Как психологу работать с психотическими расстройствами?

Список литературы к Уроку 1:

1. Reiner Bastine deutscher. Professor für Psychologe // Wikipedia URL: https://de.m.wikipedia.org/wiki/Reiner_Bastine (дата обращения: 28.12.2022).

2. Барденштейн Л.М., Беглянкин Н.И., Казаковцев Б.А., Алешкина Г.А., Пивень Б.Н., Молодецких В.А. Клиническая психиатрия. Избранные лекции. – М.: НИЦ ИНФРА-М, 2022. – 432 с.

3. Бехтерев, Владимир Михайлович // Википедия URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Бехтерев,_Владимир_Михайлович (дата обращения: 28.12.2022).

4. Видманова Л.Н. ‹‹Аффективные психозы›› // ФГБНУ НЦПЗ URL: http://www.psychiatry.ru/lib/56/book/103/chapter/1 (дата обращения: 28.12.2022).

5. Викторов В. Генетические факторы и психические расстройства // Портал Московская медицина URL: http://moskovskaya-medicina.ru/psihicheskie-rasstroystva/geneticheskiefaktory-i-psihicheskie-rasstroystva.html (дата обращения: 22.12.2022).

6. Дебют // Национальная энциклопедическая служба – Психологическая энциклопедия URL: https://vocabulary.ru/termin/debyut.html (дата обращения: 22.12.2022).

7 Жданова, Т. Н. (2013). Влияние социальных факторов на психическое здоровье (на примере лиц с психическими расстройствами). Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология, (2)

8. Кабанов, Модест Михайлович // Wikipedia URL: https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Кабанов,_Модест_Михайлович (дата обращения: 28.12.2022).

9. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Пенчул Н. А. Функциональный диагноз в психиатрии. Сообщение 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. №4. (дата обращения: 24.10.2020).

10. Кто такая «шизофреногенная мать», или К чему ведет подавляющая гиперопека // Психологос URL: https://psychologos.ru/articles/view/kto-takaya-shizofrenogennaya-matzpt-ili-kchemu-vedet-podavlyayuschaya-giperopeka (дата обращения: 22.12.2022).

11. Лиманкин О.В. Психотерапия и психосоциальная реабилитация в системе современной психиатрической помощи // Сайт Российкого общества психиатров URL: https://clck.ru/336dqn (дата обращения: 22.12.2022).

12. Медведева, Н. И. (2014). Психологический анализ адаптационных и компенсаторных возможностей в структуре личности. Мир науки, культуры, образования, (5 (48))

13. Пилюгина, Е. И. Взгляды Л.С. Выготского на проблему психологического диагноза / Е. И. Пилюгина. – Текст: непосредственный // Молодой ученый. – 2016. – № 27.1 (131.1). – С. 3-6. – URL: https://moluch.ru/archive/131/35959/ (дата обращения: 28.12.2022).

14. Право на доступ пациентов к информации о состоянии своего здоровья реализуется в России не в полном объеме // ГАРАНТ.РУ URL: https://www.garant.ru/news/648529/ (дата обращения: 28.12.2022).

15. Схизис (шизис) // Сайт Российкого общества психиатров URL: https://psychiatr.ru/education/slide/435 (дата обращения: 22.12.2022).

16. Трусова В.И. Химический дисбаланс мозга – что нужно знать? // Medical Insider URL: https://medicalinsider.ru/news/khimicheskijj-disbalans-mozga-chto-nuzhnoznat/?doing_wp_cron=1603563002.3393030166625976562500 (дата обращения: 22.12.2022).

17. ФЗ "О внесении изменения в статью 22 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 31.07.2020 N 271-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_358746/#dst100008 (дата обращения: 28.12.2022).

18. ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 28.12.2022).

19. ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 22. Информация о состоянии здоровья // КонсультантПлюс       URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/d2872d82b3b26ca307971f590ce02dd3 7f71cafc/ (дата обращения: 28.12.2022).

20. ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 19.12.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья // КонсультантПлюс URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/a8398529a12cd9bf03edcf0f783bbf7c58d5c7cd/#dst101166 (дата обращения: 28.12.2022).

