Loe raamatut: «Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino», lehekülg 4

CAPÍTULO 2
Condiciones de vida y la salud en el Ecuador
2.1. Antecedentes

El Gobierno del Ecuador es responsable de identificar los principales problemas de la salud actuales y previsibles para el mediano plazo; conocer y discutir las prioridades y políticas nacionales de desarrollo y de salud, así como sus necesidades de cooperación técnica, aplicando los derechos del buen vivir de la Constitución ecuatoriana y apoyándose en la OPS y la OMS. El artículo 14 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos promulga que “la promoción de la salud y el desarrollo social es un cometido esencial de los gobiernos [...] es un derecho el disfrute del nivel de salud sin distinción de raza, religión, convicciones políticas, económicas y sociales o desarrollo científico” (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura [Unesco], 2005).

Tabla 2.1 Incidencia de la pobreza y la pobreza extrema por área y etnia, Ecuador 2015

Área	Pobreza	Pobreza extrema
Campo	38,05	14,86
Ciudad	14,44	3,81
Nacional	22,01	7,36

Fuente: INEC (2015e, p. 4).

En junio de 2015 la Encuesta Nacional de Empleo, Desempleo y Subempleo (Indicadores de pobreza y desigualdad del INEC) arrojó los siguientes resultados: a escala nacional, la pobreza en junio de 2015 fue de 22,01 %, en comparación con el 24,53 % de junio de 2014; hubo una reducción de 2,52 puntos porcentuales. Para el mismo periodo, la pobreza en el sector rural bajó a 38,05 % en 2015, cuando en 2014 fue de 41,69 %, entonces, disminuyó en 3,64 %. En cambio, en junio de 2015, la pobreza en el sector urbano se calculó en 14,44 %, mientras que en junio de 2014 fue de 16,30 %, lo cual implicó una pequeña reducción de 1,86 %.

2.2. Principales problemas de salud según grupos étnicos y género

Es importante destacar que en el país aún existen brechas en la salud en relación con las poblaciones indígenas y afrodescendientes. Por ejemplo, el promedio de desnutrición infantil crónica en niños indígenas fue de 40,1 %, seguido del mestizo, con el 15,8 %; el blanco, con el 15,7 %, y el afroecuatoriano, con el 11 %. El promedio nacional en este grupo de edad es de 26 % (MSP - INEC, 2013).

Dentro de las diez principales causas de las enfermedades de las mujeres (Tabla 2.2), la primera es la colelitiasis, cuya tasa es de 30,75 por 10.000 mujeres; en segundo lugar, la apendicitis aguda, con 21,17; en tercero, otros trastornos del sistema urinario, con 17,77; en el cuarto está la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, con 17,62 y en el puesto noveno se halla la atención materna por anormalidades conocidas o presuntas de los órganos pelvianos de la madre con una tasa de 13,14.

Tabla 2.2 Diez principales causas de morbilidad femenina 2015

* Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión del CIE-10.

(1) Tasas de morbilidad por 10 000 mujeres.

Fuente: INEC (2015b).

En general, se puede decir que las personas con limitada educación en materia de salud están en desventaja con respecto a su capacidad para obtener, procesar y entender cualquier información tanto verbal como escrita. Pueden estar limitadas para navegar en el sistema electrónico sobre los cuidados para la salud, en tomar decisiones apropiadas y en actuar con base en la información. A pesar de la evidencia de que los consejos sobre prevención contribuyen a los resultados de la salud y a la satisfacción del paciente, si estos saben algo de educación para la salud están más involucrados con respecto a la cirugía que se deben hacer. Ello favorece resultados más óptimos, además de costos más bajos. En la tabla 2.3 se presentan las diez principales causas de la mortalidad de las mujeres en el año 2015.

Tabla 2.3 Diez principales causas de mortalidad en las mujeres del Ecuador, año 2015

N.°	Causas de mortalidad	Tasa de mortalidad por 10.000 mujeres
1	Diabetes mellitus	30,67
2	Cerebrovasculares	25,71
3	Isquémicas del corazón	25,05
4	Enfermedades hipertensivas	21,15
5	Influenza y neumonía	20,02
6	Cirrosis y otras enfermedades del hígado	10,65
7	Enfermedades del sistema urinario	10,05
8	Neoplasia maligna del útero	9,23
9	Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores	8,88
10	Neoplasia maligna del estómago	8,3

Fuente: INEC (2015c, p.91).

