El bebé prematuro y sus padres

Importancia del estudio

De acuerdo con un estudio realizado por la Sociedad Argentina de Pediatría, de un total de 80.000 nacimientos de diversos lugares del país ocurridos entre 1988 y 1990, la tasa de bajo peso (<2500 g) fue del 10%, y la de recién nacidos con muy bajo peso al nacer (<1500 g.) de 1,8 %, correspondiendo un 4% de los RN < 1500g a la zona del Gran Buenos Aires.

Las principales ciudades del país cuentan con unidades de cuidado intensivo donde son atendidos los niños prematuros.

Este trabajo se centra en aquellos niños nacidos con menos de mil quinientos gramos de peso y menos de treinta y tres semanas de gestación, que se denominan recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBPN).

El Programa de intervención psicológica sobre el recién nacido prematuro y sus padres implementado en las unidades de internación que se describirá más adelante muestra una modalidad de abordaje clínico asistencial transdisciplinario y multifactorial llevado a cabo en colaboración con los diferentes integrantes del equipo de salud neonatal.

El trabajo de investigación efectuado con una población de sesenta bebés prematuros de menos de 1500 gramos y 33 semanas de gestación y sus padres permitirá dar cuenta y explicar los hechos que se manifiestan ante el nacimiento prematuro y la necesidad de formar profesionales que puedan insertarse en las unidades de cuidado intensivo neonatal, creando un espacio para la atención psicológica tanto de los neonatos como de sus familias.

Sus propósitos son, entonces, lo siguientes:

1. Analizar la significación de la prematurez, a través del enlace entre la clínica y los aportes teóricos, para aportar nuevos conocimientos a la comprensión de los efectos de lo irruptivo del nacimiento prematuro, tanto para los padres como para el recién nacido.

2. Identificar factores que pueden interferir en el estado afectivo de los padres, durante la internación del bebé, y su influencia en las representaciones e interacciones padres-hijo. Asimismo, reconocer algunas posibles consecuencias que esta situación puede tener sobre el desarrollo emocional del niño.

3. Resaltar la importancia de la creación de un espacio para “lo psicológico”, en las UCIN.

4. Fundamentar la organización y sistematización de un Programa de Intervención Psicológica basado en el enfoque clínico desarrollado y llevado a cabo en las UCIN, sobre el recién nacido prematuro de muy bajo peso y edad gestacional y su entorno familiar.

5. Sentar las bases para un trabajo interdisciplinario en las UCIN, orientando al equipo médico y de enfermería, en relación a las necesidades psicológicas del RN prematuro y su familia.

Para ello hemos dividido esta obra en tres partes.

En la primera parte de esta obra se plantearán cuestiones ligadas al cuidado de los recién nacidos prematuros, se analizarán las diferentes concepciones acerca de tiempo de gestación, parto, nacimiento y recién nacido prematuro desde la antigüedad hasta la creación de las unidades de cuidado intensivo y su funcionamiento, ligado a lo tecnológico en la actualidad. Estos recorridos históricos permitirán un primer acercamiento a la problemática de la prema­turez del niño y sus efectos en el vínculo con sus padres. Así se desarrollarán diferentes cuestiones teóricas que permitirán comprender la vulnerabilidad psicológica que trae aparejado un nacimiento antes de tiempo para el bebé y sus padres como sus efectos en la paternidad y representación del niño de mayor edad.

En la segunda parte se fundamentará la importancia de la creación de un espacio psicológico en las unidades de internación neonatal. Se describirán diferentes modalidades de intervenciones y se describirán distintos enfoques orientados al trabajo con el recién nacido prematuro, sus padres, entorno familiar y equipo de atención de la unidad de internación para fundamentar por último un abordaje transdisciplinario y multifactorial cuyos dispositivos terapéuticos darán lugar a un Programa de Intervención Psicológica basado en la hipótesis que el nacimiento prematuro interrumpe en los padres el proceso de anidación bio­psíquica del futuro hijo, dando lugar a un suceso no esperado y produce una vivencia ligado a lo traumático y diferentes procesos de duelos que deberán atravesar. Se analizarán los momentos que atraviesa el recién nacido prematuro en relación a su maduración y vínculo con sus padres, y se plantearán objetivos y estrategias de intervención ejemplificadas con relatos clínicos.

En la tercera parte se desarrollará el trabajo de investigación llevado a cabo con una muestra de 60 recién nacidos prematuros con peso < 1500g. y sus padres. Los objetivos de la misma se centraron en conocer la influencia del Programa de Intervención Psicológica, evaluando el nivel de estrés y depresión materna.

