию». Интернет буквально кишит роликами, посвященным различным комплексам упражнений при болях в спине. Полки книжных магазинов завалены откровенным хламом и «научно-популярным» мусором, посвященным лечению заболеваний позвоночника. Как утверждают авторы, их методики направлены на лечение болей в спине, конкретно – для лечения остеохондроза, грыж, сколиозов и прочее.

Причем, большинство авторов данных опусов не являются ни врачами, ни профильными специалистами по реабилитации. Или это врачи, но далекие от вертеброневрологии. А если и заявляют себя как специалисты, то после прочтения творений вполне резонно задаешься вопросом: а если это действительно «специалисты», то читали ли они что-либо вообще по данной теме (кроме того бреда, что написали сами)?

Среди медицинских работников «специалистов» по лечению «остеохондроза» 100%. Даже санитарки считают, что они не уступают врачам объемом профильных «знаний» и запросто, как им кажется, могут конкурировать с неврологической и ортопедической профессурой.

На данный момент существует две основные конкурирующие концепции, имеющее прямое отношение к лечению болей в спине и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в частности.

Человек, обратившийся за помощью в лечебное учреждение, будет иметь дело со специалистами, являющимися сторонниками/приверженцами одной или другой концепции. От этого значительно будет зависеть лечебный подход и результат лечения. Иметь общее представление о различиях в подходах позволит более взвешено и прагматично оценивать их потенциал и не питать иллюзий относительно предоставляемых медицинских услуг.

Книга написана специалистом по физической реабилитации, поэтому основной фокус будет направлен на вопросы, имеющие прямое отношение к восстановлению функции позвоночника при болях в спине.

ЧАСТЬ I. КОНКУРИРУЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В СПИНЕ

ГЛАВА 1. КОНЦЕПЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

Первая концепция представлена советским учением об остеохондрозе позвоночника и его неврологических проявлениях. Разрабатывалась Я. Ю. Попелянским, И.Р.Шмидт, О. Г. Коганом, В. П. Веселовским, Ф. А. Хабировым и др. Основной тон задавали Казанская и Новокузнецкая неврологические школы.

Поскольку «учение об остеохондрозе» на данный момент подвергается жесткой критике и считается «устаревшим» и «не соответствующим современным реалиям», то разбор начнем со второй концепции лечения болей в спине, затем позже вернемся к остеохондрозу.

Основные положения второй концепции «Неспецифической Боли в Спине» будут позаимствованы непосредственно у лоббистов, продвигающих ее на постсоветском пространстве. Основной тон задает «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова».

Вторая концепция основывается на биопсихосоциальной модели боли в спине, предложенной G. Waddell в 1987 г., в которой выделяют биологическую составляющую (анатомические источники боли), а также психологический и социальный компоненты, способствующие возникновению и поддержанию боли в спине.

Психосоциальные элементы определяются как «желтые флажки тревоги»; к ним относятся: тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли (катастрофизация), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды боли, поиск и доступность материальной компенсации (рентное отношение к болезни). [Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., 2010; van Tulder M.W. et al., 2006; Chou R. et al., 2015].

Запомните фамилии van Tulder M.W., Chou R. и R. Deyo – это ключевые фигуры, мнению которых придается особое значение в данной концепции.

«Локомотивом» продвижения данной концепции на постсоветском пространстве считается д. м. н., профессор Парфенов В. А. (Сеченовский университет).

За основу изложения воспользуюсь официальными рекомендациями «Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник. Утвержден Советом экспертов 16 сентября 2017 года» Москва, 2017 г.

Прежде всего, выбор данных рекомендаций связан с тем, что, цитирую: «Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики боли в спине для их обязательного применения в поликлинике терапевтом или врачом общей практики».

Составители:

• А. Л. Верткин, профессор (клиническая фармакология, терапия, кардиология) – Руководитель рабочей группы.

• А. Е. Каратеев д. м. н. (Заведующий лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях), титульный автор.

• М. Л. Кукушкин, профессор (заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли), титульный автор.

• В. А. Парфенов, профессор (зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии), титульный автор.

• Н. Н. Яхно академик РАН (профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета), титульный автор.

Для уточнения некоторых положений Консенсуса я буду использовать список литературы, предоставленный составителями данного документа. Основное внимание я уделю статьям и монографиям вышеперечисленных специалистов. Спорные вопросы я буду пояснять на основе литературы, предоставленной самими авторами.

Из основных общедоступных источников:

– Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине / Боль: практическое руководство для врачей. – 2003.

– Кукушкин М. Л., Табеева Г. Р., Подчуфарова Е. В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Клинические рекомендации. – 2014.

