Salud del Anciano

1.1 Fecundidad

La variación en la velocidad del envejecimiento depende, en primer lugar, de la velocidad en la caída de la natalidad. Cuando disminuye el número de niños, y a medida que aumenta la esperanza de vida, el peso relativo de los ancianos aumenta. En Colombia las tasas de fecundidad muestran una caída importante, en menos de medio siglo la fecundidad en Colombia ha descendido en un 60%. Los descensos más importantes en la tasa total de fecundidad se dieron entre 1965 y 1990. A finales de siglo XX, con una fecundidad casi estable, el país se encontraba en una etapa avanzada de la transición de la fecundidad, similar a la situación de Costa Rica, Brasil, México, Ecuador, Panamá, Perú, República Dominicana y Venezuela.

La contracción de la natalidad se aprecia también en la disminución del número promedio de hijos, se estima que entre 2000 y 2005 el promedio era 2,55 y el número proyectado para 2095 es de 1,85, inferior a 2,1, que es el índice de reemplazo de las generaciones.

1.2 Bono demográfico

La disminución de la población infantil y adolescente junto con la estabilidad de la población adulta y el no crecimiento de la población mayor constituye el fundamento del bono demográfico. Se denomina bono demográfico a una ventana temporal, también llamada ventana de oportunidad demográfica, en la cual la proporción de la población en edades potencialmente activas crece con respecto a la de personas en edades potencialmente inactivas y la relación de dependencia disminuye. Se puede decir que es el proceso inverso al del envejecimiento y lo antecede. Es una situación potencialmente favorable al desarrollo social, en un momento en el que se considera que la actividad productiva en términos económicos de la población mayor se reduce.

Como consecuencia del rápido y sostenido descenso de la fecundidad en las últimas cuatro décadas, Colombia ha transitado por un rápido proceso de cambio demográfico. Esta situación se caracteriza por un incremento de la población joven, así como del grupo de personas mayores de 60 años, que lo sitúa en pleno periodo del bono demográfico. De esta forma, la menor presión de las demandas de la población infantil y juvenil, relativamente reducidas, sin que aumente notablemente el grupo de personas mayores, sustenta la idea del bono demográfico. Esta distribución de la población entre potencialmente activos y no activos, permite generar inversiones productivas o aumentar la inversión social en el mejoramiento de la educación, la salud, así como en la lucha contra la pobreza. Esta distribución etaria ayudaría, además, a anticipar inversiones frente al aumento de la población anciana, cuyas demandas serán más costosas en el mediano plazo.

1.3 Índice de dependencia

Se refiere a la dependencia potencial en términos de población en edades teóricamente inactivas desde el punto de vista económico (menores de 15 años y mayores de 64 años), en relación con la población en edades teóricamente activas desde el punto de vista de productividad económica (entre 15 y 64 años). Es decir, muestra la carga potencial económica, ya que indica el número de personas consideradas potencialmente inactivas por cada persona considerada potencialmente activa desde el punto de vista de la productividad económica.

En Colombia, el índice de dependencia demográfica ha mostrado un descenso en los últimos diez años. En 2005, de cada 100 personas entre 15 y 60 años dependían 58,8 personas menores de 15 y mayores de 60 años; en 2018 el número de dependientes es de 46,6 y se proyecta que para 2020 continúe la tendencia al descenso. Además, según datos del Ministerio de Salud y la Protección Social (2013), mientras el índice de dependencia infantil ha disminuido, pasando de 51,6 menores de 15 años por cada 100 personas entre 15 y 60 años en 2005 a 41,0 en 2018, el índice de dependencia de mayores ha aumentado, pasando de 14,8 personas mayores de 60 años por cada 100 personas entre 15 y 60 años en 2005, a 19,3 en 2018; se estima que estos índices continúen con las tendencias observadas y para 2020 haya más dependientes mayores de 60 años y menos dependientes menores de 15 años. En la figura 4.2 se muestra la tasa de dependencia de 1993 a 2018.

Figura 4.2 Relación de dependencia demográfica: mayores de 64 años por cada 100 personas entre 15 y 64 años

Fuente: CEPAL. CEPALSTAT. Información revisada 20 mayo 2019.

Según los datos preliminares del censo 2018, por cada 100 personas potencialmente productivas hay 21 personas mayores de 59 años potencialmente dependientes, en la Región Andina esta relación se incrementa y la relación de dependencia es mayor de 30.

