Enfoque práctico e integral del soporte de vida

• Frecuencia de compresiones: comprimir a una velocidad de 100 a 120 por minuto.

• Profundidad: en el adulto debe lograr un desplazamiento esternal de 5 cm. Esta profundidad permite aumentar la presión intratorácica. Una compresión con una profundidad mayor a 6 cm aumenta el riesgo de generar lesiones.

• Expansión: debe permitir la recuperación completa del diámetro del tórax (reexpansión), favoreciendo así el retorno venoso y el flujo sanguíneo cardiopulmonar, sin separar las manos del torso del paciente, ni rebotando sobre este.

• Continuidad: evite al máximo las interrupciones. Con el propósito de objetivizar este criterio se presenta entonces el concepto de fracción de compresión torácica el cual es el porcentaje de tiempo en el que los re animadores realizan compresiones torácicas durante un paro cardíaco. La fracción de compresión torácica se definió como la proporción de tiempo de reanimación sin circulación espontánea durante el cual se administraron compresiones torácicas, el cual debe ser al menos el 60%.

– Las pausas previas y posteriores a la descarga en las compresiones torácicas deben ser lo más breves posible.

– Es razonable reanudar inmediatamente las compresiones torácicas después de la administración de una descarga. Incluso cuando tiene éxito, la desfibrilación suele ir seguida de un período variable (y en ocasiones prolongado) de asistolia o actividad eléctrica sin pulso, durante el cual es aconsejable administrar RCP mientras se espera el retorno del ritmo y el pulso.

– Para los adultos en paro cardíaco que reciben RCP sin una vía aérea avanzada, es razonable hacer una pausa en las compresiones para administrar 2 respiraciones, cada una administrada durante 1 s. Para lo cual se debe evitar separar las manos del pecho del paciente.

– Si se va a proceder a la inserción de un tubo orotraqueal, se recomienda que las pausas no deben ser mayores a 10 segundos contados a partir del momento en que se visualizan las cuerdas

• Ventilación precisa: cuando las compresiones se asocian a la ventilación se debe evitar hiperinflación (solo el volumen necesario para expandir el tórax).

Adicionalmente, para garantizar la calidad debe contar con una superficie rígida (todos los carros en la parte posterior cuentan con una tabla rígida; sin embargo, su implementación nunca debe retrasar el inicio de las compresiones) (11).

Si al cabo de dos minutos, no cuenta con desfibrilador, evalúe la presencia de signos clínicos de vida; ante la ausencia, NO verifique pulso y PROSIGA con las compresiones torácicas (11,13).

Tan pronto cuente con un DEA o un desfibrilador, verifique el ritmo, independiente del tiempo que lleve realizando compresiones; recuerde que es esencial la terapia eléctrica temprana (Ver adelante verificación de ritmo y terapia eléctrica) (11,13,14).

Reanimación en equipo: practicar la RCP en equipo se traduce en llevar a cabo varias acciones a la vez. Por ejemplo, un reanimador activa el SEM (Sistema de Emergencias Médicas), mientras un segundo inicia las compresiones torácicas, un tercero administra la ventilación y un cuarto consigue un desfibrilador externo automático (DEA) y lo prepara. También recuerde que cada 2 minutos de compresiones o tan pronto quien realiza dicha maniobra declare fatiga y dependiendo del número de reanimadores, si se cuenta con más de uno, ubicarse a cada lado del paciente, para un relevo coreográfico que disminuya al máximo la interrupción de las compresiones (11,12).

Imagen 4. Posición correcta de las manos para la reanimación cardiopulmonar (13).

Fuente: Realizado por los autores

En algunas ocasiones, los pacientes se encuentran en prono y debido a que el reposicionamiento retrasa la RCP y la desfibrilación (15), entonces puede realizarse en esta posición (16-18). En 1992 describieron el primer reporte de caso de RCP exitosa en posición prono en dos pacientes en neurocirugía, mediante la técnica nombrada por el autor como “maniobra de compresión precordial inversa” (19) y se ha demostrado que genera presiones arteriales medias suficientes (incluso más altas que las compresiones torácicas anteriores –en supino–) (18).

Esta técnica tomó mayor relevancia a partir del 2019 por motivo de la pandemia COVID-19, en la que fue necesario reanimar pacientes que se encuentran ventilados en posición prono.

Los métodos sugeridos para administrar compresiones torácicas posteriores a un paciente en prono son dos. En el primer método una mano se extiende sobre cada escápula, y en el segundo, el talón de una mano se pone en la columna vertebral con la segunda mano encima de la primera, como con las compresiones esternal convencionales (19-21), (realizar compresiones entre las vertebra torácicas 7 y la 10). No hay una recomendación específica sobre la frecuencia y la profundidad de las compresiones al paciente en decúbito prono (22); en paralelo a las recomendaciones de paciente en supino se debe considerar una frecuencia de 100 a 120 por minuto con una profundidad de 5 cm.

