Antibiotika in der Zahnmedizin

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Prinzipien der Antibiotikaprophylaxe in der zahnärztlichen Chirurgie
Bilal Al-Nawas, Frank Halling
Hintergrund

Eingriffe in der Mundhöhle finden im sauber kontaminierten oder kontaminierten Gebiet statt. Eine bakterielle Belastung der Mundhöhle ist daher der Regelfall. So geht man in der Literatur bei sauber kontaminierten Operationen von einer Wundinfektionsrate von circa 5 % aus^1,2. Im kontaminierten oder sogar infizierten OP-Gebiet, z. B. WSR oder nach Perikoronitis, ist diese noch höher. Ziel der antiinfektiven Prophylaxe, zu der auch die Antibiotikaprophylaxe gehört, ist es, lokale postoperative Infektionen zu verhindern und der Ausbreitung einer Infektion bei Patienten mit reduzierter Allgemeingesundheit vorzubeugen. Da postoperative Wundinfektionen hohe Kosten im Gesundheitssystem verursachen, ist deren Verhinderung für die allgemeine Gesundheit der Bevölkerung und für das Gesundheitssystem insgesamt von hoher Bedeutung.

Neben der Reduktion lokaler Infektionen ist auch die Frage nach systemischen Wirkungen der Prophylaxe von Bedeutung. Bei Vorliegen allgemeiner Risikofaktoren, wie z. B. ein Endokarditisrisiko, soll die Antibiotikaprophylaxe systemische, d. h. wundferne Komplikationen verhindern. Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass eine suffiziente Mundhygiene, eine präoperative Zahnsteinentfernung sowie lokale desinfizierende Maßnahmen mit Chorhexidin-Spülungen die Infektionsraten zusätzlich reduzieren können³. Mit einer Mundspülung mit Chlorhexidin 0,2 % lässt sich bereits nach 2 Minuten eine Reduktion der oralen Keimzahl um 90 % erreichen⁴. Grundsätzlich sollten Antibiotika nur in solchen Fällen prophylaktisch eingesetzt werden, in denen ein Nutzen nachgewiesen ist oder Konsens bezüglich der Art der Anwendung besteht.

Zeitpunkt

Es besteht Einigkeit, dass dem Zeitpunkt der Prophylaxe die wichtigste Bedeutung zukommt. So gilt die nachvollziehbare Forderung, dass das Antibiotikum zum Zeitpunkt des Operationsbeginns einen wirksamen Spiegel im Gewebe erreicht haben muss. Damit muss ein prophylaktisches Antibiotikum bei oraler Gabe mindestens 30 bis 60 Minuten vor dem Schnitt verabreicht werden. In großen Studien in der Allgemeinchirurgie konnte gezeigt werden, dass sich durch die rechtzeitige Gabe des Antibiotikums die Infektionsrate nahezu halbieren lässt⁵. Einer der häufigsten Fehler in der Prophylaxe ist die zu späte oder gar postoperative Gabe des Antibiotikums⁶.

Dosierung

Die Dosierung des prophylaktischen Antibiotikums muss ausreichend gewählt werden, damit ein entsprechender Gewebespiegel gewährleistet ist. Bei einem Patienten mit 70 kg Körpergewicht wären das 2 g Amoxicillin und bei Vorliegen einer Penicillinallergie 600 mg Clindamycin. Bei schwergewichtigen Patienten kann durchaus eine etwas höhere initiale Dosierung sinnvoll sein⁷.

Dauer

Bezüglich der Dauer der Prophylaxe findet man selbst in der etablierten zahnärztlichen Literatur Vorgehensweisen, die kaum mit der verfügbaren Evidenz in Einklang zu bringen sind. Aus großen Studien wird in unterschiedlichen Disziplinen deutlich, dass die prolongierte Prophylaxe, über die präoperative Einmalgabe hinaus, für die wenigsten Operationen noch einen Effekt hat. So ist z. B. in der Dysgnathiechirurgie der Wert der Gabe am nächsten Tag schon nicht mehr belegt⁸. Ähnliches gilt für die Traumatologie. Da Bakteriämien bei oralen Eingriffen in der Regel weniger als 15 Minuten dauern⁹, ist für die meisten zahnmedizinischen Anwendungen eine Einmalgabe (Single Shot) ausreichend. Da die postoperative Wundinfektionsrate mit der Zeitdauer der Operation ansteigt, sollte bei längerdauernden enoralen Operationen eine Wiederholungsdosis gegeben werden¹⁰.