Por último, en la cuarta parte se realizará una síntesis de lo planteado a lo largo de esta obra subrayándose los esfuerzos que desde el psíquico deben realizar tanto los niños nacidos prematuros como sus padres y entorno familiar señalando la necesidad de un espacio para lo psicológico en las unidades de internación neonatal.

Parte I El nacimiento prematuro, el niño y sus padres

Capítulo I
El cuidado de recién nacidos prematuros
1.1 Introducción

Para comenzar ese trabajo, resulta preciso analizar primeramente las diferentes concepciones acerca de tiempo de gestación, parto, nacimiento y del recién nacido prematuro desde la antigüedad hasta la creación de las unidades de cuidado intensivo así como su funcionamiento, ligado a lo tecnológico en la actualidad. Estos recorridos históricos permitirán un primer acercamiento a la problemática de la prematurez del niño y los cuidados especiales que requiere en función de su edad gesta­cional, peso, complicaciones somáticas, etc. La confluencia de diversos factores biológicos, genéticos, médicos y psicosociales, determinan la cualidad “multifactorial” del nacimiento prematuro.

El recorrido de diferentes investigaciones que exploran los factores obstétricos y psicosociales que incrementan la amenaza de parto prematuro, o prematurez, permitirán integrar diferentes puntos de vista ligados tanto al recién nacido como a su madre.

1.2 Perspectivas históricas en el cuidado de los recién nacidos prematuros

Hipócrates (citado por Gélis, 1983) reconoce que los recién nacidos ya están constituídos en todas sus partes a los 7 meses de gestación, que es cuando se produce la rotación o versión interna del feto ubicandose cabeza abajo en el canal del parto, y sostiene que si el parto se produce en esos momentos el bebé no corre riesgo de morir, pero a su vez aclara que para realizar esta rotación el bebé en gestación necesita tanta fuerza que se agota y debilita, debiendo esperar un mes para recuperar un cierto vigor y poder contar con fuerzas como para nacer en un tiempo justo.

Si el parto se produjera posteriormente a la rotación, o sea a los 8 meses de gestación, el bebé no contaría con las fuerzas suficientes para sobrevivir, ya que el octavo mes es empleado, según Hipócrates para recuperarse y prepararse para su nacimiento. En consecuencia, si la matriz se estremece o se sacude violentamente por los movimientos realizados por el feto a los 7 meses, y nace a los 8 meses de gestación, la posibilidad de sobrevivir sería escasa debido a la debilidad del organismo.

Esta idea de que el nacimiento es más propicio a los 7 meses de gestación ya había sido planteada por los griegos cuando se relatan los nacimientos de Apolo y Dionisio, que se produjeron a los 7 meses de embarazo (Gélis, 1983: 107). Otra opinión semejante la planteaban Las leyes Hebraicas, que establecían que los nacidos a los 8 meses de edad gestacional (como opuesto a los 7 y 9 meses) no alcanzaban el reconocimiento legal de su nacimiento hasta que el individuo cumpliera los 30 años (Harrison, 1946).

Esta presunción acerca de la fragilidad y vulnerabilidad de aquellas personas nacidas a los 8 meses de edad gestacional puede encontrarse aún en nuestros días.

La antigua medicina y la prematurez: la naturaleza decide

Según el historiador Jacques Gélis (1983), la mayoría de los manuales de ginecología de los siglos XVII y XVIII consideran que el niño puede nacer entre los 7 y los 11 meses de embarazo.

Françoise Mauriceau en su Traité des maladies des femmes grosses et accouchées publicado en 1668, considera que la fecha de la concepción debe ser calculada a partir del último día de la menstruación de las mujeres, y aclara que es el momento justo “cuando ha cesado por completo el color”; determinando la duración de la gestación entre 7 meses y 9 días a 11 meses y 10 días (citado por Gélis, 1983:106).

Por otra parte, oponiéndose a las ideas de Hipócrates, Mauriceau (1668, citado por Gélis,1983) plantea que el recién nacido puede sobrevivir fuera del útero solamente pasados los 7 meses de gestación, y aclara que los que lo hacen a los 8 meses tienen más fuerza para sobrevivir, y expresa la opinión general de que no hay “una fecha fija de término del embarazo; la naturaleza decide, ella solo elige el momento para liberarse de una fuerza que la oprime” (Mauriceau, 1668, citado por Gélis, 1983: 107)

En los siglos anteriormente mencionados, muchos nacimientos eran considerados prematuros, ya que las madres no sabían con precisión la fecha de concepción porque ellas se guiaban por sus propios cálculos, tomando como referencia el mes lunar, que es más corto. Esto traía cierta confusión en relación a la fecha establecida por los médicos, quienes se basaban en meses de 30 días. En esa época, la atención de un nacimiento prematuro o tardío podía plantear ciertas confusiones; por ejemplo, comprometer el honor de una familia o perturbar una sucesión.

