Enfoque práctico e integral del soporte de vida

• Líder:

– Prescribir medicamentos.

– Vigilar e interpretar los sistemas de monitoreo.

– Asesorar y constatar que todas las personas cumplan sus funciones.

– Verificar vía aérea adecuada.

– Supervisar masaje efectivo.

– Podrá cambiar las funciones de cualquier miembro del equipo y reemplazarlo de ser necesario.

– Toma la iniciativa para la decisión conjunta de continuar o finalizar la intervención.

– Decidir sobre las interconsultas, pertinencia de exámenes y procedimientos.

• Asistente de vía aérea:

– Realiza los procedimientos para mantener una vía aérea permeable y efectiva.

– Provee oxigenación mediante presión positiva con bvm (bolsa- válvula-mascarilla), sea mediante máscara facial, tubo orotraqueal o máscara laríngea y verifica la expansión torácica. Así como la auscultación en caso de intubación orotraqueal.

– Descartar las causas por las cuales no se pueda garantizar una adecuada RCP.

– Dar ventilaciones de una manera coordinada con las compresiones torácicas.

• Asistente de compresiones:

– Realiza ciclos de compresiones por dos minutos.

– Se alterna con el asistente de monitoreo y desfibrilación cada 5 ciclos o 2 minutos (o antes si aparecen signos de fatiga).

– Si es posible entre más reanimadores ocupen esta posición mejor (asistente de compresiones en espera), siempre y cuando no afecten la dinámica del equipo.

• Asistente de monitoreo y desfibrilación:

– Verifica pulso cada dos minutos o cuando el líder así lo indique.

– Opera el desfibrilador: aplica las paletas del desfibrilador con gel, verificar contacto del personal con el paciente y suministra la descarga a la indicación del líder.

– Se alterna con el asistente de compresiones cada 5 ciclos o 2 minutos (o antes si aparecen signos de fatiga).

• Asistente de medicamentos:

– Canalizar accesos venosos requeridos o implementación de rutas alternas como acceso intraóseo.

– Verificar medicamentos preparados y mezclados y por parafraseo con el líder: verifica medicamento y dosis.

– Administrar los medicamentos prescritos por el líder (directo-empujar-elevar).

– Verificar tiempo e informar al asistente de historia clínica.

• Auxiliar de vía aérea:

– Revisa conexiones y la adecuada posición de los dispositivos.

– Prepara los insumos para la permeabilización de la vía aérea.

– Apoya los procesos de intubación orotraqueal.

– Facilita el proceso de aspirado y control de secreciones.

– Fija dispositivos y verifica la adecuada insuflación del sistema de vía aérea avanzada (sea neumotaponador de tubo orotraqueal o volumen de máscara laríngea).

• Auxiliar de medicamentos:

– Apoya procesos de canalización de accesos venosos.

– Prepara y envasa los medicamentos ordenados por el líder.

• Circulante:

– Consigue el desfibrilador.

– Retiro de ropas u otros elementos conservando la cadena de custodia.

– Conecta los electrodos.

– Verifica conexiones.

– Consigue los elementos adicionales solicitados.

– Estar atento a las instrucciones del líder.

• Historia clínica:

– Registrar secuencial y cronológicamente el proceso de reanimación.

– Informa a todo el equipo el tiempo transcurrido.

– Contabiliza los ciclos, informando el transcurso de los dos minutos.

– Mantener informado al líder.

– Describir las órdenes y actividades realizadas.

Medicamentos

Dosis

Tiempos

Complicaciones

Respuesta a las maniobras

– Al finalizar la atención, diligencia el formato de código azul.

Imagen 1. Conformación de un equipo adaptado al protocolo de nueve posiciones.

Fuente: Realizado por los autores

A partir del 2020, tras la pandemia por la COVID-19, a fin de evitar la exposición del personal a la producción de aerosoles, las guías sugieren la disminución del personal presente en el espacio de reanimación, haciendo énfasis en la inclusión y adecuado uso de los elementos de protección personal (EPP) (16). Para esto divide el espacio de la atención en tres zonas, las que denominaremos: zona de atención, de transición y segura, basado en el grado de exposición a los aerosoles y se reasignan las funciones en cinco roles de reanimador (Imagen 2).