21. Холмогорова А. Б. Клиническая психология : [учебник] : в 4 т. / под ред. А. Б. Холмогоровой ; Московский гор. психолого-пед. ун-т, Фак. психологического консультирования, Каф. клинической психологии и психотерапии. – М.: Академия, 2010

22. Яковлев В.А. Модели психических болезней // Научный центр персонализированной медицины URL: http://personpsy.ru/publikacii/nashi%20publikacii%20na%20fejsbuke/lektsii/modeli-psikhicheskikhbolezney.php (дата обращения: 22.12.2022).

Урок 2. Кто реабилитирует и на каких основаниях?

В реабилитационном процессе участвуют: медицинское учреждение (стационар, дневной стационар, ПНД, сам пациент и его семья, лечащий доктор, клинический психолог или психотерапевт, социальный работник, группы поддержки).

Психосоциальная реабилитация начинается при первичном обращении за психиатрической помощью.

К сожалению, в нашей стране только начинает формироваться психологическая культура, и люди обращаются к психологу в основном, когда «гром гремит» и гроза уже началась. Поэтому первичное обращение часто заканчивается госпитализацией, потому что человек уже находится в совершенно неадекватном состоянии, острой фазе болезни, которая требует немедленного медикаментозного лечения и наблюдения. Действительно, часто эти пациенты ищут помощи в альтернативных психологическим кругах – в церкви, на тренингах личностного роста или каких-то неспециализированных психологических мероприятиях, где особенности их психического состояния могут проявиться. Сами по себе эти мероприятия не виноваты в том, что психическое состояние человека ухудшилось. Оно бы все равно ухудшилось в свое время. Однако люди очень часто не понимают, что с ними происходит до момента госпитализации. Поэтому к моменту госпитализации развивается уже острое состояние, которое невозможно быстро купировать. Клинической специализацией обладает не так много специалистов и распознать симптомы не всегда просто.

Прогноз и план реабилитации

Что касается прогноза и лечебного плана, потребитель психиатрической помощи сталкивается с теми же проблемами, что и любой пользователь системы здравоохранения. К сожалению, идеальной картинки, при котором регулярно собирался бы консилиум специалистов ради одного пациента и совместно работал бы над схемой лечения и прогнозом, не существует. Практика клинических разборов в психиатрии имеет длительную историю и традицию, но в долгосрочной перспективе реабилитации не представляет собой системообразующей ценности. В реальности лечащий доктор у пациента может меняться (в стационаре один, в ПНД другой), есть проблема текучки кадров.

Многие пациенты не хотят ходить в ПНД, становиться на учет и ищут частного психиатра. У частной психиатрии в нашей стране очень большое будущее, но пока катастрофически не хватает специалистов, которые работали бы на современном уровне платной медицины. Это связано еще и с тем, что в среде психиатров (как и в других сферах) частная практика или работа в коммерческих медицинских центрах считается довольно постыдным занятием. В стандартных коммерческих медицинских центрах редко работают психиатры. Многие скрывают от коллег свою частную практику, а также сталкиваются со сложностями выписывания рецептов, обеспечения безопасности своей практики и с другими проблемами, страхом уголовной ответственности. Все это не способствует качественной постгоспитальной реабилитации. По этой причине некоторые организационные функции по созданию бригады приходится брать на себя клиническому психологу, к которому попадает первичный психиатрический пациент.

Первичное обращение психиатрического пациента к психологу

Варианты создания бригады:

1 вариант

В случае плохого психического состояния (переживания острого горя, сильной тревоги, расстройства сна, депрессивного состояния) вы можете порекомендовать клиенту обратиться за помощью (к участковому терапевту, неврологу, психиатру в ПНД, вашему знакомому психиатру).

Скорее всего, пациент последует вашему совету или после психологической работы ему станет лучше и необходимость в медикаментозной терапии отпадет. Вы можете договориться с ним, что он сделает это после того, как вы поработаете какое-то время и примете это решение позже. Часто такие пациенты не хотят обращаться к врачу. Если случай пограничный, то достаточно 2-10 встреч, чтобы решить вопрос стратегии лечения. За последние три года количество таких обращений выросло в разы, большинство из них удается проработать с бригадой психолог/психиатр достаточно эффективно.