Los juristas franceses, por ejemplo, necesitaban conocer con precisión el tiempo fijo de la concepción. Uno de ellos, Nicolás Venette sostenía, en 1686 (citado por Gélis, 1983), que un niño ilegítimo no podía participar en el reparto del patrimonio de una herencia.

Los textos de esta época (siglos XVII y XVIII) se refieren a los prematuros como pequeños maravillosos (Gélis, 1983: 109). Si pensamos que la mortalidad infantil era del 85 por 1000 para los niños a término, lógicamente que estos niños eran vistos como muy especiales; las malas condiciones de vida durante el embarazo, las enfermedades, infecciones, la fiebre puerperal, y la alta mortalidad perinatal que reinaban en esos días llevaban a pensar que la supervivencia de un niño prematuro tenía algo de milagroso.

Por ello, las matronas que se ocupaban del parto tenían siempre la tendencia a preservar la vida de la madre. Así, cuando el parto presentaba ciertas complicaciones, ellas se esforzaban por cuidar al recién nacido vivo, pero si la madre sufría luego de varias horas, si la cabeza del bebé no podía pasar por el canal de parto, o se presentaban otras dificultades, no dudaban en sacrificar al recién nacido.

Mauquest de la Motte, en su Traité des accouchemens naturels non naturels et contre nature (París,1765 citado por Gélis,1983) planteaba que si el bebé prematuro que lograba sobrevivir se prendía al pezón de la madre o nodriza luego del parto, era un buen signo.

Una de las preocupaciones de los cuidadores de estos bebés era evitar, como en todo recién nacido, la pérdida de calor. Así eran ubicados cerca del hogar de leña, envueltos en mantas. Plaquet en 1748 describe así este hecho: “Es tan pequeño que uno piensa que los pañales y ropa que sirven para otros bebes son inútiles para él. Es ubicado en un pequeño cesto, rodeado de muchas hebras de lana o cuando se trata de un bebé de buena familia es rodeado de algodón” (Gélis, 1983: 112).

Brouzet, en 1748, cuenta la historia de Marseillan, un niño que su madre dio a luz a los 5 meses de embarazo: “De recién nacido tenía la forma de un feto. Durante los primeros 4 meses posteriores a su nacimiento permaneció sin llorar, sin succionar, sin hacer ningún esfuerzo aparente para alimentarse, sin ningún movimiento de brazos y piernas. Luego de los 4 meses hasta los 9 meses de vida, él emergió de golpe de esa especie de letargo. Comenzó a llorar, succionar, tomar el pecho. Movió sus extremidades a tal punto que a los 16 meses era tan fuerte como un bebé de su edad” (Gélis,1983: 110)

Las nociones de “nacimiento antes de tiempo”, “vulnerabilidad”, “fragilidad” y “discapacidad” se expresan a través de obras teatrales como Ricardo III, de Shakespeare, quien hacía referencia a su nacimiento prematuro como causa de su defecto físico (cojera). “Una vez que los obstetras comenzaron a salvar a las parturientas de los peligros del parto y de las infecciones, con los procedimientos antisépticos, como lavado de manos con alcohol, esterilización de instrumentos, usos de guantes, (asepsia preconizada entre otros por Pasteur, en 1878), y los nacimientos comenzaron a realizarse en los hospitales, nuevos avances e instrumentos para salvar la vida de las embarazadas y los recién nacidos surgieron. Entre ellos los fórceps, cesáreas y el empleo de las incubadoras para asegurar la sobrevida de recién nacidos prematuros” (Rollet, 1996).

1.3 Una incubadora para neonatos

Se denomina en la actualidad incubadora a un aparato cerrado para que los prematuros completen su desarrollo, y cuya temperatura, humedad del aire y aporte del oxígeno se regula con precisión. Los cuidados aportados al prematuro se realizan a través de aberturas.

El prototipo de la incubadora fue la “cuna de Ruehl”. Johann Georg von Ruehl (1769-1848, médico personal de la zarina rusa y médico del hospital principal imperial de San Petersburgo) creó, en 1835, la bañera de doble pared de chapa, para calentar a los recién nacidos de riesgo; contaba con un espacio hueco que se llenaba con agua caliente la que se cambiaba cada dos horas y su temperatura se controlaba de modo permanente.

Los recién nacidos que necesitaban calor permanecían tumbados en la bañera como si fuera una cuna cubierta con un paño de batista, permitiendo así un baño de aire caliente.

