Loe raamatut: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», lehekülg 5

Estructuras externas (figura 3-5)

Se debe realizar una inspección y palpación ordenada de:

Figura 3-5. Estructuras externas del ojo.

Cejas (1). Estructuras pilosas directamente encima del párpado superior en el reborde de la órbita. Su función protectora ocular es limitada. Tienen una importante función de expresión de la cara.

Párpados y pestañas (2). Los párpados son estructuras musculares recubiertas por piel y mucosa. Corresponden al músculo orbicular de los párpados. Abren y cierran tanto voluntaria como involuntariamente, este último movimiento hace parte del mecanismo reflejo defensivo del ojo ante cualquier agente externo traumático. Tienen función limpiadora y lubricante del ojo al parpadear involuntariamente varias veces por minuto. Deben cubrir totalmente los ojos al dormir. Las pestañas son pelos que protegen los ojos de cuerpos extraños y responden con el cierre reflejo de los ojos ante el más mínimo contacto. Tienen dirección curva hacia afuera. Una pestaña tarda normalmente en crecer 7 a 8 semanas.

Aparato lagrimal. La glándula lagrimal (3), situada en la concavidad externa superior de la órbita no es palpable; sí puede ser evidente en casos patológicos. Inspeccione y palpe también los puntos y sacos lagrimales (4) en el borde interno de ambos párpados. El punto lagrimal es el orificio de drenaje de las lágrimas y el saco es un abultamiento inmediatamente debajo del punto lagrimal. En condiciones normales el orificio de drenaje permanece abierto y funciona porque está dirigido contra el ojo. El cambio de su dirección en el sentido de la eversión genera el derrame del fluido lagrimal y se presenta el lagrimeo (epífora) muy molesto.

El ojo

El ojo es la primera estación anatómica para que podamos ver y enterarnos de lo que sucede en torno a nosotros. La ceguera ocular bloquea el resto del sistema visual haciéndolo inservible. Cierre sus ojos y experimente esta sensación. El ojo es una esfera muy compleja, localizada dentro de otra esfera de tejido óseo (órbita) que es dirigida por un sistema muscular, a la manera como lo hacen las riendas de un caballo, todo coordinado centralmente en respuesta “a lo que se ve” en la corteza visual occipital y a otros estímulos sensoriales, auditivos, olfatorios, táctiles, que llaman nuestra atención. El ojo humano es el tipo de órgano visual más desarrollado y complejo evolutivamente de todos los que existen en el reino animal. Ha sido un elemento crucial a la hora de definir la selección natural: quién vive y quién muere.

Figura 3-6. Aparato lagrimal.

Cuando examinemos a un paciente siempre debemos prestar atención a (figura 3-7):

Figura 3-7. Estructuras del globo ocular.

•Estructuras anatómicas:

■Conjuntiva.

■Esclerótica.

■Córnea y cámara anterior.

■Iris y pupila.

•Movimientos oculares.

•Fondo de ojo.

•Presión intraocular.

•Agudeza visual.

•Campimetría.

El ojo se examina mediante la inspección y la palpación como maniobras básicas y adicionalmente con el uso del oftalmoscopio (ver más adelante fondo de ojo) como ayuda imprescindible para todo el examen. Veamos qué se examina en cada uno de los puntos anteriores:

Conjuntiva. Es la membrana transparente que recubre los párpados en su superficie interna y el globo ocular excepto la córnea. Tiene funciones de hidratación, lubricación, protección mecánica e inmunológica de toda la parte anterior del ojo a la cual nutre también incluida la córnea. Al estar adherida firmemente a la esclerótica y al párpado y móvil en el fornix o pliegue oculopalpebral, permite estabilidad y a la vez máxima movilidad del ojo sin que salte de la órbita.

Para el examen proceda de la siguiente manera:

•Con el paciente sentado frente a usted al mismo nivel de sus ojos.

•Pida al paciente que mire hacia arriba (figura 3-8).

•Presione hacia abajo el párpado inferior del paciente con el pulgar, y observe las características de la conjuntiva: brillo, humedad, vascularización, transparencia. Fornix o saco conjuntival corresponde al pliegue entre el ojo y el párpado sitio donde la conjuntiva es móvil.

•Para apreciar algún detalle interno o externo, pida al paciente que mire hacia afuera o hacia adentro, respectivamente.

•Pida al paciente que mire hacia abajo (figura 3-8).

•Tome las pestañas superiores con el índice y pulgar de la mano izquierda.

•Coloque el palillo de un aplicador en el borde superior del tarso (estructura sólida cartilaginosa dentro del párpado superior) con la mano derecha.