1.4 Modificación de la estructura demográfica a partir del envejecimiento progresivo

A consecuencia del envejecimiento demográfico, la pirámide poblacional de Colombia es regresiva con un estrechamiento en su base para 2018, comparado con 2005; la estructura de la población en Colombia se está transformando en un diamante, lo que significa que la pirámide con base amplia que se tenía en 1985 compuesta predominantemente por niños y jóvenes entre 0 y 19 años registra ahora una menor tendencia, similar a las de los países desarrollados. Los datos del censo 2018 muestran que la población de 65 y más años pasó del 3% en 1964 al 9,2% en 2018 y la población de 60 años y más pasó del 9% en 2005 al 13,4% en el 2018. Además, hay un sobre envejecimiento de la población, de las personas de 60 y más años, 40,4% tienen 75 y más años.

Figura 4.3 Porcentaje de personas de 65 y más años, por departamentos en Colombia

Fuente: DANE, 2019.

El ritmo de crecimiento es considerablemente superior en la población anciana en comparación con el crecimiento de la población total, este diferencial se mantiene en todos los departamentos, aunque con magnitud variable según condiciones de desarrollo social y dinámicas demográficas particulares. En la figura 4.3 se muestra el mapa de la distribución geográfica de la población de 65 años y más por departamentos. Es evidente que la Región Andina tiene poca gente joven comparada con los departamentos periféricos, en especial la Orinoquía y la Amazonía donde hay mayor población menor de 14 años. En el Eje Cafetero 15% de la población tiene 60 años o más, dos puntos porcentuales por encima de las cifras nacionales.

1.5 Índice de envejecimiento

Figura 4.4 Índice de envejecimiento en Colombia, por departamentos

Fuente: DANE, 2019.

El índice de envejecimiento corresponde al porcentaje de ancianos por cada 100 jóvenes menores de 15 años, en Colombia ha aumentado casi siete veces desde 1964. En 1993 correspondía a 13,1%, se incrementó a 20,5% en 2005 y alcanzó 40,6% en 2018. En la figura 4.4 se muestra el índice de envejecimiento por departamentos. Como era de esperar, el mayor índice de envejecimiento se encuentra en las zonas con mayor proporción de ancianos. El índice de envejecimiento en Colombia en 1973 era 11, en 1985 fue 17, en 1993 subió a 20. El Censo de 2018 muestra que mientras que en 2005 por cada 100 personas menores de 15 años había 29 mayores de 59, en 2018 la proporción es de 60 personas mayores de 59 años por cada 100 menores de 15. Llama la atención que, en Manizales, de cada 100 habitantes, 90 son personas mayo-res de 60 años. Las áreas metropolitanas y las urbes más desarrolladas presentan un proceso de envejecimiento más acelerado.

1.6 Esperanza de vida

La esperanza de vida al nacer equivale a la cantidad de años que un recién nacido puede esperar vivir si los patrones de mortalidad por edades, vigentes en el momento de su nacimiento, siguieran sin variación a lo largo de toda su vida.

Se estima que a mediados del siglo pasado el promedio de la esperanza de vida al nacer de ambos sexos en América Latina era de 50,4 años, mientras que en 2020 se espera que alcance los 76,4 años, lo que implica una ganancia de 26 años de vida en un período de 70 años. Si se compara esta información con la proporcionada por la División de Población de las Naciones Unidas (Naciones Unidas, 2017), se observa que históricamente la esperanza de vida al nacer en América Latina es superior al promedio mundial y al de los países de menor desarrollo.

En América Latina ha aumentado particularmente la esperanza de vida a los 60 años, que en promedio iguala los niveles observados en el mundo desarrollado. En la figura 4.5 se muestra el incremento que ha experimentado el número de años que en promedio se espera que vivan los ancianos de América Latina después de los 60. En 1950 la brecha entre hombres y mujeres era de 1,5 años: un hombre que llegara a cumplir 60 años tenía una esperanza de vida de 14,2 años, mientras que la de una mujer era de 15,7 años. Dicha brecha ha aumentado con el paso del tiempo, y en 2020 se espera alcance los 3,3 años, con una esperanza de vida a los 60 de 21,0 años en el caso de los hombres y de 24,3 en el de las mujeres.

Figura 4.5 Esperanza de vida al nacer en ambos sexos, proyectada por países, 1950-2020

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE)-División de Población de la CEPAL. Estimaciones y proyecciones de población, revisión de 2017.

Algunos demógrafos han propuesto el concepto de “edad prospectiva”, que toma en cuenta los cambios que ha experimentado la esperanza de vida a partir de los 60 años y no considera el tiempo vivido, sino el tiempo por vivir. Es decir, plantean que las políticas dirigidas a las personas de edad no deberían depender de su edad cronológica (el tiempo vivido), sino de su edad prospectiva (tiempo por vivir), pues es precisamente esta la que determinará su estado de salud físico y mental y por tanto su situación laboral, necesidades, demandas y conductas.