La “cuna de Ruehl” se consideraba muy apta para poder salvar la vida a muchos recién nacidos. Sus beneficios se asocian con los esfuerzos que se realizaban en esos tiempos para mantener la temperatura de los recién nacidos prematuros.

Esta invención fue perfeccionada por el médico francés Denucé, de Burdeos, quien la denomina “incubadora para prematuros”, y por Credé, en Leipzig, en 1864 (Ceriani Cernadas, 1999).

Según Jacques Gélis (1983), en la segunda mitad del siglo XVIII, los médicos, la Iglesia y el Estado manifiestan su voluntad de salvar a los recién nacidos. Así es cómo surgen en Francia, por ejemplo, una serie de manuales y artículos consagrados al parto y la pediatría, y se comienza a pensar en el prematuro como un recién nacido que demanda una atención especial. Comienza, también, la observación del estado físico de las madres y su relación con el nacimiento de niños vigorosos.

Helen Harrison (1946) relata en su libro The premature baby book, luego de la guerra Franco-Prusiana, cómo la población francesa había quedado diezmada. Los médicos, entonces, se abocaron al cuidado y protección de los recién nacidos, y a la posibilidad de incrementar su sobrevida.

Fue así cómo un ginecólogo y tocólogo francés, Stéphane Tarnier, se interesó, en 1878, en una incubadora empleada en el zoológico para incubar huevos. Comenzó entonces a idear la posibilidad de crear una semejante para los recién nacidos prematuros.

En 1881 es usada la primera incubadora de aire caliente en la Maternidad de París. En este modelo, la temperatura del aire se podía mantener en forma constante y con facilidad, ya que el llenado de agua era más sencillo que en los modelos anteriores.

Uno de los discípulos de Tarnier fue Pierre Budin, considerado el “padre de la neonatología”. Este médico estableció una unidad especial para recién nacidos prematuros y enfermos, la cual consistía en un pabellón nuevo y aislado para los niños “débiles” (Rollet, 1996). Los cuidados brindados a los recién nacidos fueron de interés para Budin, ocupándose de la pueri­cultura de los niños pequeños.

Este neonatólogo definió, en su libro Manuel practique d´allaitement, publicado en 1907; al recién nacido prematuro como aquél que nace con un peso inferior a 2500 gramos, describiendo los cuidados especiales que requiere un prematuro y las complicaciones que pueden presentar en su cuidado. Estas giran alrededor de tres aspectos:

1. control de la temperatura,

2. dificultades en la alimentación,

3. vulnerabilidad y poca resistencia a las enfermedades.

Para el control de la temperatura emplearon la primera incubadora con aire humidificado, la cual contaba con una alarma eléctrica para calentar o recalentar el aire. Budin aconsejaba utilizar el aire de la calle o jardín, ya que lo consideraba más sano que el que circulaba por el ambiente hospitalario (Harrison, 1946).

En relación a la alimentación plantea un régimen específico. En su Manual, especifica tablas de cantidades diarias de leche que deben tomar los prematuros según el peso de nacimiento y aconseja la lactancia materna o la suministrada por una “ama de leche”. Este médico estimulaba a las madres de los prematuros a alimentar a sus hijos y a colaborar en la alimentación de los niños a término.

Para prevenir las infecciones sugería una estricta higiene y esterilidad, siguiendo las mismas reglas aplicadas en las maternidades y salas de operaciones (Rollet, 1996). Budin daba importancia a los vínculos entre el recién nacido prematuro y sus madres, estimulando sus visitas al bebé. Proveía de anteojos de protección que permitían a las madres ver a sus hijos dentro de las incubadoras (Harrison, 1946).

Este neonatólogo afirmaba que era mucho mejor colocar la incubadora junto a la cama de la madre, pues no debía subestimarse la supervisión que ella ejercía sobre el niño.

Si se piensa en qué época y cuántos años han transcurrido desde la fecha en que Budin escribió estas palabras, las mismas adquieren un significado muy especial, ya que en la actualidad nos encontramos aún con profesionales que restan importancia al vínculo entre el recién nacido prematuro y sus padres.

1.4 La exposición de los recién nacidos prematuros

En 1896, un discípulo americano de Budin, Martín Couney, presentó en la Exposición de Berlín, las incubadoras con 6 bebes prematuros, que habían sido “prestados” por Virchow, por entonces Director del Hospital “La Charité” de Berlín. El público acudía a presenciar el espectáculo de “los niños que sobrevivían”, sin pensar en los sufrimientos que la prematurez acarrea (Cone, 1979).

