Loe raamatut: «СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям», lehekülg 3
Резюме главы
1. СДВГ имеет высокую степень наследуемости (около 80 % по данным нескольких серьезных исследований), что подтверждается работами ведущих ученых, включая профессора Стивена Фараоне.
2. СДВГ имеет полигенную природу, с участием примерно 76 генов, активирующихся на ранних этапах развития мозга, причем каждый ген вносит небольшой вклад, а проявления зависят от их взаимодействия и влияния окружающей среды.
3. Несмотря на значительный прогресс в понимании генетических основ СДВГ, современная наука пока не готова предложить надежный генетический тест для диагностики этого состояния из-за сложности взаимодействия генов и недостаточного понимания их роли.
Глава 2. Дефицит дофамина
Связь между СДВГ и дофамином – это увлекательная история, которая помогает понять, почему некоторым из нас так трудно усидеть на месте или сосредоточиться. Сложности дофаминергических сетей – один из фундаментальных дефицитов СДВГ. Иногда ваш мозг пытается решить эту проблему по-своему – например, ища яркие впечатления или постоянно переключаясь между делами. В этой главе мы сосредоточимся на наиболее значимых моментах.
Начнем наше знакомство с дофамином с любопытных фактов:
1. Дофамин – это нейромедиатор предвкушения награды. Поэтому ожидание праздника часто лучше самого праздника.
2. Дофамин влияет на наше восприятие времени. Когда уровень дофамина высок – кажется, что время просто летит, а когда низок – тянется медленно.
3. Дофамин может влиять на активность иммунных клеток, которые нас защищают.
4. Трудягам-муравьям дофамин помогает распознавать других муравьев из своей колонии и координировать групповые действия.
5. При принятии решений дофамин действует как «тренер» для мозга. Он помогает нам учиться на своих ошибках, создавая «карту значимости» различных действий. Если результат лучше ожидаемого – выброс дофамина усиливается, если хуже – снижается.
6. Высокий уровень дофамина может вызывать избыточный уровень положительных ожиданий – «супероптимизм». А вот риски при «супероптимизме» часто недооцениваются.
7. Обучение новым языкам тоже зависит от дофамина, поэтому, например, детям легче учить иностранные языки – у них дофаминовая система более активна.
Четыре главных маршрута дофамина в мозге
1. Мезолимбический путь – наш внутренний мотиватор
Этот путь начинается в вентральной тегментальной области и заканчивается в лимбической системе. Звучит сложно? Давайте упростим: это дорога от «центра желаний» к «маяку вознаграждения». За что отвечает:
• Мотивацию делать что-то;
• Чувство удовольствия от награды;
• Формирование привычек и зависимостей Вспомните, как вы чувствуете себя, когда получаете лайк в соцсетях или съедаете кусочек любимого торта. Это работает мезолимбический путь.
При СДВГ: Этот путь работает слабо. Человеку трудно найти мотивацию для скучных дел. Ему нужны более яркие стимулы, чтобы захотеть что-то делать.
2. Мезокортикальный путь – наш внутренний менеджер
Этот маршрут идет от того же «центра желаний» к префронтальной коре – области мозга, которая отвечает за планирование и контроль.
За что отвечает:
• Концентрацию внимания;
• Планирование действий;
• Контроль эмоций;
• Рабочую память. Представьте себе дирижера оркестра. Он должен следить за всеми музыкантами одновременно и координировать их игру. Мезокортикальный путь работает похожим образом – он координирует наши мысли и действия.
При СДВГ: Этот путь дает сбои. Человеку сложно сосредоточиться, планировать дела и контролировать импульсы. Он может начать десять дел одновременно и не закончить ни одного.
3. Нигростриарный путь – наш внутренний хореограф
Этот путь соединяет черную субстанцию с областями мозга, отвечающими за движение. Он превращает наши намерения в плавные, скоординированные действия.
За что отвечает:
• Контроль движений;
• Автоматические навыки (как езда на велосипеде);
• Координацию мышц Когда пианист Владимир Горовиц играл сложные произведения, его пальцы двигались с невероятной точностью. Это результат идеально настроенного нигростриарного пути. Что происходит при нарушениях: Когда этот путь повреждается, развивается болезнь Паркинсона. Движения становятся медленными и неточными. Мухаммед Али, великий боксер, столкнулся с этой болезнью в 42 года. Человек, чьи движения когда-то были быстрыми как молния, стал двигаться очень медленно.