En Colombia la esperanza de vida continúa creciendo, un hombre colombiano nacido en 2016 puede esperar vivir 75,4 años y aproximadamente 67,1 años en buena salud, lo que representa un aumento en la esperanza de vida de 3,4 años en la última década. Una mujer tiene una esperanza de vida de 81,1 años, pero con buena salud solo 71,1 años. Colombia lidera muchos de sus vecinos regionales en la esperanza de vida en salud, pero se queda atrás de Costa Rica, Panamá y Perú.

Los años logrados en esperanza promedio de vida al nacer, así como a partir de los sesenta años, han contribuido a cambiar las relaciones entre generaciones. Por primera vez en la historia humana, las personas que viven la adultez media tienen cada vez más probabilidad de conocer a sus abuelos vivos y las familias en las que comparten tres o hasta cuatro generaciones, son cada vez más habituales.

2. Transición epidemiológica

La transición epidemiológica se refiere a cambios progresivos en los patrones de salud y enfermedad, y en los perfiles de mortalidad, los cuales implican disminución de morbilidad y mortalidad debidas a causas infecciosas (enfermedades transmisibles), e incremento de morbilidad y mortalidad relacionadas con enfermedades crónicas, degenerativas, provocadas por los seres humanos, así como las debidas a causas consideradas externas como la violencia. En consecuencia, los patrones de morbilidad tienden a predominar sobre los de mortalidad. La transición epidemiológica está, estrechamente relacionada con la transición demográfica y con cambios económicos y socioculturales.

La transición epidemiológica se ha definido como la consecuencia de la disminución de fertilidad y mortalidad de la transición demográfica. De hecho, la disminución de los niveles de mortalidad por causas de tipo infeccioso beneficia principalmente a la población más joven y las mujeres, por lo tanto, por efecto de la transición epidemiológica, estos grupos ganan en sobrevivencia y entonces aumenta su peso en la población. Por otro lado, la mayor sobrevivencia expone a la población a factores de riesgo asociados con enfermedades de tipo crónico degenerativo, lo que implica un aumento de la contribución relativa de este grupo de enfermedades a la mortalidad global.

En Latinoamérica, dada la situación económica y especialmente el aumento de la inequidad han persistido y resurgido enfermedades trasmisibles. En la figura 4.6 se muestra la transición de la salud, producto de la relación entre la transición demográfica y la transición epidemiológica. Estas dos transiciones han hecho que se pase de una atención en salud enfocada en la enfermedad a una atención en salud enfocada en funcionalidad, ejecución y movilidad, así como calidad de vida y autopercepción de salud.

Figura 4.6 Transición de la salud

Fuente: Mosley, 1993.

Respecto a la transición epidemiológica, América Latina se caracteriza por tener un “modelo polarizado prolongado”, con alta incidencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Esta denominación hace referencia al impacto que la desigualdad social y regional tiene sobre la evolución del perfil de salud y enfermedad de las poblaciones latinoamericanas. La polarización se asocia al concepto de una doble carga de enfermedades infecciosas y crónicas, pero se pone de relieve la existencia de un período “prolongado” en que estos dos tipos de enfermedades coexisten, sin una clara expectativa de resolver el proceso de transición, sobre todo, debido a la persistencia de desigualdades sociales y regionales. Esas desigualdades refuerzan la coexistencia de las dos eta-pas como resultado de poblaciones que atraviesan diferentes etapas de la transición, pero estas mismas poblaciones también sufren ambos tipos de enfermedades, infecciosas y crónicas, al mismo tiempo.

Las altas tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas se asocian comúnmente con la pobreza, las dietas deficientes y la infraestructura limitada que se encuentra en la región. La mayoría de los países de la región han superado la transición epidemiológica y las principales causas de mortalidad y morbilidad han pasado de las enfermedades infecciosas a las enfermedades degenerativas, incluidos los trastornos que causan discapacidades, como la osteoartritis. Sin embargo, la característica es la heterogeneidad en la transición epidemiológica entre grupos sociales y áreas geográficas en cada país y entre los países. Por ejemplo, hay países como Uruguay, Costa Rica, Cuba y Chile con tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles por debajo del 10% y, al mismo tiempo, hay países con tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles superiores al 30% como Perú, Bolivia, Guatemala y Haití. Detrás de su aparente uniformidad, América Latina es extremadamente diversa.

2.1 Mortalidad

Tal como se mencionó al hablar de transición demográfica, la variación en la velocidad del envejecimiento depende, en segundo lugar, (el primero es el descenso de la natalidad), de la disminución en la mortalidad y de la velocidad en la caída de esta mortalidad. Al igual que ocurrió en los países desarrollados hace más de siglo y medio, la transición demográfica latinoamericana se inició alrededor de 1950 con el descenso de la mortalidad, particularmente en los primeros años de vida. Sin embargo, los niveles y tendencias de la mortalidad han sido muy heterogéneos; mientras que en algunos países se ha alcanzado una situación muy similar a la del mundo desarrollado, parte de la población latinoamericana aún vive en condiciones de salud y mortalidad muy desfavorables, con altas tasas de mortalidad infantil. Según la CEPAL, en cuanto a la evolución del diferencial por sexo, si bien existe una gran diversidad de situaciones en América Latina, en todos los países y años se confirma una menor mortalidad femenina general.

