Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino

3.2.1. La alfabetización del adulto

El 18 de octubre de 2007 se emitió el Acuerdo 382 del Ministerio de Educación. Se dispuso que durante el año lectivo 2008-2009 los estudiantes del segundo curso de bachillerato laboraran 120 horas, de las 200 reglamentarias en alfabetización, y las 80 horas restantes durante el próximo año lectivo 2009-2010 en otra de las alternativas. Esta es una condición que deben cumplir los alumnos para poderse graduar en el bachillerato. Pueden escoger para que trabajen en defensa civil, educación ambiental, educación para la salud, entre otros campos.

En el Ecuador también hay Gobiernos seccionales, como el de Cotacachi (Provincia de Imbabura), Santa Ana de Manabí y la Prefectura de Pichincha, que han trabajado en la alfabetización, pero es indispensable contar con los recursos necesarios. Desde 2005 hasta 2008 estos Gobiernos han alfabetizado a 104.000 ecuatorianos. En julio de 2005 empezó el programa Yo Sí Puedo, el cual ha alfabetizado a 20.425 pobladores de la Provincia de Pichincha. Hasta agosto de 2009, el Ministerio de Educación esperaba reducir el índice de analfabetismo puro a 3 % (personas que no saben leer ni escribir). Sin embargo, esto no se ha cumplido, porque en el 2017 se calcula en 7 %. La mayoría de los adultos son padres de familia y tienen que trabajar para cubrir las responsabilidades del hogar. Esta situación hace que algunas personas no sientan el interés de alfabetizarse y deben desertar.

La parte instrumental de saber leer y escribir es básica, aunque también debe aprender operaciones matemáticas y comprender lo que leen, sumándose a ello el conocimiento de la sociedad, de su país; es decir, profundizar en la educación de adultos. El Ecuador tiene 1,7 millones de analfabetos funcionales y 730.000 puros. Se cree que las autoridades se demorarán más de siete años de formación para erradicar el analfabetismo en el país.

3.3. Formación para la salud

La alfabetización de salud parte de la formación individual y la interacción colectiva con la participación del Estado. Cada uno tiene diferentes componentes, partiendo del conocimiento básico de los factores que afectan a la salud, de su comprensión, la toma de conciencia y el autocontrol. Luego se apunta a la difusión social a través de las habilidades cognitivas que motivan la participación de la comunidad, para culminar en una organización y acuerdos en pro de la alfabetización con la participación de todas las entidades responsables del gobierno (Figura 3.1).

La alfabetizacion de la salud abarca mucho más que la capacidad para leer y comprender materiales escritos, pues implica entender a la comunicación de salud de tal manera que una persona pueda asumir un papel activo en el manejo de su salud. Esta educación se reconoce como un factor que afecta a la comunicación en el continuo cuidado de la enfermedad.

Kickbusch et al. apoyan con el Consorcio Europeo de Alfabetización Sanitaria una amplia definición de la alfabetización de salud, basada en 47 preguntas que miden la dificultad percibida por el paciente en sus tareas (2013, pp. 4-6).

Figura 3.1 Educación (alfabetización) de salud

Fuente: Escoda y Terrazas (2008, p. 27).

La salud está vinculada a la alfabetización e implica el conocimiento, la motivación y las competencias de las personas para acceder, comprender, valorar y aplicar la información sanitaria, con el fin tomar decisiones en la vida cotidiana en relación con la atención sanitaria, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mejorar la calidad de vida (Harvard T.H. Chan School of Public Health, 31 de octubre de 2012). Esto permite entender lo que su médico le dice, evaluar si la información sobre la enfermedad, encontrar información sobre cómo manejar problemas de salud mental, comprender la información en el envase de los alimentos, y participar en actividades que mejoren la salud y el bienestar en la comunidad (Harvard T.H. Chan School of Public Health, 12 de noviembre de 2012).

En la educación para la salud intervienen factores sociales e individuales. Las habilidades y capacidades individuales son expresiones de la cultura y el lenguaje. También es importante la evaluación de la comunicación y de las habilidades de la gente con la que los individuos interactúan con respecto a la salud, así como la habilidad de los medios de comunicación, del servicio médico público y las agencias gubernamentales, con el fin de proveer información para la población.

Nutbeam (2000b) clasifica en tres niveles la educación para la salud. El primer nivel es la educación básica funcional, que se caracteriza por habilidades básicas en lectura, escritura, y poder funcionar en las situaciones diarias. El segundo es la educación comunicativa o interactiva, en la que se desarrolla habilidades cognitivas, para obtener información y derivar sus significados en diferentes formas de comunicación; y aplicarlas, a su vez, a varias circunstancias. El tercer nivel es el de la educación crítica, en la que se incrementa la habilidad cognitiva, que junto con las habilidades sociales, puede ser aplicada para analizar información y usarla sobre eventos con conocimiento más avanzado. Estos tres conceptos podrían verse como tres niveles de continuidad de educación para la salud. En la tabla 3.1 se presenta una versión resumida de esta clasificación.