La contrapresión es crítica para un retorno exitoso a la circulación espontánea, por lo tanto, el tórax (debajo del esternón) debe estar soportado con lo cual se logra una profundidad de compresión efectiva, o parcialmente efectiva, el 75% del tiempo (15).

Además de las compresiones torácicas, la desfibrilación puede ser necesaria (15) y se puede realizar con éxito en pacientes en prono. Se puede lograr con paletas o almohadillas autoadhesivas (parches) (15), los cuales se pueden ubicar en la línea medio axilar izquierda y sobre la escápula derecha (18).

A: Aérea, permeabilización

Para permeabilizar la vía aérea se deben tener en cuenta dos escenarios, en el primero el paciente está traumatizado y se debe realizar la subluxación mandibular (Imagen 5), o el escenario en que el paciente no está traumatizado y el auxiliador debe realizar la maniobra frente-mentón (Imagen 6) para abrir las vías respiratorias de la víctima (11,13). El uso de un complemento de las vías respiratorias (por ejemplo, cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas) puede ser razonable en pacientes inconscientes, sin tos o reflejo nauseoso para facilitar la ventilación con un dispositivo de BVM, siendo preferente una vía respiratoria oral debido al riesgo de postura intracraneal de los dispositivos nasofaríngeos en pacientes con fracturas de la base del cráneo.

Imagen 5. Subluxación de mandíbula (13).

Fuente: Realizado por los autores

Imagen 6. Maniobra de frente-mentón (13).

Fuente: Realizado por los autores

En el contexto de un trauma craneal y y de cuello o cuando se sospecha o no se puede descartar una lesión en la columna, los reanimadores deben mantener la inmovilización manual del movimiento de la columna y no utilizar los dispositivos de inmovilización espinal pues pueden dificultar el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y proporcionar una ventilación inadecuada. Así mismo se debe aclarar que se debe realizar una maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón (frente mentón) si la vía aérea no se puede abrir con una subluxación de la mandíbula ni la inserción de un accesorio de la vía aérea incluso en casos de posible lesión de la columna porque la necesidad de abrir las vías respiratorias supera el riesgo de más daño de la columna en el paciente con paro cardíaco.

B: Breathing, respiración

Para la ventilación, se puede realizar respiración boca a boca (preferiblemente si se cuenta con un dispositivo de barrera, Imágenes 7 y 8). Si se dispone del dispositivo BVM (bolsa-válvula-máscara), hay que conocer la técnica adecuada para generar un buen sello que consta de la maniobra de la C y la E (Imagen 9), y una vez esté disponible, proveer la mayor concentración de FiO₂ (fracción inspirada de oxígeno) (11,13).

Imagen 7. Boca-Boca con barrera (13).

Fuente: Realizado por los autores

Imagen 8. Ventilación con máscara (13).

Fuente: Realizado por los autores

Imagen 9. Ventilación con BVM implementando maniobra de la C y E (13).

Fuente: Realizado por los autores

Es importante tener en cuenta que cada ventilación debe tener una duración aproximada de 1 segundo y el volumen a emplear debe ser el suficiente para lograr la expansión del tórax (evitando la hiperinflación), las compresiones torácicas no deben interrumpirse más de 10 segundos en total (11,13).

La ventilación durante la reanimación es una de las condiciones que más aerosoles puede generar. Por riesgo de infección por SARS-COV2 se recomienda que la ventilación de ser posible se realice mediante dispositivos de ventilación conectados a filtro microbiológico, y que el sello de la máscara sea a dos manos (técnica de la doble C y E), con volúmenes de insuflación bajos.

La causa más común de dificultad de ventilación es una vía aérea abierta incorrectamente, por lo que, si el tórax de la víctima no se eleva con la primera respiración de rescate, reposicione la cabeza realizando la inclinación de cabeza-elevación de mentón nuevamente y luego administre la segunda respiración de rescate.

D: Detección y desfibrilación

Es importante tener presente que la desfibrilación temprana es la intervención más crítica al momento de enfrentar a un paciente en paro cardiopulmonar, debido a que el ritmo más frecuente de paro es la fibrilación ventricular y si no se interviene a tiempo puede pasar a ser una asistolia, si se pudiera proveer una desfibrilación temprana o incluso inmediata (en los primeros 5 minutos) muchos pacientes sobrevivirían al paro cardíaco con mínimas secuelas neurológicas, mientras que la RCP sola, sin desfibrilación, es insuficiente para restablecer un ritmo de perfusión en un paciente con fibrilación ventricular. Aquí radica la importancia de siempre recordar pedir un DEA para llevar a cabo una RCP efectiva que impacte en la mortalidad del paciente (11,13,14).

EL DEA DEBE SER USADO TAN PRONTO COMO SE TENGA DISPONIBLE; así no se haya completado un ciclo completo de RCP. Se deben interrumpir las compresiones cuando el DEA esté listo para descargar.

