Enfoque práctico e integral del soporte de vida

Capítulo 3. Soporte básico de vida pediátrico

Alfredo Caballero Arenas

Médico, Especialista Medicina de Urgencias

Andrés Felipe Estrada Atehortúa

Médico, Especialista Medicina de Urgencias

Andrés David Aranzazu Ceballos

Médico, Residente de Pediatría

Introducción

En la población pediátrica, el paro cardiorrespiratorio es una situación clínica poco frecuente y en contraste con los adultos, el origen cardíaco no es la principal causa. En ellos el paro cardiorrespiratorio es una consecuencia final del deterioro clínico progresivo secundario a una falla respiratoria o choque, debido a trauma, síndrome de muerte súbita del lactante, dificultad respiratoria o sepsis como causas más comunes, las cuales conducen a una vía común como la hipoxia, hipercapnia y la acidosis que desencadena en bradicardia, hipotensión y culmina en un paro cardiorrespiratorio (1,2). Por lo tanto, es fundamental reconocer tempranamente a los pacientes con deterioro clínico de cualquier causa, para proporcionar un tratamiento efectivo y oportuno, evitando así desenlaces fatales. Los ritmos de paro más frecuentes son la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia; la fibrilación ventricular (FV) solo se encuentra en el 5% al 15% de los casos (3).

En las últimas décadas la sobrevida en el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario (PCIH) en la población pediátrica ha mejorado debido al reconocimiento temprano y al inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad (4). El retorno espontaneo a la circulación (REC) en el PCIH ha aumentado del 39% a un 77%, y la sobrevida al alta hospitalaria de un 14% a un 43% (5). Además, la implementación de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) por tiempo prolongado no es fútil en esta población; el 12% de los pacientes que recibieron maniobras de RCP por más de 35 minutos, sobrevivieron al alta y el 60% de estos, tuvieron buenos resultados neurológicos⁵. Lamentablemente, esta mejoría en la sobrevida al alta no se extrapola al paro cardiorrespiratorio extrahospitalario (PCEH), siendo de 3-10% en menores de 1 año y 9-19% en niños entre 1 y 18 años (3).

Definiciones

Cuando las guías de reanimación se refieren a la población pediátrica, abarcan tres grupos etarios: neonato, lactante y niño. Para su distinción es importante tener en cuenta las siguientes definiciones (3).

• Neonato: desde el momento del nacimiento hasta los 28 días (Ver reanimación neonatal).

• Lactante: aplica para aquellos niños entre 1 mes y 1 año de vida.

Niño: aquellos entre un año de vida hasta la pubertad, definida como el desarrollo de tejido mamario en mujeres y la presencia de vello axilar en los hombres (caracteres sexuales secundarios).

Cadena de supervivencia

Al igual que en el paciente adulto, la población pediátrica tiene su propia cadena de supervivencia, compuesta igualmente por cinco eslabones, con una variación muy importante en el primer eslabón.

Imagen 1. Cadena de supervivencia para el paciente pediátrico.

Fuente: Adaptado de las nuevas Guías AHA 2020.

Prevención

Puede ser aplicada en el ambiente intra y extrahospitalario. En casos intrahospitalarios se basa en el reconocimiento temprano de pacientes con deterioro clínico progresivo, mediante la observación minuciosa de los pacientes en riesgo y la implementación de equipos de respuesta rápida, frente a cambios notados en la condición basal del paciente, desencadenando medidas terapéuticas oportunas y adecuadas que prevengan el desarrollo de un paro cardiorrespiratorio (6,7). Se ha estudiado la implementación del PEWS (Pediatric Early Warning score) como predictor clínico del desarrollo, pero en una revisión sistemática de 2017 se encontró que no hubo disminución en la mortalidad cuando se aplicó.

En el ambiente extrahospitalario consiste en implementar medidas para evitar situaciones de riesgo como intoxicaciones, lesiones traumáticas, asfixia por cuerpo extraño en la vía aérea o síndrome de muerte súbita del lactante; algunas de estas medidas son: uso de silla vehicular pediátrica, uso de cinturón de seguridad, respetar los límites de velocidad, evitar envasar tóxicos en recipientes que llamen la atención del lactante/niño, evitar automedicar al paciente, impedir que el lactante/ niño juegue con objetivos pequeños para disminuir el riesgo de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y evitar acostar al lactante boca abajo, entre otras (8).