Imagen 2. Número de reanimadores y distribución espacial conforme a las zonas de atención y EPP necesarios.

Tanto en la zona de atención como en la zona de transición se deben emplear todos los elementos de protección personal para la exposición a aerosoles: máscara N95 o de alta eficiencia o elastomérica; protección ocular; bata antifluidos o desechable y guantes.

Fuente: Realizado por los autores

Aspectos éticos de la reanimación

Las metas de la reanimación incluyen preservar la vida, restaurar la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la discapacidad. Siempre que se desconozca o sean inciertas las preferencias personales del paciente (respeto a la autonomía, que se alcanza cuando se toman decisiones informadas), lo éticamente apropiado es tratar la condición de emergencia hasta que se disponga de información adicional que sea adecuada con las circunstancias y de la que se pueda establecer evidencia (17).

¿Cuándo no es apropiado iniciar y cuándo limitar las intervenciones de reanimación cardiopulmonar?

• Respete la autonomía del paciente, en el caso en que tome la decisión informada del disentimiento para medidas de reanimación o voluntades anticipadas, estas no se ejecutarán. La decisión de limitar las intervenciones o retirar el soporte de vida es justificable si se determina que:

• El paciente tiene muerte cerebral o tiene signos clínicos claros de muerte irreversible (ej.: rigor mortis, livideces, decapitación, descomposición).

• El médico y el responsable del paciente (cuando este no puede tomar una decisión informada), acuerdan que no se pueden cumplir los objetivos del tratamiento.

• La carga para el paciente del tratamiento supera cualquier beneficio.

Además de lo mencionado, cabe resaltar que en otras circunstancias, en contexto de paro intrahospitalario, la decisión de interrumpir los esfuerzos de reanimación recae en el líder, en puesta en común con el equipo de respuesta y se basa en la consideración de muchos factores, entre ellos, si el evento fue o no presenciado, el tiempo transcurrido hasta la reanimación cardiopulmonar, el ritmo inicial de paro, el tiempo hasta la desfibrilación, la enfermedad comórbida y si existen signos de retorno a la circulación espontánea en algún momento durante los esfuerzos de resucitación. Las reglas de decisión clínica para la terminación de la reanimación intrahospitalaria pueden ser útiles para reducir la variabilidad en la toma de decisiones; sin embargo, la evidencia de su fiabilidad es limitada, y las reglas deben validarse prospectivamente antes de su adopción.

Los pacientes en la etapa final de una enfermedad incurable deben recibir atención que garantice su autonomía, comodidad y dignidad. Siempre deben proporcionarse intervenciones que minimicen el sufrimiento y el dolor, la disnea, el delirio, las convulsiones y demás complicaciones terminales (3,4,17).

Los criterios para abstenerse o terminar las medidas de reanimación en grupos poblacionales diferente del adulto, se escapan de los alcances de esta guía.

Apoyo emocional a la familia

En el pasado, los miembros de la familia a menudo han sido excluidos de estar presentes durante el intento de reanimación de un familiar. Una preocupación teórica es la posibilidad de que los miembros de la familia se vuelvan perjudiciales, interfieran con los procedimientos de reanimación o desarrollen síncope; otra, es la posibilidad de mayor exposición a responsabilidad legal; sin embargo, estos no se reportan en la literatura (3,4,17).

Varias encuestas sugirieron que la mayoría de los miembros de la familia desean estar presentes durante un intento de reanimación, manifestando que estar al lado de un ser querido y despedirse durante los últimos momentos de su vida fue reconfortante y que les ayudó a adaptarse a su muerte. Varios informes retrospectivos observan reacciones positivas de miembros de la familia, muchos de los cuales dijeron que tenían la sensación de haber ayudado a su ser querido y de aliviar su propia aflicción (3,4,17).