– Парфенов В. А., Исайкин А. И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. -2016.

– В. А. Парфенов, А. И. Исайкин / Боли в поясничной области. – 2018.

– Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ)» – 2018 г.;

– Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) – (2019). Те же авторы: (Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Давыдов О. С., Кукушкин М. Л., и др.).

Также для конкретизации некоторых положений будут даны цитаты из научных медицинских статей.

Часть текста непосредственно позаимствовано из рекомендаций или монографий авторов, принявших участие в составлении Консенсуса.

Боль в спине. Неспецифическая концепция.

Боль в спине объединяет широкий спектр нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника и занимает второе место по частоте обращений в поликлинику и третье – по количеству госпитализаций.

Согласно данной концепции выделяют три основные причины болей в спине:

1) Неспецифическая боль (частота встречаемости – 85—90%).

Термин «неспецифическая боль в спине» означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др.

Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром конского хвоста) и стеноза спинномозгового канала.

2) Специфическая причина: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости – 4—7%).

3) Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости – 7%).

Острая неспецифическая боль.

«Чаще всего острая боль в нижней части спины не имеет специфической причины – неспецифическая боль в спине. Она может возникать вследствие мышечного перенапряжения, например в результате неподготовленного движения или интенсивной физической нагрузки, приводящих к травме мышц спины, их растяжению, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц. В МКБ-10 неспецифические боли в спине соответствует рубрике М54 «Дорсалгия», боли в нижней части спины – рубрике М54.5 «Люмбалгия».

«Диагноз неспецифической боли в нижней части спины подтверждает ее возникновение после физической нагрузки, неловкого движения, длительного пребывания в неудобном положении. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются в поясничном отделе позвоночника при движении, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют ограничение подвижности в поясничном отделе, напряжение мышц спины, мышечно-тонический синдром без признаков радикулопатии (отсутствие парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов). (Парфенов, 2012).

(Парфенов В. А. Вопросы оптимизации ведения пациентов с неспецифической болью в нижней части спины в амбулаторной практике //Медицинский совет. – 2012. – №. 4. – С. 66—71).

Приводятся факторы риска развития неспецифической боли в спине.

Среди факторов риска развития неспецифической боли в спине – тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия [Hoy D. et al., 2010]. Поэтому в группе риска пояснично-крестцовой боли находятся лица, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.), при этом большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники. Врожденные дефекты развития позвоночника, наследственная отягощенность предрасполагают к появлению БНЧС.

У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2—10%* случаев она принимает хроническое течение (* у многих авторов цифры разнятся).

Классификация:

В зависимости от длительности боли она подразделяется на:

• острую (продолжительность – до 12 недель);

• хроническую (продолжительность – более 12 недель).

В качестве психосоциальных факторов, способствующих частым обострениям и хронизации боли в спине, выделяют желание получить какую-либо материальную компенсацию в связи с заболеванием, страх усиления боли и ухудшения состояния при физической активности, надежду на различные пассивные методы лечения (без увеличения собственной физической активности), неудовлетворенность работой, депрессию и тревожные расстройства. Чем дольше пациент с неспецифической болью в спине не возвращается к работе, тем выше вероятность хронизации боли, в то же время неудовлетворенность работой, стрессовые ситуации способствуют этому.

Диагностика:

Ведущая роль в диагностике и лечении острой боли в спине отводится врачам общей практики, которые при первом обследовании такого пациента должны установить одну из трех возможных причин боли (диагностическая триада):

1) специфическая причина («серьезная» спинальная патология);

2) компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз;

3) неспецифическая причина.

При этом ведущее значение имеет исключение специфической причины боли, при наличии которой необходимо экстренное направление к специалисту (неврологу, травматологу, ревматологу и др.). Ведение пациентов с неспецифической болью в спине и дискогенной радикулопатией во многом сходно, поэтому их разделение не столь значимо в амбулаторной практике.

Объем неврологического обследования в некоторых рекомендациях [van Tulder M.W. et al., 2006; Airaksinen O. et al., 2006] ограничивается выявлением двигательных, чувствительных и тазовых расстройств, симптома Ласега, хотя не исключается целесообразность во многих случаях полного неврологического и ортопедического (скелетно-мышечного) обследования.

При обследовании ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткое соматическое и неврологическое обследование, что позволяет исключить признаки специфического заболевания, для которого характерны симптомы опасности, или «красные флажки».

В целом соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. Оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию брюшной полости и лимфатических узлов. Целесообразно оценить физиологические изгибы позвоночника, длину ног и положение таза (возможность асимметрии), установить наличие сколиоза, определить объем подвижности в различных отделах позвоночника, напряжение мышц спины и нижних конечностей.