Tabla 3.1 Educación para la salud: niveles de conocimientos sobre salud en un entorno escolar

Fuente: St. Leger, L. (2001, p. 201).

Existen diferencias entre la educación crítica y la educación funcional. La educación funcional en salud busca un rango de habilidades y conocimientos comprensibles que ayuden a la gente analfabeta a operar más efectivamente dentro del sistema de cuidados de salud, y de las estructuras económicas, sociales y legales existentes. Esta educación refleja que la gente está más deseosa por la información de salud que se le da y cambiará su comportamiento para contribuir a su bienestar.

Una persona con educación crítica para la salud es aquella que tiene autoridad y autonomía para usar la información que abarca sus comportamientos en relación con sus propios intereses, así como de acuerdo con los cambios desfavorables de las condiciones ambientales. Además, la educación crítica es un procedimiento de diseminación de la información de abajo hacia arriba en la promoción de la salud y de una participación más natural. La gente debe decidir, con la asistencia del educador, qué conocimientos y habilidades son fundamentales para reflejar las experiencias de su ambiente y motivar cambios hacia estilos de vida más saludables. Esta también debe proveer información de los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud.

Las pacientes con deficiente educación para la salud presentan dificultades en la comunicación escrita y oral, lo cual limita su comprensión de síntomas del cáncer y, a su vez, afecta el proceso del diagnóstico. Además, estas barreras dañan tanto la comunicación como la discusión sobre los riesgos y beneficios de opciones del tratamiento; también el entendimiento del consentimiento informado del paciente para los procedimientos rutinarios y los ensayos clínicos.

Una educación para la salud individual es más apta, con el objeto de conocer y responder la pregunta: “¿cómo yo me cuido bien por mí mismo?”. La educación de salud adecuada es la habilidad de leer y comprender la prescripción en los envases de medicamentos, las citas médicas y lo relacionado con los materiales esenciales de salud que se requieran. En respuesta a los cambios en el ambiente social en el Ecuador y, por ende, en la ciudad de Quito está la necesidad de incrementar la educación crítica para la salud, a fin de resolver los problemas.

El analfabetismo sigue siendo un problema penetrante que compromete muchos ámbitos del conocimiento. Uno de ellos, el analfabetismo en salud, que perjudica la calidad del cuidado de salud, limitando el entendimiento, y conduce a resultados deficientes en cuanto al bienestar de la persona. La relación doctor-paciente es indispensable para el mejoramiento de la salud.

3.3.1. Legislación y educación para la salud

En la legislación y la educación para la salud, “las legislaturas y las cortes están comenzando a responder a las ediciones planteadas por la instrucción limitada de la salud en el contexto del cuidado médico” (McClellan, 2006, p. 33). Las leyes actuales requieren a proveedores de los cuidados de salud, equipados con traductores para los pacientes que no hablan el idioma del país y a los intérpretes para los pacientes con inhabilidades auditivas.

¿Qué es educación para la salud? Se ha definido la educación para la salud como “el grado en que los individuos tienen la capacidad para obtener, procesar y entender la información de salud básica y servicios necesarios para tomar las decisiones apropiadas”. La educación para la salud está definida, por nuestra capacidad para obtener, interpretar y entender tanto la información como los servicios básicos de salud. Es considerada como nuestra competencia y motivación para usar tal información y servicio, a fin de que se incremente nuestra salud. (Foulk et al., 2001, pp. 7-14)

El educador brasileño Paulo Freire señala en la Pedagogía de la libertad. Ética, democracia y coraje cívico: “El maestro coherente, democrático y competente, lleno de vida y de esperanza en un mundo mejor, con una probada capacidad de lucha y de respeto por lo diferente, sabe que la mejor manera de modificar la situación del mundo es a través de la coherencia con la que vive su presencia comprometida en el mundo”. (2000a, p. 90)

3.4. Educación para la salud en la mujer

La educación para la salud en la mujer se erige en una herramienta fundamental para ganar los derechos legales y socioeconómicos dentro de la sociedad en la que se desenvuelve, con el objeto de hacerse con autoridad y responsabilidad. Una mejor educación le permitirá enfrentar los problemas sociales, económicos, políticos, y tomar una buena decisión para contribuir a su situación familiar.