•Proceda a invertir el párpado con delicadeza: traccionar suavemente las pestañas hacia arriba.

•Observe la conjuntiva y el saco conjuntival superior. Para apreciar detalles internos o externos solicite al paciente mirar hacia afuera y hacia adentro.

Esclerótica. Es la parte exterior del globo ocular responsable de darle su forma esférica y de mantenerlo libre de deformidades. Es de tejido fibroso y colágeno, tiene 3 capas y protege las estructuras internas. La parte anterior de la esclerótica, visible, corresponde a lo que llamamos “lo blanco del ojo”. Obsérvela al tiempo que examine la conjuntiva, que por ser esta transparente, no interfiere con el color de aquella.

Figura 3-8. Examen de la conjuntiva inferior y de la superior.

Córnea y cámara anterior. La córnea, junto con la esclerótica anterior, definen la parte del ojo expuesta a la vista. La córnea es un segmento de esfera avascular, se nutre por difusión desde las lágrimas y desde el humor acuoso, es transparente, esférica y responde por la mayor capacidad de refracción (poder de convergencia de los rayos luminosos que llegan al ojo, para enfocarlos en la retina y así poder ver) del globo ocular. El límite circular en la unión de la córnea con la esclerótica se llama limbo esclerocorneal. La cámara anterior, espacio limitado por la superficie interna de la córnea, contiene el humor acuoso, un líquido transparente, que permite el paso sin obstáculos de la luz. Obsérvela al mirar al paciente por la cara lateral del globo ocular, con el paciente que mire al frente y detalle su profundidad, curvatura de sección de esfera y su transparencia. Mirándola de frente, permite ver el iris y la pupila. Utilice el oftalmoscopio (ver más adelante en fondo de ojo) para examinar mejor todos sus detalles.

Iris y pupila. El iris es una estructura circular muscular con superficie irregular y una perforación central (la pupila), cuyo diámetro varía en respuesta a la cantidad de luz que recibe la retina. Se trata entonces de un sistema tipo diafragma, como en las cámaras fotográficas, que regula la cantidad de luz que ingresa al ojo para brindarle a la retina las condiciones óptimas de recepción de imágenes.

Deben examinarse:

•Forma y coloración del Iris.

•Aspecto redondo de la pupila.

•Ángulo entre la córnea y el iris. Importantísimo a la hora de definir una de las enfermedades asintomáticas que produce ceguera con mayor frecuencia: glaucoma.

•Reflejos pupilares.

■Reflejo fotomotor directo.

■Reflejo consensual.

Estos reflejos se deben mirar en el capítulo del examen neurológico.

Movimientos oculares

El globo ocular se mueve gracias a la acción de rienda de los músculos extrínsecos (4 rectos y 2 oblicuos). El examen de los movimientos oculares aporta información importante acerca de la integridad muscular extrínseca y de la de los nervios o pares craneanos que los inervan; recordemos cuales son (figura 3-9):

Figura 3-9. Músculos extrínsecos del ojo.

•Motor ocular común (par III)

Recto superior.

Recto inferior.

Recto interno.

Oblicuo inferior.

•Patético o troclear (par IV)

Oblicuo superior.

•Motor ocular externo (par VI)

Recto externo.

Para la evaluación de la función muscular y nerviosa se utilizan las posiciones diagnósticas de la mirada; son aquellas posturas conjugadas (cuando ambos ojos miran hacia un mismo lado) de los globos oculares que nos permiten conocer de la integridad neuromuscular o de la malfunción de un músculo y su nervio ya que por cada posición de la mirada hay una unidad neuromuscular responsable de la misma. Para ejecutar las posiciones diagnósticas de la mirada, proceda de la siguiente manera:

Pida al paciente que mire al frente y sin voltear la cabeza a ningún lado, que realice las siguientes miradas (figura 3-10):

•Mire hacia la izquierda (1).

•Desde la posición anterior, mire hacia arriba (2) y hacia abajo (3).

•Mire a la derecha (4).

•Desde esta posición, mire arriba (5) y abajo (6).

Figura 3-10. Posiciones diagnósticas de la mirada.

En la figura 3-10 aprecie los músculos responsables en cada posición y no olvide que las acciones de cada uno son:

• Recto externo: lleva el ojo hacia afuera.

• Recto interno: lleva el ojo hacia adentro.

Al mantener esta posición:

•Recto superior: lleva el ojo arriba al estar afuera.

•Recto inferior: lleva el ojo abajo al estar afuera.

•Oblicuo inferior: lleva el ojo arriba al estar adentro.

•Oblicuo superior: lleva el ojo abajo al estar adentro.

