Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino

1.2.1. Situación geográfica del Ecuador

El Ecuador está localizado en la costa noroccidental de América del Sur, con una extensión territorial de 256.370 km². Políticamente está conformado por 24 provincias, las cuales se dividen, a su vez, en 226 cantones y estos se organizan en parroquias rurales y urbanas. Limita al norte con Colombia; al sur y al este con Perú, al oeste con el océano Pacífico. La capital de la República del Ecuador es Quito.

Figura 1.1 Porcentaje de distribución por superficie en km² del Ecuador por regiones 2010

Fuente: Villacís, Carrillo (2012). Población, superficie (km²), densidad poblacional a nivel parroquial. Tomado de https://www.ecuadorencifras.gob.ec/informacion-censal-cantonal

El 80 % de la población está expuesta a eventos de carácter sísmico debido a 52 fuentes sismogénicas. La cordillera de los Andes atraviesa el país, además existe un territorio insular netamente volcánico. En el Ecuador existen 72 volcanes con algún factor de riesgo, de estos, al menos 13 con alto riesgo para la población.

La flora de Ecuador abarca entre 20.000 y 25.000 especies de plantas vasculares (plantas con flores, helechos y coníferas), que representan el 10 % del total en el mundo. Existen cerca de 2700 especies de orquídeas, las cuales constituyen el 11 % a escala mundial. La fauna también es grande. Se compone de 706 especies de peces, de más de 400 variedades de anfibios, ocupando el cuarto lugar en el planeta; además, incluye 400 especies de reptiles, 320 variedades de mamíferos y más de 1550 especies de aves, lo que equivale al 8 % del total en el mundo.

1.2.2. Aspectos demográficos

En 2017 Ecuador tenía 16’776.977 habitantes (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1). La mayoría de la población vive en zonas urbanas, con una densidad poblacional de 49,4 personas por km². La distribución poblacional no es homogénea y se encuentra concentrada en los polos de desarrollo de las principales provincias. En la Costa, la población se concentra en la provincia del Guayas; en la Sierra en la provincia de Pichincha.

El Ecuador es un país multicultural y multiétnico. La Dirección Nacional de Salud (DNS) de los pueblos indígenas señala que el 6 % de la población se considera indígena; el 5 % afroecuatoriana; el 78 % mestiza, y el 11 % blanca. Los indígenas se concentran en su mayoría en las provincias de Chimborazo (70 %), Cotopaxi (60 %), Imbabura (45 %), Bolívar (40 %) y Tungurahua (28 %).

De acuerdo a Méndez (2007), la Tasa Global de Fecundidad (TGF) en el periodo 2000-2010 disminuyó de 3,74 a 2,6 hijos por mujer en 1990. Para el 2018, la TGF fue de 2,43 hijos por mujer, por lo que la mayor reducción prevista para la fecundidad contribuirá a que se atenúe el ritmo de aumento de la población. Sin embargo, las adolescentes pobres tienen más probabilidades de ser madres antes de los 20 años, y la fecundidad adolescente no ha disminuido como en el resto de los grupos etarios.

La morbilidad entre niñas, niños y adolescentes coexiste con los problemas de infección, desnutrición, malformaciones congénitas, alergias, accidentes y violencia. La incidencia del VIH/SIDA en esta parte de la población y en familias afectadas está incrementandose en el país. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses es insuficiente. La anemia por déficit de hierro afecta a más de la mitad de las mujeres embarazadas y a los niños y niñas.

En el Ecuador, de acuerdo con las Estadísticas Vitales del INEC (2016, p. 28), la tasa de mortalidad en la niñez disminuyó gradualmente de 21,8 muertes infantiles en 1990 a 9,1 en el 2016 (por cada 1.000 nacidos vivos de menos de 5 años de edad). Según un estudio del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, (Abou-Zahra y Boerma, 2010), la mayoría de los niños que mueren son aquellos que no han cumplido un mes de nacidos. Esta situación se debe, entre otros aspectos, a problemas de desnutrición, falta de acceso a servicios básicos, de salud, y a la educación de la madre.

Según datos del Ministerio de Salud Publica (MSP, 2015, p. 10) en el Ecuador se atendieron 151.528 partos, de los cuales 4.487 fueron complicados. Se hicieron 51.704 cesáreas; es decir: el 34 % del total de los embarazos. Se debe mencionar que la tasa de cesáreas que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a escala mundial desde el año 1985 es de 10 % a 15 %. La mortalidad femenina en 2015 fue de 29.213 casos y se da principalmente en mujeres jóvenes y adolescentes.

