Atlas de ultrasonido en ginecología

Autores

Prólogo

1 Ecografía uterina normal

2 Endometrio normal

Endometrio en época prepuberal

Endometrio durante el ciclo menstrual

Endometrio en el Puerperio

Endometrio en la postmenopausia

3 Hiperplasia de endometrio

Signos ecográficos

Efectos del tamoxifeno

Otros métodos de diagnóstico

4 Pólipos endometriales

Signos ecográficos

Histerosonografía

5 Adenomiosis

Signos ecográficos

Resonancia magnética nuclear

6 Cáncer de endometrio

Signos ecográficos

Otros métodos de diagnóstico

7 Miomatosis uterina

Diagnóstico:

Cambios degenerativos de los miomas

Estudio Doppler del mioma

8 Cuello uterino

Patología cervical

Tumoraciones benignas Pólipo cervical.

Mioma cervical

Quistes de Naboth

Carcinoma de cérvix

9 Malformaciones uterinas müllerianas

Introducción

Clasificación de las malformaciones Müllerianas

Disgenesia-agenesia de los conductos de Müller

Síndrome de Rokitansky-Küster Hauser

Útero unicorne

Anomalías de la fusión

Anomalías de la reabsorción del tabique

Útero septado

Útero arcuato

Diferenciación entre útero arcuato y útero septado para resultado reproductivo

Otros defectos uterinos secundarios

Septo vaginal transverso

Diagnóstico de las malformaciones Müllerianas

10 Histerosonografía

11 Ovarios

Imágenes ecográficas del ovario en diversas fases del ciclo (vía transvaginal)

Imágenes del ovario en período postovulatorio

Fases del ciclo menstrual

Patologías del ovario

Quistes funcionales del ovario

Quistes no funcionales del ovario

Tumores ováricos

Características ecográficas de los tumores ováricos

Marcadores tumorales

12 Trompas de Falopio

Patología de las trompas de Falopio

13 Estudio del piso pélvico femenino con aporte de la ecografía tridimensional

Introducción

Anatomía del soporte pélvico femenino

Prolapso genital femenino

Cuantificación del prolapso genital

Utilidad del ultrasonido del piso pélvico

Otras Anomalías

Identificación de implantes de material sintético.

Conclusión

Autores

Dr. Roberto Moncayo C.

Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad Central del Ecuador.

Especialista en Ecosonografía. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Magister en Ultrasonido Diagnóstico. Universidad Mesoamericana, México.

Miembro fundador y expresidente de la Sociedad Ecuatoriana de Ultrasonido

(SEUM - Capítulo Sierra).

Expresidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Ultrasonido (FLAUS).

Ex miembro de Concejo Administrativo de la Federación Mundial de Ultrasonido (WFUMB).

Profesor Internacional de la FLAUS.

Profesor Instructor de Ultrasonido de Posgrado de Gineco-Obstetricia - Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Director de ECOMEDICA Centro de Diagnóstico por Imagen .

Dr. Francisco Barahona M.

Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad Central del Ecuador.

Especialista Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de México.

Especialista en Biología de la Reproducción Humana. Universidad La Salle, México.

Médico Asociado Servicio de Ginecología – Hospital Metropolitano.

Médico fundador del Centro de Reproducción Humana, Gynefert.

Dra. Karen Castillo V.

Médico, Universidad Central del Ecuador.

Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Postgrado en Medicina Fetal. Fundación de Medicina Fetal Latinoamericana y Centro

Universitario Ingá - Sao Paulo-Brasil.

Magister en Competencias médicas avanzadas, especialidad en Medicina Materno Fetal.

Universidad de Barcelona y BCNatal.

Médico Ecografista. Centro de Diagnóstico por Imagen ECOMEDICA.

Investigadora predoctoral en el Hospital Clinic de Barcelona y BCNatal.

Dr. Santiago García-Herreros D.

Doctor en Medicina y Cirugía. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Magister en Salud Pública con Mención en Gerencia Hospitalaria.

Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Magister en Ultrasonido Diagnóstico. Universidad Mesoamericana. México.