Soporte básico de vida

La implementación de un soporte de vida pediátrico (SVB) de alta calidad incluye tener en cuenta factores como una secuencia adecuada para atender al paciente en paro cardiorrespiratorio, si se dispone de uno o dos reanimadores y cumplir las características de una RCP de alta calidad (9).

El primer paso cuando nos enfrentamos a un niño con posible paro cardiorrespiratorio es comprobar la seguridad de la escena, buscar respuesta y conseguir ayuda, las cuales se resumen en las siguientes recomendaciones (10):

• Hay que asegurar que la escena sea segura para el reanimador y la víctima.

• Comprobar si la víctima responde. Toque al niño en el hombro o al lactante en el pie y exclame “¿Estás bien?”

• Si la víctima no responde, pida ayuda a las personas que se encuentran cerca y active el sistema de emergencias.

El segundo paso es comprobar si el lactante o niño respira con normalidad y si tiene pulso. Para evitar demoras, la evaluación de la respiración y el pulso no debe durar más de 10 segundos (9).

• Respiración: se debe comprobar verificando si el tórax del paciente se eleva y desciende, se pueden tener dos escenarios:

– La víctima respira, por lo que se debe vigilar hasta que llegue ayuda.

– La víctima no respira o solo jadea/boquea, lo que es un signo de paro respiratorio y si no tiene pulso o es menor de 60 latidos, asociado a signos de hipoperfusión (frialdad, piel moteada o cianótica), está en paro cardiorrespiratorio y se deben iniciar maniobras de RCP de inmediato.

• Pulso: la comprobación del pulso dependerá de la edad del niño y se describe así (9) (ver Imagen 2):

– Lactante: se debe palpar en la arteria braquial.

– Niño: se debe palpar en la arteria carótida o femoral.

Imagen 2. Toma de pulso en el paciente pediátrico (9).

Fuente: Realizado por los autores.

Con los datos obtenidos en el reconocimiento del paro cardiorrespiratorio y su comprobación mediante la verificación de la respuesta, pulso y respiración, tenemos los siguientes escenarios clínicos que van a determinar la respuesta ante tales situaciones (9), ver tabla 1.

Tabla 1. Escenarios clínicos en el reconocimiento de un paciente con posible paro cardiorrespiratorio (9).

Un paso fundamental es saber cuándo activar el sistema de emergencias, lo cual va a depender del número de reanimadores y del contexto clínico en el cual nos encontremos, por lo que a continuación se describen las principales recomendaciones (9).

• Si es un único reanimador y no fue un colapso súbito y se identifica al paciente que no responde, se debe gritar para pedir ayuda o activar el sistema de emergencia vía celular en altavoz, en un primer momento. Si posterior al reconocimiento del paro cardiorrespiratorio, el inicio de RCP por dos minutos sin evidencia de respuesta y aún no ha sido activado el sistema de emergencias, diríjase a activarlo para la consecución prioritaria de un DEA y regrese con la víctima lo antes posible para usar el DEA o reiniciar la RCP (9).

• Si es un único reanimador y presenció un colapso súbito, el paciente fue víctima de electrocución o tiene antecedentes de cardiopatía, la recomendación es dejar el paciente o activar el sistema de emergencia de inmediato por vía celular, para la consecución de un DEA antes de iniciar maniobras de reanimación (9).

• En caso de dos reanimadores, uno de los reanimadores inicia RCP y otro activa el sistema de emergencias de manera simultánea (9).

Para que una reanimación cardiopulmonar sea exitosa, debe tener un orden y esquema que permita realizar paso a paso cada uno de los pasos sugeridos por las sociedades expertas como la American Heart Association (9), de donde se extrapola las siguientes recomendaciones:

• La secuencia de atención al paciente pediátrico en paro cardiorrespiratorio no varía en comparación con la del adulto, se debe realizar siguiendo la secuencia CAB (Compressions-Airway-Breathing), con el objetivo de disminuir el tiempo de inicio de las compresiones torácicas y el tiempo de “no flujo sanguíneo” (3).

• El algoritmo de la RCP en la población pediátrica varía según lo encontrado en la valoración clínica y si se dispone de uno o dos reanimadores (3).