La alta tasa de mortalidad materna entre mujeres jóvenes y adolescentes tiene que ver con los riesgos físicos del embarazo y están marcados por la discriminación familiar, de la educación, salud. No se cumplieron las metas de reducción de la mortalidad materna que están establecidas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (Organización de las Naciones Unidas, 2015).

1.2.3. Características sociales

Las cifras de las provincias con los porcentajes más altos de analfabetismo de las mujeres rurales-indígenas corresponden a Chimborazo, Imbabura, Cotopaxi y Cañar. De acuerdo con la CEPAL, las categorías de escolaridad en las edades de 25 a 65 años en el Ecuador son de 7,79 años de estudios para la clase desfavorecida; de 9,46 para los estratos medios, y de 12,52 para los estratos acomodados (Centro de Desarrollo de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2011, p. 130). A esto se suma el maltrato infantil, la violencia intrafamiliar y de género, el abuso, la explotación sexual, la pornografía infantil y la trata de niñas, niños y adolescentes. Dichos problemas se mantienen en altos niveles.

La Asociación de Municipalidades Ecuatorianas (AME), el Consorcio de Gobiernos Autónomos Provinciales del Ecuador (Congope), las Juntas Parroquiales y algunos Gobiernos locales se han incorporado a la construcción de procesos orientados a garantizar el derecho a la salud en Quito. El Programa Ampliado de Inmunizaciones cubrió a más del 90 % de la población en la última década. Los logros destacados son ocho años sin sarampión y 15 sin poliomielitis, pero aparecieron nuevos casos de sarampión y otras enfermedades en la Costa que requieren atención inmediata de las autoridades de salud.

En cuanto a la desnutrición infantil, el Ministerio de Salud Pública señala en su informe (de junio del 2019) la existencia de 440 casos de desnutrición aguda, el 79,32 % son moderados y el 20,68 %, críticos. Esmeraldas enfrenta la mayor cantidad con 66; le siguen Guayas, Manabí, Cotopaxi y Pichincha con 59, 50, 49 y 38, respectivamente. Por su parte, Unicef refiere que uno de cada cuatro niños menores de 5 años (165 millones de niños en 2011) sufre desnutrición crónica a escala mundial.

Por consiguiente, surge la siguiente pregunta: ¿cómo pueden las madres educar a sus hijos en las condiciones en las que viven, si ellas mismas presentan desnutrición? En las provincias en las que existen asentamientos de población indígena, como Chimborazo, Cotopaxi, Imbabura, Bolívar y Tungurahua, la desnutrición crónica afecta al 40,1 % de la población de menores de edad, igual que en Zamora Chinchipe, en la Amazonía. En estos casos, los niños son más afectados que las niñas (Velasco, 2013, pp. 47-49).

Se requiere incrementar el esfuerzo orientado hacia el mejoramiento del acceso a los programas de control prenatal, atención del parto y del recién nacido, con énfasis en poblaciones rurales y urbanomarginales. A la desnutrición e infecciones se le sumó el aumento de malformaciones congénitas como causa de mortalidad. No obstante, a pesar de estos problemas de salud pública, la mortalidad infantil se ha reducido en los últimos años a pequeña escala, aunque sigue siendo alta con respecto a otros países.

1.2.4. Aspectos económicos

La proyección de crecimiento del Producto Interno Bruto per cap. para el 2019 fue apenas en un 2 % (Banco Central del Ecuador, 2018, p. 10). La inflación mensual para enero del mismo año se calculó en 0,19 %, lo que permitió en parte, la recuperación de los salarios reales (INEC, 2019a, p. 6). El presupuesto fiscal de 2016 del sector salud, que incluye al MSP, al IESS y a otras instituciones, se aprobó con 289’267.260 dólares (Ministerio de Finanzas, 2016, p. 164). En este año se creó el Fondo de Solidaridad para el desarrollo humano aplicado a la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia.

Tabla 1.1 Empleo, desempleo y subempleo en el Ecuador (2014-2015)

Adaptado de: INEC (2015, p. 13).

Según la publicación de prensa, “Algunas cifras de los diez años”, el nuevo Gobierno heredó 2081 millones de dólares de déficit, cifra que se refleja en el incremento de la deuda pública interna y en el exterior por 13.492,4 millones de dólares; es decir: el 28,8 % del PIB. Este aumentó a 40,2 % en marzo de 2017, lo cual, cuantificado, da 40.465,2 millones de dólares. Una parte de esos fondos sirvieron para el incremento de los empleados públicos, que en el año 2007 fue de 457.469 personas, mientras que en 2017 aumentó a 672.420.