Médico adjunto en ecografía. Centro de Diagnóstico por Imagen ECOMEDICA.

Dr. Homero Loza P.

Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad Central del Ecuador.

Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad central delEcuador.

Especialista en Medicina Materno Fetal y Diagnóstico Prenatal. Universidad Autónoma

de Barcelona. Hosp Vall d´Hebron. España.

Diplomado en Endocrinología Ginecológica. Universidad Alcalá, España.

Fellow en Medicina Fetal. Universidad de Barcelona y BCNatal.

Director del Centro Materno Fetal Axxis Natal y Natal Valles.

Profesor Posgrado en Gíneco Obstetricia. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Dr. José Julio Serrano D.

Médico, Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Córdoba. España.

Doctor (PhD) en Metodología de la Investigación. Universidad de Córdoba. España.

Subespecialista (Fellow) en Medicina Materno-Fetal. Universidad de Barcelona. España.

FEREMED. Médico fundador y propietario.

Prólogo

En San Juan, junto al Centro Histórico de Quito, inicié mi vida profesional, en la consulta privada y las visitas domiciliarias, actividad que me exigió una preparación rigurosa para la comprensión clínica de las diversas patologías.

A principios de los años ochenta, el Instituto de Radiología, mi lugar de trabajo, adquirió un equipo de Ecosonografía. Un paso importante para el diagnóstico por imagen no ionizante a nivel mundial. Una tecnología que cambiaría radicalmente el diagnóstico de patologías en diversas ramas y en especial la gíneco-obstétrica. Era apasionante descifrar las estructuras anatómicas y la patología concomitante en tiempo real, así como analizar las nuevas herramientas de los equipos.

Los instrumentos más comunes de aprendizaje y actualización en este innovador método, eran los libros, las revistas, los congresos y los cursos internacionales. Ahí estaba presente, en todos los eventos que podía. La tecnología en este campo avanzaba a pasos agigantados y para mí, dominar el manejo de un nuevo equipo, era como conducir el último Ferrari en Le Mans.

Los estudios en esta área se han instituído desde hace algunos años, siendo en México, donde formé parte de la primera promoción de la Maestría en Ultrasonido Dignóstico.

Mis años en Solca fueron una etapa de arduo trabajo y profundos aprendizajes y la recompensa ha sido la experiencia adquirida, pudiendo así aplicar una visión más amplia en el diagnóstico por imagen.

“Nadie aprende más que cuando enseña”, es por eso que la docencia es una fuente permanente de retroalimentación y satisfacciones.

El ultrasonido diagnóstico se ha hecho progresivamente parte esencial de mi vida; y el registrar, ordenar y compartir lo vivido en la Ecosonografía en esta publicación, ha sido una experiencia que me ha dado hondas satisfacciones. El presente libro es fruto del trabajo conjunto de un grupo de médicos amigos, muy destacados en su campo profesional, con quienes he tenido la satisfacción de compartir experiencias laborales. A lo largo de nuestra vida profesional hemos logrado estrechar fuertes vínculos de confianza y amistad que de alguna manera se ven reflejados en este trabajo académico.

El contenido de este libro enfoca la mayoría de los temas que se abordan en la patología ginecológica, y su objetivo es proporcionar a los profesionales y estudiantes del ramo los insumos más relevantes para contribuir a sus estudios y a su trabajo profesional. Como autores nos sentiremos profundamente satisfechos si logramos cumplir con este objetivo.

Mi profundo agradecimiento a los Drs. Francisco Barahona, Karen Castillo, Santiago García Herreros, Homero Loza y José Julio Serrano, coautores de esta publicación, todos ellos estudiosos y experimentados en el tema, además de ser especialistas en su propia rama.

Mi agradecimiento también a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, sede Quito, por el aval académico proporcionado a esta publicación a través de la Facultad de Medicina.

Dr. Roberto Moncayo Cadena

Especialista en Ultrasonido Diagnóstico.