• Los cinco componentes de la RCP de alta calidad son:

1. Frecuencia de compresiones: comprimir a una velocidad de 100 a 120 por minuto (3).

2. Profundidad: en el lactante debe lograr un desplazamiento esternal de al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax, lo que equivale a 4 centímetros (cm) en el lactante y en el niño de 5 cm (3).

3. Expansión: debe permitir la recuperación completa del diámetro del tórax (reexpansión) (3).

4. Continuidad: evite al máximo las interrupciones (3).

5. Ventilación precisa: cuando las compresiones se asocian a la ventilación, se debe evitar la hiperinflación (solo el volumen necesario para expandir el tórax) (3).

A continuación, se describe la secuencia de abordaje C-A-B-D recomendada como maniobras de RCP, tanto en adultos como en niños en el contexto de un paro cardiopulmonar (3):

C: Circulación, compresiones torácicas

Deben ser dadas a una frecuencia adecuada, no hay datos suficientes para evaluar la frecuencia de compresiones en la población pediátrica, por lo tanto, se extrapola de la frecuencia recomendada en los adultos, es decir, 100-120 por minuto. El ciclo recomendado de compresiones/ventilaciones a utilizar es 30/2 si solo hay un reanimador o 15/2 si se dispone de dos reanimadores. Cada 2 minutos se debe cambiar el reanimador que está realizando las compresiones torácicas o antes si se encuentra fatigado (9).

Los datos acerca de la importancia de la profundidad de las compresiones torácicas exclusivamente en esta población son limitados; se recomienda comprimir el tórax al menos un tercio de su diámetro anteroposterior, esto equivale a 4 cm en lactantes y 5 cm en niños. Se debe permitir la recuperación completa del tórax entre compresión y compresión, y minimizar las interrupciones (3). En lactantes, la manera de realizar las compresiones torácicas puede variar según el número de reanimadores; si hay dos reanimadores se recomienda la técnica de dos manos (11) (Imagen 3), pero si solo hay un reanimador se utiliza la técnica de dos dedos (11) (Imagen 4). La forma adecuada de realizar estas maniobras se describe en la tabla 2.

Tabla 2. Técnica de compresión torácica con dos manos o con dos dedos (11).

Imagen 3. Técnica de dos manos (11).

Fuente: Realizado por los autores.

Imagen 4. Técnica de dos dedos (11).

Fuente: Realizado por los autores.

En niños, la manera recomendada de realizar las compresiones torácicas es con la maniobra de una mano (Imagen 5). Se pone el talón de una mano sobre la ½ inferior del esternón y se continúan los pasos ya descritos (9).

Imagen 5. Técnica de compresiones torácicas en niños (9).

Fuente: Realizado por los autores.

Dada la fuerte asociación entre hipoxia y paro cardiorrespiratorio en la población pediátrica, no se recomienda el uso rutinario de solo compresiones torácicas sin ventilaciones; sin embargo, si el o los reanimadores no están dispuestos a dar ventilaciones, se podrían utilizar esta técnica, teniendo en cuenta que la RCP ideal en la población pediátrica debe incluir compresiones y ventilaciones (9).

A: Aérea, permeabilización

Se debe permeabilizar la vía aérea con maniobras básicas, como la extensión de la cabeza por medio de la maniobra frente-mentón o la tracción mandibular; se recomienda usar la primera maniobra para los pacientes sin sospecha o con diagnóstico de trauma cervical y la segunda para los que tienen sospecha o diagnóstico de trauma cervical (Imagen 6).

Imagen 6. Maniobras de permeabilización de la vía aérea.

Fuente: Adaptado de Código Azul y Reanimación Cardiopulmonar Básica Adultos y Niños. 1.ª ed. Hospital Pablo Tobón Uribe. 2016.

B: Breathing, respiración

En todos los pacientes la respiración no debe durar más de un segundo y debe ser efectiva (expandir el tórax), de no ser así, debe reposicionarse la cabeza y luego volver a suministrar la respiración. Para suministrar las ventilaciones en el lactante, se recomienda usar la maniobra boca – boca/nariz, realizando el cierre de la boca del paciente, y en el niño la maniobra a usar es boca – boca, ocluyendo la nariz del paciente; si se dispone de dispositivos para ventilar al paciente, debe preferirse la bolsa autoinflable con un volumen de 450-500 ml para lactantes y niños. Dada la complejidad que podría generar el uso de un dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM), se recomienda su uso solo cuando hay dos reanimadores (3).