2 вариант

Человек обращается к вам первый раз, и вы в процессе первичной беседы (клинического интервью) предполагаете у него наличие психического расстройства или острого состояния. Также он рассказывает вам, что у него были неудачные попытки обращения за помощью (в том числе альтернативной), и/или суицидальные попытки, опыт приема психотропных препаратов, попытки самолечения.

Схема первого варианта не работает в случае, если в поле вашего зрения попал психиатрический пациент!

Для диагностики использовать клиническое интервью и Патопсихологическое исследование (ППИ).

Часто это происходит еще на стадии телефонного звонка самого пациента или родственников. Если разговор по телефону не оставляет сомнений в том, что пред вами психиатрический пациент, вы обязаны сразу направить его к врачу и дать всю необходимую информацию. Будет не лишней заботой попросить пациента дать обратную связь о результатах обращения. Обратная связь очень важна – это терапевтический инструмент, а не избыточный контроль.

Очень часто родственники не знают, что делать. Пациент к врачу обращаться отказывается, а его состояние с каждым днем становится хуже. В таком случае рекомендация специалиста должна быть очень четкой – немедленное обращение за помощью в лечебное учреждение. Для родственников присутствует психологический конфликт – «сдать в психушку» своего отца, или мать, или супруга, или ребенка очень страшно. Задача психолога убедить в том, что если люди не обращаются за помощью – это то же самое, если они не вызывают пожарных на пожар или не пытаются спасти человека, который истекает кровью. Разницы никакой нет – острые психозы разрушительны для здоровья и представляют угрозу для жизни человека. В нашей стране часто меняются правила и регулирование психиатрической помощи, но неизменной пока остается легкая возможность вызвать психиатрическую скорую помощь.

Огромное количество людей до того, как такое решение станет неминуемым, делают много того, что усугубляет состояние пациента. Обращаются к колдунам, в церковь, к нетрадиционной медицине. Все эти странные опыты становятся частью психотического состояния, историей очередного обострения и потом долго осмысливаются человеком, мешая принять реальность необходимости лечения. Чему весьма мешают привнесенные идеи греха, порчи, заговора/приворота и т.д. и т.п.

В любом случае возможен исключительно бригадный способ работы – то есть у пациента должен быть лечащий доктор в любом формате, и в идеале с ним должен быть рабочий контакт.

Что такое рабочий контакт и бригадный метод работы?

Рабочий контакт – контакт такого типа, который позволяет оперативно решать проблемы пациента, давать возможность для безопасного и честного сотрудничества в длительной перспективе. Лечение психотического пациента может занимать много лет. В идеале специалист должен быть легко доступен для пациента, иметь личный телефонный номер и договоренность звонить или писать в определенных случаях. Проблема рабочего контакта очень существенная, так как в ПНД большая текучка кадров, сложно найти постоянного лечащего врача, пациенты передаются от врача к врачу. Нет специалиста, который наблюдает пациента достаточно долгое время, чтобы делать определенные выводы о тяжести его состояния, прогнозах, снижения фармакологической нагрузки, побочных эффектах, снятия диагноза и др.

Многие врачи неохотно принимают пациентов в частном порядке. Все это не способствует качественной реабилитации, краеугольным камнем которой является доверие к лечащему врачу, глубокое знание врачом истории пациента и готовность решать проблемы его лечения. А проблем возникает много – недоверие к лечению, плохая или отсутствующая критика к болезни, амбивалентное отношение к ситуациям госпитализации, побочные эффекты терапии, поддержка самостоятельных решений пациента. Типичная история – сам пациент снизил дозу лекарств, адаптировался и потом сообщил об этом врачу или вообще отменил лекарства и только спустя время сообщил доктору о результате. Поскольку подавляющее число пациентов делают это неправильно (не снижают дозы препаратов по схеме, а отменяют его в один момент), то результат часто бывает неудовлетворительный.