Los padres y otros miembros de la familia rara vez preguntan si pueden estar presentes a menos que los proveedores de atención médica los alienten a hacerlo. Los miembros del equipo de reanimación deben ser sensibles a la presencia de miembros de la familia durante los esfuerzos de reanimación, asignando a un miembro del equipo que permanezca con la familia para responder preguntas, aclarar información y ofrecer comodidad (3,4,17).

Referencias

1. Atención Primaria en Salud [Internet]. [citado 13 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Atencion-primaria-en-salud.aspx

2. Metrosalud. Derechos y deberes de los usuarios [Internet]. [citado 13 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.metrosalud.gov.co/usuarios/preguntas-frecuentes

3. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL, Ferguson JD, Jensen JL, MacPherson AI, et al. Part 15: First Aid: 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation. 3 de noviembre de 2015;132(18 suppl 2):S574-89.

4. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 3 de noviembre de 2015;132(18 suppl 2):S414-35.

5. Acuerdo Municipal 021 de 2004: Red de Atención de Urgencias y Emergencias para el Municipio de Medellín. 2004.

6. Atención Prehospitalaria para Medellín (APH) [Internet]. [citado 13 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.metrosalud.gov.co/metrosalud/pyp/102-aph

7. Ley 100 de 1993.

8. Cartilla del ABC.pdf [Internet]. [citado 17 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CARTILLA%20DEL%20ABC.pdf

9. Restrepo Z JH. Economía y financiamiento de la salud. En: Fundamentos de salud pública. 3.a ed. Medellín, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2013.

10. Artículo 66 de la Ley 1753 de 2015.

11. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES [Internet]. [citado 13 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.adres.gov.co/Inicio/Acerca-de-la-entidad/-Qu%C3%A9-es-la-ADRES

12. Decreto 2265 de 2017.

13. Conceptos-sobre-copagos-cuotas-moderadoras.pdf [Internet]. [citado 7 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/SSA/Conceptos-sobre-copagos-cuotas-moderadoras.pdf

14. Resolución 2003 de 2014. Bogotá (Colombia): Ministerio de Salud y Protección Social, (28 de mayo de 2014).

15. Resolución No. 3100 de 2019.pdf [Internet]. [citado 13 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%203100%20de%202019.pdf

16. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, Atkins DL, Aziz K, Becker LB, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation [Internet]. 23 de junio de 2020 [citado 14 de julio de 2020];141(25). Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

17. Mancini ME, Diekema DS, Hoadley TA, Kadlec KD, Leveille MH, McGowan JE, et al. Part 3: Ethical Issues: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 3 de noviembre de 2015;132(18 suppl 2):S383-96.

Capítulo 2. Soporte básico de vida adulto

Johanna Caicedo Valle

Médica, Especialista Medicina de Urgencias

Junior Emmanuel Hidalgo Orozco

Médico

Sebastián Calle Díaz

Médico

María Paulina Villa Saldarriaga

Médica

Introducción

El paro cardíaco es una de las principales causas de muerte en todos los ámbitos, se ha evidenciado que cerca del 70% de estos suceden en un ambiente extrahospitalario, de los cuales el 50% no son presenciados por un testigo. La sobrevida en un ambiente extrahospitalario es de tan solo 10.8% en comparación con el 22.3% a un 25.5% que ocurren en el ámbito intrahospitalario (1,2).

El reconocimiento inmediato de un paro cardíaco repentino y la activación del sistema de respuesta de emergencia, la reanimación cardiopulmonar (RCP) temprana y desfibrilación rápida con un desfibrilador externo automático (DEA), juegan un papel importante en la sobrevida de este tipo de pacientes.

Si bien la atención prehospitalaria conectada a programas de acceso público a la desfibrilación tiene una importancia relevante, es de aclarar que hoy en día el ritmo cardíaco durante el PCR más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos (3).