Para 2015, el mayor número de muertes de mujeres ocurrieron por diabetes mellitus, con una tasa de 30,67 por 100.000 habitantes, y para las que fallecieron por enfermedades cerebrovasculares se calcula una tasa de 25,71 por 100.000 habitantes. Como octava y décima causas de muerte se presentan la neoplasia maligna del útero y la neoplasia maligna del estómago con tasas de 9,23 y 8,3, respectivamente.

2.3. Sistema de provisión en los servicios de salud

Cada institución del sector salud mantiene un esquema de organización, gestión y financiamiento propio. El subsector público está conformado por los servicios del MSP, del IESS, del Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), del Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL) y de los servicios de salud de algunos municipios. La Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, Solca y la Cruz Roja son entes privados que interactúan con el sector público.

En el 2014, los servicios que brindaron las unidades del Ministerio de Salud Pública estaban organizados, según el nivel de complejidad, de la siguiente manera:

• Nivel I. Puestos de salud, consultorio general, centros de salud rural, centro de salud urbano, centros de salud de 12 y de 24 horas, unidades móviles. Este nivel es el centro de la red y la puerta de entrada obligatoria al sistema, debido a su contacto directo con la comunidad, cubre a toda la población, resuelve necesidades básicas y frecuentes del proceso salud-enfermedad. Está dirigido hacia el individuo, a la familia y a la comunidad. Hace énfasis en la promoción y prevención.

• Nivel II. Consultorio de especialidades clínicas y quirúrgicas, centro de especialidad, centro clínico quirúrgico ambulatorio, hospital básico, hospital general, unidades móviles. Ofrece todos los servicios de atención ambulatoria especializada y que requieran hospitalización; constituye el escalón de referencia inmediata del primer nivel de atención. Se desarrollan nuevas modalidades de atención que no se basan exclusivamente en la cama hospitalaria, como la cirugía ambulatoria, el hospital de día.

• Nivel III. Centros especializados, hospital especializado, hospital de especialidades. Aquí se prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de referencia nacional, resuelven los problemas de salud de gran complejidad, cuentan con recursos de tecnología de punta, intervención quirúrgica de gravedad, se pueden realizar trasplantes, cuidados intensivos, cuentan con especialidades médicas reconocidas por la ley.

El Ministerio de Salud posee la mayor cantidad de unidades de nivel I, II y III del país; entonces, comprende una mayor participación porcentual de los servicios de salud (47 %) y da cobertura al 51 % de la población (Lucio et al., 2011, p. 181). Sobrepasa, así, al total de unidades del IESS, ISSF e ISSPOL combinadas. Los servicios de salud municipales tienen a su cargo a las direcciones de higiene para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario, a excepción de las direcciones de Quito y Guayaquil, que incluyen algunos servicios ambulatorios y hospitalarios.

La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una entidad autónoma con servicio social, cuyo financiamiento proviene principalmente de la Lotería Nacional. Dispone de cuatro hospitales, dos de medicina general y dos especializados en la ciudad de Guayaquil. La Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca) es una entidad sin fines de lucro, con subsidio del Estado, que cubre parte de la demanda nacional de diagnóstico y tratamiento del cáncer. Tiene tres unidades de nivel I y nueve hospitales especializados.

El sector privado está integrado por entidades con fines de lucro como: hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias, empresas de medicina prepagada. Hay también las organizaciones privadas sin fines de lucro como ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, entre otros. Estos representan el 15 % de los establecimientos del Ecuador. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) regula y fiscaliza sus acciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios.

Se debe mencionar que la mayoría de la población no tiene garantía de acceso a los servicios de salud y la oferta institucional está desarticulada, afronta graves deficiencias de cobertura y calidad. Por esta razón, una de cada cuatro personas no es atendida en ninguna institución y más del 70 % carece de seguro médico; mientras tanto, el gasto privado es elevado. En la figura 2.1 las cuatro instituciones, MSP, IESS, ISSFA, ISSPOL, están representadas en tres niveles de complejidad: baja (I), media (II) y alta (III).