Substanzen

In den meisten Fällen werden die Substanzen empfohlen, die auch bei der „systemischen Prophylaxe“ eingesetzt werden⁸. Für enorale Eingriffe sind dies bei oraler Applikation Amoxicillin oder bei gesicherten Allergien gegenüber Penicillinen Clindamycin. Im Falle einer intravenösen Applikation wird primär Ampicillin, aber auch Cephalosporine und bei Allergie Clindamycin eingesetzt. Allerdings hat Clindamycin in einer randomisierten klinischen Studie die Bakteriämierate gegenüber Penicillinen mit und ohne ß-Lactamasehemmer im Verhältnis zu einer Kontrollgruppe ohne Prophylaxe nicht reduziert¹¹.

Risikofaktoren

Die Indikationsfindung hängt maßgeblich von den allgemeinmedizinischen Risikofaktoren des Patienten ab, die in diesem Buch an anderer Stelle beschrieben werden. Die Literatur zeigt, dass es einige Risikosituationen gibt, in denen ein Nutzen der Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen erwiesen ist¹². Indikationen für eine Prophylaxe können sein: Diabetes mellitus, immunsuppressive Therapie, Leberfunktionsstörungen, Bestrahlung. Andererseits weisen Antibiotika neben dem Problem der zunehmenden Allergien insbesondere auf Penicillinderivate typische gastrointestinale Nebenwirkungen auf, sodass gerade bei Patienten mit chronisch entzündlichen Magen-Darm-Erkrankungen die Anwendung kritisch evaluiert werden muss^13,14.

Zahnentfernung

Wichtig für den praktisch tätigen Zahnarzt ist die recht gut belegte Aussage, dass für die meisten zahnärztlichen Behandlungen bei gesunden Patienten keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich ist¹⁵. So wird eine Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der Endodontie bzgl. des Behandlungsverlaufs bei gesunden Patienten als unnötig bewertet¹⁶. Für die Frage der Antibiotikaprophylaxe in der „einfachen“ dentoalveolären Chirurgie bei gesunden Patienten finden sich zwar keine Daten, die Anwendung wird jedoch im Rahmen der älteren Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) ebenfalls nicht empfohlen. Im Gegensatz zur einfachen Zahnextraktion findet sich für die Frage der Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der Weisheitszahnextraktion recht hochwertige Literatur, die in einem systematischen Review aufbereitet wurde¹⁷. In dieser Arbeit werden eine Reihe randomisierter, teils sogar Doppelblindstudien zu dieser Fragestellung identifiziert. Auf der Basis von 12 Studien an über 2.000 Patienten, die Wundinfektion als Zielkriterium verwenden, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass eine prophylaktische Antibiotikagabe zu empfehlen ist. Die Number-Needed-to-Treat (NNT), also die Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, um eine Infektion zu vermeiden, beträgt dabei, je nach Definition der Komplikation, 10 bis 50. Die Autoren betonen aber auch die Nebenwirkungsrate in der Gruppe der Prophylaxe. Interessanterweise bestätigte sich die bekannte Situation, dass eine prolongierte Prophylaxe jenseits der einfachen Gabe (Single Shot) keinen zusätzlichen Effekt zeigte, wohl aber konnte der negative Effekt einer zu späten, ausschließlich postoperativen Gabe belegt werden¹⁸. Somit ist die prophylaktische, einmalige Gabe eines Antibiotikums auch für gesunde Patienten zur Prophylaxe einer Wundinfektion bei besonderer Risikokonstellation zu empfehlen. Dabei spielt der Schwierigkeitsgrad der Zahnentfernung eine Rolle¹⁹. Andere Studien sehen die Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe z. B. bei Weisheitszahnosteotomien auch aufgrund der potenziellen gastrointestinalen Nebenwirkungen durchaus kritisch^20,21. Die S2k-Leitlinie zum Thema erklärt: „Obwohl die Datenlage in ihrer Gesamtheit die Wirksamkeit einer Antibiotikaprophylaxe gut belegt …, lassen sich … sowohl die Befürwortung als auch die Ablehnung einer antibiotischen Prophylaxe wissenschaftlich begründen“²².