1 Ecografía uterina normal

Dr. Francisco Barahona / Dr. Roberto Moncayo

El útero está ubicado en la pelvis verdadera, generalmente en la línea media, pero puede estar desviado hacia los lados, hacia adelante o hacia atrás dependiendo de los distintos grados de distensión vesical y rectal, o de la presencia de patología uterina o anexial. Para visualizar correctamente este órgano, se debe angular y vascular el transductor (Callen, 1994).

Fig. 1.1. Exploración ecográfica transvaginal

(Winslow, 2012). National Cancer Institute. Obtenido de Ilustraciones Médicas en Español: www.cancer.gov/español/publicaciones/def/ecografia-transvaginal.

De acuerdo a la inclinación del útero podemos distinguir algunas variantes tales como el ángulo de flexión, que es el eje entre cuerpo y cuello uterino cuyo valor promedio es de 20º; ángulo de versión, que corresponde a la relación entre el cuello uterino y el eje de la paciente en decúbito dorsal, con un valor promedio de 90º. La posición uterina más frecuente es la anteverso flexión (AVF) en más del 85% de las pacientes (Callen, 1994).

La ecografía pélvica, es un procedimiento no invasivo que permite una rápida evaluación de los órganos femeninos. El transductor emite ondas de sonido que al reflejarse en los órganos permiten visualizar su imagen e incluso valorar el flujo sanguíneo. Se puede realizar el estudio ecográfico uterino por vía abdominal, vaginal (mejor definición y diagnóstico), o por las dos vías para mejor evaluación.

Fig. 1.2. Posiciones uterinas

(Guijarro, 2010) Guijarro, A. (06 de enero de 2010). La esterilidad. Obtenido de “Es importante la posición del útero: librotambre.blogspotcom/2010/01/es-importante-la-posición-del-utero.html?m=1 Fuente Guijarro, A.

Ecográficamente se identifica el útero en la línea media, dando continuidad a la vagina y con la línea endometrial, refringente en el centro, que representa la unión de las dos paredes endometriales.

El tamaño uterino varía de acuerdo a factores como: la edad, la paridad, el día del ciclo menstrual, pero puede hablarse de tres tamaños principales (Martínez, 2003):

•Infantil: en niñas menores de 7 años el tamaño generalmente es menor de 3.5 cm. y la relación entre cuerpo-cervix suele ser de 1:2.

•Pubertad: mide alrededor de 6 cm de longitud, y la relación entre cuerpo-cervix suele ser de 1:1.

•Adulto: mide aproximadamente 8 a 10 cm. de largo, 5 cm. de ancho, y 4 cm. en sentido ántero posterior. Los embarazos y tumores pueden modificar estas dimensiones. La relación cuerpo-cervix se invierte y será 2:1.

•Menopausia: El útero sufre atrofia y presenta calcificaciones vasculares periféricas, especialmente a expensas de las arterias arcuatas, y el tamaño disminuira respecto al observado en edad reproductiva; el endometrio será atrófico, con una imagen lineal a la ecografía.

Bibliografía

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Callen PW. (1994) Ultrasonography in obstetrics and gynecology, Philadelphia, USA, WB Saunders company.

Martinez Cortés L., Bajo JM. (1994) “La ultrasonografía en el mioma uterino”, Bajo JM, ed. Ultrasonografía en endometriosis y miomas. Barcelona, España.

Hall D., Yoder I. (1994) “Ultrasound evaluation of the uterus”, Callen PW Ed., Ultrasonography in obstetrics and gynecology, New York, USA, Saunders company.

Matínez Pérez O., Pérez Fernández R. (2003) “Ecografía de los miomas”, Bajo JM, ed., Ecografía en ginecología y reproducción. Madrid, España, Marban Libros.

Vollenhoven BJ., Lawrence AS., Healy D. (1999). “Uterine Fibroids: a clinical review”Br. J Obstet Gynecol, 97, 285-98

Persaud V. Arjoon PD.(1970) “Uterine leiomyoma. Incidence of degenerative change and a correlation of associated symptoms” Obstet Gynecol, 35, 432-436.

