Loe raamatut: «Bioética»

TEMAS Y CONCEPTOS

Origen y desarrollo de la bioética

Edwin Vásquez Ghersi, SJ

La bioética es una disciplina cuya importancia y repercusión se hacen sentir cada vez más en la vida de las personas y la sociedad en su conjunto. Su campo de acción es la salud, pero en sus orígenes estuvo presente la problemática ambiental que hoy resulta un asunto crucial para la sobrevivencia del planeta. La bioética surgió por la necesidad de establecer pautas éticas ante el vertiginoso desarrollo de las ciencias biomédicas. En la búsqueda de una sociedad más democrática e igualitaria, esta ética aplicada articula diferentes saberes para iluminar la reflexión en el complejo ámbito de las biotecnologías, la relación médico-paciente, la investigación biomédica y la salud pública, entre otros.

En este capítulo respondemos a las preguntas qué es la bioética, cuáles son sus orígenes y cómo se desarrolla más allá del ámbito norteamericano. Nuestro propósito es mostrar la amplitud y complejidad de una disciplina que concita un interés creciente. Presentaremos, en primer lugar, un análisis de los orígenes de la bioética y las múltiples causas que explican su aparición; en segundo lugar expondremos la propuesta de los cuatro principios de Tom Beauchamp y James Childress; luego revisaremos las críticas que esta propuesta principialista ha recibido; a continuación veremos, aunque brevemente, otras teorías bioéticas y el concepto central de dignidad de la persona; seguidamente se presentará un breve recuento de la reflexión latinoamericana de la bioética; y terminaremos con un perfil de la bioética en el Perú.

1. Antecedentes y orígenes de la bioética: acontecimientos, personajes, instituciones

Los antecedentes del surgimiento de la bioética están relacionados con los grandes avances en biología y los albores de la crisis ambiental al inicio de la segunda mitad del siglo XX. En efecto, el descubrimiento de la estructura de doble hélice de la molécula de ADN en 1953 por James Watson y Francis Crick, y, posteriormente, la determinación del código genético en 1966 por otros investigadores constituyó una revolución que abrió las puertas a muchos interrogantes de carácter científico y ético; surgen, entonces, cuestionamientos respecto de la posibilidad de perfeccionar la naturaleza humana y, al mismo tiempo, cobra relevancia la pregunta si todo lo técnicamente posible es éticamente deseable o correcto. Por otro lado, estudios pioneros de científicos norteamericanos en los años 1960 que daban cuenta del aumento de la concentración de dióxido de carbono (CO2) en la atmósfera alertaban del peligro de un crecimiento económico sin límites. La humanidad comenzaba a caer en cuenta que había que diseñar políticas ambientales ante el riesgo de un grave deterioro de la vida en el planeta.

Esta década de 1960 es testigo de grandes progresos en las ciencias biomédicas. Las técnicas de resucitación cardiopulmonar, las unidades de cuidados intensivos y nuevos fármacos permiten alargar la vida de pacientes que apenas unos años antes hubiesen muerto inevitablemente. Los médicos deben enfrentar situaciones éticas inéditas derivadas de los alcances del desarrollo sanitario tales como la utilización o la discontinuidad de uso del respirador artificial frente a un paciente cuya expectativa de vida es incierta. ¿Qué hacer en esos casos? ¿Es moralmente lícito persistir en un tratamiento que aunque sostiene la vida del enfermo no ofrece, sin embargo, posibilidades reales de mejoría? ¿Cuál es el límite entre la obligación médica de cuidar la vida y el encarnizamiento terapéutico?1

Simultáneamente tiene lugar el primer trasplante de corazón realizado por el sudafricano Christian Barnard el 3 de diciembre de 1967. El impacto de este evento sin precedentes lleva a organizar simposios y paneles en los que participan médicos, teólogos y eticistas para discutir preguntas tales como en qué momento una persona deja de existir para que sea posible proceder con el trasplante de corazón. Por ejemplo, a inicios del año siguiente tiene lugar en el Centro Médico de la Universidad de Texas un panel en que se discute el replanteamiento de los códigos de ética médica delante de estos vertiginosos avances de la biotecnología. En este mismo lugar, el Dr. Denton Cooley implantará el primer corazón artificial el 4 de abril de ese año (Jonsen, 1998, pp.18-19). Poco después, un médico de la Universidad de Harvard establecerá un protocolo de muerte cerebral como criterio excluyente de término de la vida humana. Los progresos biomédicos preparan, pues, el terreno para el nacimiento de la bioética.

Tres teólogos merecen una mención especial: Joseph Fletcher, profesor de ética teológica en la Escuela Episcopaliana de Cambridge, Massachusetts; Paul Ramsey, profesor de religión en la Universidad de Princeton; y Richard McCormick, profesor de teología moral en la Escuela jesuita de West Baden, Indiana. El primero, miembro de la Iglesia Episcopaliana, de una postura liberal; el segundo, metodista, de una línea conservadora; y el último, católico y jesuita, más bien moderado. Jonsen atribuye a Ramsey el haber sido el primer académico en proponer una reflexión bioética en el panel “La genética y el futuro del hombre” en enero de 1965 en Minnesota (Jonsen, 1998, pp. 41-55).

