Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Presión arterial palpatoria

Cumplidos los requisitos anteriores proceda de la siguiente manera (figura 2-6):

Figura 2-6. Toma de la PA palpatoria.

•Palpe el pulso radial con la mano izquierda durante todo el procedimiento.

•Insufle aire con la pera de modo que la presión en el manómetro ascienda unos 10 a 15 mm Hg cada vez, a una velocidad moderada.

•Eleve la presión en el manómetro unos 20 mm Hg por encima del punto en el cual desaparece el pulso radial.

•Abra de forma cuidadosa la perilla, para que la aguja del manómetro descienda a una velocidad moderada.

•La presión que muestra el manómetro en el instante cuando reaparece el pulso radial es la PA sistólica.

•Con este método no se puede medir la PA diastólica. Sirve para establecer el nivel de la sistólica y así saber hasta dónde subir la presión del manguito al buscar la PA auscultatoria.

Ruidos de Korotkov

Conocer estos ruidos, evidentes con el estetoscopio, es indispensable para medir la presión arterial por el método auscultatorio.

Se llaman así los ruidos escuchados en la arteria humeral durante la toma de la PA; no se deben confundir con los ruidos auscultados en la pared anterior del tórax que son producidos por el cierre valvular del corazón, los de Korotkov se deben al flujo sanguíneo turbulento en dicha arteria. Fueron descritos por el doctor Nikolai Serguéyevich Korotkov, médico militar Ruso en 1905, quien fue el inventor del método auscultatorio de toma de la PA. Como un homenaje a este genio, la siguiente es su descripción original:

The cuff of Riva-Rocci is placed on the middle third of the upper arm; the pressure within the cuff is quickly raised up to complete cessation of circulation below the cuff. Then, letting the mercury of the manometer fall one listens to the artery just below the cuff with a children’s stethoscope. At first no sounds are heard. With the falling of the mercury in the manometer down to a certain height, the first short tones appear; their appearance indicates the passage of part of the pulse wave under the cuff. It follows that the manometric figure at which the first tone appears corresponds to the maximal pressure. With the further fall of the mercury in the manometer one hears the systolic compression murmurs, which pass again into tones (second). Finally, all sounds disappear. The time of the cessation of sounds indicates the free passage of the pulse wave; in other words at the moment of the disappearance of the sounds the minimal blood pressure within the artery predominates over the pressure in the cuff. It follows that the manometric figures at this time correspond to the minimal blood pressure. Reports of the Imperial Military Medical Academy 1905.

En mis palabras: al elevar la presión del manguito por encima de la PA sistólica, previamente tomada por el método palpatorio, se colapsa la arteria humeral. Al disminuir paulatinamente la presión del manguito para que la aguja del manómetro o el nivel de la columna de mercurio se desplacen lentamente, se ausculta lo siguiente (figura 2-7):

Figura 2-7. Ruidos de Korotkov y su relación con la PA.

•Ausencia de ruidos. Corresponde al colapso arterial.

•Aparición de dos o tres ruidos de tono bajo, sincrónicos con el pulso. El primer ruido corresponde al momento de la apertura mínima de la luz arterial e ingreso de sangre a una arteria relativamente vacía. La turbulencia de la sangre y la vibración de la pared arterial se aceptan como los responsables del ruido que se ausculta.

•Aumento brusco de los ruidos. En este momento la luz de la arteria alcanza una mayor apertura.

•Amortiguación súbita de los ruidos. Corresponde a la máxima apertura de la luz arterial durante dos o tres pulsaciones, para luego reaparecer el silencio, momento en el cual se restablece el flujo laminar arterial inaudible.

•En algunos casos, la amortiguación se continúa durante más de dos o tres ruidos, incluso hasta que la presión del manómetro ha llegado a cero.

Presión arterial auscultatoria

Al conocer cuál es la PA sistólica palpatoria proceda así (figura 2-8):

•Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito.

•Use el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizó la arteria humeral

Figura 2-8. Toma de la PA auscultatoria.

•Eleve la presión en el manómetro unos 20 mm Hg por encima de la presión sistólica palpatoria.

•Abra progresivamente la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro.

•Escuche con cuidado los ruidos de Korotkov. Cuando escuche el primer sonido, la presión medida por el manómetro es la presión sistólica (figura 2-7).

•Escuchar con atención mientras desciende la aguja del manómetro. La presión medida en el manómetro cuando desaparecen los ruidos es la PA diastólica (figura 2-7).

•En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápidamente o continúen hasta que el registro sea cero, la PA diastólica se acepta que corresponde a la registrada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos figura 2-7.

