Loe raamatut: «Периметрия и периметры. Записки дилетанта», lehekülg 4

Семинар по материалам лекции № 2

В конце прошлой лекции я давал домашнее задание, где просил найти подводный камень в формулировке:

«Периметрия – метод обследования зрительной функции путем предъявления в различных участках поля зрения глаза обследуемого канала визуальных объектов и фиксации реакции обследуемого пациента на визуальное воздействие, с последующей интерпретацией зафиксированных результатов».

Наверняка, вы подготовились к семинару и принесли с собой кучу камней и тухлых куриных яиц (которые менее травматичны, но более обидны). Поэтому никому слова не даю, а попробую высечь себя сам. Где же слабое место? На мой взгляд, вот здесь.

При поверхностном анализе этой формулировки, можно подумать, что под нее подходит любой вид офтальмологического обследования, в котором пациенту что-то показывают (предъявляют). На первый взгляд, сюда подойдут и проверка остроты зрения (таблицы Головина-Сивцева, кольца Ландольта), и проверка цветоощущения (полихроматические таблицы Рабкина). Но. Давайте сделаем акцент на предъявление визуальных объектов именно в РАЗЛИЧНЫХ участках поля зрения, и тогда все встанет на свои места.

При проверке остроты зрения задействовано и исследуется только фовеальное зрение.

При тесте на дальтонизм также, как мне кажется, работает только центральное зрение.

В периметрии же центральная ямка нужна «только» для фиксации взгляда на фиксационном объекте, а тестовые стимулы предъявляются именно в различных участках поля зрения. Метод же, предложенный группой офтальмологов, и вовсе, увольняет фовеа из процесса обследования. Этот метод основан на чувстве проприоцепции и позволяет проводить периметрию у пациентов с отсутствием центрального зрения. Подробности можете узнать, ознакомившись с патентами и статьями в офтальмологических изданиях.

Поэтому, например, тест «9 точек» и проверку на астигматизм с помощью сетки Амслера можно уверенно отнести к периметрическим обследованиям. А вот визометрию и тест на цветовосприятие мы сюда не пустим.

Похоже, что высечь самому себя не удалось. Доставайте свои «боеприпасы». Готов выслушать ваши возражения и доводы.

Лекция № 3. Виды периметрии

Проанализируем некоторые существующие определения. И вначале остановимся на перечислениях видов периметрии, среди которых есть, например, такое («Избранные лекции по офтальмологии в трех томах», Ярцева Н. С. и др., 2008 г.):

«Для исследования поля зрения существуют определенные объективные и субъективные методы, включающие: кампиметрию; контрольный метод; обычную периметрию; статическую квантитативную периметрию, при которой тестируемый объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по той или иной программе точках поля зрения с переменной яркостью; кинетическую периметрию, при которой тестируемый объект с постоянной скоростью смещают по поверхности периметра от периферии к центру и определяют границы поля зрения; цветовую периметрию; мерцательную периметрию… Имеются и другие методы периметрии».

Особенно умиляет «обычная периметрия». Есть подозрение, что авторы пользовались каким-то англоязычным «костылем» и не очень удачно перевели «conventional perimetry»; думаю уместнее было бы такое равнозначное (для английского языка) значение, как стандартная периметрия.

Наверное, говоря, например, о чае (как напитке), было бы неправильно ставить в один сравнительный ряд такие определения, как черный, из чайника, горячий, свежезаваренный, зеленый, обычный, традиционный, холодный, сладкий, крепкий и т. д. А аналогичные обороты с периметрией имеют место быть. К счастью – нечасто. К сожалению – в учебных материалах.

Но оставим экзотические перечисления и сравнения, и обратимся к самым популярным и устоявшимся.

На первое место поставим пару «кампиметрия и периметрия».

Кампиметрия появилась первой, и поэтому будем относиться к этому термину уважительно. Следует, однако, понимать, что кампиметрия является только частным случаем периметрии, а не отдельным видом диагностики. Точнее – это вариант технической реализации периметрии, отличительным признаком которого является то, что стимулы предъявляются (формируются) на одной (!) плоскости. Это может быть и экран монитора, а может и любимый многими черный квадрат размером 2 × 2 метра.

Подчеркнем, что именно на одной плоскости. И вот почему.