En términos nominales, el salario mínimo vital pasó de 375 dólares en 2017 a 386 dólares en el 2018 (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1) y, para el 2019 el salario básico unificado es de 394 dólares. Por consiguiente, este salario apenas alcanza para cubrir alrededor del 50 % de las necesidades básicas del hogar, tales como alimentación, vestuario, vivienda, educación, salud, recreación, entre otras (Revista Líderes, 5 de agosto de 2019, p 23).

Se define como pobreza a “aquellos hogares cuyo consumo por persona es inferior a la línea constituida por el valor monetario de una canasta básica de bienes y servicios”, según la Encuesta de Condiciones de Vida (INEC, 2007), la tasa de desempleo registra un aumento en 0,2 puntos porcentuales en los hombres y aumenta en 0,6 puntos porcentuales para las mujeres. Entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015, la tasa de desempleo no presenta variación estadísticamente significativa a nivel nacional, en cambio, “la tasa de empleo adecuado disminuye en 1,8 puntos, esta diferencia sí es estadísticamente significativa” (INEC, 2015c).

En este contexto, el presidente Lenin Moreno recibe una tarea desafiante según la periodista Adriana Bucheli, quién en una nota de prensa que recoje una serie de opiniones de expertos, señala que se debe procurar exportar más e importar menos, atraer a la inversión extranjera mientras se hace eficiente el ahorro; además, debe mejorar la intermediación financiera con el apoyo a las empresas de la economía popular y solidaria; y, finalmente, continuar con los acuerdos comerciales que están avanzando con miras al acceso a nuevos mercados (2017, párr. 12).

Partiendo de la Encuesta de Empleo, Desempleo y Subempleo (INEC, 2015d), en el Ecuador en septiembre de 2014 y 2015, se estipula que, ante la disminución de los recursos para el Estado por la baja del precio del petróleo, “si queremos lanzar una estrategia de la sociedad del conocimiento, la reforma educativa debe ser analizada de manera específica”, y añade que “hay que conversar sobre el marco institucional y redefinirlo para discutir temas como la eficiencia, la productividad, a quién se le encarga qué y cuáles son las políticas necesarias” (Bucheli, 2017, párr. 19).

Enríquez, del diario El Comercio, informa que “cuatro sectores tuvieron menos demanda laboral” (2016), según datos del Banco Central y a una encuesta realizada en 983 empresas de las áreas industriales, servicios, construcción y comercio en el año 2015. En el mismo artículo periodístico, José Hidalgo, director general de la Corporación de Estudios para el Desarrollo (CORDES), dijo que el sector del comercio fue uno de los más afectados en crecimiento. Además, Patricio Alarcón, presidente de la Cámara de Comercio de Quito (CCQ), aseguró que la época navideña no reactivó al sector comercial del país y Henry Yandún, presidente de la Cámara de la Construcción (CAMICON), mencionó que no solo se dejó de contratar, sino que hay despidos de los trabajadores (Enríquez, 2016, p. A1).

1.2.5. Ecuador y los objetivos de desarrollo sostenible, 2015-2030

Con el fin de cumplir los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU, el INEC, en coordinación con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), ha definido algunos parámetros y variables (Organización de las Naciones Unidas, 2015). Para ello ha relacionado la información actualizada que se resume a continuación:

• Fin de la pobreza: para el 2030 se busca erradicar la pobreza extrema, la cual se mide por un ingreso diario menor de 1,25 dólares. El índice de la pobreza extrema se ha incrementado de 5,2 % en 2015 a 5,4 % en 2016.

• Hambre cero: poner fin a todas las formas de malnutrición; el objetivo es que en 2025 se logren las metas con respecto al retraso del crecimiento de niños menores de 5 años y abordar las necesidades de nutrición de los adolescentes, lactantes y personas de la tercera edad. Para 2012, el índice nutricional general fue de 25,3 % y para 2014, de 23,9 % (INEC, 2015a, p. 241).

• Salud y bienestar: reducir la tasa de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos. Para 2015 la mortalidad materna fue de 44,58, aunque faltó recuperar subregistros y homologar los cálculos con base en reglas internacionales.

• Educación de calidad: para 2030, velar por que todas las niñas y niños terminen los ciclos de enseñanza primaria y secundaria, que ha de ser gratuita, equitativa y de calidad, con el objeto de que se den resultados escolares pertinentes y eficaces. Por ejemplo, 41 % de la población escolar femenina ha terminado la primaria y la secundaria durante el ciclo 2015-2016; en el caso de la población escolar masculina, la cifra es de 44 %.