Vacío auscultatorio. Con alguna frecuencia se presenta una pérdida súbita de los ruidos auscultatorios por espacio de unos 10 a 20 mm Hg con reaparición posterior de los mismos. Este es el llamado vacío auscultatorio (figura 2-9).

Figura 2-9. Vacío auscultatorio.

Su importancia radica en que puede inducir a error en la toma de la PA. Si se desconoce la PA palpatoria, se puede empezar la medición precisamente dentro del vacío auscultatorio y obtener una falsa PA sistólica. Siempre debe tomarse la PA palpatoria para obviar este problema.

Presión arterial en miembros inferiores. Como sería lógico pensar, la presión arterial se podría medir en cualquier sitio donde se pueda aplicar el tensiómetro. Las extremidades inferiores se prestan perfectamente para tal efecto. No se mide la PA en los miembros inferiores de forma rutinaria. Se hace en caso de hallar una disminución de los pulsos arteriales en el nivel femoral, poplíteo, tibial posterior o pedio con respecto a la tomada en los miembros superiores (ver capítulo de sistema vascular periférico) o cuando por alguna razón, no se pueda medir en éstos. En los niños recién nacidos es mandatorio palpar los pulsos femorales y tomar la PA en los miembros inferiores para evitar pasar por alto una enfermedad tan grave y mortal como la coartación aórtica, enfermedad congénita que consiste en la estrechez de la aorta, principalmente en su segmento torácico después del cayado. En la actualidad existen procedimientos de corrección quirúrgica efectiva y salvadores de la vida del niño. Doctor, no se explica pasar por alto esta medición.

Para la toma de la PA en miembros inferiores se debe realizar lo siguiente (figura 2-10):

Figura 2-10. Toma de la PA en miembros inferiores.

•Paciente en decúbito ventral (acostado boca abajo). También es correcto hacerlo en posición de decúbito dorsal especialmente si se toma la presión con el manguito en la pierna.

•Colocar el manguito en el tercio inferior del muslo y auscultar en la arteria poplítea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior (ver capítulo de sistema vascular periférico). Para auscultar, puede utilizarse el estetoscopio o una sonda Doppler (dispositivo de medición de flujo muy preciso que utiliza el principio del mismo nombre, para obtener datos a partir de la diferencia de velocidades medida entre una onda aplicada y la recibida por el mismo transductor. (Ver más información en el capítulo de sistema vascular periférico).

•El resto de la técnica es como se describió para el miembro superior.

Las anteriores son las técnicas corrientemente utilizadas para la toma de la PA en los consultorios, salas de hospitalización y otros servicios, aplicadas por los médicos, enfermeras y otro personal de la salud. Como se sabe, esta medición tiene sus inconvenientes, a saber:

•Inexperiencia del examinador.

•Equipos frecuentemente descalibrados, obsoletos, imprecisos.

•Mala técnica de toma por parte del examinador.

•Ninguna información al paciente antes de la toma.

•Efecto de bata blanca en el paciente. Se refiere a pacientes que con solo estar en un ambiente de clínica o consultorio, estar en presencia del médico, entran en un estado de ansiedad que les eleva temporalmente la PA. En estos casos se recomienda hacer entrar en confianza al paciente, explicar mucho la situación, asegurar que no es nada patológico y tomar la PA nuevamente luego de un tiempo prudencial. Puede ser necesario tomarla en una segunda consulta.

•Pasar por alto la toma de PA en distintas posiciones cuando sea necesario.

•Aplicar el manguito sobre la manga de la camisa o un sweter. Recuerde que el brazo debe estar desnudo.

La toma de PA es un procedimiento que si se enseña a individuos que no pertenecen al área de la salud puede ser muy útil en situaciones que así lo ameriten. Por ejemplo, enseñar a pacientes o familiares para el control de la presión arterial en el hogar haciéndolos partícipes del tratamiento.

Para dar respuesta al problema anterior, se diseñan guías para adiestrar al paciente en el manejo de equipos automatizados para monitorear su tensión según un protocolo preestablecido. De aquí han resultado los programas MAPA y AMPA que le describiré a continuación:

Medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Esta forma de evaluar la PA ha ganado un relevante puesto en el diagnóstico de hipertensión no diagnosticada solo con la medición esporádica de la misma; también se utiliza para control de la respuesta al tratamiento.