Не требуется проведение лабораторных или инструментальных обследований для подтверждения типичных случаев острой неспецифической поясничной боли.

Согласно «НБС»: Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли, а также другие изменения. Важно отметить, что признаки поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются у большинства пациентов, поэтому их наличие у пациента с болью в спине существенно не меняет врачебную тактику.

В настоящее время показано, что при неспецифической боли в спине (отсутствие «красных флажков») выполнение МРТ не улучшает результаты ведения пациентов, но существенно повышает стоимость обследования. Нет оснований для проведения МРТ в первые 4—8 нед. с момента появления острой БНЧС, если нет подозрения на ее специфический характер («красные флажки»). Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом обнаружены изменения, например грыжи межпозвоночных дисков, часто в дальнейшем имеют более низкие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не проходили инструментальных обследований.

Парфенов (2017) со ссылкой на разные источники приводит такие данные:

«По данным МРТ дегенеративные изменения межпозвоночных дисков отмечаются у 46—93% пациентов, которые не страдают болью в спине, при этом протрузии или экструзии межпозвоночного диска наблюдаются в 20—80% случаев. Бессимптомные протрузии дисков обнаруживаются у пациентов 25—39 лет в 35% случаев, старше 60 лет – в 100% случаев, поэтому интерпретацию данных МРТ следует проводить в сопоставлении с данными неврологического обследования».

«Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом получена информация о наличии изменений, например, грыж межпозвоночных дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те пациенты, которым не проводили инструментальных обследований».

(Парфенов В. А., Герасимова О. Н. Причины, диагноз и лечение неспецифической люмбалгии: мифы и реальность //Медицинский совет. – 2017. – №. 10. – С. 54—58).

Требования к ведению лечения:

Если врач диагностирует острую неспецифическую (скелетно-мышечную) поясничную боль, следует в простой форме рассказать пациенту о хорошем прогнозе, отсутствии необходимости в проведении рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Важно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, необходимости сохранения активного образа жизни, социальной, профессиональной и бытовой деятельности. Для уменьшения боли можно использовать НПВП и миорелаксанты.

Если у пациента не наблюдается облегчения боли в спине при адекватном лечении в течение 4—8 нед. необходимо повторное обследование для исключения специфической причины заболевания. Если не обнаружено данных, указывающих на специфическую причину БНЧС, для уточнения прогноза заболевания у пациентов с частыми обострениями, хронической болью большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, или «желтых флажков».

Выявление у пациента нескольких факторов риска хронического течения боли указывает на плохой прогноз и целесообразность направления в специализированный центр для комплексного (мультидисциплинарного) обследования и лечения.

В таких центрах психологи, психиатры или неврологи, имеющие подготовку по психологии, оценивают эмоциональное состояние, психологический статус пациента, при этом могут быть выявлены депрессия, «болевой тип личности», рентное отношение к болезни, что потребует особых методов лечения. В лечении пациентов с хроническим течением боли или высоким риском хронизации боли участвуют физиотерапевты (специалисты по лечебной физкультуре, профилактике повторных обострений вследствие неадекватных физических и статических нагрузок), психологи, неврологи, психиатры и др.

Для профилактики повторных обострений большое значение имеют:

1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения;

2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.);

3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.

Авторы руководства объясняют: «Хронизации боли в спине способствуют длительный постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, „болевой“ тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация симптомов или „рентное“ отношение к болезни».

«Обратная сторона медали» или что не так с данной концепцией.

В Консенсусе представлена фармакологическая версия концепции «неспецифической боли в спине», и в том виде, в котором ее настойчиво предлагают (более точно – навязывают), не может быть принята полностью и безоговорочно к практическому применению. Российская версия является аналогом концепции, изложенной в американских руководствах по лечению боли в спине, которая подвергается критике по многим существенным положениям.

На что стоит обратить внимание:

Перечислю спорные положения, вокруг которых регулярно разгораются дебаты:

– эпидемиологические данные по переходу острой боли в хроническую;

– данная концепция строится на психосоциальной модели Waddell;

– отсутствует необходимость устанавливать истинный источник боли, что поддерживается большинством специалистов;

– психосоциальные факторы играют основную роль в хронизации процесса;

– остеохондроз позвоночника – естественный процесс старения, который не вызывает клинических проявлений (рассматривается в отдельной главе).

Рассмотрим оспариваемые положения:

Эпидемиологические данные по переходу острой боли в хроническую. Можно ли говорить о благоприятном исходе?