• Igualdad de género: reconocer y valorar el trabajo doméstico y de cuidado no remunerados, mediante el aprovisionamiento —como prioridad nacional— de servicios públicos, infraestructura, políticas de protección social y la promoción de responsabilidad compartida dentro del hogar y de la familia. En efecto, el 14,39 % de las personas de 12 años y más se dedicaron al trabajo doméstico y a los cuidados no remunerados en el país durante 2012. Esta cifra se mide por la cantidad de tiempo a la dedicación de estos oficios.

• Agua limpia, saneamiento y energía no contaminante: este objetivo tiene que ver con la labor de las autoridades de los Consejos Provinciales y Alcaldes, que son diferentes con respecto de las ciudades de Quito, Guayaquil, Cuenca y sus provincias. Por ello, será necesario crear parámetros de medición equiparables. El balance energético nacional (que incluye el consumo propio) es de 11,7 %, del cual el 7,3 % proviene de la electricidad; 2 %, de la leña, y 2,4 %, de la caña de azúcar.

• Trabajo decente y crecimiento económico: promover el crecimiento económico sostenido, el empleo pleno, productivo y el trabajo decente para todos. El indicador es la tasa de crecimiento anual del PIB real per cápita. En los últimos años ha fluctuado: -1,4 % anual en 2015 y 3,0 % anual en 2016. Para 2018 se proyectó en 2 %.

• Reducción de la desigualdad: para 2030, potenciar y fomentar la inclusión social, económica y política de la gente, independientemente de su edad, sexo, discapacidad, raza, etnia, origen, religión y situación económica. Para medirlo, se tomará en cuenta la proporción de aquellos que viven por debajo del 50 % de la mediana de los ingresos. Esta se desglosa por edad, sexo y personas con discapacidad, que a diciembre de 2016 fue de 19,0 %.

• Para 2030, reducir de manera significativa las corrientes financieras y de armas ilícitas, fortalecer la recuperación y devolución de bienes robados y luchar contra todas las formas de delincuencia organizada. Es necesario fortalecer el plan de vacunación, los programas de prevención de riesgos, asegurar el acceso a la atención de salud y a los medicamentos, fomentar la salud mental, poner fin a las epidemias, el sida, la tuberculosis, el dengue y el zika.

Con el fin de cumplir estas metas, es preciso alcanzar un desarrollo adecuado de la medicina familiar y de la atención primaria dentro de las estructuras académicas de las Facultades y Escuelas de Medicina de las Universidades. Un análisis reflexivo debería tener como marco de referencia el que, para cumplir las metas propuestas, se requiere un médico que no solo posea habilidades en la práctica en el primer nivel de atención, sino que vea la Atención Primaria de Salud (APS) como un concepto integral, el cual incluya acciones comunitarias con un enfoque interdisciplinario e interprofesional y que esté integrado a un equipo de trabajo.

1.3. Distrito Metropolitano de Quito

La población del Distrito Metropolitano de Quito es de 2’239.191 habitantes: 1’150.800 (51,37 %) son mujeres y 1’088.811 (48,63 %) son hombres. Partiendo del último Censo de Población y Vivienda del 2010 realizado por el INEC, la población urbana de este Distrito asciende a 72 %, es decir, 1’619.146 habitantes, y la población en áreas rurales, a 28 %, con un total de 620.045 personas. Para el año 2020 se estima que el DMQ tendrá 2’781.641 habitantes.

La población de la ciudad de Quito, capital del Ecuador, es diversa. Posee un marcado aspecto indígena-europeo porque en la época colonial existían otras razas como europeos, negros, indígenas, además de tener matices extranjeros, debido al constante incremento de residentes de todo el mundo. Es una ciudad muy diversa y cosmopolita. El carácter del quiteño sintetiza al ecuatoriano común. Esta es una persona amable, educada, fraternal y, sobre todo, muy humana.

En el sur de Quito se encuentra la parroquia de Chillogallo, una de las más grandes de la capital; los negocios ofrecen todo tipo de servicios. Aquí se ubican los parques industriales, la estación de trenes de Chimbacalle y el centro comercial más grande del país; las zonas verdes y los parques urbanos más extensos de la ciudad, como el parque Las Cuadras, de 24 hectáreas; el Parque Metropolitano del Sur, de 672 hectáreas. En el centro de la urbe, las calles son estrechas, es el sitio donde nació la ciudad en sus albores. Este hermoso espacio urbano de la época colonial es considerado como “la joya de la corona” con sus iglesias, conventos, museos y el Palacio de Carondelet.