Smith SK., (1993),”The regulation of fibroid growth: time for a rethink?”, Br J. Obstet Gynaecol 100. 977-99

Alena Isaac RN, Suárez López A, Marín Portuondo P. 2005, “Fibroma gigante de útero. Presentación de un caso”, Multimedgrm. 2005. [Citado 24 abr 2012]

“The Management of uterine leiomyomas”, CMA Infobase (Canada), 2003.

Figueroa D.(1997). Ginecología: Semiología,diagnóstico clínico y tratamiento. Primera edición. Lima-Perú.

Rigol O, Santisteban S, et al (2014). Obstetricia y Ginecología. La Habana. Cuba. Editorial Ciencias Médicas.

2 Endometrio normal

Dr. José Julio Serrano/Dr. Roberto Moncayo

El endometrio es la membrana mucosa que reviste la cavidad uterina; cambia constantemente durante el ciclo menstrual y varía de acuerdo a la edad de la paciente.

La ecografía transvaginal es el método ideal para valorar el endometrio y medir su grosor. Para esto, debe realizarse un corte medio sagital, midiendo desde el borde externo de la capa anterior hasta el borde externo de la capa posterior (fig. 2.3 y 2.4). En caso de encontrarse la cavidad ocupada, debe medirse cada capa por separado, siendo la medida final la sumatoria de ambas capas (figs. 2.5 y 2.6).

En mujeres que se encuentran en la postmenopausia suele ser más difícil medir el endometrio que en mujeres en edad fértil, debido a varios factores: la posición del útero, la mayor frecuencia de calcificaciones vasculares, la interfase endometrio-miometrio menos delimitada y una mayor prevalencia de patologías benignas concomitantes.

Es importante mencionar que la relación de la longitud ecográfica del cérvix con la longitud del fondo uterino va cambiando de acuerdo a la edad de la paciente .

En el período posnatal inmediato, el fondo uterino es más corto que el cérvix (Relación 1:2) e incluso puede existir una pequeña cantidad de líquido en el interior de la cavidad endometrial, debido a la influencia del aumento de las hormonas maternas durante el embarazo, sin engrosamiento del endometrio. Durante la época prepuberal, el útero adquiere una forma tubular y la longitud de cérvix suele ser similar a la del fondo, generalmente con una relación 1:1. En la época puberal, el útero crece especialmente a expensas del miometrio del cuerpo y fondo, siendo su longitud mayor (habitualmente el doble) en relación a la del cérvix (Relación 2:1).

Endometrio en época prepuberal

En la infancia y durante toda la etapa prebuperal, el endometrio suele presentarse como una delgada línea ecogénica (figs. 2.7 – 2.8 – 2.9 – 2.10 y 2.11). Según Siegel y Surrat (1992) hasta un 25 % de los neonatos tienen pequeñas colecciones líquidas intracavitarias (hidrómetra), debido al estímulo hormonal materno. En el caso de que exista hipoplasia, estenosis o agenesia cervical o vaginal, pueden presentarse distensión vaginal con líquido (hidrocolpos) o hidrometrocolpos en edades pediátricas tempranas (figs. 2.8 y 2.10).

Durante la adolescencia, antes de la menarquia, la colección de sangre en la vagina (hematocolpos) (fig.2.13) y en el útero (hematómetra) suele ocurrir en casos de himen imperforado o tabiques vaginales congénitos. Ecográficamente, el hematómetra se presenta con la cavidad uterina dilatada, con contenido hipoecogénico, con ecos finos puntiformes que representan sangre y detritus celulares (fig. 2.14).

Es importante mencionar que la relación de la longitud ecográfica del cérvix con la longitud del fondo uterino va cambiando de acuerdo a la edad de la paciente .

