Anorexia, bulimia y obesidad

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Anorexia

Bulimia

Obesidad

Experiencia y reflexión con pacientes y familias

Patricia Cordella

© Inscripción Nº 2020-A-8715

Derechos reservados

Noviembre 2020

ISBN digital Nº 978-956-14-2737-2

Tercera edición

Diseño: Francisca Galilea R.

Diagramación digital: ebooks Patagonia

www.ebookspatagonia.com

info@ebookspatagonia.com

CIP-Pontificia Universidad Católica de Chile

Cordella Masini, María Patricia, autor.

Anorexia, bulimia, obesidad: experiencia y reflexión con pacientes y familias / Patricia Cordella. Tercera edición.

Incluye bibliografía.

1. Trastornos de ingestión de alimentos.

2. Anorexia nerviosa.

3. Bulimia.

4. Obesidad.

I. t.

2020 616.8526 + DDC23 RDA

A Ezio y Stefanella

HAMBRE

La niña terca apretará los dientes, restringirá el alma,

Y acallará el habla,

será estrecha

hasta ser a-penas

El plato hondo humeará en frente

Y un remolino oscuro la atrapará

dejándola sin fiesta, abrazo ni sentido,

Condenada al sabor que quiere y aborrece

Solo palabras fisuradas saldrán de su boca

el cuerpo será borrado en el espejo robado

por la gruesa figura que la maltrata.

Leprosa de afectos se arrastrará entre los vivos

con pantuflas de fantasma

Una y otra vez le solicitarán acatar:

una cucharada por la madre otra por el padre.

Ella tragará por el rigor,

el susto, el ruego o la condena

y enojada devolverá lo que no quiere y seguirá con hambre.

Aislada en la isla secretamente protegida

la desaparecida llenará el estómago de nieve,

los ojos de suspenso, las manos de vacío

e intentará, intentará, intentará:

clausurar, sellar, encerrar

el incendio y el hastío.

Presa de su propio escape gritará auxilio tarde:

sorda la madre, ciego el padre, celosos los hermanos

negarán este sueño de princesa.

Ha sido expulsada de su especie:

Ya no es más una mujer

Patricia Cordella

julio 2000

ÍNDICE

PRÓLOGO A LA TERCERA EDICIÓN

INTRODUCCIÓN

PRIMERA PARTE: A MODO DE COMPRENSIÓN

CAPÍTULO 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO

1. La configuración de la solución anoréxica

2. Un modelo para comprender

3. Uso clínico del modelo de las cinco fases

CAPÍTULO 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA

1. La restricción alimentaria

2. La regulación obsesiva

3. El pensamiento obsesivo

CAPÍTULO 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO

1. El vómito en los trastornos de alimentación

2. Trabajo en terapia

CAPÍTULO 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR

1. Obesidad y calidad de vida

2. La configuración obesa

3. La propuesta de un modelo de comprensión en la obesidad: Patrón Adaptativo Obesogénico (PAO)

4. La silueta corporal en la obesidad

5. La imagen corporal en la obesidad

6. Calidad de vida, estilo de vida y obesidad

7. Obesidad y familia

CAPÍTULO 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO

1. A qué llamamos cuerpo

2. Una forma de comprender la complejidad: soma, organismo y cuerpo

3. Un modelo para comprender: las cuatro experiencias del cuerpo

4. Cómo opera el cruce de dimensiones

5. El modelo de las cuatro experiencias que integra los registros del cuerpo

6. Registros patológicos del cuerpo

7. Cómo utilizar en terapia el modelo de las cuatro experiencias del cuerpo

SEGUNDA PARTE: A MODO DE INTERVENCIÓN

CAPÍTULO 1 IDENTIFICACIÓN Y PRIMERAS INTERVENCIONES PARA LOS PROFESIONALES DE SALUD

1. Evidencias estadísticas

2. La llegada del paciente a la consulta del profesional de salud

3. Las preguntas que facilitan la anamnesis de un TAI

4. Diagrama tridimensional para comprender y evaluar riesgo TAI

5. Primeras intervenciones del profesional de la salud

6. Cómo hacer una derivación eficiente

CAPÍTULO 2 GUÍA DE TRATAMIENTO

1. Principios del tratamiento

2. Evidencias para el tratamiento de los TAI

3. Evidencias para el tratamiento psicoterapéutico

4. La distribución de tareas en el tratamiento

5. Siete casilleros para saber qué hacer

6. El tratamiento según el tipo de paciente

CAPÍTULO 3 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

1. La unidad de trastornos de alimentación y sus equipos de tratamiento

2. El sistema está vivo

3. Características de la interfaz equipo-caso clínico

4. La familia como caso clínico en los trastornos de alimentación

5. Los ejes diagnósticos y los trastornos de alimentación

6. El inconsciente de la interfaz equipo-caso clínico

7. Comunicando en la interfaz equipo-caso clínico

8. Un modelo para representar el devenir relacional

9. Un modelo lleno de afectos y defensas

10. Propuestas para salir del impasse

11. Organización de la unidad para sostener la identidad del equipo tratante

CAPÍTULO 4 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR

1. Intervenciones en crisis

2. La terapia familiar propiamente tal

3. La construcción de las unidades terapéuticas de sentido

4. La Unidad edípica: Unidad base del trabajo terapéutico relacional

CAPÍTULO 5 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA

1. Semiosis distribuida en terapia familiar

2. Los cuentos rusos

3. Lógicas morfosintácticas

4. Funciones narrativas: los movimientos lógicos de una narración terapéutica

5. A modo de ejemplo clínico

6. Los efectos de afecto asociados a las unidades de sentido

TERCERA PARTE: UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS

Los inicios del pesar

BIBLIOGRAFÍA

PRÓLOGO A LA TERCERA EDICIÓN

Este libro va en su tercera edición. Desde la primera en el año 2010 han ocurrido varias cosas. La primera es la multiplicación de investigaciones que conciernen al tema, y la segunda, la organización y proliferación de los equipos multidisciplinarios en el país y en el mundo.

En este tiempo han cambiado ciertos énfasis etiológicos, demostrándose, por ejemplo, la importancia de la epigenética. Un punto de vista lamarquiano se propone como otro filón en la reflexión acerca de los trastornos de alimentación. El tema de la trasmisión del trauma y del aprendizaje molecular nucleotídico en el corazón del ADN pone luces de alerta frente a la historia familiar. Advierte que, si en la familia hubo vivencias de maltrato o peor, abuso, la paciente que tenemos en frente se comportará como si ella misma hubiera sido abusada. Los silencios en la respuesta reparatoria de sus tejidos serán más largos y probablemente los medicamentos parecerán no funcionar y la terapia requerirá más frecuencia y compasión.

Durante estos diez años, las consecuencias de la desnutrición sobre el tejido cerebral se han hecho evidentes con las tecnologías de imágenes cerebrales funcionales. La neurociencia ha mostrado cómo la integración tisular permite una respuesta adaptativa suficiente para el contexto, cómo se deterioran y recuperan. Tanto en la búsqueda etiológica como en la terapéutica han surgido grupos de investigación con modelos animales y con laboratorios donde humanos sanos y enfermos se prestan para ser estudiados en sus funciones cognitivas y sus estados emocionales. La gran dispersión de investigaciones ha dado por resultado que podamos crear nuevas intervenciones y acelerar la cura si llegamos a tiempo. La neuropsicología, por una parte, y la terapia basada en la familia, por otra, así como un plan de alimentación que desde el inicio incorpore variedad y calorías han ganado terreno en la evidencia de sus resultados.

Lo que no ha variado es la patología misma. Se sigue presentando con la tozudez de siempre. Los pensamientos acerca de la imagen corporal que torturan el sistema límbico hacen sentir a la paciente en minusvalía, en disolución del yo. La hacen vivir un infierno de malestares, incomodidades, impotencias. Un estado general de la conciencia enrarecido, con venenos cognitivos que malogran el bienestar. Siguen pensando que esto se controla manejando la ingesta. Como si el estado de restricción pudiera amparar la tristeza, la angustia, la impotencia. Otras niñas no pueden restringir porque necesitan la ingesta, y ojalá la prohibida, para sobrevivir al infierno. Son las que atracan. Algunas vomitan, otras, no. Se habla de “ellas” porque sigue siendo una patología más frecuente en mujeres (9-8 mujeres:1 hombre). Aquello que se repite es una sensación de tono negativo que da origen a pensamientos y sensaciones desagradables relativos al cuerpo que la llevan a buscar alguna salida compensatoria. Este proceso patológico como un nudo ciego es difícil abrirlo para soltarlo. Este procedimiento compensatorio patológico es un sistema coherente firmemente articulado. Una fortaleza que no es posible desarmar sino utilizando variadas estrategias nutricionales, del cuidado, farmacológicas, sociales y cognitivas. Así y todo, algo de estas ruinas pueden quedar allí en la psiquis. Una muralla, una torre de vigilancia, una bandera de dependencia disfrazada de autonomía. Es decir, zonas de acceso vetado: emociones que no llegan a la conciencia. Alexitimia. Barreras autísticas. Espacios amurallados que son restados de la experiencia vivencial. Espacios que pueden complicar las relaciones íntimas. Torres de vigilancia que monitorean la ingesta, el peso, que la hacen compararse con otros, que iluminan con focos ciertos aspectos del cuerpo culpándola de no ser capaz de cambiarlo: una mandíbula que no es suficientemente prognática; una barbilla que no termina el perfil donde debiera; un pequeño bulto en el abdomen bajo; un brazo levemente alado; una segunda barbilla que aparece en ciertas posiciones; la entrepierna que se toca. Dismorfofobias que cohabitan allí como ruinas de un imperio derrotado.