El analfabetismo expresa una inequidad de género y en las mujeres es mayor que en los hombres. El analfabetismo de los hombres en el Ecuador es de 7 %, mientras que en las mujeres es de 10 %. En muchas ocasiones la creencia de la inferioridad física y mental de la mujer ha permitido que el hombre controle la sexualidad, pensando, por consiguiente, que él tiene que proteger el honor de ella, quien encara, limitantes en términos de tiempo, espacio y expectativas generales, de tal manera que la conducción de la familia se halla bajo la subordinación ante el esposo. Considerando estos desajustes, la mujer necesita mejorar su nivel educativo y cultural para optimizar la crianza de sus hijos y el bienestar de la familia.

La mujer empobrecida está tan ocupada en la supervivencia de su familia que no se da cuenta del potencial que la educación le daría. La mujer requiere cualquier conocimiento que le capacite para negociar efectivamente por sus derechos legales, sociales y políticos; necesita información para incrementar su conciencia acerca de la opresión familiar y la explotación, como son el pago y el tratamiento inferior en el mercado laboral.

3.5. Conclusiones

La educación para la salud es un elemento fundamental para fomentar la salud y prevenir enfermedades. Las campañas que realizan en la salud materna infantil, las cuales previenen enfermedades transmisibles e impulsan la inmunización, tienen una vieja trayectoria. En los países en desarrollo como el Ecuador y, por tanto, en la ciudad de Quito, la educación para la salud dirigida hacia estas metas queda como una herramienta en la promoción de salud y en la prevención.

En la educación para la salud se exige un “saber conocer”, en el cual el enfoque social, las destrezas en la comunicación y las técnicas de enseñanza/aprendizaje resultan tan necesarias como la actualización clínica; un “saber hacer”, en el que no basta identificar cómo piensan y actúan los pacientes con cáncer de cuello uterino, sino que es indispensable estar en contacto con los proveedores de salud, ya que siempre lleva explícito o implícito un aprendizaje.

Las mujeres con una instrucción limitada en el ámbito de la salud son comúnmente las que menos usan los servicios preventivos de las enfermedades, tales como papanicolaou, mamografías, y asisten a la atención del sistema de los cuidados de salud en una etapa más avanzada del cáncer de cuello uterino, o de otro tipo de cáncer, que puede ocasionar la muerte en poco tiempo.

El Estado debe velar porque los ciudadanos y, especialmente los de grupos minoritarios y económicamente desfavorecidos tengan las facilidades necesarias para entender la información que llega a través de los medicamentos y productos a los que tienen acceso.

CAPÍTULO 4
Sistema Nacional de Salud y modelos de atención
4.1. Introducción

Un modelo de atención en el Ecuador es la forma como la sociedad, frente a determinantes sociales y biológicos de la salud, organiza sus recursos humanos, tecnológicos y materiales, con el propósito de afrontar los problemas de la salud, además de proporcionar los servicios de prevención y de atención médica. De esta manera, respeta las modalidades informales de atención de salud establecidas por la comunidad. Este modelo determina la forma de organización de los sistemas de salud e incluye la atención ambulatoria y de internamiento a los usuarios del sistema de salud, que realizan los especialistas, médicos, enfermeras, etc., tomando en cuenta los mecanismos de financiamiento.

Todo sistema de atención en salud requiere de rigurosos controles para evitar que sus actores se aprovechen del mismo, sin embargo “actualmente se observa una tendencia a dejar que sea la demanda la que determine la organización de los servicios, a introducir mecanismos de mercado, como la competencia, y que el dinero siga al paciente” (Ordúñez y Campillo-Artero, 2011, p. 16). No obstante, un modelo de atención debe organizar la prestación de servicios a las personas, a su familia y a la comunidad en general. Entonces, se tiene que tomar en cuenta el papel que deben desempeñar las organizaciones sociales, los Gobiernos locales y el hospital en cuanto a la atención asistencial a la población.

En la mayoría de los países europeos, por ejemplo, se pueden distinguir dos tipos de componentes en los sistemas de salud: los estructurales y los socioeconómicos. El componente estructural comprende tres elementos. El primero es la atención primaria que ha evolucionado del médico de cabecera al centro de salud. El segundo elemento es la atención hospitalaria, con una evolución desde el hospital general de beneficencia hasta la atención especializada en diferentes niveles. Finalmente está la salud pública, la cual ha pasado de la medicina preventiva a la promoción de la salud y a la planificación sanitaria. A su vez, el componente socioeconómico del sistema de salud comprende la participación del sector público y del privado en su financiación, así como el tipo de funcionamiento en su globalidad y en sus diferentes niveles.

En el Ecuador, el Plan Nacional de Salud Rural contribuyó de manera significativa a ampliar la cobertura de servicios primarios, al igual que lo haría años más tarde el Seguro Social Campesino, y el progresivo desarrollo de programas preventivos. Los modelos de atención a la salud trabajan en cuatro áreas: a nivel familiar, comunitario, en actividades programadas de prevención, fomento y recuperación, así como en la capacitación continua, administración e investigación.