Procedimiento. Se utiliza un manguito común y corriente, aplicado como se dijo, en el brazo del paciente, el cual va conectado a un sistema de inflado automático, y registro oscilométrico de la PA, programable para que tome la presión arterial según un intervalo deseado, todo conectado a un radio de registro permanente que el paciente lleva colgado tipo carriel durante un periodo de 24 horas al cabo de los cuales se le retira y la información, grabada en una memoria en el equipo, es descargada a un computador para ser presentada para su análisis por el médico experto (figura 2-11). La intención es que el paciente realice todas sus actividades como normalmente las hace para tener un registro más cercano a la realidad cotidiana del paciente. Adicionalmente y en el mismo sentido, el paciente puede hacer anotaciones con un botón debidamente configurado para inscribir eventos como mareos, taquicardias, lipotimias, etc. que podrán correlacionarse con alteraciones sincrónicas de la presión en el registro.

Figura 2-11. Toma de presión arterial método MAPA y formato de presentación de datos.

Automedición de la presión arterial (AMPA). Quien mejor que el mismo paciente, o un familiar, entrenados para tomar la PA en momentos programados del día o en el preciso momento en el que se presentan síntomas sospechosos. Este tipo de medición es muy útil porque supera las dificultades de la toma única de PA en el consultorio y las limitaciones de interpretación debido a la variabilidad de la misma durante el día. No solo es útil para establecer hipertensión en los casos no bien definidos en el consultorio sino para establecer el diagnóstico de hipertensión de bata blanca que se refiere al aumento de las cifras tensionales cuando el paciente este en presencia del médico debido a la ansiedad (reacción de alerta) que aquel experimenta en la consulta. Una ventaja muy importante es la concientización del paciente de su tratamiento.

Técnica. Existen protocolos de toma de PA por el paciente o un familiar expedidos por entidades internacionales reconocidas. Lo importante es que es el médico particular o el médico institucional, con la colaboración del personal entrenado de su servicio, quienes son responsables de instruir y monitorear un protocolo MAPA adoptado para aplicar con el paciente. El método tiene ventajas y desventajas que deben ser conocidas y controladas para que sea realmente útil. El tipo de aparato recomendado es el automático, de aplicación en el brazo, por su facilidad de uso y precisión adecuada (figura 2-12). Se pueden usar métodos de registro múltiples, los más socorridos son los formatos de registro como el de la la hoja de registro de PA automedida (tabla 2-1).

Figura 2-12. Automedición de la presión arterial AMPA.

Ni el MAPA ni el AMPA deben sustituir a la toma de la PA en el consultorio para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Deben ser mirados como ayudas complementarias muy útiles en el diagnóstico y seguimiento del paciente extra institucional.

Tabla 2-1. Formato de registro de medidas tomadas por el paciente.

Valores normales de la presion arterial

La PA se expresa como un fraccionario en el cual el numerador es la presión arterial sistólica (PAS) y el denominador es la presión arterial diastólica (PAD).

PA = PAS/PAD Ejemplo: PA = 120/80.

Para señalar la posición de toma de la PA se utiliza la siguiente convención:

Acostado:
Sentado:		Ejemplo:	120/80
De pie:

El rango de valores normales y anormales en adultos para la PA según la Asociación Americana del Corazón (JNC 7) se muestra en la tabla 2-2.

Tabla 2-2. Rango de valores normales y anormales para la presión arterial.

Tomado de: Asociación Americana del Corazón. JNC 8.2018.

Variaciones fisiológicas de la presión arterial

Con el ejercicio físico, el esfuerzo intenso, al defecar, las alteraciones del estado emocional y el dolor agudo se produce un aumento temporal de la PA. También, la PA aumenta durante el día y alcanza su máximo valor entre las 18:00 y 20:00 h; además se presentan ligeras alzas posprandiales (después de comer).

La presión arterial es mayor en el hombre comparado con la mujer de la misma edad, aumenta con la edad y el peso, y disminuye durante el reposo y el sueño.

El cambio brusco de posición de decúbito a la de pie produce un discreto descenso de la PA que rápidamente vuelve a su nivel normal para la posición erguida (hipotensión arterial ortostática fisiológica).

Normalmente existe una diferencia de 5 a 10 mm Hg entre ambos miembros superiores en una o ambas presiones, sistólica y diastólica. En los miembros inferiores, en región de la arteria femoral, la presión arterial es 10 mm Hg más alta que en los superiores.

Presión del pulso (Pp)

Es la diferencia entre la PA sistólica y la diastólica (figura 2-14). Representa la magnitud de la presión que distiende la pared arterial desde el estado de reposo (PA diastólica), hasta el de máxima distensión (PA sistólica). También es una medida del gradiente de flujo de la sangre.

Figura 2-14. Presión del pulso (PP).

Presión arterial media (pam)

Durante cada ciclo cardíaco, las paredes arteriales soportan una presión cíclica variable entre dos extremos: PA sistólica y diastólica. La presión arterial media (PAM) o tensión arterial media (TAM) expresa la presión promedio soportada en todo momento por la pared arterial, como si no variara (figura 2-15). Su valor corresponde al de la PA diastólica más 1/3 de la presión del pulso.