Заявленные данные в Консенсусе: «У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2—10% случаев она принимает хроническое течение».

Данное утверждение оспаривается другими авторами, что признают и сами заявители:

«В большинстве случаев острая неспецифическая (скелетно-мышечная) ПБ имеет благоприятный прогноз, ее интенсивность значимо уменьшается в течение 1—3 нед., полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 нед). После первого эпизода острой ПБ у трети пациентов она повторяется в течение года. У 40% пациентов с острой ПБ происходит хронизация болевого синдрома».

«Согласно эпидемиологическим данным, 18,3% населения при опросе отмечают, что боль в спине беспокоит их в настоящее время, 30,8% сообщают, что испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 38,9% – в течение последнего года [Hoy D. et al., 2010].

Повторные обострения развиваются в 24—80% случаев, пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота обострений остается высокой до 60—65 лет, затем постепенно снижается [Hoy D. et al., 2010].

У большинства пациентов боль в пояснично-крестцовой области регрессирует в течение 1—3 мес, однако среди пациентов, перенесших острую боль, 60—80% в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт, а среди тех, кто имел в связи с болью нетрудоспособность, 40% отмечают повторные эпизоды боли с нетрудоспособностью [Hestbaek L. et al., 2003].

БНЧС – одна из наиболее частых причин инвалидизации населения; по длительности инвалидизация, связанная с болью в спине, составляет 10% от всех лет инвалидизации, вызванных различными заболеваниями [Vos T. et al., 2010]. Данные цитаты взяты из работы Парфенова «Боль в спине: мифы и реальность».

Сразу возникает логичный вопрос:

Книга Парфенова и Исайкина вышла в 2016 году, а Консенсус в 2017. Куда исчезла статистика по хронизации боли? Почему вспомнили только данные R. Chou? Или Парфенов с Исайкиным «забыли» что писали в собственной книге? Конечно, не забыли. Данная статистика снова повторяется в книге авторов «Боли в поясничной области» за 2018 год.

Обратимся к другому источнику.

Подчуфарова, Яхно (2013): «Данные обращаемости к врачам общей практики свидетельствуют о том, что за 2 недели примерно 90% пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области выздоравливают. (J. Coste и др., 1994). В целом эти сведения справедливы, но они недостаточно подкреплены последующими длительными наблюдениями за больными. В упомянутое исследование были включены пациенты с болью в спине, продолжающейся до двух недель, а наблюдение продолжалось не больше месяца (N. Bogduk, B. McGuirk, 2002). Результаты других исследований указывают на меньшую частоту выздоровления в указанный срок – от 28 до 62% (J.B. Dillane. и др., 1966; A. Chavannes и др., 1986). В противовес мнению о хорошем прогнозе боли в спине M. Van Korff и др. (1993), основываясь на данных предыдущих исследований, указывают на менее благоприятный прогноз: до 40% пациентов после острого эпизода продолжают испытывать боль в поясничной области 6 месяцев, а 62% пациентов отмечают повторные обострения в течение ближайшего года. (Боль в спине/Е. В. Подчуфарова, Н.Н.Яхно.– М: ГЭОТАР – Медиа, 2013.– 368 с.)

Там же: «По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4—56,7% (Шмидт И. Р. 199 Киселев Д. С. и др.2002)». (Боль в спине/Е. В. Подчуфарова, Н.Н.Яхно.– М: ГЭОТАР – Медиа, 2013.– 368 с.)

Тут нас «радуют» цифрами по хронизации уже Подчуфарова и Яхно.

Возникает вполне резонный вопрос к составителям Консенсуса: прогноз благоприятный или не благоприятный? Сторонники данной концепции будут всячески уклоняться и увиливать от прямого ответа, и я объясню почему.

Утверждение о том, что за 2 недели выздоравливает 90%, уже давно привлекло внимание исследователей со всего мира. Откуда взялись эти данные, и кто проводил данное исследование? На это вопрос дали ответ в своей статье новозеландцы J. Haxby Abbot и Susan R. Merser (The natural history of acute low back pain. 2002).

Впервые на широкой публике данные «цифры» озвучены доктором J. Dixon в 1973 году во время вступительной речи в Британской Ассоциации ревматологии и реабилитации. В частности, доктор J. Dixon заявил, что 86% пациентам, которые обращались за помощью к семейному доктору по поводу болей в спине, становилось лучше в течение одного месяца, вне зависимости от лечения.

Эти данные получены из исследования, проведенного J.Fry и его коллегами (Dillane, Fry, & Kalton, 1966).