При СДВГ: Этот путь обычно работает нормально, но может влиять на мелкую моторику и координацию.
4. Тубероинфундибулярный путь – наш внутренний регулятор
Самый короткий из четырех путей. Он соединяет гипоталамус с гипофизом – железами, которые управляют гормонами.
За что отвечает:
• Контроль выработки пролактина (гормона, связанного с грудным вскармливанием);
• Регуляцию некоторых других гормонов Этот путь как термостат в доме – он поддерживает нужный уровень определенных веществ в организме.
При СДВГ: Этот путь обычно работает нормально.
Итак, нужно понять, что все четыре пути работают как единая система. При СДВГ в первую очередь страдают первые два – мотивационный и управляющий. Это объясняет, почему людям с СДВГ трудно заставить себя делать неинтересные дела и сложно концентрироваться.
Давайте разберемся, что происходит в мозге людей с СДВГ, когда речь заходит о мотивации и желании что-то делать.
Представьте себе мозг как сложную систему дорог, по которым постоянно ездят «водители» – нейромедиаторы. Один из самых ключевых водителей называется дофамин. Это настоящий «гонец предвкушения» – он разносит сообщения о том, что нас ждет что-то приятное.
При СДВГ система дофамина работает по-другому. Ученые обнаружили, что определенные участки мозга – вентральный стриатум и передние отделы коры – реагируют слабее на обещание награды. Это как если бы наш «водитель предвкушения» стал ленивым и не очень охотно разносил сообщения о будущих радостях.
Возьмем конкретный пример. Обычный человек думает: «Через неделю экзамен, надо готовиться». Его мозг сразу рисует картинку успеха – хорошую оценку, довольные родители, чувство гордости. Дофаминовая система активизируется, и появляется мотивация взяться за книги.
У человека с СДВГ та же мысль об экзамене не вызывает такого яркого отклика в дофаминовых центрах. Мозг как бы говорит: «Да, экзамен через неделю… И что?» Будущая награда кажется размытой и далекой. Вот почему людям с СДВГ так трудно заставить себя делать «скучные» дела ради отдаленной выгоды.
Эта особенность работы системы вознаграждения связанной с дофамином, обьясняет многие поведенческие черты. Почему человек может часами играть в видеоигры, но не может заставить себя убрать комнату? Игра дает мгновенное удовольствие, а уборка – только отдаленное чувство порядка.
Дофамин обеспечивает желанность целей
Начиная с работ Берриджа и Робинсон, известно, что высвобождение дофамина необходимо для того, чтобы цели стали желанными. Представьте себе ситуацию. Вы видите шоколадку на столе. Без дофамина это просто предмет на столе.
Но стоит дофамину появиться в вашем мозге – и эта шоколадка вдруг становится невероятно желанной. Вы уже чувствуете её вкус и хотите её съесть. Дофамин как будто включает в нашем мозге волшебный прожектор, который направляет луч на определенные цели и говорит: «Смотри, как это здорово! Тебе нужно это получить!» Дофамин – это один из нейромедиаторов группы катехоламинов. Главный источник дофамина – дофаминоспецифичные нейроны вентральной части среднего мозга.
Основные функции дофамина
• Целенаправленное принятие решений
• Обучение с вознаграждением
• Внимание
• Мотивация
• Память
• Эмоции
Дофамин как нейромедиатор принимает участие в организации взаимодействия клеток головного мозга. Дофаминовые нейроны среднего мозга обладают связями с областями коры головного мозга, обеспечивающими когнитивные, эмоционально-мотивационные и двигательные функции.
Вообразите, что дофаминовые нейроны – это как диспетчеры, которые соединяют телефонные линии между разными отделами большой компании. Благодаря им инженеры (мышление), отдел мотивации (эмоции) и строители (движения) могут работать вместе. Когда эти связи работают хорошо, мы легко думаем, хотим действовать и умеем двигаться правильно. А если связь барахлит? Тогда могут возникать разные сложности.
Один из важных векторов дофаминовых систем – поиск такой среды, в которой можно заранее предсказать размер вознаграждения. То есть подкрепляется поведение, которое приводит к точному прогнозу относительно вознаграждения.
