Эмоциональное выгорание родственников больных с химической зависимостью. Методология и инструментарий оценки

1.3. Синдром выгорания у родственников, опекающих хронически больных

Взаимодействие людей, один из которых оказывает помощь другому, а также последствия, связанные с переживанием несоответствия затрачиваемых ресурсов и удовлетворенностью получаемым результатом, традиционно находятся в поле зрения концепции выгорания. Эта концепция была разработана в сфере трудовых отношений лиц помогающих профессий. В данном разделе мы проанализируем возможность систематического исследования аспекта выгорания у родственников хронически больных.

1.3.1. История возникновения и развития концепции эмоционального выгорания

Появление термина «выгорание» связывают с именем психиатра H. J. Freudenberger (1974), наблюдавшего феномены эмоционального истощения, потери мотивации и работоспособности у волонтеров, работавших с наркозависимыми больными в бесплатной клинике святого Марка. Автор отмечает, что приведенные им описания носят автобиографический характер, поскольку сам он также испытал на себе воздействие «выгорания».

Одновременно с работой H. J. Freudenberger социальный психолог C. Maslach (1976) обнаружила, что люди, работающие в сфере обслуживания (human services workers), также часто ощущают эмоциональное истощение. Кроме того, у них формируются негативные представления и эмоции по отношению к своим клиентам или пациентам. Дальнейшее прогрессирование таких переживаний у лиц так называемых помогающих профессий ведет к кризису профессиональной компетентности. Выявленные С. Maslach феномены послужили основой для последующей разработки концепции профессионального выгорания, получившей широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране (Водопьянова, 2018; Schaufeli, 2009).

Для описания выгорания у лиц, чья деятельность имеет отношение к работе с людьми, С. Maslach и ее коллеги разработали многомерный конструкт, включающий синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения (редукции) личностных достижений (Maslach, 1981). Кроме того, авторами был предложен измерительный инструмент – Maslach Burnout Inventory (MBI), позволяющий оценить выраженность феноменов выгорания (The Maslach Burnout Inventory / ed. by C. Maslach, S. E. Jackson, M. P. Leiter, 1996).

Эмоциональное истощение, отражающее ощущение истощения своих эмоциональных ресурсов, рассматривается как базовая составляющая синдрома. Деперсонализация представляет собой негативное, циничное или чрезмерно отстраненное отношение к людям в ходе рабочего процесса и представляет собой межличностный компонент выгорания. Наконец, редукция личных достижений проявляется в ощущении снижения собственной компетенции и эффективности и является самооценочным компонентом выгорания (Maslach, 1998).

Созданная методика получила широкое распространение и признание в научных кругах, оказала огромное влияние на дальнейшее формирование концепции выгорания (Schaufeli, 2009). Еще в конце 90-х гг. прошлого столетия было проведено более 1000 исследований с использованием MBI для оценки выгорания, поэтому его по праву можно было считать «золотым стандартом» измерительного инструментария (Schaufeli, 1998).

В соответствии с теоретической моделью MBI включает трехмерный конструкт, состоящий из блоков: эмоциональное истощение, деперсонализация и редукция личных достижений.

Вслед за первой версией опросника (MBI – Human Services Survey), предназначенной исключительно для обследования лиц помогающих профессий, появилась вторая версия (MBI – General Survey), позволяющая работать с более широкой популяцией (Maslach Burnout Inventory – General Survey / W. B. Schaufeli [et al.]). Данная версии включает такие блоки, как истощение, цинизм и профессиональная неэффективность.

Более широкое применение конструкта выгорания к специальностям, требующим креативности, способности быстро решать поставленные проблемы, руководить или воспитывать, отраженное авторами второй версии опросника, наметило тенденции к потенциальному расширению сферы применения инструмента, первоначально созданного для оценки профессионального выгорания. Забегая вперед, хочется отметить, что в настоящее время различные адаптации методики MBI используются авторами для исследования выгорания родителей в процессе воспитания, а также ухода за хронически больными детьми.

