Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус
Tekst8. Трансплантация при муковисцидозе
В настоящее время трансплантация жизненно важных органов от донора-трупа или живого родственного донора является единственной реальной альтернативой в лечении терминальных стадий многих хронических заболеваний, в том числе и муковисцидоза (МВ). Несмотря на то что МВ характеризуется мультиорганным поражением, наиболее часто пациенты с МВ становятся реципиентами трансплантации легких и печени.
8.1. Трансплантация легких
МВ является третьим из основных нозологических показаний к трансплантации легких (после ХОБЛ и легочного фиброза), так как пациенты с МВ составляют до 25% от всех реципиентов с наличием трансплантированных легких [1]. А среди детей и подростков, нуждающихся в трансплантации легких, МВ является основным заболеванием (до 65%) [2].
По данным Международного общества трансплантации сердца и легких, реципиенты с МВ демонстрируют наилучшие показатели как ранней, так и поздней выживаемости после трансплантации легких, что в первую очередь обусловлено более молодым возрастом пациентов. Медиана выживаемости пациентов с МВ после трансплантации легких достигает 9 лет, а у тех, кто пережил первый посттрансплантационный год, – 11,7 года. Более длительное выживание, как и у реципиентов других нозологических групп, ограничено высоким риском инфекционных заболеваний пересаженных легких и развитием хронической дисфункции легочных трансплантатов, которая развивается почти у половины реципиентов в течение 5 лет после операции [3].
Результаты педиатрической трансплантации легких у пациентов с МВ в целом соответствуют результатам во взрослой популяции реципиентов [4].
В Российской Федерации к настоящему времени накоплен опыт менее чем 20 операций по трансплантации легких у пациентов с МВ с удовлетворительными показателями ранней выживаемости (умер 1 пациент). Максимальный срок наблюдения за пациентом составляет 4,5 года. Также имеется опыт одной успешной трансплантации легких ребенку 13 лет с МВ и опыт нескольких операций по трансплантации легких у пациентов с МВ и хроническим инфицированием B. cepacia.
Показания к трансплантации легких при МВ
Трансплантация легких показана пациентам с терминальным поражением легких, обусловленным МВ, которые имеют тяжелую дыхательную недостаточность, выраженные функциональные ограничения (3-4-й функциональный класс по NYHA) и риск смерти которых в течение ближайших 2 лет превышает 50%.
Однако следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о достоверных прогностических факторах смертности у таких пациентов. Наиболее значимым в этом отношении является оценка динамики показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) [5], однако значение также имеют возраст пациентов, нутритивный статус, микробиологический мониторинг мокроты, количество госпитализаций по поводу обострений инфекционного процесса и/или частота амбулаторных курсов внутривенной антибактериальной терапии [6], наличие гиперкапнии по данным газового анализа артериальной крови и/или потребность в неинвазивной вентиляции легких [7], оценка толерантности к физической нагрузке и наличие легочной гипертензиии [8, 9, 10, 11].
Показаниями к направлению пациента с МВ в трансплантационный центр для решения вопроса о необходимости трансплантации легких являются:
• снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1) до 30% от расчетного и менее;
• быстрое снижение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду, несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia complex и/или наличием сахарного диабета;
• дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров;
• развитие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемической дыхательной недостаточности;
• ухудшение общеклинического состояния пациента за счет учащения эпизодов обострения заболевания, ассоциированных с любым из следующих состояний:
– острая дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной вентиляции легких;
– повышение антибиотикорезистентности или неудовлетворительное восстановление общеклинического состояния после очередного обострения заболевания;
– ухудшение нутритивного статуса, несмотря на применение дополнительного энтерального питания;
– пневмоторакс;
– жизнеугрожающее кровохарканье, несмотря на проведение эмболизации бронхиальных артерий.