Un año más tarde, en 1897, Couney (citado por Fava Vizziello, 1992) quiso llevar su “espectáculo” a la Victorian Exposition, en Inglaterra. En este país encontró oposición a presentar a bebes prematuros ingleses. Debió “reclutar” recién nacidos prematuros franceses que fueron transportados a Inglaterra, y esta circunstancia dio lugar a la creación de la incubadora de aire caliente que resultó más práctica para el transporte.

En 1899, Couney transportó las incubadoras a Estados Unidos, exhibiendo bebes prematuros en la Main Transmissisipi Exposition. Los padres dejaban en manos de Couney el cuidado de los recién nacidos, ya que ellos los consideraban tan pequeños que se sentían incapaces de salvarlos.

Se exhibieron alrededor de 500 niños prematuros durante 39 años en diferentes puntos del país. Luego, la atención de los mismos pasó a manos de los hospitales (Harrison, 1946). En los lugares donde se presentaba el espectáculo “Infant Incubators with Living Infants” el público acudía a presenciarlo, sosteniendo con el pago de sus entradas los gastos que requería el cuidado de los niños. Así se hizo en la Pan-American Exposition en Buffalo, en 1901.

En Chicago, la exposición fue ubicada en un lugar cercano a un Centro de Espectáculos de danzas, en el cual bailaba una conocida actriz: Sally Rand. Según relato de Harrison H. (1946), cuando esta actriz fue detenida en una ocasión por ofender la moral pública se quejó de que los niños prematuros expuestos en sus incubadoras tenían menos ropa que ella.

Reflexionemos aquí sobre las diferencias de actitud ante aquellos recién nacidos prematuros definidos por los Manuales de Obstetricia (Mauquest de La Motte, 1765, Brouzet, 1748 citados por Gélis, 1983) cómo “frágiles y milagrosos”, rodeados de cuidados especiales, y estos que eran expuestos en ferias sin reparos.

Durante varios años, Couney con sus “child hatcherey” se instaló en el estado de Coney Island y su hija, Hildegarde, que nació prematura, fue exhibida a lo largo de 3 meses. Más tarde, ella se transformaría en una de las nurses de Couney, colaborando en el trabajo con su padre.

A diferencia de Budin, para Couney los padres no tenían cabida en la atención de los niños prematuros, ya que por temor a infecciones respiratorias e intestinales (recordemos que era la época anterior al uso de los antibióticos) se los separaba de su cuidado, y las enfermeras en un acto de expropiación del bebé sustituían a los padres. Como es lógico, esta situación generaba un rechazo por parte de éstos.

A la vez, Couney sentía a los padres como ingratos e injustos, ya que no comprendían su preocupación, y no les exigía ninguna retribución económica por el cuidado de sus hijos (Harrison, 1946). A pesar de ciertas dudas acerca del comercialismo y show que rodeaban a los cuidados que Couney brindaba a los bebés prematuros, esta acción influyó en el interés mundial acerca de los cuidados y sobrevida de estos niños tan pequeños.

Couney recibió varías críticas, entre ellas las del periódico “Lancet”. Muchas personas se oponían a la exposición sin límites y carente de respeto sobre el sufrimiento y dolor de niños y padres (Fava Vizziello, 1992). Pero una de las consecuencias favorables fue el importante papel asignado al personal de enfermería, contribuyendo a la formación de enfermeras especializadas en el área. Así, en 1923 se creó la primera escuela de formación, en el Chicago’s Sarah Morris Hospital.

Couney influyó también en la formación del neonatólogo Julius Hess, quien más tarde alcanzó renombre en el cuidado y atención de los recién nacidos prematuros.

El primer Servicio para prematuros creado en Estados Unidos fue en el Hospital Michael Reese de Chicago. Klaus y Kennell (1975) relatan cómo los bebés permanecían de 10 a 90 días internados en nursery, sin contacto con sus padres. Sin embargo, los días previos al alta, las madres concurrían al Hospital donde se les enseñaban los cuidados que requerían sus bebés.

En Europa, Miller y Spencer (1948, citados por Klaus y Kennell, 1975) estudiaron desde 1945 y hasta 1947 la asistencia del bebé prematuro en su hogar y sus conclusiones determinaron que esta modalidad era muy propicia para el desarrollo del niño y la familia. Comprobaron, además, que era un buen método de atención para los niños con un peso inferior a los 1600 gramos.

Sin embargo, en las décadas del 50 y 60 se excluyeron a los padres de los servicios de neonatología. Posteriormente esta actitud fue modificada, en parte, por la era de los antibióticos, aunque aún se mantienen ciertas restricciones en relación a las visitas de los padres, en algunos Servicios de Neonatología.