En el ambiente intrahospitalario, el paro cardíaco es frecuentemente el resultado de trastornos que ocasionan disminución crítica de la oxigenación miocárdica con disminución de la contractilidad que culmina en una actividad cardíaca eléctrica sin pulso y finalmente asistolia (4,5).

Fisiología

Entender la compleja fisiología de la perfusión cardíaca y cerebral durante la reanimación es crucial para reducir la morbilidad y la mortalidad. El paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea y la perfusión tisular. La detención de la circulación significa un abrupto corte en el aporte de oxígeno y glucosa a las células de los diferentes tejidos siendo los más sensibles a la noxa el corazón y el cerebro. La magnitud del daño producido dependerá de la condición previa del paciente y del tiempo que tome el retornar a la circulación normal (6-8).

Cuando la causa del paro cardíaco es reversible se deben realizar todos los esfuerzos posibles para lograr un retorno a la circulación espontánea con funciones cardíacas y cerebrales preservadas. Tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables es fundamental la identificación temprana de la causa del paro para realizar intervenciones específicas (como la desfibrilación temprana en ritmos desfibrilables, coronariografía emergente en infarto agudo de miocardio o fibrinólisis en trombo embolismo pulmonar) (6-8).

Se han identificado cinco componentes principales para la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, los cuales representan la reproducción del proceso fisiológico en mención: la frecuencia de las compresiones torácicas, la profundidad de compresión, la reexpansión del tórax, mínimas interrupciones en las compresiones y una adecuada ventilación. Con cada compresión la presión intratorácica aumenta ya que el corazón se comprime entre el esternón y la columna vertebral produciendo a su vez un aumento de la presión auricular derecha y aórtica, lo que permite restaurar un gradiente de presión significativa entre la aorta y la aurícula y secundariamente entre el ventrículo izquierdo y derecho, generando un aumento del gasto cardíaco (6-8).

La sangre es impulsada desde el corazón hacia el cerebro, arterias coronarias y el resto del cuerpo debido a la presencia de las válvulas unidireccionales en el corazón y el gradiente de presiones que existe entre el tórax y las regiones no torácicas del cuerpo (6-8).

Las compresiones torácicas realizadas adecuadamente, generalmente no supera el 25% del gasto cardíaco que tenía el paciente previo al paro cardiorrespiratorio, en las mejores condiciones solo proporciona del 10 % al 30 % del flujo sanguíneo normal al corazón y entre el 30 % al 40 % del flujo sanguíneo normal al cerebro, sin embargo, consigue generar una presión de perfusión coronaria mínima para permitir el retorno a la circulación espontánea si se logra controlar la causa que provocó el paro. Con el tiempo, la efectividad de las compresiones torácicas disminuye sustancialmente si las maniobras de reanimación se prolongan sin lograr el retorno a la circulación espontánea (6-8).

En los primeros cinco minutos después del paro cardíaco, las reservas de ATP (Adenosín Trifosfato) celular se agotan, por lo que se pierden las bombas iónicas dependientes de ATP, produciéndose depleción intracelular de potasio y magnesio, inactivación de los canales de sodio, activación de los canales de calcio, con posterior isquemia y muerte celular (6-8).

Cuando se comprime el tórax demasiado lento, demasiado rápido, con mucha o poca profundidad, los resultados clínicos se ven afectados adversamente. Asimismo, todas las interrupciones a las compresiones torácicas son extremadamente perjudiciales, ya que cada vez que se suspenden se debe comenzar desde cero para lograr un gradiente coronario efectivo. Estas pérdidas de tiempo significan una mayor isquemia celular, metabolismo anaerobio y apoptosis con peor pronóstico para el paciente (6-8).

Cadena de supervivencia

En 1991 se introduce el concepto de cadena de supervivencia, partiendo del hecho de que proceder siempre en el mismo orden, de una forma organizada y secuencial permitía orientar las acciones de rescate, evaluar los resultados y finalmente impactar en los desenlaces de los pacientes en paro.

En cualquier reanimación la cadena es tan fuerte como su eslabón más débil.