Показаниями к включению пациента с диагнозом «муковисицидоз» и поражением легких в лист ожидания являются:
• хроническая дыхательная недостаточность:
– изолированная гипоксемическая форма (парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.);
– гиперкапническая форма (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 50 мм рт.ст.);
• длительная (амбулаторная) неинвазивная вентиляция легких;
• легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 35 мм рт.ст. по данным эхокардиографического исследования или среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст. по данным катетеризации правых камер сердца);
• частые госпитализации для лечения обострения заболевания;
• быстрое снижение показателей функции внешнего дыхания;
• выраженное ограничение функционального класса (4-й класс по NYHA).
Особые группы пациентов с муковисцидозом
Нетуберкулезный микобактериоз
Нетуберкулезная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium abscessus или Mycobacterium avium complex) у пациентов с муковисцидозом встречается нечасто (не более чем у 10-12% пациентов), однако эти возбудители играют важную роль в ускорении нарушения функции легких [12], а также могут обусловливать тяжелые инфекционные осложнения в послеоперационном периоде после трансплантации легких.
В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных нетуберкулезными микобактериями, целесообразно придерживаться следующих рекомендаций, основанных на исследованиях отдельных случаев и небольших сериях наблюдений:
• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на нетуберкулезный микобактериоз;
• реципиентам трансплантации легких с муковисицидозом, у которых был диагностирован нетуберкулезный микобактериоз, этиотропное лечение должно быть начато до трансплантации в соответствии с данными микробиологического исследования и существующими рекомендациями по лечению нетуберкулезной микобактериальной инфекции;
• лечение нетуберкулезного микобактериоза у реципиентов трансплантации легких должно проводиться под наблюдением или при участии специалистов, имеющих опыт лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции;
• прогрессирование легочного или внелегочного нетуберкулезного микобактериоза, несмотря на проводимое этиотропное лечение, или невозможность обеспечить адекватную этиотропную терапию нетуберкулезного микобактериоза являются абсолютным противопоказанием к трансплантации легких.
Инфицирование Burkholderia cepacia complex (BCC)
Пациенты с муковисцидозом, инфицированные Burkholderia cepacia complex (BCC), демонстрируют быстро прогрессирующее нарушение легочной функции [13], а также достоверно худшие результаты выживаемости после трансплантации легких в сравнении с пациентами, не имеющими этой инфекции. Burkholderia cepacia complex – это группа 17-ти фенотипически одинаковых видов микроорганизмов (геномовары), из которых наибольшую опасность с точки зрения влияния на выживаемость после трансплантации легких представляет Burkholderia cenocepacia (геномовар III) [14, 15, 16].
В отношении пациентов с муковисцидозом, инфицированных Burkholderia cepacia complex (BCC), целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:
• все пациенты с муковисцидозом, которые рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов трансплантации легких, должны быть обследованы на инфекцию Burkholderia cepacia complex (BCC);
• при выявлении инфекции Burkholderia cepacia complex (BCC) целесообразно определение геномовара возбудителя для исключения Burkholderia cenocepacia (геномовар III);
• учитывая высокий риск рецидива инфекции Burkholderia cenocepacia (геномовар III) после трансплантации легких, что связано с 70-100%-ной летальностью, выполнение трансплантации легких таким пациентам показано только в тех трансплантационных центрах, которые имеют соответствующий клинический опыт или научно-практические программы по разработке новых методов лечения Burkholderia cepacia complex-инфекции. При этом пациенты должны быть обязательно информированы о рисках трансплантации легких в подобных условиях.
Подготовка к трансплантации легких при МВ
Перед направлением пациента с МВ в трансплантационный центр необходимо убедиться в отсутствии у него абсолютных противопоказаний к трансплантации, а именно:
1. Наличие или анамнез (менее 5 лет наблюдения и ремиссии заболевания после адекватной специфической терапии) злокачественных онкологических заболеваний.
2. Наличие тяжелого, некурабельного заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральная нервная система).
3. Острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма, (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.), за исключением изолированной дыхательной недостаточности.
4. Наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза.
5. Наличие активного туберкулеза любой локализации. 6. Наличие подтвержденных психических расстройств.
7. Наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний (документированные данные), сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни.
8. Отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки.
9. Наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака (документированный отказ не менее 6 месяцев).
При направлении пациента в трансплантационный центр для решения вопроса о трансплантации легких целесообразно подготовить документы и выполнить следующие исследования:
1. Подробный анамнез с указанием временных интервалов начала оксигенотерапии, неинвазивной вентиляции легких, скорости снижения показателей функции внешнего дыхания (не менее чем за 6-месячный интервал), частоты обострений заболевания за последний год с указанием примененных эффективных схем противомикробной терапии.
2. Последние данные микробиологического исследования мокроты и мазка из носа с данными антибиотикочувствительности.
3. Ультразвуковое исследование сердца с измерением давления в легочной артерии – для исключения легочной гипертензии.
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для исключения портальной гипертензии.
5. Компьютерная томография легких и придаточных пазух носа (не более 6-месячной давности).
6. Консультация (и лечение при необходимости) стоматолога – на предмет санации полости рта.
7. Консультация (и лечение при необходимости) гинеколога – на предмет исключения инфекционной и онкологической патологии.
8. Ультразвуковое исследование подвздошных и бедренных сосудов – для исключения патологии, препятствующей проведению канюль ЭКМО.
Белково-энергетическая недостаточность и истощение очень часто сопутствуют терминальному поражению легких при МВ в связи с наличием у этих пациентов патологии поджелудочной железы, хроническим инфекционным процессом в легких, повышенной работой дыхательной мускулатуры и частым наличием нарушения толерантности к глюкозе. При этом доказано, что низкий индекс массы тела (менее 17 кг/м2) является независимым фактором неблагоприятного прогноза у реципиентов легких как в период нахождения в листе ожидания, так и в послеоперационный период [17]. Таким образом, пациентам с низким индексом массы тела рекомендовано проведение любых мероприятий по коррекции белково-энергетического дефицита, в том числе путем проведения дополнительного энтерального питания через назогастральный зонд или пункционную гастростомическую трубку [18].
Лист ожидания трансплантации легких
При наличии показаний к трансплантации легких (см. выше) пациент включается в лист ожидания, что оформляется документально в соответствии с действующим законодательством.
Во время нахождения пациента в листе ожидания регулярно проводится контроль его клинического состояния:
• каждые 3 месяца для пациентов низкого риска смерти;
• каждые 1-2 месяца для пациентов высокого риска смерти;
• каждые 2 недели для пациентов крайне высокого риска смерти.
Во время регулярных обследований пациентов, находящихся в листе ожидания, выполняются объективный осмотр, общеклинические лабораторные анализы, инструментальные и дополнительные исследования по показаниям. В ходе динамического регулярного наблюдения реципиентов в листе ожидания особое внимание необходимо уделять признакам и маркерам прогрессирования дыхательной и/или сердечной недостаточности, изменениям нутритивного статуса, динамике изменения функционального состояния и толерантности к физическим нагрузкам, психоэмоциональному состоянию пациента. Кратность выполнения тех или иных исследований для пациентов в листе ожидания трансплантации легких представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Частота контроля лабораторно-инструментальных методов обследования реципиентов в листе ожидания трансплантации легких
Наблюдение после трансплантации
Пациенты с МВ после трансплантации легких должны находиться под наблюдением специалиста-трансплантолога для контроля за состоянием пересаженного органа и под наблюдением специалиста по МВ с целью коррекции МВ-ассоциированных состояний, многие из которых могут манифестировать под влиянием посттрансплантационных факторов (как, например, сахарный диабет на фоне терапии глюкокортикоидными гормонами, входящими в протокол иммуносупрессивной терапии).