Если использовать, например, несколько плоских экранов, один из которых расположен ортогонально линии взора, а остальные под различными углами к зрительной оси, то обследование, проводимое с их помощью, уже не будет кампиметрией в чистом виде, а начнет последовательно приближаться к «обычной» периметрии. И чем большее количество экранов мы имеем, тем ближе сооружаемая конструкция – усеченный многогранник (полиэдр) будет приближаться к полусфере – классике периметрии.

КАМПИМЕТРИЯ

КАМПИМЕТРИЯ ИЛИ ПЕРИМЕТРИЯ?

Здесь будет уместно отметить, что для периметрии форма поверхности, на которой формируется (предъявляется) световой стимул, не имеет значения. Важны только угловой размер, яркость и цвет (длина волны) светового стимула, измеренные от глаза.

Для проведения периметрии не имеет значения форма поверхности, на которой предъявляется тестовый стимул. Важны только угловой размер (Y) и яркость (F) стимула.

Когда мы говорим о размерах световых стимулов, то в первую очередь должны обозначать именно угловой размер. Некорректно говорить о линейных размерах (диаметре или площади) применяемых стимулов без указания расстояния от обследуемого глаза до места их предъявления. И если попадается труд, где указаны только диаметры или площади световых стимулов, следует иметь в виду, что автор просто поленился (или посчитал, что эта информация известна всем) и не уточнил, что рассказывает о стимулах, предъявляемых на принятом за стандарт расстоянии от глаза до места предъявления стимула 300 мм.

В свете вышесказанного, периметр Гольдмана, с экраном, повторяющим форму роговицы (как известно, не являющуюся полусферой), сегодня выглядит несколько наивным. Современные разработчики и производители периметров не заморачиваются с такой сложной конфигурацией и используют полусферу. Угловые размеры стимулов (при постоянстве линейных), предъявляемых на идеальной полусфере, практически не будут отличаться от угловых размеров стимулов (с теми же линейными размерами), предъявляемых на поверхности, повторяющей форму роговицы.

В этой же связи, следует отправить в архив фразу (встречающуюся во многих источниках) «при кампиметрии неизбежно искажение размеров предъявляемых стимулов». Избежно! Достаточно лишь изменять линейные размеры визуальных объектов, предъявляемых в различных участках поля зрения, таким образом, чтобы их угловые размеры для обследуемого глаза оставались постоянными. Для современного уровня техники – это тривиальная задача.

При проведении кампиметрии, стимулы, предъявляемые на разных координатах, должны иметь линейные размеры (L1 и L2), обеспечивающие постоянные угловые размеры (Y), соответствующие заданным по программе размерам световых стимулов

Не менее часто в классификации видов периметрии встречается пара «кинетическая и статическая».

В историческом контексте термин «кинетическая периметрия», как и «кампиметрия», имеет право и на существование, и на отдельное толкование. Она появилась раньше статической.

Но при более внимательном рассмотрении можно понять, что кинетическая периметрия является также только частным случаем периметрии. Точнее – одной из программ обследования, при которой координаты предъявляемых стимулов меняются, передвигаясь по заданной траектории, на практике – по меридиану поля зрения (от периферии к центру или наоборот).

Можно, конечно, задаться вопросом: а как же быть с плавным перемещением стимула с заданной скоростью? К ответу можно подойти с двух сторон.

Во-первых, физики утверждают, что все в нашем мире дискретно. А во-вторых (если не углубляться в дебри квантовой механики), в достаточно авторитетном источнике («Функциональные методы исследования в офтальмологии», 1999, Шамшинова А. М., Волков В. В.,) встречается такая формулировка: «при кинетической периметрии тест-объект плавно или ступенчато смещают …». Ступенчато значит дискретно.

Для такого ступенчатого передвижения стимула придуман (есть подозрение, что производителями периметров с фиксированными координатами мест предъявления световых стимулов) специальный термин – «квазикинетическая периметрия».

А теперь попробуем найти различия между статической периметрией с надпороговой яркостью стимула и квазикинетической периметрией со ступенчатым перемещением тест-объекта с аналогичными размерами и яркостью. Очевидно, что отличаются они только заданной (кинетическая) или случайной (статическая) траекторией перемещения (сменой координат предъявления) светового стимула, то есть только программой обследования, временны́е параметры которой (длительность предъявления стимула и пауза между предъявлениями) могут меняться в обоих случаях.

В квазикинетической периметрии при увеличении частоты предъявления (при уменьшении времени предъявления и паузы между предъявлениями) стимулов, с изменением угловых координат предъявления на небольшую величину, перемещение светового стимула будет восприниматься глазом как его плавное движение.