A partir del año 2015 se dividió la cadena de supervivencia en dos, que cubre el paro intrahospitalario y el extrahospitalario. La implementación adecuada y efectiva de la cadena de supervivencia (Imagen 1) aumenta la sobrevida. En el 2020 se adiciona un eslabón a ambas cadenas denominado Recuperación (Imagen 1), como una estrategia de apoyo a la superviviencia desde el final del tratamiento agudo de una enfermedad crítica hasta la rehabilitación multimodal (tanto a corto como a largo plazo), tanto para los sobrevivientes como para las familias después de un paro cardíaco. Este nuevo eslabón reconoce la necesidad de que el sistema de atención apoye la recuperación, discuta las expectativas y brinde planes que aborden el tratamiento, la vigilancia y la rehabilitación para los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores a medida que hacen la transición de la atención del hospital al hogar y regresan a sus funciones y actividades sociales.

Imagen 1. Cadena de supervivencia para el paciente en paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) y del paciente extrahospitalario (PCEH).

Fuente: Adaptada por los autores de (9).

Antes de hablar sobre el proceso de resucitación, es necesario conocer los dos sistemas de atención (9) pues las causas, los procesos y los resultados de la reanimación son muy diferentes para el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA), de sus siglas en inglés out-of-hospital cardiac arrest e intrahospitalario (IHCA) de sus siglas en inglés in-hospital cardiac arrest, que se reflejan en sus respectivas Cadenas de Supervivencia. En OHCA, el cuidado de la víctima depende del compromiso y la respuesta de la comunidad, en comparación, la vigilancia y la prevención son aspectos críticos del IHCA.

Paro cardíaco intrahospitalario

La mayoría de los paros cardíacos intrahospitalarios se han dividido en origen cardíaco (arritmias, falla cardíaca o infarto agudo de miocardio) o no cardíaco, siendo las causas cardíacas las más frecuentes (50%-60%) y en segundo lugar la falla respiratoria (15%-40%), dejando por sentado que el ritmo cardíaco durante el PCR (paro cardiorrespiratorio) más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos. En todo caso se ha demostrado un deterioro progresivo antes de que suceda el evento, lo cual lo hace, la mayoría de las veces, predecible y por esta razón el sistema de respuesta intrahospitalario se centra en la prevención, reconociendo tempranamente el deterioro neurológico, la insuficiencia respiratoria y el choque para poder intervenir y controlar (3).

La identificación temprana de pacientes con riesgo de deterioro permite el accionar de grupos médicos especializados llamados habitualmente “Equipos de Respuesta Rápida” (Rapid Response Teams) que mejoran los resultados del paciente. Para la activación de dichos equipos nos basamos en la alteración de algunos parámetros básicos como la temperatura, presión arterial sistólica, respiración, pulso y alteración del sensorio.

Una de las escalas con mayor apogeo en la actualidad es la MEWS (Modified Early Warning Score), que mide los parámetros fisiológicos ya mencionados y en base a estos clasifica el riesgo que el paciente tiene de presentar eventos adversos (10).

El cálculo de las variables para estadificar MEWS se puede realizar de forma sencilla sin necesidad de intervenciones invasivas, su resultado facilita la categorización de pacientes de alto riesgo de mortalidad y permite identificar pacientes que requieran traslado a UCI o unidad de cuidados intermedios (10).

Tabla 1. Modified Early Warning Score.

Fuente: Tomado de (10).

De no ser evitable, una vez presentado el paro cardiorrespiratorio, es ideal que todas las instituciones cuenten con un sistema de código azul y un protocolo mediante el cual se pueda lograr una respuesta sincrónica en la cual se brinde RCP de alta calidad mediante compresiones efectivas, ventilación y desfibrilación temprana. Se sugiere conformar el equipo de código azul así:

1. Líder-coordinador.

2. Asistente de la vía aérea.

3. Asistente de masaje-circulación (incluye desfibrilación).

4. Asistente de medicamentos.

5. Asistente circulante.

6. Auxiliar de historia clínica-registro de la reanimación.

Revisar las recomendaciones de la guía interina por pandemia COVID-19 Capítulo 1. Estructuras de atención en salud.