Para el uso correcto del DEA, proceda con los siguientes pasos: encienda el DEA, ponga los parches en el pecho del paciente (estos pasos sin interrumpir las compresiones, salvo que no existan más reanimadores, solo parar el masaje para la detección del ritmo cuando así lo indique el DEA), si el ritmo es desfibrilable verifique que nadie esté tocando al paciente y suministre la descarga e inmediatamente reinicie las compresiones (Imagen 10) (11,13,14).

Imagen 10. Pasos para el uso del DEA (13).

Fuente: Realizado por los autores

Como ya se indicó, después de realizar la descarga el reanimador debe reanudar de inmediato las compresiones torácicas, a los dos minutos el DEA va a sensar de nuevo el ritmo y pueden presentarse dos opciones (11,13,14):

1. Recomendar una descarga: en cuyo caso se descarga al paciente e inmediatamente se inician de nuevo las compresiones.

2. No recomendar una descarga: en este momento el reanimador no lego debe tomar el pulso, presentado las siguientes situaciones

a. No hay presencia de pulso: indica que el ritmo de paro pasó de ser desfibrilable a ser NO desfibrilable. Se deben iniciar inmediatamente las compresiones torácicas hasta que el DEA vuelva a sensar el ritmo.

b. Presencia de pulso: en cuyo caso el paciente ya salió del paro cardíaco. Inmediatamente se debe evaluar la respiración, en caso de no estar presente o tener mal patrón respiratorio se procede a dar una ventilación cada 6 segundos. Si el paciente sí respira adecuadamente se debe ubicar en posición lateral de seguridad y esperar que el sistema de emergencias llegue y lo traslade para cuidados posparo posteriores.

NOTA: el personal lego ante el cambio de no recomendar la descarga, NO debe tomar pulso, y debe continuar compresiones, salvo que el paciente tenga signos clínicos de vida.

1. Secuencia para el uso de un desfibrilador automático externo (DEA) (11,13,14).

2. Identificar el paro cardiorrespiratorio.

3. Iniciar compresiones torácicas inmediatamente (secuencia 30:2), enviar a alguien por un DEA y alertar al sistema de atención prehospitalaria, solicitando una ambulancia de traslado asistencial medicalizado.

4. Al disponer del DEA, realizar su operación con los 4 pasos universales (encender el DEA, conectar los electrodos, pegar los electrodos al pecho del paciente, seguir instrucciones).

5. Si el equipo indica DESFIBRILACIÓN o SHOCK asegurar el área y que nadie toque al paciente.

6. Oprimir el botón de desfibrilación o shock y reiniciar inmediatamente maniobras de RCP.

7. Si el equipo no indica desfibrilación o shock, iniciar o continuar inmediatamente maniobras de RCP con una secuencia 30:2 si el paciente NO tiene pulso.

8. Cada dos minutos reevaluar y continuar las indicaciones de voz y visuales.

En Colombia, la Ley 1831 de 2017 establece la obligatoriedad, la dotación, disposición y acceso a los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) en los transportes de asistencia básica y medicalizada, así como en los espacios con alta afluencia de público incluyendo los servicios de transporte público como el metro. De acuerdo con la Ley 1831 de 2017 el personal médico, paramédico, auxiliar y de apoyo de transportes asistenciales públicos y privados, los efectivos de las fuerzas militares y de policía destinados a lugares con alta afluencia de público, los brigadistas en salud, personal de enfermería, los salvavidas, guías, instructores, entrenadores, los docentes o titulares de educación física, recreación y deporte, los guardianes de establecimientos carcelarios o penitenciarios, y los administradores de propiedades y copropiedades privadas en los términos del artículo anterior recibirán capacitación y certificación en uso del DEA por parte de las secretarías departamentales o municipales de salud, de acuerdo con la reglamentación y supervisión del Ministerio de Salud y Protección Social (23).

Para información sobre descarga manual con desfibrilador, ver SOPORTE AVANZADO DE VIDA EN EL ADULTO.

Signos de que el paciente ha salido del paro (13)

• Presencia de pulso

• Se levanta

• Se mueve

• Abre los ojos

• Respira normalmente

Por último, luego de que el paciente ha salido del paro cardíaco se debe verificar si respira adecuadamente, en caso de que no respire, se debe abordar como un paro respiratorio, para lo cual se le suministrarán ventilaciones cada 6 segundos hasta que respire de manera autónoma. Una vez se confirma que el paciente salió de paro cardiorrespiratorio, se debe poner al paciente en posición lateral de seguridad (hacia cualquiera de los dos lados, derecho o izquierdo) con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración en el paciente inconsciente (Imagen 11) y revisar signos vitales (por lo menos pulso y respiración) cada dos minutos mientras se hace cargo el personal del SEM (11,13, 24).

Imagen 11. Posición lateral de seguridad (13)

Fuente: Realizado por los autores

Bilbiografía

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