Фактически это поиск некоторой устойчивости и постоянства с точки зрения вознаграждения. Дофамин – как настоящий детектив. Только ищет он не преступников, а места, где можно получить надежное и предсказуемое удовольствие.
Допустим, вы ходите в разные кафе. В одном всегда вкусный кофе – ни разу не подвели. В другом – как повезет: то божественный напиток, то невозможно пить. Куда вы пойдете чаще всего? Правильно, туда, где хороший результат можно предсказать.
В работах Шульца и Монтегю было показано, что дофамин играет роль механизма, поддерживающего совместную активность клеток в целенаправленном поведении. Оказывается, дофамин в нашем мозге работает как умный учитель, который говорит: «Отлично сработано, давайте запомним этот способ!»
Когда мы делаем что-то полезное и получаем награду – съедаем вкусное печенье, получаем лайки или решаем сложную задачу – дофамин начинает свою магию. Он словно проходит по тропинкам между нервными клетками и укрепляет те пути, которые привели к успеху. Поведение, направленное на вознаграждение – это поведение, где нейронная активность подкреплена дофамином.
Если рассмотреть работу дофамина внутри нейронных сетей, то она выглядит так: дофамин усиливает синаптические связи между нейронами при условии, что их активация способствует поведению, ведущему к вознаграждению.
Представьте, что в вашем мозге миллионы маленьких лампочек-нейронов. Когда какие-то из них зажигаются вместе и это приводит к чему-то хорошему, дофамин как бы проводит между ними дополнительные провода. В следующий раз им будет проще сработать вместе.
То есть дофамин может контролировать синаптическую пластичность, или, проще говоря, уровень связей между нейронами. Можно привести такой пример. Давайте смоделируем простую картинку. В нашем мозге живут два нейрона-приятеля. Нейрон А – настоящий следопыт, он знает, где спрятана вкусная еда. А нейрон Б – мастер на все руки, он умеет эту еду добывать. Но есть загвоздка.
Чтобы перекусить, этим двум приятелям нужно работать вместе, как слаженная команда. Один говорит «где», другой знает «как», и только вместе они могут получить награду – вкусный обед. И тут на сцену выходит дофамин – настоящий мастер знакомств в мире нейронов. Он словно строит мостик между нейроном А и нейроном Б, помогая им "пожать руки" и начать разговаривать друг с другом. Когда дофамин укрепляет эту связь, наши нейроны-приятели начинают работать как единое целое. Теперь, когда активируется нейрон А («Эй, я вижу еду!»), сигнал легко перепрыгивает к нейрону Б («Отлично, я знаю, как её достать!»).
Дофаминовые рецепторы
В 2024 году стало известно о важном продвижении в изучении дофаминовых рецепторов благодаря работе исследовательской группы под руководством Бруно Гироса из Университета Макгилла. Статья об этом открытии была опубликована в журнале Nature Neuroscience 4 июля 2024 года.
Гирос с коллегами работает над этой темой уже несколько десятков лет, в том числе принимал участие в исследованиях вместе с лауреатом Нобелевской премии нейробиологом Робертом Левковицем.
До этого открытия мы знали, как работают два класса дофаминовых рецепторов. Рецепторы класса D1 активируют процессы. Рецепторы класса D2 их замедляют.
Но была одна загадка. Существует небольшая группа дофаминовых рецепторов, которые обладают одновременно свойствами D1 и D2. Было непонятно, что именно они делают. Открытие Бруно Гироса и коллег заключается в том, что было обнаружено, что эта группа рецепторов образует еще один (до этого неизвестный) путь управления внутри мозга.
Как объясняет сам Бруно Гирос, фактически эта группа рецепторов управляет балансом работы дофамина в основных системах мозга. По его словам, без этой небольшой группы рецепторов системы мозга могут стать сверхактивными и неконтролируемыми. Давайте вообразим, что дофамин – это топливо для мозга. Эти рецепторы работают как регулятор подачи топлива. Слишком много – двигатель перегреется, слишком мало – заглохнет.
Работа над этим проектом длилась более 10 лет. Это открытие имеет большие перспективы. Постепенно продвигаясь в изучении этой группы рецепторов и связанного с ними пути управления внутри мозга, мы сможем понять, каким образом можно будет корректировать работу этого пути.