Иллюстрацией к сказанному может служить гирлянда «бегущий огонь», в которой расположенные в ряд лампочки зажигаются поочередно, создавая иллюзию движения огня. Чем чаще расположены лампочки и чем выше частота переключений, тем более плавным воспринимается его перемещение.

Вначале уложим гирлянду ровно, по меридиану внутренней поверхности полусферы. Получим передвижение огня (светового стимула) по меридиану, т. е. смоделируем кинетическую, точнее – квазикинетическую, периметрию. А теперь хаотично разбросаем лампочки гирлянды по той же самой полусфере (осторожно! не запутайтесь в проводах). Лампочки будут загораться так же поочередно, но в случайном, непредсказуемом порядке. Перед нами модель статической периметрии.

Оппоненты могут в очередной раз возразить и привести цитату из какого-нибудь солидного труда, подтверждающую принципиальное различие между кинетической и статической периметрией. Например, «при статической периметрии тестирующий объект не перемещают, а предъявляют в заданных точках поля зрения с переменной яркостью» или «метод количественной статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости».

Но и при квазикинетической периметрии ничто не мешает определять внешние границы поля зрения с помощью световых стимулов переменной яркости, то есть с помощью пороговой стратегии. При этом, в результате проведенного обследования, мы можем получить не обрыв на краю «острова видения», а берег, плавно спускающийся во тьму.

Возможно, кто-то вспомнит, что движущиеся объекты более видимы, чем статичные. Однако, такое явление связано с инерционностью зрения и причудами человеческого мозга, который сам может додумать и «увидеть» то, что рецепторы сетчатки не воспринимают. То есть, движущийся световой раздражитель может «проскочить» скотому, а мозг «засчитает» этот участок сетчатки, как здоровый. Согласитесь – это большой минус для кинетической периметрии в ее классическом понимании: отдельные дефекты в поле зрения могут быть пропущены.

Про феномен (синдром) Риддоха, когда движущийся визуальный объект виден, а неподвижный – нет, здесь говорить не будем. Это же – синдром! То есть – болезнь или патология. А здесь я совсем некомпетентен.

Лекция № 4. Периметры

Рассмотрим классификацию и определения существующих периметров.

Начнем с забавных перечислений, встречающихся в различных источниках, среди которых несомненным лидером является:

«Периметр бывает нескольких типов: проекционный; дуговой; компьютерный».

Согласитесь, что это, примерно, то же самое, что сказать:

«Автомобиль бывает нескольких типов: с дизельным двигателем; красненький; с блондинкой за рулем».

Еще один шедевр:

«Кинетическая периметрия осуществляется с использованием настольных или(!) проекционных периметров».

Можно привести много аналогичных утверждений из «просветительских» источников, но не будем тратить на это время. Проведем классификацию, как говорится, отделяя мух от котлет или, по крайней мере, настольное от проекционного. Итак.

1. Периметры по форме (конструктивному исполнению) экранов (мест предъявления световых стимулов):

– кампиметры – с плоским экраном;

– дуговые периметры – с экраном в форме дуги;

– сферопериметры – с экраном в форме сектора сферы, чаще всего – полусферы;

– комбинированные – имеющие более одного экрана.

2. Периметры по способу предъявления (формирования) световых стимулов:

– проекционные: стимулы проецируются на экран с помощью оптической системы, при этом и проектор, и обследуемый глаз находятся по одну сторону от экрана (Humphrey Zeiss различных модификаций, Takagi МТ-325, АППЗ-01, Inami MK-70ST и другие);

– рипроекционные (или рирпроекционные): стимулы проецируются на полупрозрачный экран со стороны, обратной расположению обследуемого глаза (OCULUS Centerfield 2);

– периметры с точечными световыми излучателями, имеющими, как правило, один (III по Гольдману) размер, расположенными непосредственно на экранах, чаще всего – в перфорационных отверстиях (Optopol PTS920, Перитест-300, Периком);

– «ископаемые» периметры с предъявлением механических кружков различных размеров на фоне экрана;

– современные и перспективные, в которых стимулы формируются на дисплеях (компьютеров, смартфонов, …), а также с помощью других цифровых мультимедийных средств отображения.

3. Здесь следовало бы расположить «Периметры по способу установки и крепления». Надо же как-то отреагировать на упоминающийся повсеместно термин «настольный». Заметим, что в учебно-методических материалах никаких альтернатив ему пока не предлагается. Может быть, стоит отказаться от классификации периметров по этому признаку? Или попробуем?