Otro cambio que explica por qué surge la bioética es el paso de una relación paternalista entre el médico y el paciente a la emancipación y autonomía del paciente frente al médico. Desde los antiguos griegos hasta mediados del siglo XX se entendió que la enfermedad incapacitaba a la persona de tal forma que le impedía decidir por sí misma lo que más le convenía para su curación. Como consecuencia de esta visión, el médico ejercía un paternalismo sobre el paciente al modo como un padre trata a su hijo pequeño, procurando el bien del enfermo sin contar con su parecer. Este enfoque tradicional comienza a cambiar cuando pacientes organizados escriben, en el año 1969, el primer código de derechos de los enfermos para expresar su rechazo al trato discriminatorio de ser considerados menores de edad y, por tanto, incapaces de tomar decisiones sobre su propio cuerpo y salud. En esta reivindicación del paciente de su condición de adulto frente al médico surge el derecho al consentimiento informado, que no es otra cosa que tomar conciencia de la capacidad del enfermo para participar activamente en las decisiones que afectan su bienestar (Gracia, 1998, pp.14-15).

Probablemente un hecho determinante que dio origen a la bioética fue la investigación médica con sujetos humanos que no respetaba procedimientos éticos básicos. En 1966 Henry Beecher, médico anestesiólogo, publicó en el New England Journal of Medicine el artículo titulado “Ethics and Medical Research” (Ética e investigación médica) en el que describía 22 experimentos, uno de los cuales fue un estudio sobre hepatitis B en niños con retardo mental. Los resultados de estas investigaciones habían sido debidamente publicados en revistas de prestigio académico. El artículo de Beecher hizo caer en la cuenta de que los abusos Nazis no eran, lamentablemente, cosa del pasado. En 1972 se conoció que durante 40 años el gobierno federal de EE.UU. había promovido un estudio sobre la sífilis entre hombres negros del sur del país a los cuales no se les suministró penicilina (el caso Tuskegee); el propósito del experimento consistía en conocer la evolución natural de la enfermedad. Este caso emblemático y otros con menos publicidad llevaron en 1974 a la conformación en el senado norteamericano de la “Comisión nacional para la protección de sujetos humanos en investigación biomédica”, la cual presentó en 1978 el “Informe Belmont”, documento que, como veremos más adelante, sienta las bases de los famosos 4 principios de la bioética (Jonsen, 1998, pp. 99-106).

Consideremos ahora, aunque de manera breve, los personajes y las instituciones presentes al inicio de esta disciplina. La bioética nació en los EE.UU. y el término tuvo un doble origen2: en el artículo de 1970 “Bioethics, the science of survival” del médico oncólogo Van Rensselaer Potter, y en la creación del Kennedy Institute of Bioethics a cargo del médico ginecólogo André Hellegers en 1971.3 Potter, seguidor de Aldo Leopold,4 advierte el peligro que corre el planeta debido al deterioro ambiental y avisora un futuro nefasto si no se recurre a una nueva moral que reflexione acerca de la sostenibilidad de la vida planetaria. El divorcio entre las ciencias biológicas y las humanidades ha conducido a esta crisis; Potter propone, entonces, que la “bio-ética” sea el puente entre ellas y considera a esta nueva disciplina como una ética de supervivencia (Potter, 1970; Potter 1971). Hellegers, por su parte, siendo médico católico de amplia formación humanista en su nativa Holanda, tiene inquietud por los problemas de la investigación biomédica, pero también le preocupa la doctrina moral de la Iglesia católica sobre la anticoncepción. Esto lo lleva a formar parte de una comisión presidencial sobre población y planificación familiar, al mismo tiempo que es llamado por el papa Pablo VI a integrar la Comisión para el estudio de los métodos anticonceptivos. Su formación humanista le permite ver la necesidad de establecer un diálogo entre la medicina, por un lado, y la ética y la teología, por otro, dado el vertiginoso desarrollo de las ciencias de la salud. El Instituto Kennedy que él fundó en la Universidad Georgetown en la ciudad de Washington será el centro de estos debates (Abel, 2007, pp. 15-17; Gracia, 2004, pp. 107-108). La bioética tomará el camino señalado por Hellegers y dejará para la ética ambiental el enfoque de Potter.