(Dillane, J. B., Fry, J., & Kalton, G. (1966). Acute back syndrome – a study from general practice. British medical journal, 2 (5505), 82).

Это исследование состояло в изучении количества консультаций у врачей общей практики по поводу болей в спине на протяжении четырех лет. Локация – 1 клиника пригорода юго-восточной части Лондона. Число обследованных 1920 пациентов. Изучались только случаи внезапной острой боли, которая вынуждала пациентов обратиться за медицинской помощью. Что самое интересное в данном исследовании, это то, что исследовались только медицинские записи (в карточках), да и только те, которые находились в обращении. Данные непосредственно по дальнейшему течению заболевания у пациентов не изучались. Изучались только повторные случаи острой боли у данных пациентов. Собственно 650 атак острой боли за четыре года на 470 пациентов (247 мужчин и 223 женщины). Исследователи сделали вывод, что, поскольку 90% пациентов прекратили консультироваться у врачей семейной практики, то это означает, что наступила стойкая ремиссия болей в спине.

Что самое удивительное в этой истории, – это то, что на основании данной «статистики» впоследствии был сделан вывод, что в 90 процентах случаев невозможно установить истинный источник боли. Но, собственно говоря, авторы и не ставили перед собой такую цель. Просто два врача (хирург и терапевт, не ученые) провели анализ обращаемости по данному заболеванию. Группировать по причинам боли никто и не собирался. Слишком маленькая статистическая выборка в гетерогенной (разношерстной) группе.

Croft с коллегами перепроверил эти данные и установил, что, действительно, 91% прекратили консультироваться у врача общей практики в течение трех месяцев, но независимое исследование установило, что только у 21% была минимальная боль или нетрудоспособность. В действительности, на протяжении 12 месяцев, 60% все еще имели боль и нетрудоспособность.

J.Fry (как первоисточник) также указал, что 44,6% имели повторные обострения в течение 4 лет.

J. Haxby Abbot и Susan R. Merser, изучив 19 исследований, посвященных изучению рецидивов острой боли в спине, дают такие обобщенные данные:

После одного месяца:

1) Около 66—75% пациентов, которые консультировались по поводу нового эпизода боли в спине, все еще чувствовали, по крайней мере, среднюю боль и некоторые ограничения активности в связи с болью в спине.

2) Около 33—66% все еще испытывают как минимум среднее ограничение активности, в то время как 20—25% сообщают значительное ограничение активности из-за боли в спине

После трех месяцев:

– около 40—60% скорее всего испытывают как минимум среднюю боль в спине

– около 50% испытывают некоторые ограничения в активности из-за боли в спине

В долгосрочной перспективе (один год и более):

– Вплоть до 50% могут быть, как минимум, обеспокоены продолжающейся болью в спине и нетрудоспособностью.

– Около 33—50% все еще испытывают как минимум боль в спине средней интенсивности

– 20—25% продолжают сообщать о значительных ограничениях активности из-за боли в спине. Около 20% испытывают как минимум 7 дней ограничения активности из-за боли в спине в любом из шестимесячных периодов и около 15% могут испытывать больше или равно 14 дней ограничения активности за шестимесячный период

– Рецидивирующее течение боли в спине типично: 66—75% вероятно будут иметь один или более рецидивов боли в спине. Существуют некоторые свидетельства, что физиотерапия (физическая реабилитация) может снизить количество и тяжесть рецидивов.

– После первичного обращения к врачу общей практики (терапевту) относительно боли в спине, 90% пациентов прекращают консультироваться у данного врача, несмотря на текущую боль или рецидив.

(Abbott, J. H., & Mercer, S. R. (2002). The natural history of acute low back pain. New Zealand Journal of Physiotherapy, 30 (3), 8—17).

Поэтому ранее заявленные данные о благоприятном прогнозе не подтверждены и являются ложью.

Тогда вполне закономерный вопрос к сторонникам концепции «НБС»: почему такой большой процент хронизации и нетрудоспособности/инвалидизации? Какой механизм или патологический процесс, по мнению «неспецификов», лежит в основе хронизации боли?

Сторонники данной концепции отвечают: «В генезе боли в спине имеют значение ноцицептивный, невропатический и психогенный компоненты; при острой боли доминирует ноцицептивная и невропатическая боль, при хронической – психогенный компонент [Яхно Н. Н. и др., 2003; Алексеев В. В. и др., 2009; Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., 2010; Кукушкин М. Л. и др., 2014]»; («Мифы и реальность»).

Другими словами, развитие и поддержание хронической боли в спине списывается на доминирующий психогенный компонент. Довольно странное объяснение. Не многовато ли для психогенных и социальных факторов?