Figura 2.1 Participación porcentual de los servicios públicos de salud en Ecuador, año 2008

Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2008a).

La Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud del Ecuador tuvo a su cargo el control de las unidades de salud a escala nacional hasta el 2016, según los diferentes tipos de establecimientos, de lo cual reportó lo siguiente:

• Tipo A: 417 unidades nuevas y 92 por mantener. En total, 509 establecimientos.

• Tipo B: 270 unidades nuevas y 15 por mantener. En total, 285 establecimientos.

• Tipo C: 124 unidades nuevas y 20 por mantener. En total, 144 establecimientos.

• Puestos de salud: 40 unidades nuevas y 254 por mantener. En total, 294 unidades.

Los centros de salud suman 851 unidades nuevas y 381 que ya existían, lo cual da un total de 1232 unidades de salud para el año 2016.

2.4. Diálogo social para la protección de la salud

El diálogo social se conceptualiza, según Chang, como “una técnica participativa de negociación colectiva, que se produce a través del intercambio de información para que los acuerdos sean de entendimiento mutuo y abordarlo como un proceso complejo y continuo con participación social [...] entre estado y sociedad” (2009, pp. 63-64). Ello permite el ejercicio de los derechos por características, raciales, género, lenguaje, pobreza.

La falta de participación social para legitimación y validación de los procesos de cambios es una lección aprendida, ya que los factores políticos, sociales y económicos no permanecen para la transformación del sector salud, y un revés de los mismos pone en riesgo sus logros especialmente al modelo de atención primaria de salud. (Chang, 2017, pp. 452-460)

El diálogo social es un elemento fundamental para mantener las relaciones sociales e imprime validez a la diversidad cultural. Debe estar institucionalizado, conformado por el gobierno, representantes de la sociedad civil, y expertos en salud. Esto evita, a lo largo del ciclo de vida, la inequidad en los resultados de salud, al permitir la articulación de los actores del sistema (World Health Organization, 2008, pp. 1-2).

La salud es reconocida como un derecho fundamental garantizado por el Estado y debe constituirse en un eje estratégico en el desarrollo de los seres humanos. La Constitución de 2008 establece el cumplimiento del derecho a la salud, a través del ejercicio de otros derechos interdependientes para lograr el buen vivir, como la vida plena o el sumak kawsay. En 2015 fue prioritario ejecutar cambios estructurales para el cumplimiento de mandatos de la Constitución. Entre estos, se puede nombrar:

• Fortalecer a la autoridad sanitaria nacional.

• Establecer una estrategia de Atención Primaria de Salud como eje principal del Sistema Nacional de Salud.

• Ejecutar una reingeniería institucional en el sector público y privado.

• Fortalecer la red pública para que sirva de base territorial, conforme a la nueva estructura de gestión del Estado.

• Reorientar el Modelo de Atención y Gestión del Sistema de Salud, con el fin de alcanzar integridad, calidad, equidad, y obtener resultados positivos en la sociedad ecuatoriana.

Los cambios en el sistema de salud tienen como principio fundamental el derecho a la salud de la población, mediante la generación de condiciones para la construcción y cuidado de esta. Se puede decir que los cambios servirían para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud, con un enfoque familiar, comunitario e intercultural, que rige el Sistema Nacional de Salud en el país. Se espera que eso se cumpla.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) desarrolla, en el primer nivel, un proceso planificado que conlleva la articulación de cuatro elementos: la demanda que la comunidad hace de la salud, la experiencia y el conocimiento de la realidad del área geográfica de la población, las normas de atención, los programas sociales impulsados por las instituciones gubernamentales, las organizaciones no gubernamentales y la comunidad.

Figura 2.2 Integralidad en el sistema nacional de salud

Fuente: Vance Mafla (2012).

El primer nivel de atención es definido como el nivel de servicios de salud. Se encuentra en los distritos de salud, en donde los planes locales por hacerse deben centrarse en destrezas estratégicas (gestión) y operativas (atención). Dichos planes deben tener un proceso continuo, y reajustarse permanentemente, con el objetivo de solucionar los problemas que presenten.