Режимы дофамина: базовый и краткосрочный
Чтобы понять мотивационную систему при СДВГ, необходимо знать, что дофаминовые сети работают в двух режимах: базовом (тоническом) и краткосрочном (фазовом).
В базовом режиме поддерживается постоянный уровень дофамина. Это как фоновая музыка, которая всегда играет, обеспечивая нормальную работу нейронных сетей.
В краткосрочном режиме дофаминовые сети создают быстрые всплески концентрации вещества. Такие всплески могут длиться от долей секунды до нескольких секунд. Это похоже на яркие вспышки света – они появляются и быстро исчезают.
Можно сравнить это с работой водопровода: базовый режим – это постоянное давление в трубах, а краткосрочный – это когда вы резко открываете кран на полную мощность, а потом закрываете. Понимание этих двух режимов помогает разобраться, почему люди с СДВГ могут испытывать проблемы с мотивацией и концентрацией внимания.
В работе Филиппа Робая и Флоренции Веронно появилась интересная идея о природе дофаминовых проблем при СДВГ. Они предположили, что при этом состоянии происходят два противоположных процесса одновременно.
С одной стороны, краткосрочное дофаминовое регулирование усиливается – возникает больше быстрых всплесков.
С другой стороны, базовый уровень дофамина снижается – постоянный фон становится слабее. Это похоже на радио, где тихая фоновая музыка постоянно прерывается громкими рекламными вставками. Или на погоду, когда вместо стабильного теплого климата возникают резкие перепады – то жарко, то холодно.
Такой дисбаланс может объяснять, почему людям с СДВГ трудно поддерживать постоянное внимание, но они могут увлечься чем-то очень ярким и интересным. Представьте, что вы хотите пить. Вы можете налить воды в стакан и пить, пока жажда не будет утолена. А если вам из бутылки воду наливают в стакан неравномерно? Один раз – буквально на полглотка, дальше – на большой глоток, потом – на маленький.
Новизна и значимость – два параметра, за которыми следит дофамин.
Какие события заставляют наш мозг выделять дофамин? Что должно произойти, чтобы дофаминовые нейроны активировались? Ведь этот вопрос интересует всех людей с СДВГ. Исследования Буссека, Витмана и Култу дало ответ на этот вопроc. Оказывается, дофамин выделяется в зависимости от двух главных факторов: значимости и новизны стимула. Это как система уведомлений в телефоне.
Вы обращаете внимание на сообщения от близких людей (значимость) или на неожиданные новости (новизна). Простой пример: встреча с близким другом может вызвать выброс дофамина из-за значимости, а неожиданный подарок – из-за сочетания значимости и новизны.
Поэтому люди с СДВГ часто неосознанно ищут новизну и значимость, особенно в цифровой среде. Например, они могут часами листать соцсети в поисках кратковременных выбросов дофамина.
Давайте посмотрим, что происходит, когда мы смотрим короткие видео. В первую секунду после запуска ролика наш мозг быстро оценивает два параметра: насколько это значимо лично для нас и насколько это ново.
Если видео и значимое, и новое одновременно – бинго! Происходит мощный выброс дофамина. Это самая сильная реакция нашего мозга. Это похоже на азартную игру. Обычный контент – как мелкий выигрыш, приносит немного удовольствия. А контент, который сочетает значимость и необычность – как джекпот.
Дофамин и вознаграждение
В феврале 2024 года Сет Баттен и Ден Банг опубликовали интересное исследование. Они изучали, как меняется уровень дофамина в зависимости от информации о вознаграждении. Учёные придумали простую экономическую игру. Один участник предлагал другому разделить деньги. При этом он сам решал, как поделить сумму – поровну, себе больше или партнёру больше.
Любопытная деталь: играя с компьютером, люди чаще соглашались на несправедливые предложения. А вот с живым человеком они чаще отказывались от невыгодных условий.
Исследователи заметили любопытную закономерность. Уровень дофамина рос, когда новое предложение было щедрее предыдущего, и падал, когда предложение становилось менее выгодным.
Получается, мы постоянно ищем что-то новое и значимое, но с одним условием – это должно быть не хуже, а лучше предыдущего опыта. Наш мозг как будто всегда хочет повышения ставок, чтобы получить больше дофамина. Можно сравнить это с просмотром сериала – каждая следующая серия должна быть интереснее предыдущей, иначе мы теряем интерес и дофаминовый отклик снижается.