Трехфакторная структура первого и второго варианта опросника показала свою инвариантность в различных профессиональных и национальных группах (Bakker, 2002; Leiter, 1996; Qiao, 2011; Richardsen, 2004; Schutte, 2000). В то же время ряд исследователей оспаривают наличие общей этиологии эмоционального истощения, деперсонализации и редукции личных достижений (Shirom, 2005), утверждая, что каждый из этих компонентов может развиваться отдельно, независимо от других (Golembiewski, 1992; 1988).

Особой критике подвергается такой компонент конструкта С. Maslach, как редукция личных достижений. В первую очередь это связно с самой формулировкой данной шкалы в MBI. Эта шкала является «обратной», то есть при подсчете показателей положительно сформулированные вопросы (отражающие личностную эффективность) переворачиваются и полученный результат, таким образом, оценивает ощущение собственной неэффективности. Авторы говорят о целесообразности применения прямой шкалы, ориентированной непосредственно на оценку выраженности ощущения личностной неэффективности (Bresó, 2007).

Кроме того, ряд эмпирических исследований показывает, что данная шкала слабо коррелирует со шкалами истощение и цинизм (Lee, 1996). На основании этого авторы приходят к выводу, что именно истощение и цинизм составляют «ядро выгорания» (Green, 1991).

Данная гипотеза находит свое подтверждение и в клинических наблюдениях: так, у пациентов с диагностированным эмоциональным выгоранием часто выявляется как истощение, так и цинизм, в то время как редукция личностных достижений наблюдается гораздо реже (Brenninkmeier, 2003; Roelofs, 2005).

В ряде работ выгорание рассматривается в качестве одномерного конструкта, по мнению авторов, придерживающихся данной теоретической позиции, именно феномен истощения является основным признаком выгорания, фактически выступая в качестве его эквивалента.

К данной группе можно отнести T. S. Kristensen, M. Borritz, E. Villadsen, K. B. Christensen, A. Shirom и S. Melamed. Несмотря на то, что авторы теоретически выделяют различные аспекты истощения, например, физическое и психическое (Kristensen, 2005) или эмоциональное истощение, физическую и когнитивную усталость (Shirom, 2005), доминирующим фактором в данных конструктах является истощение.

Существуют также двухфакторные (Van Dierendonck, 1994), четырехфакторные (Firth, 1985; Iwanicki, 1983) и процессуальные модели выгорания, рассматривающие выгорание как динамический процесс, развивающийся во времени и имеющий определенные фазы (Гринберг, 2002; Burisch, 1994).

Не существует консенсуса и относительно возможности применения конструкта выгорания вне сферы профессиональной деятельности. Так, W. B. Schaufeli, M. P. Leiter и C. Maslach (2009) считают принципиальной возможность его применения только в сфере трудовых межличностных отношений. В то время как A. Pines и E. Aronson (1988) рассматривают феномен выгорания как состояние физического, эмоционального и когнитивного истощения, вызванного длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях в различных сферах, а не только в сфере трудовой деятельности (Pines, 1981; 1993, 1996). Например, A. Pines [et al.] расширил применение созданной им модели на сферу супружеских отношений (Pines, 1988а; 1996).

Так называемое личностное выгорание, не связанное с трудовой деятельностью, описывает T. S. Kristensen (2005). Такое выгорание может возникнуть не только у людей, работающих в определенной сфере, но также у молодых, еще не работающих людей, безработных, пенсионеров и домохозяек.

В отечественной литературе выгорание впервые упоминается в работах Б. Г. Ананьева (1986), который ввел термин «эмоцио нальное сгорание» для обозначения негативных последствий межличностных отношений, возникающий у людей, имеющих профессию типа «человек – человек». К сожалению, эмпирических исследований данного феномена не последовало.

Значительный вклад в развитие теории эмоционального выгорания и методов его диагностики внес В. В. Бойко (1996). Автор рассматривает выгорание с позиций теории стресса и общего адаптационного синдрома и определяет выгорание как профессиональную деформацию личности, возникающую поэтапно в полном соответствии с механизмом развития стресса и имеющую те же фазы: «напряжение», «резистенция» и «истощение» (Подсадный, 2008).