Литература
1. Yusen R.D., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y., Benden C., Dipchand A.I., Goldfarb S.B., et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-second Oficial Adult Lung and Heart-Lung Transplantation Report-2015; Focus Theme: Early Graft Failure. J. Heart Lung Transplant. 2015. Oct 10;34(10):1264-77.
2. Benden C., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y., et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth oficial pediatric lung and heart-lung transplantation report – 2013; focus theme: age. J. Heart Lung Transplant. 2013; 32: 989-997.
3. Lars H. Lund, Leah B. Edwards, Anne I. Dipchand et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-third Adult Heart Transplantation Report. 2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Vol 35, No 10, October 2016: 1170-1184.
4. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth Pediatric Lung and Heart Lung Transplantation Report-2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 35, No 10, October 2016: 1185-1195.
5. Rosenbluth D.B., Wilson K., Ferkol T., Schuster D.P. Lung function decline in cystic fibrosis patients and timing for lung transplantation referral. Chest. 2004;126:412-9.
6. Mayer-Hamblett N., Rosenfeld M., Emerson J., Goss C.H., Aitken M.L. Developing cystic fibrosis lung transplant referral criteria using predictors of 2-year mortality. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;166: 1550-5.
7. Augarten A., Akons H., Aviram M., et al. Prediction of mortality and timing of referral for lung transplantation in cystic fibrosis patients. Pediatr. Transplant 2001;5:339-42.
8. Kadikar A., Maurer J., Kesten S. The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantation. J. Heart Lung Transplant. 1997;16: 313-9.
9. Tuppin M.P., Paratz J.D., Chang A.T., et al. Predictive utility of the 6-minute walk distance on survival in patients awaiting lung transplantation. J. Heart Lung Transplant. 2008;27:729-34.
10. Venuta F., Rendina E.A., Rocca G.D., et al. Pulmonary hemodynamics contribute to indicate priority for lung transplantation in patients with cystic fibrosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000;119:682-9.
11. Venuta F., Tonelli A.R., Anile M., et al. Pulmonary hypertension is associated with higher mortality in cystic fibrosis patients awaiting lung transplantation. J. Cardiovasc. Surg. 2012;53:817-20. 45.
12. Esther C.R., Jr, Esserman D.A., Gilligan P., Kerr A., Noone P.G. Chronic Mycobacterium abscessus infection and lung function decline in cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2010;9:117-23.
13. O’Sullivan B.P., Freedman S.D. Cystic fibrosis. Lancet; 2009 May 30;373(9678):1891-904.
14. De Soyza A., Corris P.A. Lung transplantation and the Burkholderia cepacia complex. J. Heart Lung Transplant. 2003;22:954-8.
15. De Soyza A., McDowell A., Archer L., et al. Burkholderia cepacia complex genomovars and pulmonary transplantation outcomes in patients with cystic fibrosis. Lancet 2001;358:1780-1.
16. De Soyza A., Meachery G., Hester K.L., et al. Lung transplantation for patients with cystic fibrosis and Burkholderia cepacia complex infection: a single-center experience. J. Heart Lung Transplant. 2010;29:1395-404.
17. Madill J., Gutierrez C., Grossman J., et al. Nutritional assessment of the lung transplant patient: body mass index as a predictor of 90-day mortality following transplantation. J. Heart Lung Transplant. 2001; 20: 288-296.
18. Williams S.G., Ashworth F., McAlweenie A., Poole S., Hodson M.E., Westaby D. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with cystic. Gut. 1999;44(1):87-90.
8.2. Трансплантация печени
В течение последних 25 лет трансплантация печени зарекомендовала себя в качестве надежного метода лечения как детей, так и взрослых. С декабря 2004 г. в ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова выполнено 230 трансплантаций трупной печени 222 реципиентам, среди них 12 (5,5%) детей в возрасте до 18 лет, получивших как разделенный трансплантат, так и целый орган.