Para una adecuada interpretación de las anomalías que pueden aparecer debemos tener presente la inervación de cada músculo como ya la expusimos hace un momento.

Fondo de ojo

Ya dijimos que el ojo es una esfera que tiene en su parte anterior la córnea que es transparente, el humor acuoso que es transparente también, la pupila, un orificio circular de calibre variable en respuesta a la cantidad de luz que se necesite para ver. Este diseño nos permite mirar para ver lo que hay en su interior; dentro del ojo tenemos una capa fotosensible, la retina y un medio gelatinoso transparente, el humor vítreo. La retina es el único sitio del organismo donde podemos ver en forma directa los vasos sanguíneos, incluso con experiencia y paciencia, ver su pulsación. Para ello nos valemos de un oftalmoscopio, que consta de las siguientes partes (figura 3-11):

Mango. Contiene la batería y el dispositivo de encendido. Un vástago para unirse a la pieza de acople de la cabeza adaptable.

Cabeza adaptable. Tiene en su interior un pequeño bombillo que proyecta su luz en un espejo que la desvía hacia el paciente.

Figura 3-11. Partes del oftalmoscopio.

Selector de lentes. Es un disco móvil, que porta en su periferia un número variable de pequeños lentes (positivos y negativos) para enfocar las diversas estructuras del ojo según su profundidad. También sirven para corregir los defectos de refracción del examinador y del examinado. Tener en cuenta también que con las lentes positivas se pueden mirar las estructuras más anteriores del ojo: humor vítreo, cristalino, córnea, esclera y conjuntiva.

Selector de haz de luz. En la mayoría de oftalmoscopios, es un disco con perforaciones de diferente forma, diseño y tamaño que permite generar haces de luz de variable tamaño, forma y color.

La técnica para el examen del fondo de ojo es como se indica a continuación (figura 3-12):

•Ubíquese con el paciente en un cuarto oscuro o en su defecto, apague las luces de la habitación y cierre las ventanas. La oscuridad favorece la máxima dilatación pupilar espontánea que nos permite ver el fondo del ojo. En caso necesario, podemos utilizar colirios que paralizan la musculatura del iris y permiten máxima dilatación pupilar para una más amplia visualización del fondo.

•La cabeza del paciente debe estar a la altura de la suya. Uno frente al otro, para examinarle el ojo derecho con el derecho suyo.

•Señale al paciente un punto lejano (6 metros o más) en frente de él y pídale que lo mire fijamente. Se trata de tener el cristalino lo más relajado posible para evitar distorsión de la luz y favorecer dilatación pupilar.

•Examine primero el ojo derecho del paciente elevándole el párpado superior con el pulgar de su mano izquierda, mientras la palma reposa en la región frontal del paciente.

•Ubíquese al lado derecho del paciente, sostenga el oftalmoscopio por su mango con la mano derecha y colóqueselo contra su ojo derecho. Observe por la perforación superior que trae el oftalmoscopio para este menester.

•Inicialmente, a una corta y prudencial distancia del paciente, dirija el haz de luz oblicuamente hacia la pupila del ojo que va a examinar. Apreciará un reflejo de color amarillo o rosado a través de la pupila que corresponde a la retina que refleja la luz. Usted notará como si dentro del ojo se encendiera un bombillo.

•Con este referente identificado y sin perderlo en ningún momento, acérquese al paciente hasta asomarse por la pupila. Si ha seguido las indicaciones al pie de la letra, usted deberá apreciar en primer plano la papila (nervio óptico) y el origen de los vasos, arteria y vena centrales de la retina (figura 3-12).

Figura 3-12. A. Técnica de fundoscopia y B. lo que se ve en el examen del fondo de ojo normal.

•Gire el sistema de lentes con el dedo índice para enfocar lo que desea ver. Recuerde que las lentes positivas por su mayor poder de refracción, permiten ver estructuras más cercanas a usted y que las negativas hacen lo contrario.

•Recorra toda la superficie retiniana que le sea posible, identifique los vasos sanguíneos, arteria y venas centrales de la retina con su ramificaciones, sigalos y aprecie el calibre de éstos y observe que la arteria es de menor calibre que la vena (relación V/A 2:1). Diríjase unos dos diámetros papilares (el diámetro de la papila es una medida de referencia para hablar de la distancia de un hallazgo a este mojón central tan evidente) hacia el lado temporal de la retina (la retina tiene una mitad nasal y otra temporal); se aprecia la fóvea como un punto muy luminoso (como si nos alumbraran desde el interior con una linterna pequeña). Este es el sitio de mayor agudeza visual del paciente; se entiende entonces que un pequeño daño en esta estructura sería desastroso. Cuando alguien mira directamente al sol o enfoca la luz de un láser de intensidad suficiente, los rayos caen directamente sobre la fóvea y el daño es permanente.