Дофамин также выделяется при ошибке прогнозирования. Если мы ожидаем определенную награду, а получаем больше, уровень дофамина резко возрастает. Давайте рассмотрим три варианта вознаграждения за работу.
В первом случае вы делаете задание и получаете гораздо больше, чем ожидали. Происходит мощный выброс дофамина. Именно такие моменты часто бессознательно ищут люди с СДВГ. Это похоже на ситуацию, когда вы заказали обычную пиццу, а вам привезли большую с дополнительными топингами бесплатно. Приятный сюрприз.
Во втором случае вы получаете именно то, что ожидали. Уровень дофамина почти не меняется. Как будто вы получили именно ту зарплату, которую вам обещали – ни больше, ни меньше.
В третьем случае награда оказывается намного меньше ожидаемой. Уровень дофамина заметно снижается. Представьте, что вы работали над проектом в расчете на премию, а в итоге получили лишь формальную благодарность.
Наш мозг постоянно делает прогнозы и очень чутко реагирует на разницу между ожиданием и реальностью. То есть важна разница между ожидаемым вознаграждением и фактическим.
Похожим образом действует и случайное вознаграждение. Когда вы его совсем не ждете, его внезапное появление вызывает мгновенный всплеск дофамина. Сочетание случайных наград и страха упустить что-то важное (FOMO) заставляет людей с СДВГ погружаться в цифровую среду в поисках новых значимых стимулов.
Дело в том, что при СДВГ краткосрочный всплеск дофамина (неожиданная награда) сильнее закрепляет поведение, чем постоянное и предсказуемое вознаграждение, основанное на базовом уровне дофамина.
Это как разница между лотереей и зарплатой. Выигрыш в лотерею, даже небольшой, вызывает яркие эмоции и желание играть снова. А ежемесячная зарплата воспринимается как должное и не вызывает особого волнения. Именно поэтому соцсети и игры используют принцип непредсказуемого вознаграждения – каждый раз, обновляя ленту или открывая лутбокс, мы ищем тот самый неожиданный «джекпот» дофамина.
Резюме главы
1. При СДВГ происходит дисбаланс дофаминовой системы: краткосрочное (фазовое) регулирование усиливается, а базовый (тонический) уровень дофамина снижается.
2. Дофамин выделяется в ответ на новизну и значимость стимула, что объясняет, почему люди с СДВГ часто ищут яркие впечатления, особенно в цифровой среде.
3. Открытие группы рецепторов, обладающих одновременно свойствами D1 и D2, показало существование нового пути управления балансом дофамина в мозге, что может стать основой для разработки новых методов коррекции СДВГ.
4. Случайное и неожиданное вознаграждение вызывает более сильный выброс дофамина и лучше закрепляет поведение при СДВГ, чем постоянное и предсказуемое, что объясняет привлекательность социальных сетей и компьютерных игр.
5. Дофамин играет ключевую роль в регулировании внимания, мотивации и целенаправленного поведения, воздействуя на синаптическую пластичность и укрепляя связи между нейронами при получении вознаграждения.
Глава 3. Дефицит исполнительской функции
Вообразите, что вы на железнодорожном вокзале. Перед вами большое табло с расписанием. Поезда постоянно прибывают и уезжают. Есть пассажирские, грузовые и специальные составы.
Диспетчеры решают, на какой путь направить каждый поезд. Такая картина очень похожа на работу исполнительной функции нашего мозга.
Этот термин стал популярным благодаря профессору психиатрии Расселу Баркли, известному исследователю СДВГ. Хотя сам Баркли скромно напоминает, что еще в 70-х годах прошлого века о нём говорил Карл Прибрам, отмечая связь исполнительной функции с префронтальной корой.
Баркли описывает работу исполнительной функции через четыре системы:
Система «Что» соединяет лобные доли и полосатое тело. Она отвечает за рабочую память. Если с этой системой проблемы, человеку трудно сосредоточиться на задачах. В нашей аналогии с вокзалом – это те поезда, которые мы ждем и которые отправляются.
Система «Когда» – это связь между префронтальной корой и мозжечком (в котором находится почти половина всех нейронов мозга). Она отвечает за восприятие времени и определяет, насколько последовательно и вовремя мы что-то делаем. Проблемы с этой системой при СДВГ вызывают импульсивность и трудности с ощущением времени. На вокзале «когда» – это время прибытия и отправления каждого поезда.