Пациенты отменяют лекарства, в первую очередь, потому что, когда симптомы уходят, на первый план выходит ежедневная, обычная жизнь. Как мы себя чувствуем каждый день. Лекарства зачастую притупляют чувства, эмоции, в первую очередь радость от простых вещей – солнца за окном, вкусной еды, секса, общения и т.д. И когда пациенты их отменяют, они возвращают себе уровень эмоций на прежнем уровне, «как будто опять начинаешь нормально жить», это очень привлекает, естественно. Проблема в том, что пока пациент не научится контролировать сильные колебания своих эмоций из минуса в плюс, то обострение практически неизбежно. Месяц-два-три без лекарств – и все по новой, необходимо предупреждать об этом пациента и искать выход вместе с лечащим врачом.

Бригадный метод лечения представляет собой долгосрочную договоренность нескольких специалистов работать с пациентом, своевременно консультируя и наблюдая его. Поскольку специалисты могут менять место работы, уходить или возвращаться из частной практики, у них должна быть ответственность сохранять этот рабочий контакт, несмотря на возникающие проблемы. Если специалист хочет выйти из бригады – естественным профессиональным решением будет подобрать пациенту другого специалиста, качественно подготовить и передать историю болезни и историю реабилитации.

Психологам, работающим с психотическими пациентами, а также со всеми пациентами, находящимися на медикаментозной поддержке по поводу психических расстройств любой степени тяжести, настоятельно рекомендуется работать только бригадным методом. Это так важно еще и потому что часто именно у психолога есть возможность быстрее заметить изменение состояния пациента, в силу психологического сеттинга он чаще видит пациента, чем лечащий врач. Соответственно у психолога есть возможность оперативнее реагировать на негативное изменение состояние пациента и в случае необходимости настоятельно рекомендовать или помочь организовать встречу с лечащим врачом.

Также перед психологом стоит задача осуществлять поддержку контакта пациент-лечащий врач. Пациенты нередко испытывают значительное недовольство лечением, неверие в его необходимость, неприятность выдерживания побочных эффектов. Поскольку врачи занимают твердую позицию «надо лечиться», пациент часто не имеет возможности обсудить свои сомнения в лечении, недоверие к доктору. Иногда пациент умалчивает об определенной симптоматике, если считает, что это приведет к изменению схемы лечения. Однако, психолог имеет прямой доступ к этим переживаниям пациента и может подробно объяснять пациенту зачем необходимо лечение.

Упражнение

Вариант для самостоятельной работы : возьмите листочек бумаги и нарисуйте «доказательство» пациенту, почему ему надо лечиться. Схему или рисунок. Используйте метафорическое «доказательство» на уровне связи мозг-психоз. Что происходит в мозге и почему это вызывает психоз. Это может быть одно «доказательство» или несколько.

Для работы в двойках – первый участник жалуется, рассказывает свою историю 20 минут, не уверен, что ему нужно лечиться, второй – задача убедить, используя подручные материалы – рисунки.

На практике простая схемка с нарисованными «перевозбужденными» связями между нейронами во время психоза и последующим торможением и «усталостью» нейронов и связей между ними неплохо объясняют пациенту, что с ним происходит и почему он так плохо себя чувствует после обострения. Пациентам свойственно путать «тормозящий» эффект антипсихотиков с постпсихотической депрессией. Задача – довести до их сведения естественность и закономерность этого процесса.

Список литературы к Уроку 2

1. Диагностическое интервью // Живой Журнал URL: https://gonzotherapy.livejournal.com/24867.html (дата обращения: 04.01.2023).

2. Кернберг О. Структурное интервью при изучении нарушений личности. // Психоанализ | Вячеслав Шустилов – психоаналитик, клинический психолог (Минск) URL: https://psychoanalysis.by/2018/01/05/structured-interviews/ (дата обращения: 04.01.2023).

3. Клинические разборы в психиатрической практике / под ред. проф.

А.Г.Гофмана. – 4-е изд., доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2015. – 720 с.

Урок 3. Запрос пациента и проблема выздоровления

Запрос пациента, как правило, звучит так:

«хочу не болеть»,

«хочу вылечиться»,

«никогда не попадать в больницу».