Una vez iniciada la RCP básica, se debe seguir lo más pronto posible con la reanimación avanzada y proveer a quienes sobreviven los cuidados posparo, debido a que los pacientes que retornan a la circulación espontánea presentan una serie de cambios fisiológicos agrupados en lo que se ha denominado el síndrome posparo cardíaco, que incluye injuria cerebral, disfunción miocárdica, síndrome de reperfusión y una patología aguda o crónica subyacente que precipitó dicho evento, para ello se requiere una evaluación detallada de cada uno de estos síndromes para trasladar al paciente al lugar adecuado en donde haya los recursos para intervenirlo con la ayuda de un grupo interdisciplinario.

Paro cardíaco extrahospitalario

La mayoría de los paros cardíacos extrahospitalarios suceden en la casa y muchos de ellos sin presencia de testigos. Es necesario que, frente a esta situación, la comunidad esté preparada para abordarla de una manera sistemática teniendo en cuenta la cadena de supervivencia, con el fin de disminuir la incidencia de efectos adversos (9).

Luego de llamar al sistema de emergencias, la RCP es potencialmente salvavidas si se hace de la manera correcta, y junto con la desfibrilación temprana son doblemente eficientes en comparación con la RCP sola, además, la RCP sola con compresiones torácicas no es menos efectivo que la RCP tradicional (compresiones y ventilaciones) en adultos con paro cardíaco extrahospitalario (9).

Para que toda esta cadena se lleve a cabo, el sistema de emergencias (en nuestro caso, 123) debe estar entrenado para dar las indicaciones necesarias para realizar compresiones correctas y hacer llegar lo más pronto posible el personal necesario acompañado de un DEA (desfibrilador externo automático) o si es el caso, indicar el uso de este si en la escena ya se cuenta con el DEA.

Una vez haya llegado la ambulancia con el personal capacitado para esta situación se debe trasladar al paciente para realizarle soporte vital avanzado y cuidados posparo.

Reanimación

Al momento de enfrentarse a cualquier tipo de emergencia se deben verificar las condiciones mínimas de seguridad, que el entorno en el que se encuentra el paciente sea seguro, tanto para él como para la persona que atiende la emergencia. Esto se logra mediante un escaneo rápido de la ubicación y el entorno del paciente para asegurarse de que no haya amenazas físicas, peligros tóxicos o eléctricos. Tenga presente que la seguridad del área aplica también para el ámbito intrahospitalario (11,12).

Este ítem incluye aspectos relacionados con la bioseguridad, para lo cual se recomienda que el paciente tenga puesta mascarilla quirúrgica y que el reanimador cuente con elementos de protección, inicialmente mascarilla quirúrgica y una vez se progrese a soporte avanzado por riesgo de generar aerosoles cuente con mascarilla de alta eficiencia o máscara elastomérica, así como protección ocular y bata antifluido o desechable.

Después de la verificación de la escena se hace contacto con el paciente y si no responde se activa el sistema de emergencias de la siguiente forma: se debe comunicar con la línea de emergencias del lugar del evento (ejemplo, para Medellín, Área Metropolitana: 123), proceda con identificarse, presentar la situación de emergencia en la que se encuentra, suministrar la ubicación exacta, solicitar un desfibrilador automático externo y seguir las instrucciones que le brinden en la línea. Recuerde, siempre antes de finalizar la llamada, preguntar si puede colgar. Si el auxiliador se encuentra solo, él mismo debe activar el sistema de emergencias; en caso de que se encuentre acompañado debe solicitar a la otra persona que active el sistema mientras él evalúa si el paciente tiene pulso y respira (11).