De acuerdo con los cálculos del INEC, las estadísticas económicas reflejan que el empleo y el desempleo en Quito se determinan así: para el mes de marzo de 2016, la tasa de empleo adecuado era de 40 %. Los jóvenes, a pesar de que tienen altos niveles educativos, son los más afectados por el desempleo, cuya tasa era de 7,8 % en abril del mismo año (INEC, 2017a, pp. 15, 24). Así, se observa que en Quito no se ha creado suficientes fuentes de trabajo.

Con base en el Plan Metropolitano de Desarrollo 2012-2022, el DMQ concentra: el 65 % de las fábricas existentes en el país; el 31 % de las firmas registradas en la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros (SUPERCIA) a escala nacional; el 42 % del patrimonio productivo; el 45% de los empleados y el 41 % de los ingresos empresariales.

La actividad económica de Quito es variada. La mayor parte se concentra en la industria automotriz, en la construcción, es la primera exportadora nacional de flores, madera, productos no tradicionales, como el palmito, espárragos y otros provenientes de sus valles y del mismo Distrito. El turismo es lo que más atrae a la ciudad. La administración de la urbe se ejerce a través del Cabildo Quiteño, integrado por quince concejales y dirigido por el alcalde metropolitano.

Tabla 1.2 Indicadores económicos del Distrito Metropolitano de Quito y de la ciudad de Quito

* Cifra que corresponde a la población del DMQ tomado de: Gobierno Autónomo Descentralizado de la Provincia de Pichincha (2017).

Tabla adaptada de El Telégrafo (febrero de 2014).

Por otra parte, el Concejo Metropolitano de Quito tiene a su cargo las funciones de orden urbanístico, promoción cultural, prestación de servicios públicos, las disposiciones tributarias, la reglamentación del transporte público y privado, el uso de los bienes públicos, la aprobación del presupuesto de la ciudad, la fijación de los límites urbanos, distritales y parroquiales, entre otras. Tanto la ciudad como el distrito están divididos en administraciones zonales. Para 2015 había ocho zonas distritales en todo el Distrito Metropolitano: La Delicia, Calderón, Eugenio Espejo, Manuela Sáenz, Eloy Alfaro, Tumbaco, Valle de los Chillos y Quitumbe. Estas se dividen en 32 parroquias urbanas más 33 rurales y suburbanas.

Por otro lado, la tasa de mortalidad infantil ha tenido un descenso en el Ecuador. En el año 2013, en la Provincia de Pichincha, fue de 10,87 % de los nacidos vivos; en el año 2015 a nivel nacional fue de 8,85. En 2013, a su vez, la mortalidad materna en Ecuador fue de 45,7 y descendió a 44,58 en el 2015 (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2015c, p. 85).

Una defunción materna según (CIE-10 vol. 2, pp. 147-148), se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo, o su atención pero no por causas accidentales y incidentales.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, vol 2, pp. 147-148), una defunción materna oportuna se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo. La mortalidad infantil disminuye si la madre tiene una mejor educación. Por consiguiente, se destaca el hecho de que en la mortalidad de 0 a 4 años el diferencial es seis veces mayor entre las madres que no tienen ninguna instrucción y las que tienen un nivel superior o posgrado.

Figura 1.2 Mapa político de la ciudad de Quito por parroquias

Fuente: Municipio del Distrito Metropolitano de Quito.

Quito fue la primera ciudad declarada, junto con Cracovia, en Polonia, como Patrimonio Cultural de la Humanidad por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (Unesco) el 8 de septiembre de 1978. En 2008 fue nombrada sede de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR).

La parroquia de Turubamba, anteriormente denominada Turubamba de Monjas, está ubicada en el sur de la capital. La atraviesan las vías Panamericana Sur y Mariscal Sucre, principales accesos desde el sur del país hacia la ciudad; la extensión de la zona va de oriente a occidente. Esta área ha sido declarada por la administración zonal como zona de expansión. Gran parte de la población se encuentra a lo largo de ambas vías, en su mayoría en el lado occidental, que tiene mejor topografía y es en donde vive la gente de menos recursos económicos.

Según el INEC en el Censo de Población y Vivienda de 2010, la población de Turubamba fue de 53.490 personas de las cuáles 26.978 eran mujeres (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2010). En general, se ha observado que las mujeres acceden a trabajos precarios y del hogar, por lo que no se evidencia un reconocimiento de las mujeres como sujetos de derechos que pueden realizar una actividad remunerada y tener seguridad social.