В ФНЦТИО – наибольший в России опыт родственной трансплантации печени и одна из самых больших в мире программ трансплантации детям раннего возраста. С 2008 г. в Центре выполнено 346 трансплантаций от живого родственного донора (290 – левый латеральный сектор (в том числе 3 в сочетании с почкой), 13 – левая доля печени (в том числе 1 в сочетании с почкой), 43 – правая доля печени (в том числе 3 с почкой)). Показания к трансплантации включали терминальную фазу диффузных болезней печени, фульминантную печеночную недостаточность и новообразования печени [1].
Отдельное внимание уделяется подготовке больных к трансплантации печени от несовместимого по группе крови донора. За исследуемый период выполнено 57 АВ0-несовместимых трансплантаций [2]. Актуариальная выживаемость трансплантатов и реципиентов при трансплантации печени приведена на Рисунке. Кривые выживаемости показывают, что основные потери как больных, так и трансплантатов приходятся на первый месяц после операции.
Рис. Актуариальная выживаемость трансплантатов и реципиентов печени
В раннем послеоперационном периоде основной причиной смерти при трансплантации трупной печени явилось отсутствие начальной функции трансплантата, при трансплантации печени детям раннего возраста – инфекционные осложнения [1].
Среди прооперированных пациентов у 5-ти цирроз печени развился на фоне течения муковисцидоза, при этом 2 пациентам проведена трансплантация части печени от живого родственного донора, 3 пациентам – от посмертного донора. Возраст пациентов на момент проведения оперативного вмешательства составил от 9 до 22 лет (средний возраст 14,2±4,8 года). Все пациенты на момент проведения оперативного вмешательства демонстрировали клиническую картину поражения печени. У 100% больных был выявлен синдром портальной гипертензии (расширение воротной и селезеночной вен, ВРВП 2-3-й степени, спленомегалия, у 2 больных – в сочетании с отечно-асцитическим синдромом; диагностирована двухростковая цитопения на фоне гиперспленизма. Постановка в лист ожидания, а также оперативное вмешательство осуществлялись на фоне стабильного течения бронхолегочного процесса. У 4 пациентов на момент проведения ОТП отсутствовали признаки дыхательной недостаточности, по данным спирометрии вентиляционных нарушений выявлено не было; у 1 пациента диагностированы признаки дыхательной недостаточности I степени. При посевах мокроты присутствовал хронический высев S. aureus, у 80% больных – интермиттирующий высев P. aeruginosa. Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил от 5 месяцев до 6 лет. Проведение оперативного вмешательства осуществлялось на фоне стабильного течения бронхолегочного процесса при отсутствии признаков тяжелой дыхательной недостаточности. У всех пациентов на протяжении амбулаторного наблюдения сохранялась удовлетворительная функция печеночного трансплантата [3].
Мировой опыт трансплантации печени при муковисцидозе
По данным ряда исследователей, частота встречаемости заболеваний печени при муковисцидозе находится в пределах от 27 до 35%. Примерно у 5–10% пациентов с муковисцидозом в течение первого десятилетия жизни развивается цирроз печени [4–6]. Цирроз печени остается наиболее значимой нелегочной причиной смерти, что составляет 2,5% от общей смертности больных муковисцидозом [4]. По данным опроса среди европейских центров муковисцидоза и центров трансплантации, проведенного в целях получения информации о текущей практике и результатах трансплантации печени у больных муковисцидозом, в большинстве случаев трансплантация была выполнена до развития терминальной стадии заболевания печени [7].
По данным Stonebraker et al., в результате ретроспективного анализа данных нескольких клинических центров США, Канады, Франции и Австралии, проведенного в 2016 г. и включившего 561 пациента с муковисцидозом, у 16% (N=91) потребовалось проведение трансплантации печени в связи с развитием цирроза печени, сопровождающегося прогрессированием портальной гипертензии, средний возраст на момент проведения трансплантации составлял 13,9 года. Спленомегалия той или иной степени обнаружена у 99% пациентов, варикозное расширение вен пищевода – у 71% пациентов, тромбоцитопения – у 70%. Более выраженная степень снижения уровня тромбоцитов наблюдалась в группе пациентов, которым впоследствии была проведена трансплантация печени, в сравнении с группой без трансплантации печени (78x109/л и 113x109/л соответственно, P<0,0001). В данном исследовании уровень печеночных трансаминаз у большинства пациентов был близок к нормальному [8].