В этом месте мы сталкиваемся с фундаментальной проблемой выздоровления от психотических расстройств и изменением отношения к этой проблеме. Долгие годы диагнозы под рубрикой «шизофрения» считались неизлечимыми, чуть ли не смертельными. В любом случае такими, которые прямо указываются в законе как диагнозы, которые необходимо сообщать партнеру по браку, которые влекут за собой довольно много правового регулирования (ограничение свободы, недобровольная госпитализация, инвалидность, защита имущественных прав и т.д.)

В настоящий момент картина медленно, но верно, меняется. Процент резистентных к терапии психиатрических расстройств очень низок. Антипсихотическая терапия и развитие реабилитационных и психотерапевтических практик дает надежду тысячам пациентов на полноценную жизнь.

В ряду пациентов и профессионалов происходит медленное изменение от тотально пессимистического и адаптационного подхода к более реалистическому, при котором мы имеем перспективу полноценного образа жизни при условии внимательного и уважительного отношения к своему заболеванию.

В сообщениях последних лет российские психиатры Исаак Яковлевич Гурович и Александр Борисович Шмуклер приводят данные многочисленных катамнестических исследований, указывающих, что не менее 20-25% больных шизофренией выздоравливают, при чем эта возможность касается и наиболее тяжелого стационарного контингента пациентов.

Так, психиатры Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Александр Борисович Шмуклер и Оксана Сергеевна Бочкарева показали, что у 44,4% пациентов после перенесенного первого психотического состояния отмечалась стойкая ремиссия длительностью не менее 5 лет.

Общее количество приступов за все время болезни почти в 80% случаев не превышало 5 и только у 4% пациентов было 11 или более; 5% больных не госпитализировались, а еще 29% – поступали в больницу лишь однажды. Частые госпитализации (11 и более за все время болезни) отмечались только у 9% больных. То есть, значительная часть больных обнаруживала относительно благоприятное течение заболевания и наблюдается преимущественно амбулаторно.

В целом, авторы указывают, что больные значительную часть времени находятся в состоянии ремиссии, что требует разработки ее систематики. При этом пессимизм относительно выздоровления очень распространен, зачастую шизофрения рассматривается только как прогредиентное заболевание с неблагоприятным исходом, что находит отражение в некоторых моделях (например, в стадийной модели шизофрении (McGorry в соавт., 2006). И это также накладывает отпечаток на восприятие больных шизофренией и их потенциальных возможностей со стороны медицинских работников, а значит, во многом и тех усилий, которые необходимо предпринимать для их реабилитации.

Таким образом, запрос на «выздоровление» не кажется сейчас чем-то недостижимым или непрофессионально оптимистичным, хотя все еще доминирует подход «не ждать многого» от психотических пациентов. Чтобы разобраться в этом вопросе более предметно, как и в случае любого другого сложного диагноза, надо хорошо понимать, в каких случаях у каких пациентах есть какие шансы на полное выздоровление, на частичное и т.д. Еще раз: что считать выздоровлением?

Следующий сложный вопрос для психотических пациентов. Полное или частичное исчезновение симптомов, длительные ремиссии или отказ от лекарств? Трудовая или семейная адаптация?

Сложный вопрос, потому что обострение психического расстройства может относительно внезапно случиться спустя много лет качественной ремиссии, через 5, 9, 20 лет. Скептики скажут, что человек болел все это время, раньше на все такие случаи существовал термин «вялотекущая шизофрения», или «вялтек» на профессиональном жаргоне. То есть, он все эти годы болел, но вяло. Поскольку шизофрения до сих пор не является болезнью, которую можно «доказать» (нельзя взять анализ на шизофрению), мы можем ее только наблюдать и лечить симптоматически, то ответ на это вопрос лежит в области верований о болезни, а не в какой-то другой области.

Я предпочитаю подход, при котором, конечно, человек не болел все эти годы, но при определенных условиях у него может опять эта болезнь возникнуть.

Кроме того, есть хронические пациенты. Вторичной и третичной реабилитации таких пациентов нет, так как они хронически существуют связанными с психиатрической системой, в то время как выздоравливающим пациентам и пациентам с длительной ремиссией свойственно стремиться эти связи не поддерживать. Наличие связей с системой — критерий стадии/ступени реабилитации.