•Gire ahora progresivamente el selector de lentes positivos para aumentar las dioptrías (poder de convergencia) y aprecie el humor vítreo, el humor acuoso, el iris, la pupila, la córnea, la conjuntiva, etc.

•Repita el mismo procedimiento en el ojo izquierdo del paciente, examinándolo ahora con su ojo izquierdo, sostener el mango con su mano izquierda y tomar la cabeza del paciente con la derecha.

Presión intraocular

La presión intraocular es fundamental para mantener la forma esférica del globo ocular y permite que todos sus componentes estén en posición apropiada para un adecuado funcionamiento. La presión intraocular depende del contenido del ojo: los medios transparentes, humores vítreo y acuoso. El vítreo es una solución de proteínas y azúcares que no se modifica, por tanto su aporte a la presión intraocular es poco. Con el acuoso ocurre lo contrario; su composición es líquida, se ubica en el compartimento anterior, entre la córnea y el cristalino, tiene un flujo constante, es decir, se produce y reabsorbe permanentemente, luego explica la mayor parte de la variación de la presión intraocular (figura 3-13).

Figura 3-13. Flujo del humor acuoso y contribución a la presión intraocular.

El aumento de la presión intraocular puede ser la primera indicación del glaucoma, enfermedad frecuentemente silenciosa y cuya primera manifestación puede ser la ceguera irreversible. Es frecuente en población adulta, por tanto la medición de la presión intraocular es mandatoria en todo paciente en una consulta de medicina general. La presión intraocular se mide en la córnea y se puede obtener de 2 formas:

Tonómetro. Es un instrumento de medición que se utiliza para obtener la presión intraocular. Los hay de varios tipos según tengan o no contacto con la córnea del paciente, ventaja importante por aquello de la transmisión cruzada de infecciones y la posibilidad de no tener que usar anestésico local y fluoresceína para el examen. También varía el método para generar aplanamiento mecánico de la córnea (momento en el cual se mide la presión de aplanamiento que es igual a la intraocular) que puede ser por: 1. Presión directa del tonómetro (tonómetro de Goldman). 2. Mediante un chorrito de aire contra la córnea (tonometría neumática) o 3. Golpear muy suavemente la córnea con una minisonda muy delgada (tonometría de rebote).

El tonómetro de aplanamiento (Goldman) (figura 3-14). Es quizás el de más frecuente uso por el oftalmólogo. El dispositivo se monta en un microscopio oftalmológico, lámpara de hendidura (figura 3-15); con el paciente sentado y su cabeza apoyada en el microscopio, el operador mide la presión mientras observa el aplanamiento de la córnea. Requiere anestésico local y colorante de fluoresceína. Una versión portátil, para uso de consultorio, basada en el mismo principio, se llama tonómetro de Perkins (figura 3-14). Existe amplia variedad de diseños de tonómetros.

Figura 3-14. Tonómetro de contacto: de Goldman y de Perkins.

La presión normal intraocular se considera en el siguiente rango:

Digitalmente. Como no siempre se dispone de un tonómetro a la mano, a menos que seamos oftalmólogos y es importante medir la presión intraocular, puede practicarse un método sencillo al utilizar el sentido del tacto. Solo después de repetir muchas veces esta maniobra, se adquiere una idea de lo que es normal. Coloquialmente la llamamos "dedometria".

Para la tonometría digital realice los siguientes pasos (figura 3-16):

•Paciente sentado. Pedirle que mire hacia abajo sin inclinar la cabeza y que cierre los ojos suavemente.

•Apoyar los tres últimos dedos de cada mano y los pulgares a los lados del ojo a examinar, derecho o izquierdo.

Figura 3-15. Lámpara de hendidura o microscopio ocular.

•Aplicar los pulpejos de los dedos índices de cada mano sobre el párpado superior de cada globo ocular.

•Ejercer suave presión alternante con los dedos (cuando el derecho entra, el izquierdo sale y viceversa) y apreciar la resistencia a la deformación. Ensaye en usted mismo.

Lo normal es que el globo ocular se deje deformar ligeramente con moderada presión.

Figura 3-16. Tonometría digital o dedometría.

Preste atención a no presionar muy fuerte de entrada, porque se despierta dolor; si la presión es más fuerte puede desencadenar un reflejo vagal que se acompaña de náuseas, disminución de la presión arterial o palidez, manera desafortunada de empezar un examen ocular.