La patología sigue como la describiera Lasegue en 1873, siendo una alteración de la imagen corporal que revela la alteración psíquica y sus consecuencias físicas, que van desde la desnutrición, cuando hay restricción de ingesta y sus consecuencias. Entre sus consecuencias las hay físicas y psíquicas. Las físicas: cansancio, insomnio, sequedad de piel, alteraciones en los fanerios y, dependiendo de lo comprometido que esté el cuerpo, cardiacas y metabólicas. Esta sensación es la que se lee como depresión. ¡Claro, que para complicar las cosas puede que sea una depresión además! Porque la desnutrición provoca estrés, y el estrés sostenido, depresión. Hay un traslape de asuntos que para el clínico es una exigencia ir comprendiendo. Este es el aporte de este libro: la comprensión integrada de los fenómenos psíquicos y físicos que nos presenta la paciente con trastorno de alimentación e ingesta.

La intervención que lleva a la sanación requiere de un equipo donde confluyan aspectos nutricionales, psiquiátricos y terapéuticos. Pero no solo eso. Este equipo son profesionales que confían unos en otros, que comparten una mirada comprensiva común. No solo se documentan de la patología, sino que poseen un modelo de comprensión donde se puedan ordenar y ponderar las evidencias. Un modelo que permita ver a cada paciente como un universo en sí mismo. Tratar pacientes ambivalentes, con familias ambivalentes, que quieren y no quieren ser tratados demanda la firme convicción de lo que estamos haciendo y por qué lo estamos haciendo. Seremos desafiados, cuestionados, maltratados de varias formas en este proceso, porque cuando el dolor es grande, las proyecciones son masivas, y seremos tratados como ellas se han sentido tratadas, como ellas se tratan y maltratan a sí mismas.

Si no comprendemos las dinámicas inconscientes que movilizan las actuaciones de estas pacientes no podremos tolerar las olas agresivas, profundas, intensas, cargadas de trozos de naufragios. Nos pegarán en la cabeza, no nos dejarán pensar. Se mezclarán con nuestros pensamientos y sentimientos, nos confundirán. Por eso el modelo: un refugio donde aclararnos, donde ir por agua y comida para seguir firmes en la ayuda. Un modelo, como cualquier refugio, puede ser solo una choza en la playa o una construcción sólida, calefaccionada, cómoda, estéticamente agradable, conocida. En este libro presentaremos un modelo de varias dimensiones. Cada una con diferentes habitaciones amobladas y disponibles para ser usadas según la ocasión lo requiera.

El tema de la familia es algo que evolucionó durante estos años. Si hace diez años atrás parecía que en una conferencia teníamos que convencer al público acerca de la importancia del cuidado parental en los TAI, hoy nadie lo duda. Esto gracias a terapeutas familiares que han trabajado en el tema, especialmente en el Reino Unido. Ellos han demostrado que la terapia de los TAI no puede ser individual. Que los cuidados amorosos son tan necesarios como la alimentación. Así fue como salimos de la desnutrición infantil en Chile. En los años ochenta, el Dr. Monckeberg propuso centros abiertos de nutrición donde el niño recibiera no solo alimentos, sino estimulación amorosa por una cuidadora asignada. En los países europeos, la salud, proporcionada por el estado, necesita comprobada evidencia para hacer eficientes sus recursos económicos. Terapeutas familiares no somos muchos en el mundo y por lo mismo pensar que todos los pacientes TAI podrían ser atendidos por uno, es algo que demandaría mucho esfuerzo, años y recursos. Por lo mismo, se ideó una terapia “basada en la familia”, es decir las intervenciones mínimas y necesarias para apoyar el proceso terapéutico de los TAI. Si la familia quiere ir más allá, entonces se ofrece una terapia familiar sistémica propiamente tal para el trastorno de alimentación e ingesta. En Chile nos falta avanzar en esto. Por ahora a los padres se les educa acerca de la patología, se los pone a cargo de la alimentación, incluso desde la hospitalización, pero no se interviene mayormente en los conflictos conyugales ni transgeneracionales. En la terapia sistémica sí se entra. Se abre, se interviene la dinámica profunda de la familia. Lo que subyace a las acciones. La subjetividad y la intersubjetividad que rige los estados de conciencia cotidianos de los miembros de la familia. La comodidad e incomodidad que esto genera.