Болезнь разрушает психику, психозы опасны не менее инсульта, до сих пор не понятны механизмы воздействия психозов на мозг, однако оно может быть сокрушающим и вызывать либо необратимые, либо стойкие дефекты психики – нарушения мышления, снижение когнитивных функций, эмоциональные нарушения. А может проходить относительно безвредно, не затрагивая когнитивных функций. Во многом, это зависит от так называемого «преморбида», от того, как протекал психоз, насколько своевременно оказывалось лечение, от скорости выздоровления.

Общее правило довольно простое. Острое течение – хорошо, а не плохо. Острота говорит о том, что у организма на эту остроту есть силы, ведь психозы истощают психику невероятно сильно. У организма есть что выбросить в синаптическую щель. Вспомните самые сильные свои эмоциональные переживания, которые длятся длительное время и умножьте эти переживания в 10-15, а иногда и в 100 раз. Истощение от них огромное.

Гораздо хуже «вялые», хронические депрессивные формы, прогредиентные и с выраженным эмоциональным дефектом. Именно работа с такими пациентами сильно истощает специалистов, идет на «их энергии». Поэтому бояться ярких и впечатляющих психозов у ваших клиентов не стоит, они имеют лучший прогноз.

Итак, для вторичной стадии реабилитации надо определиться на что можно рассчитывать, исходя из имеющегося опыта болезни: на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой, семейной и др. социализации.

Сопротивление лечению

Человек очень хочет выздороветь, но не очень понимает, что для этого надо делать и как много сил, средств и времени в это вложить. Очень часто инициаторами реабилитации выступают члены семьи пациента, а сам пациент безучастен, разочарован или тотально недоверчив к специалистам. Можно обнаружить мотивацию самого пациента, но для этого необходимо установить доверительный контакт и хорошо объяснить, как работает реабилитация. В тоже время необходимо учитывать, и это драматически важно, что существует сопротивление лечению и реабилитационному процессу, и это сопротивление не досадная помеха, а первоначально самая важная мишень реабилитационного процесса. На чем основано сопротивление?

Как мы уже говорили, психические расстройства хитры (они же психические!) и помимо биологической основы своего происхождения имеют явные защитные свойства для психики.

Одно из самых старых понятий психоанализа «маниакальная защита» прямо и удивительно точно отражает защитный смысл такого состояния как мания. Есть явления в реальности, от которых мы не прочь защититься, есть явления реальности, от которых мы всегда защищаемся, а есть явления реальности, которые могут быть совершенно непереносимы. Приспособительные механизмы психики включаются на полную, когда мы с ними сталкиваемся. Во многих случаях речь идет о сильной душевной боли, в других случаях о некоторых сложных эмоциях, например, ужасе, страхе или гневе. Сопротивление возникает, когда пациенту предлагается отказаться от защитных ресурсов психического расстройства. Отказаться во имя неясных целей психического здоровья и нормальной жизни. Нормальная жизнь оказывается не очень соблазнительна по ряду очень веских причин, задача реабилитационного процесса – узнать каких именно.

Выдвигаем гипотезы реабилитации:

Гипотезы означают, что эти феномены могут быть обнаружены, а могут быть и не обнаружены!

Важно сохранять объективный взгляд и не натягивать на пациента психологические теории любой ценой.

Таким образом, в реабилитации первоначальным посылом может быть постулат о том, что у вашего пациента не было другой возможности проживать свою жизнь и ее события без психического расстройства.

Вторым посылом должно стать обоснованное, но неосознаваемое или не проговоренное опасение того, что обычная «нормальная» жизнь окажется не под силу без «защиты» психической болезни. Требования, которые социум предъявляет к «нормальным» его членам, строги и очень высоки в нашей культуре или семье пациента. К человеку под защитой болезни – требования снижаются. Это то, что принято называть вторичной выгодой.

Третьей и самой сложной гипотезой является то, что в психическом расстройстве для пациентов может содержаться самостоятельная ценность и удовольствие.