Анализируя историю становления концепции выгорания в сфере профессиональной деятельности, важно отметить, что современные тенденции заключаются в рассмотрении выгорания как нарушения вовлеченности в трудовую деятельность. Вовлеченность в работу определяется как позитивное, наполненное, связанное с работой настроение, отличающееся тремя характеристиками, которые обозначаются авторами как vigor, dedication и absorbtion.

Для более точного понимания значений, вкладываемых в эти многозначные понятия, мы приводим не только русскоязычный термин, но и развернутое описание каждой из категорий.

Vigor (энергия) характеризуется высоким уровнем работоспособности и гибкости мышления (то есть определенной креативности) в процессе работы. Dedication (наполненность смыслом) связана с чувством значимости, энтузиазма, воодушевления/вдохновения и гордости. Absorbtion (поглощенность) представляет собой полную концентрацию и настолько приятную поглощенность работой, что время проходит незаметно.

Вовлеченность и выгорание рассматриваются либо как два полярных значения одного континуума (Demerouti, 2001; 2003), либо как вполне самостоятельные явления, хотя и противопоставленные друг другу (Schaufeli, 2002б; 2004).

Эмпирически данные подтверждают, vigor и dedication рассматриваются как позитивные противоположности истощения и цинизма (Demerouti, 2008). В то же время исследование, проведенное W. B. Schaufeli и его коллегами (2002), изучавшими, является ли эмоциональное выгорание противоположным полюсом вовлеченности, показало, что шкала редукции достижений вносит вклад не в полюс выгорания, а в противоположный, положительный полюс вовлеченности, наряду с энергией, наполненностью смыслом и поглощенностью (Bresó, 2007).

Таким образом, исследования конструкта выгорания активно продолжаются и в наше время.

Среди факторов, влияющих на процесс профессионального выгорания, наиболее часто выделяются такие, как конфликт ценностей (например, личностных и корпоративных, официально декларируемых и реально существующих в организации), несоответствие требований и ресурсов, недостаток взаимного сотрудничества/обоюдности, эмоциональной направленности и требований профессии, низкий уровень самоактуализации (Абульханова-Славская, 1999; Доценко, 2008; Завалишина, 2005; Aiken, 2002; Schaufeli, 2004; 2009 и др.).

Несмотря на существующее мнение о принципиальной применимости концепции выгорания лишь в сфере трудовых межличностных отношений, в настоящее время данный теоретический конструкт вышел за пределы профессиональной деятельности и широко используется в области изучения межличностных отношений родственников, опекающих хронически больного.

1.3.2. Интеграция концепции выгорания в сферу межличностных отношений вне трудового контекста

Первые работы, включающие описание выгорания вне трудового контекста, встречаются еще в 80-е гг. прошлого столетия.

В работе J. Y. Ekberg, N. Grifth и M. J. Foxall (1986), посвященной супругам пациентов с хроническими заболеваниями, авторы отмечают, что у таких родственников выявляются проявления, схожие с симптомами выгорания у лиц, осуществляющих формальный уход (например, медицинские сестры) за больными. Тремя годами позже D. M. Pelsma (1989) заявил о существовании родительского выгорания (parental burnout) и предложил адаптированную версию опросника MBI для его измерения. К сожалению, в последующие десятилетия разработка и применение конструкта эмоционального выгорания вне трудового контекста были приостановлены и возобновились лишь в конце двухтысячных (Norberg, 2007; 2010).

Длительно существующий методологический пробел может быть обусловлен игнорированием необходимости изучения психологии большого сегмента лиц, подвергающихся воздействию хронического стресса (травматизации) в результате осуществления неформального ухода / взаимодействия с больным (Figley, 1988; Franza, 2016). Такое игнорирование, в свою очередь, связано с существующим в обществе представлением о том, что опека потерявшего по каким-либо причинам самостоятельность близкого – нормальная обязанность родственника, которая должна осуществляться безусловно, вне зависимости от внешних обстоятельств и внутреннего состояния самого опекающего, ради любви к больному (Franza, 2016).