Показанием к проведению трансплантации печени при муковисцидозе являлся цирроз печени, ведущим императивным показанием к проведению ОТП у больных муковисцидозом было прогрессирование синдрома портальной гипертензии [3, 4, 9–11]. Проведение трансплантации печени до ухудшения функции легких и нутритивного статуса может снизить послеоперационные риски. Проведение ранней трансплантации печени приводит к стабилизации, а в некоторых случаях к улучшению функции легких после операции [12–14].
Факторы, оказывающие влияние на оценку оптимальных сроков проведения трансплантации печени [4, 13–15]:
• Степень варикозного расширения вен пищевода
• Наличие в анамнезе эпизодов желудочно-кишечного кровотечения
• Бактериологический диагноз
• Степень поражения легких, прогрессирование ухудшения функции легких (ОФВ1/ФЖЕЛ <50%), рецидивирующие респираторные мультирезистентные бактериальные инфекции
• Степень тромбоцитопении, лейкопении
• Степень нарушения белково-синтетической функции печени, наличие коагулопатии
• Уровень цитолиза и холестаза
• Гепатопульмональный синдром
• Артериальная легочная гипертензия
• Наличие потенциального родственного донора части печени, соотношение анатомических особенностей донора и реципиента
• Прогрессирование ухудшения нутритивного статуса
Факторы, являющиеся показанием к направлению в трансплантационный центр для наблюдения:
• Цитолиз и/или холестаз в биохимических показателях крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин)
• Снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов в крови ниже возрастной нормы
• Изменения при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (изменение эхогенности и размеров печени, увеличение размеров селезенки, признаки портальной гипертензии)
• Наличие ВРВП по данным ЭГДС
• Наличие коагулопатии, диспротеинемии
Периодичность наблюдения в трансплантационном центре до трансплантации печени:
• При умеренном поражении печени (фиброз печени, начальные признаки портальной гипертензии, нет цитопении, нет цитолиза, нет холестаза) – 1 раз в 6 месяцев
• При выраженном поражении печени (цирроз печени, портальная гипертензия, цитопения, ВРВП) – 1 раз в 3 месяца
Подготовка к трансплантации печени [16]
Лабораторные исследования:
1. Биохимический анализ крови (определение уровня общего билирубина и его фракций, общего белка и альбумина, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины, активности щелочной фосфатазы, гамма-ГТ, АСТ, АЛТ, уровня кальция, фосфора, железа)
2. Определение уровня альфа-фетопротеина
3. Клинический анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, уровень гемоглобина)
4. Коагулограмма (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ)
5. Исследование кислотно-щелочного состояния, а также газового и электролитного состава крови
6. Определение группы крови и резус-фактора
7. Вирусологические исследования (маркеры гепатитов В, С, ВИЧ, ПЦР ДНК цитомегаловируса, ПЦР ДНК вируса Эпштейна-Барр)
8. Реакция Вассермана
9. Бактериологическое исследование: посев мокроты, крови, кала, мочи, мазка из зева на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам
10. Иммунологическое обследование: HLA-типирование (определение антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II классов), перекрестная лимфоцитотоксическая проба с потенциальным родственным донором (при родственной трансплантации)
11. Анализ мочи с микроскопией осадка
Дополнительные лабораторные исследования по показаниям:
1. Исследование естественных и иммунных группоспецифических антител, когда рассматривается возможность трансплантации от АВ0-несовместимого донора
2. Определение уровня органических кислот и аминокислот
3. Определение уровня альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови
4. Определение активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы в эритроцитах
5. Исследование концентрации сукцинилацетона в моче
6. Генетическое обследование на предмет дефицита альфа-1-антитрипсина, прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза, галактоземии
Обязательные инструментальные исследования:
1. УЗИ органов брюшной полости, почек
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Эзофагогастродуоденоскопия
4. Эхо-КГ, ЭКГ
5. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
6. МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием
7. МСКТ органов грудной полости
Обязательные консультации специалистов:
1. Осмотр неврологом
2. Осмотр анестезиологом
3. Осмотр пульмонологом
Дополнительные консультации проводятся при необходимости: ЛОР-врач, стоматолог, окулист, психолог, кардиолог, кардиохирург, уролог, генетик, гастроэнтеролог.