Para mejorar la atención odontológica se contempló la dotación de unidades odontológicas móviles, priorizando acciones a nivel escolar. Actualmente, en lo que respecta al campo administrativo, las diferentes instancias tienen muy poca coordinación entre sí porque se presentan frecuentes duplicaciones de tareas, con el consiguiente desperdicio de recursos.

4.2. Sistema Nacional de Salud

En el modelo de la Red Pública Integral de Salud (RPIS), en el Ecuador, se plantea la organización de la atención integral e integrada de salud, que construye flujos desde la comunidad, la familia y las personas diferenciadas por su ciclo vital hacia el acceso a estos servicios, de acuerdo con la necesidad de resolución de los problemas de salud. El modelo de gestión desconcentrado del Estado en zonas, distritos y circuitos define de la siguiente manera a la dimensión territorial de la red:

• Los establecimientos de salud públicos amparados en el convenio marco son la RPIS, y los establecimientos de salud privados son complementarios a la red pública. Están integrados a los servicios de salud.

• La Red Zonal de Salud está constituida por la microrred distrital correspondiente y los hospitales de mediana y alta complejidad; se caracteriza por articular establecimientos públicos y se complementa con los privados, con y sin fines de lucro, para garantizar la equidad territorial en el acceso y en la cobertura. Esta última ha sido diferenciada por nivel de atención y complejidad.

• La Microrred Distrital de Salud está integrada por establecimientos públicos de servicios de salud, que cubren el territorio de un distrito y sus circuitos correspondientes. Abarca los establecimientos del nivel I y, en caso de existir, se toma en cuenta al hospital básico respectivo.

Existe otra dimensión denominada macrorred, donde el ámbito funcional de relaciones entre establecimientos de salud supera los límites de cobertura territoriales de una red zonal, ya sea por condiciones de acceso efectivo, por capacidad resolutiva o por prestaciones de mucha complejidad. Las macrorredes en el Ecuador se refieren a las zonas 9, 8 y 6 por tener los servicios de referencia de los niveles de atención III y IV, de mucha especialización y alta complejidad. La organización de los servicios de salud en red garantiza servicios frente a los riesgos de salud, epidemiológicos, de desastres naturales y financieros. El objetivo es lograr el equilibrio técnico y financiero que facilite el control de la calidad de atención de salud.

Un estudio de la OPS titulado Perfil del servicio de Sistemas de Salud en el Ecuador menciona que “los establecimientos del sector salud mantienen un esquema de organización y financiamiento independiente, sin coordinación interinstitucional” (OPS, 2008a, p. 7). El IESS dispone de una red de dispensarios ambulatorios de diferente capacidad, incluidos los dispensarios anexos de instituciones, fábricas y empresas, y el Seguro Social Campesino. A continuación, se analizan los modelos hospitalarios desarrollados en distintas instituciones del país.

4.2.1. Ministerio de Salud Pública

El Ministerio de Salud Pública fue creado en 1967 con recursos económicos derivados del boom petrolero y la contratación de préstamos externos. Se consideraron tres tipos de hospitales: de especialidades básicas como, pediatría, obstetricia, medicina interna y cirugía, con una dotación de 15 camas y de ubicación cantonal; otras especialidades adicionales, con una dotación de alrededor de 100 camas y de ubicación e influencia provincial; y hospitales especializados, con 300 camas, ubicados en Quito, Guayaquil y Cuenca.

Los servicios de salud están organizados por niveles de atención. Con el nivel I y II se puede resolver más del 90 % de los problemas de salud que en el sector público han estado debilitados por los bajos presupuestos y la gran cantidad de pacientes. En el nivel de atención III, es decir, el hospitalario, existió un progresivo desmantelamiento de los servicios públicos debido a la falta de recursos. En el nivel de atención IV se encuentra la investigación y los centros de subespecialidad, que requieren ser mejorados en los próximos años.

Se ha mejorado parcialmente la infraestructura, equipamiento y los recursos humanos del ministerio. El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural, (MAIS-FCI) incorporó la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R). Para la prestación de servicios, el ministerio cuenta con 27.761 funcionarios y empleados distribuidos así: 1644 en establecimientos de salud ambulatorios y 124 en hospitales, los que, a su vez, prestarán sus servicios en el siguiente orden: 25 de tipo general, 85 cantonales y 14 especializados.

De acuerdo con el informe de su gestión en el Ministerio de Salud Pública (2019, párr. 2-3), la ministra Verónica Espinosa explicó que en el año 2018 el MSP realizó 47,2 millones de atenciones y consultas, hubo un incremento de 300 mil atenciones en relación al 2017, de las cuales el 62,72 por ciento estuvo a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS), el 30,62 se atendieron en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y el 6,66 fue cubierto por la Policía, Fuerzas Armadas y la Red Privada Complementaria.