En pacientes en paro respiratorio o que respiran con dificultad, suministre 20 a 30 respiraciones por minuto (1 cada 2 a 3 segundos), en caso de tener una vía aérea asegurada, la frecuencia de respiraciones se disminuye entre 8 a 10 por minuto. Recuerde que en caso de paro cardiorrespiratorio y vía aérea asegurada las compresiones torácicas y las ventilaciones se hacen de manera independiente y no coordinadas (asincrónico) (3,12).

D: Detección y desfibrilación

El uso del DEA en la población pediátrica durante el soporte vital básico es recomendado para los ritmos desfibrilables (FV y TVSP), algunos equipos tienen sistemas de atenuación pediátricos para reducir la energía liberada. En menores de 8 años, un desfibrilador manual con palas de tamaño pediátrico es recomendado, de no estar disponible podría usarse un DEA con atenuador, de no contarse con ninguno de los dos se debe usar el desfibrilador o el DEA convencional. En niños se recomienda el uso del DEA con atenuador, sin embargo, si no se tiene este sistema de atenuación, podría usarse un DEA convencional. Tenga presente que debe existir una distancia mínima de 5 cm entre parche y parche o entre paleta y paleta. En caso de ser necesario, posiciónelas de forma anteroposterior (3).

Luego de realizar todas las maniobras del soporte vital básico recomendadas de manera exitosa, es de vital importancia reconocer los signos de que el paciente ha salido del paro, entre ellos (3):

• Presencia de pulso

• Se levanta

• Se mueve

• Abre los ojos

• Respira normalmente

Por último, una vez se confirma que el paciente salió de paro cardiorrespiratorio, se debe poner en posición lateral de seguridad (hacia cualquiera de los dos lados, derecho o izquierdo) con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración en el paciente inconsciente (Imagen 7) y revisar signos vitales (por lo menos pulso y respiración) cada dos minutos, mientras se hace cargo el personal del SEM (10). A continuación, a manera de resumen, se pone a disposición el algoritmo del SVB, tanto para uno como para dos reanimadores (9) (Algoritmo 1- Imagen 8).

Imagen 7. Posición lateral de seguridad (10).

Fuente: Realizado por los autores.

Imagen 8. Reanimación pediátrica con uno y dos reanimadores (9).

Bibliografía

1. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med. 1999;33(2):195

2. López-Herce J, García C, Domínguez P et al. Outcome of out-of-hospital cardiorespiratory arrest in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21(12):807.

3. Atkins DL, Berger S, Duff JP et al. Part 11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S519.

4. Holmberg MJ, Wiberg S, Ross CE et al. Trends in Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest in the United States. Circulation. 2019;140(17):1398.

5. Girotra S, Spertus JA, Li Y, Berg RA, Nadkarni VM, Chan PS; AmericanHeart Association Get with The Guidelines–Resuscitation Investigators. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6:42–49.

6. Mendez JJ. Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. Pediatr Integral.2014;18(4):252-260

7. Nieto Moro M, Pérez Suárez E, Iglesias Bouzas MI, García Salido A. Taller de simulación de situaciones urgentes. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. p. 443-455

8. Esparza MJ, Mintegi S. Guía para padres sobre la prevención de lesiones no intencionadas en la edad infantil.. 1.ª ed. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2016.

9. Soporte vital avanzado pediátrico. 15.ª ed. Texas: American Heart Association; 2017. p20-32. ISBN: 978-1-61669-623-8

10. Código Azul y Reanimación Cardiopulmonar Básica Adultos y Niños. 1.ª ed. Medellín: Hospital Pablo Tobón Uribe; 2016: p. 6-29.

11. Ludwig, SL, Lavelle, JM. Resuscitation-Pediatric basic and advanced life support. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th, Fleisher, GR, Ludwig, S, Henretig, FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p. 3

12. Dieckmann R. Valoración pediátrica. Medicina de emergencias pediátricas. 5.ª ed. EE. UU.: American Academy of Pediatrics; 2015.