Виды трансплантации печени
При выявлении у ребенка показаний к проведению трансплантации печени в первую очередь рассматривается возможность проведения трансплантации части печени от живого родственного донора. В тех случаях, когда проведение родственной трансплантации печени невозможно, пациент вносится в лист ожидания печени от посмертного донора. Срок нахождения в листе ожидания зависит от совокупности факторов, включающих степень тяжести состояния, оценку по шкале PELD (для детей до 12 лет) или MELD (для пациентов старше 12 лет), группу крови, соотношение анатомических особенностей реципиента и потенциального посмертного донора. Периодичность наблюдения в трансплантационном центре после трансплантации печени, необходимая для своевременной и адекватной оценки функции трансплантата, коррекции иммуносупрессивной терапии:
• До года после трансплантации печени: 1 раз в месяц, при необходимости чаще.
• Более года после трансплантации печени: 1 раз в 3 месяца, при необходимости чаще.
Литература
1. Готье С.В. Трансплантация печени в России: 25-летний опыт и современные возможности // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015. Т. 17, № 2. С. 93–95.
2. Tsirulnikova I.E. et al. AB0-Incompatible Living Donor Liver Transplantation in Small Children: the Russian Experience. Transplantation // 2016. Vоl. 100. № 5S, P. S202.
3. Маломуж О.И. и др. Цирроз печени у больных муковисцидозом: показания и результаты трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016. Т. 18. С. 84.
4. Debray D. et al. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic fibrosis-associated liver disease // J. Cyst. Fibros. 2011. Vol. 10. P. S29–S36.
5. Colombo C. et al. Liver disease in cystic fibrosis: a prospective study on incidence, risk factors, and outcome // Hepatology. 2002. Vol. 36, № 6. P. 1374–1382.
6. Lindblad A., Glaumann H., Strandvik B. Natural history of liver disease in cystic fibrosis // Hepatology. 1999. Vol. 30, № 5. P. 1151–1158.
7. Melzi M.L. et al. Liver transplant in cystic fibrosis: a poll among European centers. A study from the European Liver Transplant Registry // Transpl. Int. 2006. Vol. 19, № 9. P. 726–731.
8. Stonebraker J.R. et al. Features of Severe Liver Disease With Portal Hypertension in Patients With Cystic Fibrosis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016.
9. Debray D. et al. Outcome of cystic fibrosis-associated liver cirrhosis: management of portal hypertension // J. Hepatol. 1999. Vol. 31, № 1. P. 77–83.
10. Gooding I. et al. Variceal hemorrhage and cystic fibrosis: outcomes and implications for liver transplantation // Liver Transpl. 2005. Vol. 11, № 12. P. 1522–1526.
11. Elborn J.S. Cystic fibrosis // Lancet. 2016. Vol. 388, № 10059. P. 2519–2531.
12. Fridell J.A. et al. Liver transplantation in children with cystic fibrosis: a long-term longitudinal review of a single center’s experience // J. Pediatr. Surg. 2003. Vol. 38, № 8. P. 1152–1156.
13. Noble-Jamieson G. et al. Liver transplantation for hepatic cirrhosis in cystic fibrosis // J. R. Soc. Med. 1996. Vol. 89. Suppl. 27. P. 31.