Daniel Callahan es el tercer personaje en nuestra lista, uno de los que ayudó a inventar el campo de la bioética. Filósofo de formación, se une al médico psiquiatra Willard Gaylin para fundar en 1969 el Hastings Center cerca de la ciudad de Nueva York. Callahan encuentra en el campo de la salud el terreno propicio para desarrollar una ética aplicada, dado que el progreso acelerado de la medicina demandaba nuevos conceptos y reflexión con sólidos fundamentos. Al igual que Hellegers, le interesaba darle al progreso científico una orientación humanizadora. La revista The Hastings Center Report, que continúa publicándose hoy, ha sido un fértil espacio de reflexión gracias al empuje de este connotado eticista. Francesc Abel, jesuita catalán, es el cuarto personaje que merece un lugar destacado entre los fundadores de la bioética. Médico gíneco-obstetra al igual que Hellegers, viaja a Estados Unidos en 1972. Al mismo tiempo que participa de las primeras actividades del recientemente creado Instituto Kennedy, estudia un doctorado en fisiología fetal bajo la dirección del Dr. Hellegers. Abel desarrollará una amplia labor a través del Institut Borja de Bioética que funda en Barcelona en 1976, el primero de su género en Europa (Abel, 2007, pp. 17-18.41-44; Callahan, 2012).

Para cerrar esta sección, veamos dos definiciones de bioética. La primera, tomada de la Enciclopedia de Bioética: “Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud, en la medida que esa conducta es examinada a la luz de una variedad de metodologías éticas en un enfoque multidisciplinario” (Reich, 1995, pp. xxviii-xxix). Esta definición da cuenta de la orientación netamente biomédica tomada por la bioetica impulsada por Hellegers, Callahan y otros. Hay que resaltar el carácter interdisciplinario que identifica el discurso bioético desde sus orígenes, en una visión abierta a diferentes enfoques éticos. Por su parte, Francesc Abel propone la siguiente definición: “La bioética es el estudio interdisciplinar (transdisciplinar) orientado a la toma de decisiones éticas de los problemas planteados a los diferentes sistemas éticos, por los progresos médicos y biológicos, en el ámbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconómico, y su repercusión en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro” (Abel, 2007, pp. 5-6). Este modo de entender la bioética considera las implicancias socioeconómicas y políticas del progreso biomédico y científico, e incluye una visión de largo plazo como proponían Potter y Hans Jonas.

2. Los cuatro principios de Beauchamp y Childress

Como decíamos en la sección anterior, el Informe Belmont de 1978 da pie a la teoría de los principios que Tom Beauchamp y James Childress proponen en su libro Principles of Biomedical Ethics, traducido al español de la cuarta edición como Principios de ética biomédica en 1999 (la primera edición es de 1979). En este libro, Beauchamp y Childress hacen una propuesta teórica para analizar y resolver problemas morales del ámbito biomédico.

Apoyados en el deontologismo de David Ross y el utilitarismo de los clásicos ingleses, postulan cuatro principios: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Estos principios se enmarcan en un esquema de razonamiento moral. En el nivel más elevado se encuentran las teorías morales, como el utilitarismo y el deontologismo; en seguida aparecen los principios, que son enunciados generales tales como el principio de respeto por la autonomía; más abajo se encuentran las reglas, que son enunciados para orientar una acción, como es el caso de “es incorrecto mentir a un paciente”; finalmente nos encontramos en el nivel de las acciones morales que corresponde al nivel particular. Los autores proponen prescindir del nivel más elevado del esquema, las teorías morales, y desarrollar principios y normas morales que sirvan para resolver situaciones particulares (Beauchamp & Childress, p. 6).

Guiados por la interpretación que William Frankena hace de Ross, nuestros autores sostienen que los cuatro principios son deberes prima facie, es decir, principios morales que obligan de primera intención, pero no de forma absoluta (“obligan siempre, pero no para siempre”). Dicho de otra manera, cada principio obliga moralmente, salvo que entre en conflicto con un deber de igual o mayor magnitud. El conflicto entre principios podría dar lugar a dilemas éticos frente a los cuales, a juicio de los autores, no valdrían principios absolutos. Habrá que dilucidar en cada caso qué principio tiene preponderancia sobre otro a través del examen atento del contexto. Dicho de otra manera, hay que deliberar qué deberes deben convertirse en deberes reales y efectivos (actual duties) es decir, aquellos que, examinadas las circunstancias, prevalecen sobre otros que se juzga deben pasar a un segundo plano. En último término, se trata de determinar las obligaciones de carácter perfecto y aquéllas de carácter imperfecto. Desarrollaremos este punto más adelante. Así, pues, no hay jerarquía entre los principios, sino que son todos del mismo nivel. Por ejemplo, la vacunación obligatoria del Ministerio de Salud entra en conflicto con la oposición de algunas familias contra las vacunas, sea porque creen que éstas son el origen de otros males o por razones religiosas. Nos encontramos delante de un conflicto entre el principio de beneficencia (la vacunación) y el principio de autonomía de las personas. En resumen, “el mantra de Georgetown”, como vinieron a conocerse los cuatro principios, es el resultado de una aplicación del deontologismo de Ross, en menor medida, y el utilitarismo de Frankena a la problemática biomédica y de salud en el contexto norteamericano. Sin embargo, debemos decir con Diego Gracia que la teoría de los principios es básicamente utilitarista (Gracia, 1998, pp. 91-96; Beauchamp & Childress, 1999, pp. 103-106; Feito, 2002, pp. 678-680).