En el período posnatal inmediato, el fondo uterino es más corto que el cérvix (Relación 1:2) e incluso puede existir una pequeña cantidad de líquido en el interior de la cavidad endometrial, debido a la influencia del aumento de las hormonas maternas durante el embarazo, sin engrosamiento del endometrio. Durante la época prepuberal, el útero adquiere una forma tubular y la longitud de cérvix suele ser similar a la del fondo, generalmente con una relación 1:1. En la época puberal, el útero crece especialmente a expensas del miometrio del cuerpo y fondo, siendo su longitud mayor (habitualmente el doble) en relación a la del cérvix (Relación 2:1).

Endometrio durante el ciclo menstrual

A partir de la menarquia el endometrio adquiere un fenotipo adulto, que cambia de acuerdo al ciclo menstrual. Según Hall y Yoder (1994), durante la menstruación, el endometrio se identifica como una delgada línea ecogénica (fig.s 2.15 y 2.16) que puede medir entre 1-4 mm de grosor (tabla 2.1). En algunos casos puede identificarse líquido hemático o pequeños coágulos intracavitatorios. Durante la fase proliferativa temprana (días 4-10), el endometrio alcanza un grosor entre 5-8 mm (tabla 2.1) y es más ecogénico (figs. 2.17 y 2.18) en relación al miometrio (Fleischer, 1999).

En fase periovulatoria (proliferativa tardía), el endometrio adopta una morfología trilaminar con una línea basal hiperecogénica y una capa funcional hipoecogénica. En la línea media se observa una línea hiperecogénica que separa las dos capas funcionales (figs. 2.19 y 2.20). Esta morfología del endometrio se observa hasta 48 horas postovulación y el grosor endometrial durante esta etapa suele llegar hasta 11 mm (tabla 2.1). Finalmente, en la fase secretora (figs. 2.21 y 2.22), el endometrio es más ecogénico que en fases anteriores y su grosor puede alcanzar los 16 mm (Tabla 2.1) debido a hipertrofia glandular y estromal (Nalaboff, et al., 2001).

Endometrio en el Puerperio

Durante el período de 6– 8 semanas de duración del puerperio normal, el tracto genital femenino regresa a su estado natural previo al embarazo. Según Lavery y Gadwood, (1994); desde el posparto inmediato hasta los siete primeros días del puerperio la cavidad uterina generalmente está distendida con líquido y la decidua se visualiza como una línea ecogénica que no debe medir más de 20 mm (fig. 2.23 y tabla 2.1). Las paredes de la cavidad deben ser de bordes regulares y bien definidos. En algunos casos puede observarse la presencia de pequeños focos hiperecogénicos intracavitarios que representan coágulos o restos de membranas no expulsados con la placenta. La presencia de aire intracavitario puede relacionarse con endometritis puerperal (fig. 2.24), aunque en el puerperio inmediato puede presentarse hasta en 21% de pacientes sanas. (Wachsbergy Kurtz, 1992).

Entre los siete y catorce días, la cavidad del útero usualmente está ocupada por sangre-coágulos que se observan como material con ecogenicidad mixta intracavitaria. A partir del día 28 del puerperio, el útero ya ha disminuido de tamaño y el endometrio se visualiza como una delgada línea hiperecogénica, similar al endometrio durante su etapa menstrual.

Endometrio en la postmenopausia

En la postmenopausia, el endometrio sano debe verse como una capa ecogénica delgada y bien definida. El grosor endometrial en esta etapa se ha establecido como normal hasta máximo 4 mm (Breijer M, et al., 2012) en pacientes que no reciben tratamiento hormonal (fig.s 2.25 y 2.26); y hasta 8 mm (tabla 2.1) si están utilizando terapia hormonal sustitutiva (Corbacioglu et al., 2014). En esta etapa es usual encontrar calcificaciones vasculares de las arterias arcuatas, que se observan como áreas puntiformes hiperecogénicas en el espesor miometrial (fig.s 2.26, 2.27 y 2.28).

Adicionalmente, puede encontrarse una pequeña cantidad de líquido intracavitario (hidrómetra) debido a la estenosis del canal endocervical por atrofia (Figs. 2.28 y 2.29). Este hallazgo suele ser pasajero y no es signo de mal pronóstico.

Tabla 2.1.- Grosor normal máximo endometrial por ecografía