Entre las primeras causas de muerte para la región de América Latina y el Caribe se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares y las condiciones perinatales y diabetes mellitus, lo cual representa una clara idea de los desafíos, límites y acciones de la región que enfrenta dinámicas típicas de un contexto “moderno” con la carga todavía importante de lo que define a los modelos “antiguos”. Se destaca que todos los países de la región están afrontando un doble desafío: seguir disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias y abordar la creciente mortalidad por causas no transmisibles. Según el Ministerio de Salud de Colombia, entre 2005 y 2016 la principal causa de muerte en la población general fueron las enfermedades del sistema circulatorio, tanto para hombres como para mujeres. Dentro de este grupo, en primer lugar, se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, en segundo lugar, las enfermedades cerebrovasculares y en tercero las enfermedades hipertensivas. Las neoplasias son la tercera causa de muerte en Colombia. Ente 2005 y 2016, los tumores malignos de los órganos digestivos y del peritoneo, excepto estómago y colon, fueron la primera causa de mortalidad en hombres y mujeres. Las causas externas se ubicaron en el cuarto lugar de frecuencia de mortalidad, dentro de ellas las más frecuentes son los homicidios, con una brecha importante entre sexos, la tasa de mortalidad por homicidios es 10 veces más alta en hombres que en mujeres, los accidentes de transporte terrestre se han constituido como la primera causa de mortalidad en este grupo, aunque la tasa es 3,64 veces mayor en los hombres.

Las personas de más de 60 años constituyen un grupo que posee características epidemiológicas distintivas. Los cambios en la estructura demográfica y los éxitos en los programas para prevenir y tratar enfermedades parasitarias e infecciosas han modificado los patrones de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional. En Colombia en los últimos años, las causas de mortalidad entre las personas de 65 años y más, en ambos sexos, fueron las cardiopatías isquémicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes y las neoplasias de tráquea, bronquios, pulmón, próstata y cuello del útero.

2.2 Morbilidad

Las tendencias de morbilidad también han variado en forma considerable y presentan un perfil epidemiológico complejo, tal como se mencionó anteriormente. Las enfermedades infecciosas han disminuido y han aumentado las crónicas discapacitantes y se han mantenido sin cam-bio otras enfermedades que tienen como causa la pobreza, el consumo de alcohol, la insalubridad y la ignorancia.

En ancianos son más prevalentes las enfermedades crónicas, que se caracterizan por su duración indefinida, comienzo insidioso, progresión gradual, limitar la realización de las actividades de la vida diaria, carecer de una cura total, no amenazar la vida, y tener baja incidencia y alta prevalencia. Este tipo de enfermedades produce una gran morbilidad y mortalidad prematura, alto grado de discapacidad y dependencia y deterioro significativo de la calidad de vida, de quienes las padecen y de su entorno social y familiar, además de un alto impacto financiero sobre el sistema de salud. Por lo general, de cada cinco ancianos, cuatro tienen al menos una condición crónica y, de estos, uno tiene tres o más que son importantes y deterioran su capacidad funcional.

Resultados del estudio SABE muestran que las dos condiciones crónicas de salud que se presentaron en más del 40% de la población anciana en Colombia fueron, en su orden, la hipertensión arterial y la presencia de síntomas depresivos, seguidos por condiciones crónicas asociadas al envejecimiento como problemas visuales y auditivos. En general para todas, la prevalencia fue mayor en mujeres, con excepción de las condiciones visuales. La distribución en porcentaje de las condiciones crónicas se presenta en la figura 4.7.

Figura 4.7 Distribución em porcentaje de condiciones crónicas en ancianos de 60 y más años

Fuente: SABE, 2016.

Cabe anotar que 85% de los ancianos en Colombia tiene al menos una enfermedad, 76% al menos dos y 73% al menos tres condiciones crónicas. Datos de América Latina y el caribe informan que, por cada 100 personas mayores de 60 años, 77 tenían al menos una enfermedad y 44 tenían al menos dos enfermedades.

Recientemente y de forma incipiente, se ha incorporado el estudio de las trayectorias finales de la vida en eta-pas muy avanzadas de transición epidemiológica y se distinguen cuatro patrones de enfermedad prevalentes: 1) cáncer; 2) falla orgánica múltiple; 3) demencias, junto con otras enfermedades neurodegenerativas y la fragilidad avanzada, y 4) muerte súbita.