Implantologie

Der Nutzen einer prä- und perioperativen antibiotischen Infektprophylaxe bei Implantationen wurde in zahlreichen klinischen Studien untersucht²³. Auch wenn der operative Umfang einer dentalen Implantation als gering eingestuft werden kann und die Gefahr einer postoperativen Infektion bei oralchirurgischen Eingriffen, welche gemeinhin in sauber kontaminiertem Wundgebiet erfolgen, mit einer Prävalenz perioperativer Wundinfektionen von ca. 8 % nicht allzu groß ist, muss der Tatsache Rechnung getragen werden, dass es sich dennoch um eine Fremdkörperimplantation handelt. Insofern beruhen die älteren Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zur Antibiotikaprophylaxe bei Implantationen auf allgemeinen Erkenntnissen über die Fremdkörperimplantation. In der Stellungnahme zur systemischen Antibiotikaprophylaxe bei Patienten ohne Systemerkrankungen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen aus dem Jahr 2007 wird eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Implantationen befürwortet²⁴. Wissenschaftliche Untersuchungen ergaben allerdings interessanterweise weniger einen Effekt auf die Rate postoperativer Infektionen als vielmehr eine deutliche Auswirkung auf das Implantatüberleben: Während eine perioperative Antibiotikaprophylaxe keine signifikante Reduktion von postoperativen Infektionen bewirkte, zeigte sich in einigen Studien eine signifikant höhere Implantatüberlebensrate im Gegensatz zu Kontrollgruppen ohne eine medikamentöse Infektprophylaxe^25,26. Dies lässt vermuten, dass subklinische Infektionen Auslöser für eine erhöhte Implantatverlustrate darstellen und durch eine suffiziente perioperative antibiotische Abdeckung signifikant reduziert werden können. Wichtig ist die Wahl des richtigen Zeitpunktes der Antibiotikagabe. Da der Zeitraum der operativen Intervention bei Implantationen in der Regel überschaubar ist, reicht gewöhnlich eine präoperative Single-Shot-Antibiose aus, um diesen Ansprüchen gerecht zu werden.

Im Rahmen der „Consensus Reports“ 2015 der European Association for Osseointegration (EAO) wurde kein ausreichender Nutzen für die präoperative Antibiotikaprophylaxe im Fall einfacher Implantationen bei gesunden Patienten gesehen. Insbesondere im Hinblick auf das Problem der Antibiotikaresistenzentwicklung und das Vorkommen von unerwünschten Nebenwirkungen wird daher die Empfehlung zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe kritisch betrachtet. Für kompliziertere Fälle konnte hingegen ein Nutzen der Prophylaxe zumindest nicht ausgeschlossen werden^27,28 (Abb. 1). Eine prolongierte Antibiose über 3 bis 5 Tage kann bei Augmentationen erwogen werden, denn es hat sich gezeigt, dass unabhängig von der Art der Knochenentnahme eine bakterielle Kontamination des Augmentationsmaterials nahezu unvermeidbar ist (Abb. 2). Auch bei der Verwendung von Knochenersatzmaterial sollte eine prolongierte Antibiose über einige Tage verordnet werden, da es sich primär um ein Fremdmaterial handelt (Abb. 3).

Abb. 1 Die EAO empfiehlt im Fall einfacher Implantationen beim Gesunden keine Antibiotikaprophylaxe. Bei komplexen Implantationen wird ein Nutzen der Prophylaxe hingegen aktuell nicht ausgeschlossen (Bild aus²³).

Abb. 2 Die bakterielle Kontamination von Knochenaugmentaten kann bei intraoralen Eingriffen kaum vermieden werden. Ein ausreichender perioperativer Antibiotikaspiegel ist daher zur Infektionsprophylaxe ratsam (Bild aus²³).

Abb. 3 Da es sich bei Knochenersatzmaterial um einen Fremdkörper handelt, ist bei seiner Anwendung eine Infektionsprophylaxe angeraten (Bild aus²³).

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