Система «Зачем» соединяет лобные доли с передней поясной извилиной и миндалевидным телом. Эта система отвечает за эмоциональное регулирование. Её нарушения проявляются в трудностях с управлением эмоциями.
Система «Кто» – это самоконтроль через самоосознание: внутренний наблюдатель, который смотрит со стороны и говорит «стоп, так не пойдёт, делаем по-другому». Это опирается на лобные доли и сети мониторинга ошибок. При СДВГ эта система слабее, поэтому человеку трудно удерживать образ «каким я хочу быть в этой ситуации» прямо в моменте.
Семь ключевых аспектов исполнительной функции
Итак мы можем сказать, что исполнительная функция проявляется через семь ключевых аспектов:
1. Планирование и решение задач.
2. Управление эмоциональным состоянием.
3. Образная рабочая память.
4. Вербальная рабочая память.
5. Мотивация.
6. Блокировка отвлекающих стимулов.
7. Самовосприятие.
Одна из самых удивительных способностей исполнительной функции – умение предотвращать ошибки до их появления. Давайте рассмотрим простой пример. Человек готовится произнести какое-то слово, уже мысленно его сформулировал, но внезапно понимает, что оно не подходит к ситуации. В этот момент исполнительная функция мгновенно находит и подставляет более подходящее слово.
Как исполнительная функция помогает подготовить презентацию
Разберем на простом примере, как работает исполнительная функция. Например, нам нужно подготовить презентацию. Вот как исполнительная функция помогает справиться с этой задачей:
1. Планирование – составляет четкий план презентации и выстраивает последовательность всех необходимых шагов.
2. Ресурсное обеспечение – запускает процессы в мозгу для подготовки ресурсов, включая транспортировку кислорода, глюкозы и других питательных веществ.
3. Образная память – создает в нашем воображении картину того, как должна выглядеть презентация в целом и каждый отдельный слайд.
4. Вербальная память – помогает подобрать нужные слова и фразы для описаний.
5. Мотивация – не дает бросить работу на полпути и поддерживает интерес к задаче.
6. Блокировка отвлекающих факторов – помогает игнорировать шум за окном или внезапное желание перекусить.
7. Самовосприятие – связывает успешное завершение работы с повышением самооценки, что создает дополнительный стимул.
Как СДВГ влияет на исполнительную функцию
При СДВГ исполнительная функция работает не так эффективно, как хотелось бы. Все перечисленные выше элементы могут справляться со своими задачами хуже. Поэтому дефицит исполнительной функции – один из четырех фундаментальных дефицитов СДВГ.
Вот как это проявляется на практике:
Блокировка отвлекающих факторов не справляется с простыми соблазнами – например, мы не можем удержаться от проверки уведомления на телефоне прямо посреди работы над презентацией. Управление эмоциями не помогает справиться с чувством скуки, которое возникает при подготовке некоторых частей презентации.
И подобные сбои происходят во всех остальных компонентах исполнительной функции:
• Планирование становится непоследовательным;
• Рабочая память теряет важные детали;
• Мотивация быстро угасает;
• Самовосприятие искажается, усиливая негативные мысли о собственных способностях.
Такие особенности создают препятствия в повседневных задачах, которые другим людям кажутся простыми и понятными.
Можно ли улучшить исполнительную функцию?
Перспективы для улучшения исполнительной функции есть, хотя исследований пока недостаточно для однозначных выводов. В обзоре программ когнитивных тренировок (Раппорт и Орбан, 2013) обнаружили, что можно улучшить показатели рабочей памяти. Однако системного улучшения внимания и других компонентов исполнительной функции не наблюдалось.
Исследование Себастьяна Довиса (2015) о компьютерной игре для тренировки отдельных элементов исполнительной функции показало некоторые перспективы. Игра помогала тренировать торможение реакций и когнитивную гибкость. Но и здесь не было замечено переноса на общее улучшение исполнительной функции.
Сейчас можно предположить, что для реального улучшения исполнительной функции требуется мультимодальный подход – то есть одновременная работа по нескольким направлениям. Такую мультимодальную работу может координировать хороший специалист по СДВГ.