Si el paciente no responde, verifique la respiración, mire, escuche y sienta (Imagen 2). Si tiene respiración anormal (jadeos o boqueo-gasping) o ausente, es razonable para el personal lego, es decir personal que no es de salud, pero cuenta con entrenamiento básico, asumir que el paciente está en paro cardíaco sin necesidad de verificar pulso e iniciar RCP (11,12).

Imagen 2. Técnica del MES: mirar, escuchar y sentir (12).

Fuente: Realizado por los autores

Esta recomendación es soportada en el inicio de las compresiones torácicas en pacientes que están inconscientes, pero no en el paro cardíaco se asocia con tasas bajas de eventos adversos significativos. Los eventos adversos notados incluyeron dolor en el área de las compresiones torácicas (8,7%), fractura ósea (costillas y clavícula) (1,7%) y rabdomiólisis (0,3%), sin lesiones viscerales descritas.

Desde la instauración de la emergencia sanitaria por COVID-19 se definió que debe evitarse la aproximación a la vía aérea. La evaluación de la vía aérea debe ser de forma visual o identificando si tiene respiración anormal (boquea).

En el caso en que el primer respondedor sea personal salud, además de evaluar la respuesta se debe verificar el pulso carotideo, el cual deber ser palpado en 10 segundos e idealmente con la evaluación de la respiración, teniendo presente que, en caso de no estar seguro, considerar el pulso como NO presente (11,12).

Esta evaluación plantea varios tipos de escenarios para el personal de salud, ante un paciente sin respuesta (11,12):

1. Pulso presente, respiración normal: se debe monitorear de cerca al paciente y activar el sistema de respuesta de emergencia.

2. Pulso presente, sin respiración o respiración anormal (paro respiratorio): se debe evaluar si el paciente tiene riesgo de intoxicación por opiáceos (tratamiento con altas dosis de opioides, prescripción con benzodiacepinas u otros sedantes, uso concomitante de alcohol); en caso de tenerla, se considera la de administración de naloxona por vía intramuscular (0,4 mg) o intranasal (2 mg) tan pronto como se tenga disponible y repetir si es necesario cada 4 minutos. En todos los casos en los que se presente este escenario se recomienda suministrar ventilaciones cada 6 segundos, con la técnica que se revisará posteriormente.

3. Pulso no presente sin respiración o respiración anormal (paro cardiorrespiratorio): si es intrahospitalario, active código azul e inmediatamente inicie reanimación cardiopulmonar (RCP).

Diferencie un sistema de emergencia de un sistema de alerta y respuesta rápida (código azul).

El principal criterio para activar un sistema de emergencia es el paciente sin respuesta.

La reanimación cardiopulmonar sigue la siguiente secuencia conocida en el soporte básico de vida como CABD primario (11):

• C: realización de compresiones torácicas.

• A: vía aérea: garantizar la permeabilidad.

• B: ventilaciones.

• D: desfibrilar.

• Cuidados posparo.

Imagen 3. Algoritmo de soporte básico de vida para la atención para el paciente adulto en paro cardiorrespiratorio (11).

Las compresiones torácicas deben administrarse con prontitud, siendo estas el componente más crítico de la RCP (Siendo la RCP de alta calidad, junto con la desfibrilación para aquellos con ritmos desfibrilables, la intervención más importante para salvar la vida de un paciente en paro cardíaco). Kouwenhoven et al. desarrollaron la técnica de compresiones torácicas externas para la RCP en posición supina en 1960 (1). Para realizar la compresión torácica externa, el reanimador debe poner el talón de una mano en el tercio inferior del esternón del pecho de la víctima y el talón de la otra mano encima de la primera para que las manos se superpongan (No parece importar si la mano dominante o no dominante se pone en contacto con el esternón), con los brazos completamente estirados (no doblar los codos) y deben formar un ángulo de 90° con respecto al cuerpo del paciente (perpendicular a la pared del tórax). Las compresiones torácicas deben tener una frecuencia, profundidad, grado de retroceso del tórax adecuadas; reduciendo al mínimo las interrupciones entre las mismas. Las Guías 2015 a la fecha destacan estas características para compresiones de alta calidad (11):