Este libro está escrito por una psiquiatra que es terapeuta familiar, que ha viajado acompañando a múltiples familias hacia los territorios que ellas mismas poseen, pero que no conocen. Territorios que suman vida si se cultivan y que restan si se olvidan. Pero todo viaje es cansador y no todas las familias están dispuestas al esfuerzo. Como terapeutas siempre respetaremos los ritmos de cada familia y sus limitaciones. A veces es tanto el dolor de ver, que se prefiere la ceguera. A veces se trata de hacer consciente la ceguera. Con saber que puede haber algo que no se puede ver, es un adelanto en la posibilidad de diálogo. Y habiendo diálogo hay menos conflicto, más armonía y bienestar. Esto es la salud mental finalmente: cierta armonía externa e interna que permite la expresión de los potenciales individuales en contextos sociales.

En esta tercera edición sigo presentando un modelo que intenta comprender desde las dimensiones somáticas, psíquicas y relacionales una compleja patología confluente. Confluyen en ella las tendencias culturales, es decir los significados asignados a las cosas, junto con la administración psíquica que se hace de ellos y las consecuencias físicas que causan. El soma puesto a significar en una red de significados que lo antecede va probando, aprendiendo y eligiendo sistemas de administración que durante el desarrollo se adquieren como procesos regulatorios. Esta gestión de mundo es la tarea de la psiquis. Cada psiquis tiene su estilo de administración y gestiona los ingresos (inputs ambientales) y los egresos (respuestas al ambiente) a través de los llamados mecanismos de defensa. Estas formas de organización, gestión y respuesta facilitan o entorpecen los deseos que guían, más inconsciente que conscientemente, la narrativa de la vida. El aporte entonces del libro está en un modelo y los submodelos resultado de un análisis que integra los aspectos somáticos, psíquicos y relacionales que pueden facilitar la comprensión y la intervención de esta patología.

Voy a agregar que para llegar a pensar lo que aquí queda plasmado he recorrido un largo (y hermoso) camino formativo. De médico general a psiquiatra, cambiando el paradigma acerca de lo que es una enfermedad. De psiquiatra a terapeuta gestáltico, modificando la idea de cuerpo, rol y personalidad. Luego, el ser terapeuta familiar y de pareja me ha permitido notar las infinitas adaptaciones que hacemos por miedo o falta de deseo, antes que soltar la dependencia. También he vivido con mis pacientes cómo operar con la lealtad inconsciente a nuestros padres y sus propios deseos no realizados. También lo que es la necesidad de amor y el desgarro del desamor en sus múltiples formas de aparecer. Después, hacer el magister y acercarme al psicoanálisis y sus genios pensadores me abrió hacia lo psíquico: al caos abierto del inconsciente; a la libertad de lo posible que otorgan las múltiples formas del pensarse y pensar. Y después vino el doctorado de semiótica: modelos que analizan modelos, darme cuenta que todo es proporción geométrica en el lenguaje, que los filósofos tenían razón cuando incluían la matemática en la filosofía. Descubrí que construir sentido es como construir ciudades: hay planos, pero se modifican. Otras veces no hay planos, pero si urgencias. Los planos son alterados por falta de tiempo o material. El resultado no es lo orgánico que quisiéramos. Comprender que toda civilización (y una persona también es como una civilización) es un recorte, lo que logró sobrevivir de otra que ya tenía soluciones a lo que ahora la aqueja. Es como buscar en las capas de la ciudad presente la ciudad pasada. Encontrarse con las ruinas de las otras historias y reconocer que la nuestra es definitivamente griega. Que los juegos del lenguaje que nos hace pensar y llegar a acuerdos son estructuralmente de esta tierra pedregosa. Y mientras tanto la neurociencia que propone, otra vez, la mente en su materialidad. Como el lugar desde donde pensar la vida. Dándole sostén objetivo, contable, tangible. Creciendo en su conocer a un costado del modelo inclusivo sin dejarse llevar por la narrativa de lo social y presa de la matemática rindiéndole un homenaje indiferente a la imagen poética.

Este libro entonces propone un modelo de comprensión e intervención de los TAI que integra aspectos provenientes tanto del soma como de lo psíquico y relacional. También de cómo funciona un equipo. En esta edición he revisado y agregado información que me pareció relevante, respetando el orden de la primera edición y agregando capítulos nuevos.