El valor normal de la PAM es de 70 a 105 mm Hg.

Figura 2-15. Presión arterial media y curva de PA real.

Mantener la PAM dentro del rango normal es muy útil para asegurar una perfusión tisular apropiada. Uno de los órganos que mas se resienten por valores por debajo de la PAM es el riñón dando la llamada Necrosis tubular aguda (NTA) que cursa con morbimortalidad alta. De aquí la importancia de conocer su valor normal y no permitir que los pacientes bajo monitorización permanente mantengan valores por debajo de lo normal.

Hipotensión arterial

Se suele hablar mas de hipertensión que de hipotensión que es lo contrario: valores de PA por debajo de los límites inferiores de lo normal. Mientras la hipertensión es una enfermedad muy asintomática por mucho tiempo, la hipotensión es muy ruidosa en cuanto a síntomas y signos. Por tanto la definición de su cuadro comprende cifras de PA sistólica menor de 90 mm Hg y de PA diastólica menor de 60 mm Hg asociada a una combinación de las siguientes manifestaciones:

•Mareo a síncope (pérdida de la conciencia).

•Palidez.

•Sudoración fría.

•Pulso débil y palpitaciones.

•Dificultad respiratoria.

•Nauseas y vómito.

•Opresión precordial.

•Visión borrosa.

Hipotensión arterial también se conoce a la pérdida súbita de 20 o más mm Hg con respecto a la PA habitual del individuo, también se asocia a las manifestaciones ya descritas.

En general, es un cuadro manejable pero en ocasiones puede ser mortal; la clave del tratamiento esta en identificar la causa que la desencadena. No desdeñar su importancia.

Conclusión

Si actualmente estamos enterados que una enfermedad como la hipertensión arterial mata alrededor de 9 millones de personas anualmente en el mundo, y si estamos en capacidad de diagnosticarla fácilmente con la ayuda de unos aparatos tan sencillos como el tensiómetro y el estetoscopio, sería imperdonable que usted, que está en formación para ser médico dentro de unos años, no entendiera ya, en este preciso momento, la trascendencia de establecer este diagnóstico tempranamente en todo aquel que tenga contacto con usted para recomendarle medidas efectivas para su control y así cumplir con la labor de CURAR, MEJORAR, PALIAR, ACOMPAÑAR y NUNCA DESHAUCIAR. Si entendió, entonces tómele la presión arterial a sus familiares más cercanos, incluso, tómesela usted mismo; podría ser que la hipertensión lo ataque en este momento y lo ignore. Buena suerte doctor.

Capítulo 3. Órganos de los sentidos y el cuello

En este capítulo vamos a abordar el examen de la cabeza y el cuello, aquellas partes del cuerpo que están por encima del tronco y las extremidades. Excluiremos el examen neurológico que lo abordaremos en su capítulo particular.

En la cabeza reside el máximo centro que comanda nuestro organismo, se trata del cerebro. Es como una torre de control de un aeropuerto. Nada sería de esta torre de control sin un sistema de información entrante que le informe de todo lo que ocurre a su alrededor para poder articular las respuestas necesarias para administrar el flujo de entrada y salida de aviones (figura 3-1).

Figura 3-1. Torre de control aérea.

Tomada de: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Torre_aeropuerto_M%C3%A1laga.jpg/220px-Torre_aeropuerto_M%C3%A1laga.jpg

En el ser humano los sistemas que llevan la información a la torre de control, es decir, al cerebro, son los órganos de los sentidos y el sistema nervioso sensitivo periférico y visceral. Ahora, las respuestas dadas a la integración de la información entrante, salen a través de la médula espinal y después por los nervios periféricos a todo el organismo. La comparación entre torre de control y cerebro es totalmente adecuada (figura 3-2).

Debemos caer en cuenta que toda esta información bidireccional se concentra en el cuello, donde además existen otros actores a saber, arterias y venas, músculos y tendones, vías aérea y digestiva, tiroides, entre otros, que vienen a aumentar la complejidad de lo que vamos a examinar (figura 3-2).

Figura 3-2. Estructuras anatómicas del cuello. Gran complejidad.

Un examen completo de la cabeza y el cuello debe incluir la evaluación de:

•Aparato ocular.

•Aparato auditivo.

•Nariz y senos paranasales.

•Orofaringe.

•Sistema linfático cervical.

•Laringe y tráquea.

•Tiroides.

•Vasos del cuello.

A continuación vamos a describir la técnica de examen y los hallazgos normales de cada uno de las anteriores entidades anatómicas.