Произошедшие в последние десятилетия культурные трансформации, а также процессы, обусловленные деинституализацией (сокращение числа коек/мест в стационарах, а также уменьшение длительности собственно стационарного лечения больных) в значительной степени изменили картину, смягчив давление социальной нормы, заставляющей рассматривать уход за болеющим родственником как «священную» обязанность близкого.

В настоящее время теоретический конструкт выгорания широко используется в контексте отношений «опекающий – опекаемый», а именно в области изучения «родительско-детских» отношений и отношений «опекающий родственник – хронически больной».

Применяя концепцию выгорания к изучению психологии отношений «опекающий – опекаемый», большинство исследователей опирается на трехмерный конструкт C. Maslach. В таком контексте эмоциональное истощение может быть определено как ощущение перегрузки, невозможности продолжать дальше выполнение обязанностей по уходу, чувство эмоциональной опустошенности в ситуации, связанной с опекой или оказанием помощи (Gérain, 2019; Goodwin, 2017; Thompson, 2014). Истощение может происходить как на физическом, так и на психическом уровнях, но в основе своей имеет эмоциональный компонент (Galiatsatos, 2017). Деперсонализация представляет собой отстраненность в отношениях с опекаемым человеком, фактическое обесценивание взаимодействия с ним. В случае формирования феномена деперсонализации между опекающим и опекаемым возникает эмоциональная дистанция, которая представляет собой механизм психологической защиты, направленной на самосохранение (Cross, 2018). Деперсонализация в таком случае – это своеобразная самозащита, эмоциональный буфер в ответ на развивающееся психоэмоциональное истощение. Формирующаяся в условиях значительного стресса, деперсонализация у опекающего родственника может также принимать форму более прагматичного и отстраненного стиля опеки (отношений) (Hubbell, 2002).

Личные достижения (или их редукция) представляют собой позитивный аспект опыта опеки. Так, опека близкого может нести глубокий личностный смысл и являться инструментом самореализации для осуществляющего опеку родственника (Cross, 2018). В эмпирических исследованиях это измерение конструкта выгорания, как правило, описано в терминах позитивных изменений в результате стресса, так называемого личностного роста (personal growth), феномены которого более подробно представленных ранее (см. раздел 1.1.3).

1.3.2.1. Выгорание в области родительско-детских отношений

Анализ отечественных и зарубежных исследований показал, что концепция выгорания применяется авторами для описания феноменов, возникающих во взаимодействии родителя и ребенка в процессе воспитания или опеки хронически больного ребенка.

Изучая феномены выгорания в контексте процесса воспитания, исследователи опираются на представление о принципиальной сопоставимости родительской заботы о ребенке и трудовой деятельности (Базалева, 2010; Ефимова, 2013; Pelsma, 1989; Roskam, 2017).

Исследуя социально-правовые и культурные явления, предшествующие и обусловившие возникновение и развитие феноменов выгорания у родителей, I. Roskam, M. E. Raes и M. Mikolajczak (2017) проводят прямую параллель между общественными сдвигами 60–70-х гг. в США, явившимися результатом возникновения феноменов выгорания в профессиональной сфере, и трансформациями общественной жизни в Европе 90-х, с которыми авторы связывают явления выгорания в сфере родительского воспитания.

Проводя сопоставления, I. Roskam с соавторами (2017) выделяют 5 ключевых изменений, предшествующих возникновению феноменов выгорания:

1. Декларируемые на уровне законодательных актов нереалистические задачи («доктрина о войне с бедностью» – War on poverty и «директива о позитивном воспитании» – Positive parenting).

2. Вторжение государства, проявляющееся в виде жестко формализованных требований, в деятельность работников сферы услуг и родительско-детские отношения.

3. Депатарнализация (ослабление личного авторитета), декларация равенства сторон в процессе оказания услуг и воспитания.