Las zonas, distritos y circuitos deben organizar sus servicios según las necesidades de la población y considerar, para ello, los principales problemas de salud y los recursos disponibles. En este sentido, se debe poner en práctica acciones integrales de atención, orientadas hacia la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos, con el fin de satisfacer a los usuarios. El trabajo se coordina con proveedores de medicina ancestral, terapias alternativas o complementarias: parteras, chamanes, acupunturistas, homeópatas, entre otros. La labor dependerá de la situación local.

El personal del primer nivel de atención es responsable de implementar las acciones establecidas en el MAIS. La Dirección de Distrito, conjuntamente con unidad de conducción, designarán los Equipos de Atención Integral de Salud (EAIS), en los que estarán las familias que tengan acceso geográfico, cultural y social. Con base en la información de 2012 del MAIS, estos equipos estarán constituidos por un médico general o especialista en medicina familiar y comunitaria, un enfermero y un técnico de atención primaria de salud. Ello, según los siguientes estándares: para el sector urbano, un médico, un enfermero y un técnico de atención primaria de salud (TAPS) por cada 4000 habitantes; para el sector rural, un médico, un enfermero y un técnico en atención primaria de salud (TAPS) por cada 1500 a 2500 habitantes.

2.5. Identidad de género

La identidad de género viene predeterminada por una serie de roles sociales creados históricamente; ahí radica uno de los mayores problemas de la construcción de identidades. La perspectiva de género ha permeado muchos ámbitos del quehacer académico comunicacional, económico y social. Ha traspasado el ámbito de las universidades y de los medios de comunicación para convertirse en una herramienta de trabajo en todos los campos, en la empresa, en la vida cotidiana y en las reivindicaciones sociales.

La Cuarta Conferencia Mundial de Naciones Unidas sobre la Mujer reconoció algunos obstáculos en la implementación de la plataforma para la acción de Beijing 1995. Hizo un llamamiento a los gobiernos, la comunidad internacional y la sociedad civil para que “adopten medidas estratégicas” con respecto a los estereotipos de la mujer y la desigualdad en el acceso de la mujer y participación en todos los sistemas, especialmente en los medios de comunicación (Secretariat of the Pacific Community [SPC], 2015, pp. 87-88).

Los temas de la violencia y de la salud en la familia merecen un tratamiento vinculado con lo social y lo político. Las mujeres han sido históricamente las encargadas del espacio reproductivo y, si bien han incursionado en lo público, aún no se han evitado las dobles jornadas laborales. Siempre ha prevalecido la violencia sexual, los embarazos no deseados, la transmisión de enfermedades, el contagio del VIH/SIDA, la mortalidad materna por abortos clandestinos y demás. Un elemento fundamental para la ruptura de los prejuicios y prácticas sociales que originan la discriminación de la mujer es la educación, indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y la construcción de un país soberano.

La Constitución establece como obligación del Estado la adopción de medidas necesarias para que las mujeres gocen de igualdad en el acceso al empleo, a la promoción laboral, profesional, y a la remuneración equitativa. Sin embargo, los datos estadísticos del INEC muestran lo contrario, tal como se puede observar en la tabla 2.4.

Tabla 2.4 Tasa de empleo global por sexo, Ecuador.

Sexo	Marzo 2018	Marzo 2019
Hombres	96,5 %	96,2 %
Mujeres	94,2 %	94,3 %

Fuente: INEC (2019b).

La tasa de empleo global para las mujeres es de 1,9 puntos porcentuales menor que la de los hombres en el año 2019 en el Ecuador, lo que refleja la inequidad de los trabajos entre los hombres y las mujeres en el país. La educación es un elemento fundamental para la ruptura de los prejuicios y prácticas sociales que originan la discriminación hacia la mujer.

Cuando la condición juvenil se entreteje con otras condiciones como el género, la clase, la etnia, la preferencia u orientación, la condición física o mental, entre otros, su situación es aún más compleja, pues socialmente hay características y condiciones que son más valoradas que otras, así como condiciones que conllevan fuertes desventajas sociales. (Red de Jóvenes por los Derechos Sexuales y Reproductivos REDLAC México, 2016, p. 31)

Se requieren, entonces, cambios en lo cultural y afectivo, se busca la construcción de un mundo de igualdad y equidad, con condiciones de vida justas para todos.