С настольными все понятно: периметр ставится на стол.

А если прибор закрепить на стене или к потолку? Настенный? Потолочный?

Существуют разработки периметров на базе шлема (очков) виртуальной реальности, когда периметр крепится (устанавливается) на голове пациента. Наголовный? Или периметр-шлем (периметр-очки)? Или «шляпный»?

Есть решения, предлагающие крепить периметр к спинке кресла (стула) или кровати. Настульный? Накроватный?

А как быть с техническим решением по размещению экрана для предъявления стимулов на роговице глаза? Наглазный?

По всей видимости, если упоминать о настольных периметрах, следует говорить, что подавляющее большинство серийно выпускаемых периметров – настольные, но современные разработки предлагают и другие варианты конструктивного исполнения, а «настольность» не является характеристикой, влияющей на функциональные возможности устройств.

Ранее уже упоминалось о том, что кинетическая периметрия является только частным случаем периметрии, а точнее программой обследования поля зрения. Поэтому говорить о кинетических и статических периметрах в сравнительном контексте или в перечислениях – некорректно. Есть периметры, которые имеют возможность проведения кинетической периметрии, а есть, у которых такой возможности нет. Есть периметры, которые имеют возможность проведения статической периметрии, а есть, у которых такой возможности нет. И эти возможности определяются техническими характеристиками и программным обеспечением периметров, управляемых компьютером.

Здесь мы подошли к такому отличительному признаку периметра, как «компьютерный». «Компьютерный периметр» – такой же нонсенс, как и «компьютерная периметрия». Корректнее говорить об автоматизированных периметрах, управляемых с помощью компьютера, встроенного или внешнего. Кроме того, необходимо придерживаться единства терминологии: САП (SAP) «стандартная автоматизированная периметрия» (Standard Automated Perimetry) – устоявшееся определение, значит и периметры, с помощью которых она реализуется, должны называться автоматизированными, а не компьютерными.

Неправильно утверждать, что с помощью «компьютерной» периметрии можно провести более точное обследование. Быстрее – да. Но точность обследования ПЗ зависит не от способа управления, а от других условий и параметров, включая такие технические возможности, как количество возможных координат (мест предъявления) световых стимулов, диапазон (шкала) яркостей, возможность предъявлять стимулы различных цветов (длин волн), размеров и форм; в общем – от возможного разнообразия параметров предъявляемых визуальных объектов.

Для понимания этого утверждения приведем пример: сравним периметр с фиксированным количеством стимулов одного размера и одного цвета (одной длины волны), управляемый компьютером (например – «Периком») и примитивный дуговой периметр, стимулы на котором предъявляются с помощью светового источника (световой указки), с возможностью изменения размера, яркости и цвета стимула, который перемещается по дуге вручную (дуга, соответственно, тоже вращается вручную).

Конечно, второй вариант более трудоемок и неудобен. Но точность будет более высокой, т. к. координат и вариаций параметров предъявляемых тестовых стимулов значительно больше.

Предыдущее громоздкое объяснение заменим на более простое. Утрируем. Периметр, управляемый компьютером, но с возможностью предъявления стимулов только на четырех координатах, по точности обследования проиграет даже древнему контрольному методу Дондерса.

Компьютер – только инструмент, облегчающий труд исследователя и повышающий его производительность, не более того. Перемножить многозначные числа средний человек сможет и вручную «в столбик», только будет это делать долго, а с помощью компьютера получит результат мгновенно. Но «компьютерный» результат не будет точнее результата полученного на листке бумаги.

Кто-то может съязвить: мозг врача – тоже своеобразный компьютер, значит офтальмолог, проводящий обследование контрольным методом, является компьютерным периметром. С этим надо соглашаться. Однозначно. И тем самым общими усилиями подтвердить: нельзя выделять компьютерные периметры в отдельную категорию устройств, а компьютерную периметрию в отдельный способ обследования.

Всякого, кто хотя бы слегка разбирается в периметрии, не может не раздражать фраза, встречающаяся в рекламе того или иного периметра: «С помощью нашего расчудесного прибора поле зрения можно обследовать всего за 5…7 (возможны варианты) минут». Большей глупости, для характеристики периметра, придумать нельзя. В первую очередь, время обследования определяется программой обследования, а не техническими параметрами прибора.