4. Повышенные требования к качеству оказания услуг и результатам воспитательного процесса.

5. Объективное снижение ресурсных возможностей (экономический кризис 70-х и ролевые трансформации родителей как членов общества конца XX ст.).

Выявляемые авторами параллели выглядят, безусловно, впечатляюще, в то же время, по нашему мнению, описанные общественные сдвиги скорее выступают в качестве факторов, позволяющих более выпукло высветить явления, имманентно присущие воспитательным и производственным отношениям, а не вызывают появление ранее не существовавших феноменов выгорания. Так, например, в сфере оказания услуг или в процессе воспитания эмоциональное истощение присутствует в той или иной мере всегда, однако отчетливо заметным становится лишь тогда, когда складываются определенные социально-правовые и культурные условия.

Исследования, посвященные изучению проблемы родительского выгорания в процессе воспитания детей, в настоящее время немногочисленны (Базалева, 2010; Ефимова, 2015; Gérain, 2018; Mikolajczak, 2018). Ряд работ посвящен разработке измерительных инструментов, по сути, представляющих собой адаптацию MBI для данного контингента (Базалева, 2010; Pelsma, 1989; Roscam, 2017).

Однако эмпирически установлено, что родительское выгорание является уникальным и контекстно-специфическим синдромом, отличающимся от депрессии, профессионального выгорания и родительского стресса (Roscam, 2017).

M. Mikolajczak с соавторами (2018) провели значительную исследовательскую работу, включившую обследование 1551 родителя. Изучив взаимосвязь между выгоранием родителей и такими параметрами, как наличие суицидальных мыслей, аддикция, нарушения сна, супружеские конфликты, мысленное отчуждение партнера, пренебрежительное отношение и насилие по отношению к своему ребенку, авторы описали последствия эмоционального выгорания не только для самих родителей, подвергшихся его воздействию, но также и для их супругов и детей.

Как показали результаты исследования, проведенного M. Mikolajczak с соавторами (2018), родительское выгорание, а именно три его измерения (эмоциональное истощение, деперсонализация и редукция достижений – ощущение собственной неэффективности при выполнении родительской роли) значимо связаны со всеми изучаемыми параметрами. Кроме того, по сравнению с профессиональным выгоранием, родительское выгорание имеет более выраженную связь с супружескими конфликтами и мысленным отчуждением партнеров, а также суицидальными мыслями.

Как и в случае профессионального выгорания, значительную роль в формировании родительского выгорания играет хроническая перегрузка, обусловленная несоответствием требований, возникающих в процессе воспитания, и ресурсов родителей.

Такое несоответствие может возникать при наличии различных комбинаций объективных обстоятельств и субъективных факторов. Например, хронические перегрузки могут быть связаны с нарушением семейной организации, неоднозначностью ролей членов семьи, дисфункциональностью ее иерархической структуры или необходимостью осуществлять заботу о детях в условиях нехватки материальных средств.

Немаловажную роль в формировании эмоционального выгорания родителей играет «сверхценное» отношение родителей к воспитательному процессу. Авторы отмечают, что истощение, достигающее степени выгорания, свойственно фанатичным родителям, имеющим сверхзначимое отношение к процессу воспитания (Procaccini, 1984).

Нарастание детоцентричности, сочетающейся с абсолютизацией представлений об исключительности родительской роли в процессе развития ребенка, отмечающееся в последние десятилетия (Козьмина, 2015; Чернова, 2013; Lee, 2008; 2010), может обусловливать формирование сверхзначимого отношения к процессу воспитания. В контексте таких трансформаций воспитание часто воспринимается родителями как эмоционально поглощающий, трудоемкий и финансово затратный процесс, требующий приобретения сложных и специализированных знаний, навыков и умений.

Изучение родительского выгорания в процессе воспитания детей представляется перспективным с точки зрения разработки психопрофилактических мероприятий для родителей. Для создания таких программ важным представляется изучение механизмов формирования эмоциональной перегрузки родителей в процессе воспитания детей, выявление предикторов и протекторов родительского выгорания.