Научное исследование, проведенное мной на базе больницы имени Н.А. Алексеева (2018), позволило уточнить эту гипотезу. Представления о ценности психических расстройств

Мы задали вопрос участникам исследования – есть ли в психических расстройствах какая-либо ценность?

И столкнулись с нетривиальной разницей между участниками исследования разных групп в отношении этого вопроса. Представители группы условной нормы говорили о психических расстройствах как об особом уникальном опыте, связанном со свободой и творчеством. Например:

«Можно выделиться из толпы, не прилагая при этом личных усилий. Возможность быть таким, каким хочется и не отвечать за это».

«Все гениальные люди шизофреники. Максимальное состояние может быть только при максимальной неуравновешенности психики».

Пациенты, больные шизофренией, подчеркивали, что опыт болезни заставляет больше ценить реальность и здоровье, преодоление трудностей болезни:

«Становишься ближе к вере, начинаешь верить в Бога, ценишь любовь, доверие, семью, дружбу сильнее, чем раньше».

«Есть ценность – после таких расстройств человек становится мудрым и получает сочувствие. Они не могут освободиться от боли, они могут больше понимать людей и помогать им».

«На дальнейшую жизнь стал смотреть по-другому. Раньше деньги были дороже интереса к работе, сейчас стал понимать, что интерес к работе важнее денег».

Многие пациенты говорили, что никакой ценности в психических расстройствах нет: «Никакой. Всегда лучше быть здоровым».

Для группы нормы свойственно романтизировать психическое расстройство, связывать его с гениальностью и свободой. В группе больных шизофренией романтики мало. Пациенты говорят, что ценность в психических расстройствах есть, и она выражена в том, что происходит переоценка ценностей, переосмысление всей жизни, обретается вера в Бога, творчество сопровождает болезненный процесс. Также многие пациенты честно указывают на выгоды от болезни: «способ не делать что-то, что не хочешь делать», «к больным приспосабливаются, иногда выполняют их желания. Хочу, чтобы все было, как я хочу».

Удовольствие от психозов нелегально!

В отличие, например, от зависимостей от других ИСС (измененных состояний сознания), таких как алкоголь и наркотические препараты, где удовольствие легализовано, мифологизировано и по большому счету отлично осознанно массовой культурой. Многочисленные американские сериалы про наркоманов и алкоголиков иллюстрирует тотальный легалайз этого рода человеческого удовольствия. Шерлок Холмс одурманивал себя опиумом и разгадывал преступления. Очень многие испытывали однократное или многократное удовольствие от алкоголя или психостимулирующих препаратов и относительно легко могут себе это вообразить.

Совсем не так с удовольствием от психозов. Это представить себе сложно, да и страх безумия очень велик. На память приходит несравненная Керри из сериала «Родина», сознательно бросавшая пить таблетки от своего биполярного расстройства, чтобы в психозах обострить ум до степени безумной гениальности и вычислить главного террориста. Однако до легализации этого удовольствия социумом еще очень далеко, таких примеров мало. Даже психиатры, имеющие дело с психозами постоянно, похоже, об удовольствии от них думают в последнюю очередь. Им сложно на себя его примерить. Сейчас мы имеем дело с БАР как основным психическим расстройством, которое легализуется в социуме весьма активно. А диагноз шизофрения, скорее всего, доживает последние годы в медицинских классификаторах, так что ситуация меняется в сторону большей открытости и глубокого понимания психотических расстройств.

Удовольствие, конечно, есть совсем не всегда. Существуют психотические пациенты, которые воспринимают свои психозы исключительно как страдание, преимущественно испытывая от них тотальный ужас. Однако таких пациентов не так уж много. И поскольку удовольствие не легализовано, надо иметь очень хороший уровень контакта с пациентом, чтобы говорить об этом открыто.

А удовольствие есть, и оно очень «не простое», хоть и на любителя. Всемогущество в психозах, отдельные эмоции и аффекты могут превосходить все опыты жизни человека, делая его жизнь незабываемым приключением, за которое приходится платить довольно большую цену. Но она почему-то не кажется слишком велика. Ведь без этих опытов жизнь может стать обычной, серой и невероятно трудной.